[Елена Новикова]

Скопировала своё сообщение из раздела Онкология:
"Здравствуйте, очень надеюсь на вашу помощь! Я из Латвии.
Прощу прощения за неточности, информацию от родителей получаю по телефону, и они не медики (как и я )
Моему отцу 60 лет. Вот уже месяц мыкается по всяким обследованиям, ничего не находят. Жалобы: началось всё с лихорадки, потливости по ночам, температуры за 38, отсутствие аппетита, слабость. Анализ крови показал СОЭ-114, остальных показателей не знаю, но они беспокойства у терапевта не вызвали , вроде пониженный гемоглобин и эритроциты. От больницы отказался. Работает.
Пропил курс антибиотиков, лучше не стало. Флюорограмма в норме. УЗИ показывает незначительное увеличение печени. Далее - углублённые обследования в тубдиспансере - ничего. Врач в тубдиспансере вроде бы нащупал лимфоузлы.
Сейчас температура скачет - то 38,5, то 36,2, лихорадки нет. Повторный анализ крови: еритроциты - 3,29; гемоглобин 95; гематокрит 28; тромбоциты 437; лейкоциты 8,75; лимфоциты 16,4%, СОЭ 120. Билирубин в норме.
Вот и думаем, куда теперь податься - будут просить направление в гематологический центр. Подскажите, что это может быть? буду признательна за любые отзывы. В Латвии система семейных врачей , вся мед.помощь сводится к выбиванию направлений к специалистам, а толку - ноль. Куда скажешь, может быть, направят, не скажешь - помрёшь Ещё один аспект (все в один голос твердят, что это не может быть причиной) 1,5 года назад отец упал с крыши частного дома (устанавливал спутниковую тарелку), травма позвоночника, операция сначала была не возможна из-за повреждений рёбер, потом решили обойтись без операции. Через пол года компьют.томография показала, что с позвонками всё в норме, срослись, но есть гемангиома. Надо её наблюдать. В череде всех обследований томографию позвоночника поставили на последнее место, скоро сделают Может ли гемангиома быть причиной?
Спасибо всем заранее!"

[Dr. Vadim]

Так как жалоб много, но специфика их низкая, то и мои предположения останутся только предположениями.
Ночные поты, беспричинная гипертермия ( нет очевидной причины), потеря массы тела, увеличенные лимфоузлы (где?) - можно заподозрить лимфогранулематоз. Но только заподозрить.
Вообще,у пожилого человека гипертермия без видимой причины, слабость, набор неспецифических жалоб - повод поискать онкологический процесс. Возможна опухоль толстого кишечника, не вызывающая кишечной непроходимости. Сделайте КТ брюшной полости с контрастом (контраст - внутрь). К гематологу смысл обратиться есть.

[vmark]

Так как жалоб много, но специфика их низкая, то и мои предположения останутся только предположениями.
Ночные поты, беспричинная гипертермия ( нет очевидной причины), потеря массы тела, увеличенные лимфоузлы (где?) - можно заподозрить лимфогранулематоз. Но только заподозрить.
Вообще,у пожилого человека гипертермия без видимой причины, слабость, набор неспецифических жалоб - повод поискать онкологический процесс. Возможна опухоль толстого кишечника, не вызывающая кишечной непроходимости. Сделайте КТ брюшной полости с контрастом (контраст - внутрь). К гематологу смысл обратиться есть.

Согласен. Можно еще провести биопсию лимфоузлов.

[Gilliver]

Такая высокая СОЭ характерна для миеломной болезни [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[doctor101]

Оптимальным исследованием можно считать СТ брюшной полость, что справедливо указано ранее, однако считаю не лишним сделать анализ крови на онкомаркеры.-АФП,ПСА,СА-19.9,РЭА

[Елена Новикова]

-----

[Елена Новикова]

Такая высокая СОЭ характерна для миеломной болезни [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Чтобы её диагностировать, какие конкретно исследования надо провести?

[Rodionov]

КТ = компьютерная томография.
Для диагностики миеломной болезни - первично белок плазмы, электрофорез белков плазмы (м-градиент), далее иммуноэлектрофорез, конс. гематолога и дообследование по показаниям.

Еще из болезней, протекающих с высокой СОЭ (114-120 сомнительно, конечно, это экзотика) - ревматическая полимиалгия (ну и Хортон).

