[irikuza]

Дорогие кардиологи! Помогите разобраться!

Обращаюсь повторно. (1-ый заголовок- В чем ошибка?)

Напоминаю 1-ую схему лечения АГ у мамы (80 лет, после операции РЩЖ,субкл. ГИПОТЕРИОЗ, тироксин принимаем уже в дозе 75 - вроде держиться-тьфу,тьфу ):
Ни отеков, ни одышки -нет.
Утро: (**АД м.б.180,160/105,90 пульс 70-75)

1. Эгилок 12,5
2. Кавинтон или Ценнаризин

........Давление в течении 1,5-2 часов снижается до 130,120/85,75


День : АД и пульс - норма

1. Тромбо АСС (100)
2. Кавинтон или Ценнаризин
3. Мелдронат 1 капсулу в 3-4 дня


Вечер: Давление 110-80-75/90-65-55 пульс под 80-85

1. Эгилок 12,5
2. Кавинтон или Ценнаризин
!!!!!!3. КОРДАФЛЕКС РЕТАРД (когда уже легла в постель)

****При таком низком давлении общее самочувствие не вызывает видимой опасности. На вопрос о самочувствии, мама отвечает:
СЛАБОСТЬ, ГОЛОВА "КАК НАБИТА"....., а так жизненные силы поворчать, поругаться есть!!

После Ваших ответов на заголовок "после операции" показались еще раз профессору и показали распечатки с форума...

Предложена следующая схема лечения:

(Помимо кавинтона или циннаризина)

УТРО: Диротон 5 + Эгилок 12,5

ДЕНЬ: Тромбо АСС

ВЕЧЕР: Арифон-ретард + Эгилок 12,5 + Диротон 5 + Амлодипин 5

*** А кордафлекс только когда будет высокое давление (10 под язык)

1. Я понимаю , что надо лечиться, но мама собирается уехать на РАБОТУ в пригород (ПОВАР-она всю жизнь там) .
И человек , который никогда не лечился (до настоящего времени) ничем кроме анальгина и корвалола, боюсь, запутается в таком количестве лекарств.

2. И как же кордафлекс ( синдром отмены)?

3. Правда ли, что действие кордафлекса 20 = 24 часам?

(Т.е. я хотела узнать, что м.б. если так оно и есть на ночь давать 1/2 кордафлекса 20 и оставить прежнюю схему)

Ума не приложу, что делать с непоседливой мамой (хотя все говорят на работе она "ЖИВЕТ") и ее низким давлением вечером - это тоже наверное очень плохо......


С уважением ИРИНА :confused:

[Igor73]

Такая нестабильность артериального давления не позволяет исключить "эффект белого халата" - повышение АД у больных с гипертонией во время визита к врачу и/или при самостояиельном измерении. Встречается у 2/3 пожилых больных с АГ. Больной приходит на визит - АД 180-200/100 мм рт. ст., логично, что врач увеличивает дозу лекарства, вечером - 110/60..
1. Надо поставить суточный монитор АД (очень часто через 40-60 минут после визита к врачу АД самостоятельно снижается)
2. Ставить монитор на "чистом фоне" (без лекарств) или на гипотензивных препаратах - решать вашему врачу. На мой взгляд, надо ставить сначала на "чистом фоне", потом примерно 1 раз в месяц при подборе лечения.
Удачи!

[Rodionov]

<...> ВЕЧЕР: Арифон-ретард Арифон - хоть и довольно слабый, но диуретик (мочегонное). Принимать мочегонное на ночь, по-моему, нелогично.
боюсь, запутается в таком количестве лекарств. Сделайте коробочки-кормушечки, наподобии того, как делается в больницах, попросите кого-то эти кормушечки наполнять согласно назначениям врача.
2. И как же кордафлекс ( синдром отмены)? Для нифедипина не характерен синдром отмены.
3. Правда ли, что действие кордафлекса 20 = 24 часам?
Нет, неправда. Кордафлекс-ретард действует максимум 12 часов. Если его принимать постоянно, то кратность приема должна быть 2 раза в сутки. 1 раз в день - смысла нет, тогда лучше пролонгированные антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин и т.д.)

[irikuza]

Уважаемые доктора! СПАСИБО!!

[Korzun]

Индапамид (арифон) замените гипотиазидом и принимайте утром.
Аспирин (тромбоАСС) принимайте вечером со всей горстью лекарств.
Про кавинтон, милдронат и т.д. - забудьте - это чушь!
Нифедипин (кордафлекс) под язык не кладите НИКОГДА!

А в остальном схема имеет право на жизнь.

[irikuza]

Большое спасибо!

[ARIKA]

Про кавинтон, милдронат и т.д. - забудьте - это чушь!
.
Очень извиняюсь, почему Кавинтон чушь?

[Korzun]

Очень извиняюсь, почему Кавинтон чушь?
Потому что чушь! :)
В цивилизованном мире винпоцетин (как лекарство) не применяют. Мало того, он изъят из продаж в Японии из-за явной НЕэффективности.
Метаболические препараты - это глупости территории России и СНГ.
Читайте хорошие журналы и современные зарубежные руководства, а не рекламные проспекты :)

[Rodionov]

Александр Иванович!
Вы уже пациентам предлагаете читать современные зарубежные руководства???
Типа, больной, исцели себя сам.. по JNC-7 :) :) :)

[ARIKA]

Потому что чушь! :)
В цивилизованном мире винпоцетин (как лекарство) не применяют. Мало того, он изъят из продаж в Японии из-за явной НЕэффективности.
Метаболические препараты - это глупости территории России и СНГ.
Читайте хорошие журналы и современные зарубежные руководства, а не рекламные проспекты :)

Я не читаю рекламные проспекты!!!
Дело в том, что моему папе после инсульта назначали Кавинтон. вот я и спросила!

[Korzun]

Я не читаю рекламные проспекты!!!
Дело в том, что моему папе после инсульта назначали Кавинтон. вот я и спросила!
Простите, бога ради! :)
Эту тему начали не Вы, поэтому я подумал, что вклинился врач и столь резко ответил. Простите!
Винпоцетин - крайне низкоэффективное лекарство!
Зачем тратить деньги на глупости?
После инсульта нужна РЕАБИЛИТАЦИЯ!
Т.е. работа по дому, прогулки, чтение и т.д. - напряжение мозга во всех сферах - двигательной, чувствительной, моторной, эмоциональной и мыслительной.
За рубежом после ишемического инсульта дают только аспирин. Все остальное - любовь, забота и хорошее питание с уходом.
Удачи Вам!

[Gilarov]

За рубежом еще и статины дают...

[GOREC]

Господин Корзун, если вы практикующий врач, то никогда не напишите, что кавинтон, милдронат - это чушь. Ориентироваться только на зарубежные публикации большая глупость. По их мнению атенолол и пропранолол тоже нельзя применять, а триметазидин - можно (вы его в свое время хвалили). Однако триметазидин - полнейшая чушь, а на кавинтоне вся неврология держится. Вы зайдите на форум к невропатологам - они ваш пыл охладят. А метаболики лучше вообще не трогайте, раз вы только под статьями подписываетесь, а мы их исследуем и в отличие от Вас не за казенные деньги, а на свои кровные. Милдронат препарат неплохой, во всяком случае гораздо лучше предуктала, но и не панацея, а в комплексном лечении вполне может использоваться. Однако после инсульта я бы порекомендовал мексидол, актовегин и пикамилон курсами, а затем пикамилон заменить на пирацетам.

[alex_md]

Однако триметазидин - полнейшая чушь, а на кавинтоне вся неврология держится.
Если вся неврология с ваших слов "держится на кавинтоне", то гнать нужно извините в ... таких неврологов, за пациентов обидно, ведь последние деньги на эту фигню тратят. Для того, чтобы узнать на чем же держится современная неврология очень советую зайти на

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Очень полезно съездить на недельку на в Сан-Диего в апреле 2006 года. Думаю производители кавинтона уже должны вам кучу денег, так что со спонсором проблем быть не должно.

Извините...

[alex_md]