[Елена Новикова]

КТ = компьютерная томография.
Для диагностики миеломной болезни - первично белок плазмы, электрофорез белков плазмы (м-градиент), далее иммуноэлектрофорез, конс. гематолога и дообследование по показаниям.
Ага, уже догадалась :) . Спасибо!

[Елена Новикова]

так, сегодня сделали обследование желудка, есть ли язва - чисто. Ещё предлагают сделать двенадцатиперстной кишки - отец отказывается.
Кт, оказывается ,была - всё в норме.
А при лимфомах и лимфогран. лимфоузлы могут быть не выраженными? Вроде они не прощупываются :rolleyes:
А ревматическую полимиалгию какой специалист диагностирует и как?

[Rodionov]

так, сегодня сделали обследование желудка, есть ли язва - чисто. Ещё предлагают сделать двенадцатиперстной кишки - отец отказывается. Непонятно. При гастроскопии смотрят и желудок и двенадцатиперстную кишку сразу. Может быть бал предложена ирриго/колоноскопия?? Надо делать. В это ситуации надо делать всё, что предлагаю. Тем более, кто при КТ толстый кишечник не виден.
Кт, оказывается ,была - всё в норме. КТ чего?? Нелишним будет и КТ грудной клетки для выявлениия лимфоаденопатии средостения.

А ревматическую полимиалгию какой специалист диагностирует и как? Грамотный специалист :p который знает о существовании такой болезни. Если узко - то ревматолог. В основе клиники - типичный болевой синдром в симметричных суставах.

[Елена Новикова]

Непонятно. При гастроскопии смотрят и желудок и двенадцатиперстную кишку сразу. Может быть бал предложена ирриго/колоноскопия?? Надо делать. В это ситуации надо делать всё, что предлагаю. Тем более, кто при КТ толстый кишечник не виден.
КТ чего?? Нелишним будет и КТ грудной клетки для выявлениия лимфоаденопатии средостения.

Грамотный специалист :p который знает о существовании такой болезни. Если узко - то ревматолог. В основе клиники - типичный болевой синдром в симметричных суставах.
Колоноскопию не делали и пока не предлагали.
Гастроскопию желудка сделали, кишку отказался отец делать. Устал уже от всего этого.
Когда делали КТ, смотрели и лёгкие - это КТ грудной клетки?
А как его проверить, этот болевой синдром? Какие-то суставы болят? Вроде ничего не болит...

[Елена Новикова]

yananshs:
"Так выяснить же надо, что за узлы. Что значит "вроде бы нащупал"?"
Просто другие врачи не нащупали :rolleyes: То есть, как я понимаю, по остальным признакам заподозрил лимфому...

[Rodionov]

Если суставы не болят, то про ревматическую полимиалгию пока забываем...
При КТ грудной клетки л/у средостения должны увидеть (т.е., видимо данных за лимфаденопатию в средостении нет).
Что с электрофорезом. М-градиент??

[Елена Новикова]

Ну вот , положили в Инфекционную больницу, там уже несколько таких же пациентов лежат :( , правда, помоложе.
Зав. отделением, просмотрев данные обследований, сказала, что ничего не видит, что идёт потеря крови, а отчего, неизвестно :(

[Rodionov]

Так или иначе, пациент под наблюдением врачей.. будем смотреть..

[terapevt]

Конечно, нужно обследоваться потрем направлениям:
ревматолог( диффузные заболевания соединительной ткани), гематолог(стернальная пункция, м-градиент, рентгенограмма костей черепа в двух роэкциях), онколог- если есть увеличенные л/у- обязательно- их гистологическое исследование.

[Елена Новикова]

Ну вот, 3 недели ждали результат пункции спинного мозга, кажется нашли миеломные клетки. :( , кажется - потому. что узнали только по телефону, описание всё ещё не готово. :(
Состояние такое же. Электрофорез еще и не делали. Вообще прошло уже 3 месяца, та-а-ак долго всё...Везде очереди.
Теперь, после получения результата, надо дождаться приёма в гематологическом центре :(

[Елена Новикова]

Забыла добавить - рентген черепа ничего не показал.

[Rodionov]

Ну только не спинного мозга... вот так и рождаются небылицы: костного мозга, костного ;)

Итак, Елена, для нас сейчас принципиальным является процент плазмоцитов в пунктате костного мозга.
Нет изменений в костях черепа - это хорошо. По идее, надо смотреть все плоские кости (в т.ч. кости таза).