За рубежом еще и статины дают...
Кстати, к сожалению статины при CVA далеко не так эффективны как при CAD. Тем не менее даем, но главное, ГЛАВНОЕ - даление держать стабильно ниже 120-80. Про реабилитацию - золотые слова. Что касается аспирина, агренокса, тиклопидина, плавикса, то по последним гайдам между ними нет никакой разницы с уровнем А. Агренокс может быть несколько лучше, аспирин плюс плавикс бесссмысленно и даже вредно, тиклопидин умер. Обычно у нас тактика такова
1. ОНМК доставка в госпиталь 15 мин
2. Клинический осмотр и ER 10 минут.
3. КТ без контраста
4. ТПА или противопоказан
5. ICU с мониторингом ритма в зависимости от состояния 24-48 часов
6. НЕ контролировать давление в первые 36-48 часов если только МАП не более 130 САД не более 220, ДАД не более 120. Фолей, НПО, при диабете вв инсулиновый протокол с глюкозой 100-140. Контроль гипертермии тайленолом или гипотермическим одеялом. Неврологический осмотр каждый час в первые 24 часа с документацией.
7. Повторный КТ в при перевода из реанимации или при любой отрицательной динамике.
8. Гепарин противопоказан
9. ЭХО, МРТ, МРА, МРА сосудов шеи (можно допплер)
10. Перевод на медицинский этаж на 2-4 день, на реабилитационный этаж на 7-10 день. Контроль гликемии, давления, варфарин при показаниях, аспирин или плавикс или агренокс.
ВСЕ.

[Mikhail]

...Однако триметазидин - полнейшая чушь, а на кавинтоне вся неврология держится. Вы зайдите на форум к невропатологам - они ваш пыл охладят. ...
Уважаемый Gorec, то, что наша неврология держится на винпоцетине, церебро-актовегинах и милдронатах это большая беда, победить кторую, ИМХО, будет еще трудней, чем отучить терапевтов назначать предуктал.

При этом, я не пока не встречал больного после инсульта с МА, которому бы назначили варфарин, и с холестерином 8.0, получившим бы статин в стационаре, где начали инсульт лечить :(.

[Mikhail]

Обычно у нас тактика такова
1. ОНМК доставка в госпиталь 15 мин
2. Клинический осмотр и ER 10 минут.
3. КТ без контраста
4. ТПА или противопоказан
5. ICU с мониторингом ритма в зависимости от состояния 24-48 часов..

Уважаемый Александр, ТПА - тромболизис?
Если да, то его разве делают непосредственно после КТ без контраста? Разве не нужно предварительно МРА?

И еще, делают ли у Вас краниотомию при тяжелых инфарктах мозга, и как результаты "хололдового одеяла"? Читал ,что увеличивается число пневмоний...

[alex_md]

По нашим протоколам для проведения лизиса при отсутствии противопоказаний нужно окно в 3-4 часа, негативный некотрастный КТ, именно КТ а не МРТ. Кроме этого КТ расположен непосредственно в ER и время выполнения исследования от момента поступления пациента (КТ назначается сразу после первичного осмотра) составляет 10-15 минут. Примерно столько же времени нужно, чтобы неврологический резидент спустился посмостреть пациента и взглянуть на снимки. МРТ/A используется скорее для дообследования (исключение васкулита например), исследование каротидных артерий. Краниотомия производится при наличии масс эффекта со смещением. Обычно крупный Более часто производится вентирикулостомия с установкой "шурупа" и подключения к монитору давления. Наиболее сочтое показание - паренхиматозные кровоизлияния и кровь в желудках с развитием hydro. Процедура производится обычно у постели больного. В случае, если при поступлении имеется большой очаг кровоизлияния и пациент нуждается в нейрохирургической помощи, то госпитализация производится в хирургический блок под нейрохирургического консультанта. По поводу одеяла - только для борьбы с гипертермией. Гипотермия не входит в стандарт практики у нас в госпитале.

[GOREC]

Я прекрасно знаю на чем держится неврология, но кавинтон по многим параметрам остается одним из лучших препаратов, в том числе и по соотношению цена-эффективность. Я же не говорю о том, что другие препараты использовать не нужно, но и отвергать эффективность кавинтона просто смешно, я на себе неоднократно оценивал эффект. Ну а МА и ее лечение - это уже чистая кардиология и о кавинтоне здесь как раз говорить нельзя, т.к. он при тахиаритмиях нежелателен. Для кавинтона есть много других показаний.

[Melnichenko]

А какеи работы по изучению эффективности кавинтона Вы можете нам привести ?

[Mikhail]

Для кавинтона есть много других показаний.

Какие? :confused:
И присоединюсь к вопросу Галины Афанасьевны, хотя ответ на него знаю ;)

[Rodionov]

Мне недавно пришлось переводить американскую выписку на тему отоневрологии (ЧМТ с вестибулопатией), так вот не сомневаюсь, что у нас дело бы кончилось капельницами с кавинтоном..
А там реабилитационная программа специальная была рекомендована.