[Елена Новикова]

Здравствуйте!
Продолжение нашей истории :( - что вы об этом думаете?
выписка из гематологического центра от 26,07 (простите за корявость, перевожу):

Клин.диагноз Plazmocitoma susp.
Стационирован уже со сделанной трепанбиопсией (оказ.,первично провели именно её, лично видела заключение - никаких цифр! только диагноз), в которой доказан диагноз плазмоцитомы. Прим.2 месяца у больного субфебрильная температура, слабость,иногда боли в суставах, мышцах ( вообще-то, уже еле ходил, ноги тяжело поднимать и переставлять). При приёме больному проведена аспирация(?) костного мозга - изменённые плазматические клетки не констатированы. Есть отдельные плазмоциты, которые однако выглядят реактивными.

Обследования:
СТ грудины и лёгких - увеличенные л/у не констатированы
Ст позвоночника vTh4-vTh8 - остеопороз на всем участке, vL1-vL2 их верхние пластинки(?) вогнуты - надо думать остеопоротические компорессионные переломы
СТ сакроилеальным(?) суставам - показатели на суставный артроз
Os sacrum позвоночный канал - наблюдаются скруглённые, гладкоконтурные likvora densitates(?) образования, самое большое 3*3,4 см. . С большой вероятностью менинго...(?чего-то там).
Назначен магнитный резонанс тазовых костей, проведён 2 августа - патологических изменений интенсивности сигнала, которые указывали бы на изменения в костном мозге, не констатировано. В канале Os sacrum обнаружены meningoceles?, самая большая до 4см в диаметре. Органы малого таза без видимых патологических изменений.

Анализ крови: Hb 92, Er 3580000, L 9300, Tr 328000, W EGA(СОЭ) 124мм/ч
RTG thoracis без патологии
Ультросонография - hepar гомогенная без ощутимого увеличения, л/у не видно.Селезенка 9,5см.
RTG коленных суставов, плечевых, тазовых - нет патол.изменений.
Заключение ревматолога - данных о ревматологических заболеваниях не обнаружено.
Анализ урины - белок 0,08, М градиента нет
Биохимия
CRO (это воспалительный маркер, автоантивещество какое-то?, норма - меньше 8мг/л) 207, в динамике 135,9 мг/л, kreat.fosf 27, PSA 2,12, TSH 0,850, kompl.fakt. C3 2,04, C4 0,41, ENA poz, ANCA C, ANCA P - neg., HLAB 27
- neg., CRO 151,9, ANA - 15,8, anti DNS - 34,8 (norma), RF - 23, protr.kompl. - 87, kreat. - 76, glik. - 6,8, общ.белок - 83,7, album-47,1, alfa1 - 4,6, alfa2 - 17,3, beta G - 13,6, gamma G - 17,4, IgA - 593, IgG - 1646, IgM - 147, LDH - 517, ALAT - 26, beta 2 mikroglob. - 1,96, bilir. - 61.
Не знаю, различается ли аббревиатура в анализах?, что смогла, расшифровала.
Скрытая кровь в фекалиях - нег.
колоноскопия - в толстой кишке патологич.изменений не констатировано.
Биопсия кожи и мышц - без воспалительных изменений.
Терапия -
Ванкосин, без результата, темпю сохраняется, СоЭ, СRO - без изменений.
затем Диклофенак 1таб. 2х - температура понижается, самочувствие лучше.
Дальшейшая тактика - Dexamethasone, Ca+D3.

Через неделю после начала приёма Дексаметазона взят анализ крови:
CRO 6,4 мг/л

WBC 15,3, RBC 4,07, HGB 108, RTC 0,335, PLT 348, RDW 14,8
СОЭ 59
LYM 2,95, MON 0,34, GRA 12,03 ( 10*3/mm*3)

Самочувствие хорошее, появились силы, температура 36,6-36,7!
Поделитесь своими соображениями, заранее спасибо!

[Dr.Vad]

Уважаемая Елена,

Так как: диагноз празмоцитомы доказан еще до поступления или же все под подозрением (plazmocitoma susp)?

Естественно, повыш. бета2микроглобулин и ЛДГ, высокие значения Ц-реакт. белка, косвенно указывают на наличие плазмоклеточного процесса. Что за белок в моче? собирали ли суточную мочу? Есть ли возможность определения легких цепей иммуноглобулинов в крови/моче?

Положительная динамика на введение дексаметазона (снижение ЦРП, СОЭ, повышение гемоглобина)и улучшение клин. картины вероятно обусловлены блокированием синтеза ИЛ6 и др. провоспалит. цитокинов плазмоклетками.