[Kosolapov]

Мне недавно пришлось переводить американскую выписку на тему отоневрологии (ЧМТ с вестибулопатией), так вот не сомневаюсь, что у нас дело бы кончилось капельницами с кавинтоном..
А там реабилитационная программа специальная была рекомендована.
А вот наш ответ Керзону

У нас лежала больная, которая до этого лечилась в США. Лечили там ей АГ. И никого там не интересовал дискомфорт в эпигастрии. У нас на УЗИ живота нашли образование в поджелудочной железе. Отправили на КТ в онкодиспансер – точно опухоль. Так, что на всякого мудреца довольно простоты.

[Mikhail]

А там реабилитационная программа специальная была рекомендована.

Такая программа далеко не секрет, и дает хорошие результаты. Больной делает определенные упражнения 3 раза в день самостоятельно.
БЕЗ КАВИНТОНА :p

[Наталья П.]

Мне недавно пришлось переводить американскую выписку на тему отоневрологии (ЧМТ с вестибулопатией), так вот не сомневаюсь, что у нас дело бы кончилось капельницами с кавинтоном..
А там реабилитационная программа специальная была рекомендована.
Можете поделиться? :)

[Rodionov]

"Пациент нуждается в проведении компьютерной вестибулярной терапии 3 раза в неделю на протяжении 6 недель."

Без детализации.

[Mikhail]

Можете поделиться? :)

Думаю, Вам будет интересен вот этот ресурс: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Что касается "компьютерной вестибулярной терапии", то, насколько я понимаю, речь идет о тренировке вестибулярного рефлекса с помощью какой либо компьютерной программы - либо гальваническая вестибулярная стимуляция, либо что то подобное :confused:. Если Антон Владимирович напишет, как это было In English, будет интересно поискать поподробнее...
Лично я рекомендую больным с вестибулопатей несложный комплекс упражнений, который распечатываю и даю на руки :) . Дргие методики в разработке :) .

[Melnichenko]

Стратегически выгоднее вместо концепции " а у них негров линчуют " ( видали мы пациента из США, у которого пропустили то-то и то-то ) взять на вооружение идею - "я беру мое добро там. где оно лежит" ( я охотно учуст всему новому, не давая вешать себе лапшу из недоказанного на уши )/

[Rodionov]

computerized vestibular therapy - не более того :)

[Dr.]

Стратегически выгоднее вместо концепции " а у них негров линчуют " ( видали мы пациента из США, у которого пропустили то-то и то-то ) взять на вооружение идею - "я беру мое добро там. где оно лежит" ( я охотно учуст всему новому, не давая вешать себе лапшу из недоказанного на уши )/

Подумал - "а почему же мне понравилось это сообщение?" и понял, что просто приятно слышать кейз репорты (;) ;)), отличные от "эти русские лепилы в очередной раз [назначили пирацетам/зашили гнилой лигатурой/вылечили вифероном дисбактериоз] (нужное почеркнуть)" :).

Т.е. это вовсе не потому, что внутри лично меня сидит Злой Русский, который говорит: "хе хе, даа, буржуи лоханулись несмотря на свои ED, CT+ IV contrast и "Approach to the Patient with Gastrointestinal Disorders
", значит, несмотря на их борды, ICU и медицинские этажи, там тоже есть раздолбаи, алкоголики и лепилы, давайте же скорее купим бесплатного пирацетама и кавинтона и построим кафедру нутрициологии и гидроколонотерапии, ведь наша школа существует уже 100 лет и она правильнее той школы, которая неправильная" :).

[Наталья П.]

Т.е. это вовсе не потому, что внутри лично меня сидит Злой Русский,
Просто таки люблю Вас, Александр!
Давно хотела написать, что никто не говорит, что в России не могут оказывать мед помощь, просто мы по нескольким причинам законсервировались где-то с 70-80-х годов в плане лечения хронических заболеваний и не ... (хотим, можем) почитать (внедрить) ушедшую вперед науку (бьюсь головой об свой дорогостоящий рабочий стол, тк два многообещающих выпускника уезжают из Ставрополя, а я на них так рассчитывала)

[logi]

Есть методические рекомендации по ОНМК МЗ РФ от 2000г (онмк- острое нарушение мозгового кровообращения- инсульт). Согласно этих рекомендаций в лечении ОНМК применяются следующие препараты- антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные препараты (в том числе-кавинтон/винпоцетин, ницерголин, эуфиллин, ксантинола никотинат, циннаризин), ангиопротекторы, биореологические препараты, антиоксиданты( в том числе милдронат), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), препараты нейротрофического действия( в том числе пирацетам, церебролизин, глицин, пикамилон), препараты улучшающие энергетический тканевой метаболизм (в том числе актовегин, рибоксин, АТФ).
При реабилитационных мероприятиях применяются- пирацетам, церебролизин.

[logi]

Irikuza
В возрасте 80 лет лучше не работать и находиться дома ( тем более если есть проблемы со здоровьем).

[Melnichenko]

"Согласно этих рекомендаций" - ошибка в русском : вместо русского языка- канцеляризм, что полностью соответствует остальному тексту- вместо медицины- он же...
Логи со своим справочником фельдшера просто очаровательно...

[Наталья П.]

А может быть Логи как Эмпирик просто пытается донести до нас российские медицинские реалии?

[Melnichenko]

Бедное Логи...

[GOREC]

Я тут много интересного пропустил. И деанола ацетоглумат, и меклофеноксат, и биотрендин, и Гинкго Билоба, и эбирагил, и семакс, и
мемантин, и бемитил, и идебенон, и церебралин, и кортексин и полсотни других нейрометаболиков. Не надо меня за олига принимать.

[logi]

yananshs, studentsov и straus
не понял, вы кого неодобряете-Минздрав РФ? Тогда что это за сервер ?

[Straus]

yananshs и studentsov
не понял, вы кого неодобряете-Минздрав РФ? Тогда что это за сервер ?
А Вы всегда одобряете свое начальство? :)

[Mikhail]

Я тут много интересного пропустил. И деанола ацетоглумат, и меклофеноксат, и биотрендин, и Гинкго Билоба, и эбирагил, и семакс, и
мемантин, и бемитил, и идебенон, и церебралин, и кортексин и полсотни других нейрометаболиков. Не надо меня за олига принимать.
Уважаемый Горец, мы говорим не о имеющемся арсенале метаболиков а о их клинической эффективности. К сожалению, нет ни одной нормальной работы, доказывающей эффективность этих препаратов в лечении или профилактике ИНСУЛЬТА. Некоторые из них применяются в лечении разных форм деменции, с большим или меньшим успехом. Но, деменция и инсульт совсем не одно и тоже...

[GOREC]

Ну то, что мало препаратов, доказавших свою эффективность в крупных исследованиях я знаю, просто госпожа Аминазинка сомневалась в моем кругозоре. Я, кстати, что-то не услышал отзывов на мексидол.

[alex_md]

yananshs, studentsov и straus
не понял, вы кого неодобряете-Минздрав РФ? Тогда что это за сервер ?

Сервер медицинский, а не минздравовский. Здесь принято обсуждать доказательства, а не приказы.

[alex_md]

Ну то, что мало препаратов, доказавших свою эффективность в крупных исследованиях я знаю, просто госпожа Аминазинка сомневалась в моем кругозоре. Я, кстати, что-то не услышал отзывов на мексидол.

Уважаемы Горец, пожалуйста потрудитесь привести ссылку хотя бы на одно исследование с вменяемым дизаином, которое с вашей точки зрения оправдываем применение одного из перечисленных вами припаратов. Ваши заявления, что "я лично вижу эффект" уже лет 10 не могут произвести впечатление даже на доверчивого выпускника медицинской школы. Если вы видите эффект пролечив 5 человек, то нет ничего проще, чем показать эффект препарата на 500 больных. Требую доказательств!

[GOREC]

Когда мы начинали исследовать мексидол, многие из коллег над нами посмеивались, мол чепухой занимаетесь, посмотрите на мировой опыт. ..... Однако результат налицо, мексидол официально рекомендован в качестве препарата для лечения инфаркта миокарда ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Мы привыкли находиться на острие науки, а не в хвосте, поэтому внедрение многих лекарственных средств в нашей клинике опережает в целом опыт в других регионах. Поэтому когда восхищаются нибентаном мне приходиться сожалеть, мы это уже давно пожевали и выплюнули. Вам нужны ссылки, если не будет очень лень я вам их накидаю. Но думаю для такого скептика как вы это не поможет, а жаль, мне всегда интересно читать ваши высказывания........ Да, забыл, вы можете зайти на посковую машину и набрать название нооклерил или деманол (деанола ацетоглумат) и другие препараты, найдете много интересного. Сообщения по семаксу были на нескольких подряд конгрессах "Человек и лекарство". С публикациями в крупных журналах с приличным "дизайном" надо возиться, но я постараюсь, если будет время.