Какая доза дексаметазона в сутки и способ ее введения?

[Елена Новикова]

Уважаемая Елена,

Так как: диагноз празмоцитомы доказан еще до поступления или же все под подозрением (plazmocitoma susp)?

Естественно, повыш. бета2микроглобулин и ЛДГ, высокие значения Ц-реакт. белка, косвенно указывают на наличие плазмоклеточного процесса. Что за белок в моче? собирали ли суточную мочу? Есть ли возможность определения легких цепей иммуноглобулинов в крови/моче?

Положительная динамика на введение дексаметазона (снижение ЦРП, СОЭ, повышение гемоглобина)и улучшение клин. картины вероятно обусловлены блокированием синтеза ИЛ6 и др. провоспалит. цитокинов плазмоклетками.

Какая доза дексаметазона в сутки и способ ее введения?
Спасибо за отклик!
В гематологический центр приняли на основе заключения по проведённой трепанбиопсии, в котором написано - миеломная болезнь.
Однако, в центре этот диагноз поставили под сомнение, провели доп.обследования. Выписали, назначив дексаметазон, сегодня были у лечащего врача с последним анализом крови, данные я уже написала в пред.посте. Диагноз сохраняется :( Дексаметазон в таблетках, врач назначила постепенно уменьшающуюся дозу, конкретнее смогу написать позднее. На другие Ваши вопросы тоже пока ответить не могу :(
На конец августа запланирован ещё одна сдача крови.
И что потом, после дексаметазона? :( Каков прогноз? ничего не говорят... :( что нам ждать?
А почему в костном мозге ничего не находят? мы всё ещё надеемся на неправильность диагноза :(

[wosc]

Диагноз миеломы( плазмоцитомы ) устанавливается на основании:
1)плазматической инфильтрации по данным миелограммы- количество плазмоцитов в костном мозге более 10(15) %. При множественно-очаговых формах, когда диффузного поражения костного мозга нет, миелограмма может оставаться нормальной. В этом случая при подозрении на ММ необходимо проводить повторные проколы грудины в разных участках; пунктировать и проводить трепанобиопсию подвздошной кости и др.
2) наличия М-градиента в сыворотке крови и/или моче.
Обращает внимание увеличение лейкоцитов и гранулоцитов. О биохимии крови и иммунограмме говорить сложно, так как нет размерностей.

[Rodionov]

:confused: Это Вы к чему нам учебник процитировали ;)
А если я скажу, что глюкоза в этом анализе измеряется в ммоль/л, белковые фракции в %, а иммуноглобулины в мг% - легче станет? ;)

[Dr.Vad]

Диагноз миеломы( плазмоцитомы ) устанавливается на основании:
1)плазматической инфильтрации по данным миелограммы- количество плазмоцитов в костном мозге более 10(15) %. При множественно-очаговых формах, когда диффузного поражения костного мозга нет, миелограмма может оставаться нормальной. В этом случая при подозрении на ММ необходимо проводить повторные проколы грудины в разных участках; пунктировать и проводить трепанобиопсию подвздошной кости и др.
2) наличия М-градиента в сыворотке крови и/или моче.
Обращает внимание увеличение лейкоцитов и гранулоцитов. О биохимии крови и иммунограмме говорить сложно, так как нет размерностей.

Дополнения из самого сердца Брит.гайдлайна:

Electrophoresis of serum and concentrated urine followed by immunofixation to confirm and type any paraprotein present. Immunofixation is also indicated in patients in whom there is a strong suspicion of myeloma but routine electrophoresis is negative.

Quantification of urinary light chain excretion; either calculated on a random urine sample in relation to the urine creatinine or measured directly on a 24-h urine collection

beta2-microglobulin (in the presence of normal renal function), lactate dehydrogenase (LDH) and C-reactive protein are prognostic markers


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Повышение лейкоцитов (нейтрофилез) на фоне дексаметазона происходит за счет снижения скорости их поступления в ткани и увеличения циркулирующего пула.

[Dr.Vad]

Уважаемая Елена,

существует такой способ лечения миеломы дексаметазоном, но доза там используется высокая и обычно он вводится в/в (по 40 мг 4 дня, повтор каждые 2 недели). Прогноз будет зависеть от диагноза заболевания (миелома? макроглобулинемия Валденстрема?) , от чувствит. заболевания к лечению, функции почек, переносимости лечения и тп.