[Rodionov]

Однако результат налицо, мексидол официально рекомендован в качестве препарата для лечения инфаркта миокарда Вы тоже читаете минздравовские директивы? КЕМ он рекомендован "официально"???
АСС? АНА? ESC? или директивой Минздрава?

И еще и еще раз, РЛС - это коммерческое издание. :(
Мы привыкли находиться на острие науки, а не в хвосте, поэтому внедрение многих лекарственных средств в нашей клинике опережает в целом опыт в других регионах.
Да, кстати, мы тут все играем с открытым забралом, Вы не подскажеле, что за клиника такая передовая?

[GOREC]

РЛС я вам привел только потому, что он есть в Инете. Информация по препарату содержится в большинстве фармсправочников за 2005 год и это один из немногих отечественных препаратов, который входит в известный список лекарств. Соответственно рекомендован он "официально" директивой Минздрава. Понимаю ваш скепсис, но для того чтобы получить рекомендации АСС, АНА, ВОЗ и т.д. нужны огромные деньги. Я знаю каких трудов стоило довести препарат до клиники, а уж до международного уровня ...... это пардон, когда вся российская фарминдустрия, лежит в руинах и сидит на дженериках... многого хотите. Получение официальных рекомендаций - это уже подвиг. А сколько интересных препаратов остановилось на подходе из-за нехватки денег. Соединения антиаритмиков с аминокислотами, с производными 3-оксипиридина, прелесть, но они видимо не дойдут до клиники. Запад не позволит. Им нужно, чтоб мы крепко сидели на их игле. А жаль. Но сдаваться не будем. Но пасаран.
Про открытое забрало...Будет, но попозжее. Мне не хочется, чтобы некоторые посетители этого форума нам всю малину испортили......

[Aminazinka]

Я тут много интересного пропустил. И деанола ацетоглумат, и меклофеноксат, и биотрендин, и Гинкго Билоба, и эбирагил, и семакс, и
мемантин, и бемитил, и идебенон, и церебралин, и кортексин и полсотни других нейрометаболиков. Не надо меня за олига принимать.
Боюсь Вас разочаровать, но глиатилин - это не "тут"... это препарат с доказанной эффективностью. В отличие о кавинтонов etc. Вами перечисленных.

[Rodionov]

Поймите, Горец, проблема даже не в том, кем даны эти рекомендации (Минздравом или ESC), проблема в том, ЧТО ЛЕЖИТ В ОСНОВЕ таких рекомендаций!!
Какие исследования (какой дизайн, какие группы, где опубликованы) легли в основу рекомендаций применения мексидола при ИМ?
Вы можете привести ссылки (у нас так принято :o ) ??

[GOREC]

Кто ж спорит, что глиатилин эффективен. Все в порядке, мы его очень даже любим.. А кавинтон вы зря пришиваете с моих слов к инсульту, я имел в виду в целом неврологию.

[GOREC]

Ну господин Родионов, что мне рубаху на себе порвать что ли. Возьмите все крупные конгрессы за последние 10 лет, и все сами увидете. Исследований было просто "море".

[Rodionov]

Рубаху рвать не надо, это ни к чему.
Море исследований тоже не нужно. Нужно хотя бы одно, но с грамотным дизайном.

А море тезисов типа: "мы пролечили 20 больных и нам показалось, что им стало лучше" в расчет не принимаются. Дайте хотя бы одну ссылку, чтобы можно было понять, на чем основаны суждения об эффективности мексидола при ИМ (может журнал Кардиология чем-нибудь таким разразился). Ведь не постеснялись же они за подписью всем известного академика кардиологических наук опубликовать статью об эффективности Пумпана у кардиологических больных :(

[Aminazinka]

А кавинтон вы зря пришиваете с моих слов к инсульту, я имел в виду в целом неврологию.
То есть, пардон за тупость природную, кавинтону место в "неврологии в целом"??? И где, если не секрет? А на основании каких исследований? Только не надо стандарты имени МЗ РФ приводить, я Вас умоляю...

[alex_md]

По препарату Мексидол в медлайне есть только ОДНО контролируемое исследование на людях, опубликованное в нереферируемом журнале на русском языке. Вот его абстракт.

Eksp Klin Farmakol. 2003 Sep-Oct;66(5):25-7. Related Articles, Links

[Effect of mexidol on efficacy of traditional therapy of sick sinus syndrome in adolescents]

[Article in Russian]

Balykova LA.

Department of Pediatry, Mordvinian State University, ul. Ul'yanova 26, Saransk, Mordvinia, 430003 Russia.

ECG data obtained with a Holter monitor in a group of 90 adolescent patients with vegetovascular dystonia and sick sinus syndrome (SSS) showed that mexidol, intravenously instilled in a daily dose of 2-4 mg/kg over a period of 10 days in combination with a standard neurometabolic scheme results in the development of a therapeutic effect in 93-100% of patients with clinical-ECG variants I and II of the disorder. In most cases, both clinical state and ECG quality were improved and the functional capacity of myocardium was increased. Repeated courses of mexidol administration increased efficacy of the ambulatory SSS treatment on the average by 20%.

Publication Types:

* Clinical Trial
* Randomized Controlled Trial

Извините, можете называть меня скептиком, но это означает, что по препарату просто ОТСУТСВУЕТ какая-либо вменяемая информация.

[alex_md]

Критиковать исследвание подобного рода просто даже смешно. Это просто как иллюстрация для студентов 3 курса на тему "статьи, которые нельзя читать ни при каких условиях". Несмотря на то, что исследолвание позиционировано как рандомизированное и контролируемое совершенно отсутствуют указания на какие-либо исходы. Видите, Горец, как сходна риторика, "улучшение качества ЭКГ", "повышение метаболической выносливости миокарда", "улучшилось в среднем на 20%". Это называется просто - детский сад.

PS: особенно прикольно звучить "традиционная терапия при СССУ у подростков".

[GOREC]

Обещаю, список литературы вам будет приведен. На это нужно время. Пока могу на память назвать некотрых авторов Галенко-Ярошевский, Воронина, Смирнов, Мосолов, Сернов, Гацура, Уваров, Шейх-Заде.

[aiha]

Почему сервер назван русский? Российских врачей отсюда выгоняют, Минздрав РФ не признают.
Gorec, может быть ВЫ зря так стараетесь и для кого?

[GOREC]

Нет, коллеги во многом правы. У нас часто проводят исследовния типа "Исследование влияния мексидола на показатели ПОЛ в крови больных ИБС". Это похоже на "Влияние северного сияния на скорость совокупления рябчиков в тайге в ветренную погоду". К клинике это не пришьешь. И именно такие исследования искажают истинную картину действия препарата и его значение, за массивной грязью очень сложно разглядеть хорошее. Сам борюсь с подобными исследования по мере возможности , но к сожалению деньги часто перебарывают здравый смысл и элементарную фарамкологическую грамотность. Список по мексидолу готовлю, а пока предлагаю для растерзания следующие ссылки:
1. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
4. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
5. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
6. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
7. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
8. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
9. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
10. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
11. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[aiha]

Gorec, а Вам нравится оценка которую Вам поставили на этом форуме?

[Melnichenko]

Никто не ставит оценку ЧЕЛОВЕКУ - оцениваются ВЫСКАЗЫВАНИЯ. Т.е. речь идет о том или ином высказываении- его коллеги оценивают, если считают нужным выразить к этому высказыванию отношение. при этом помимо опции "участие в дискуссии" есть еще вариант- "оценка высказывания" - только и всего..
Понятно, что для человека, читающего только приказы МЗРФ( виномата, возможно. еще справочники фельдшера), может казаться диким, что мир использует и другую литературу, более того, прочитанное еще и анализируется...Более того, анализу этому надо учиться.

[GOREC]

Не нравится, но я не привык сдаваться при малейшем сопротивлении. Мне все равно интересно мнение многих коллег с этого форума. Некоторые выводы я уже сделал для себя. Это как бы неофициальная апробация моей компетенции как врача, как научного исследователя, как преподавателя и как человека, ведущего научный диспут. Мне многое непрятно, многое обижает, задевает. Но и полезного много. Я уже даже внес некоторые коррективы в проводимую научную работу с учетом замечаний лично мне и другим авторам. Представьте, что бы было если на форуме всех гладили по головке и говориле: "Ой как мы рады, что вы зашли к нам на огонек, пообщались." Лучше высказаться, получить по голове, сделать выводы и снова вступить в диспут.
"Во всем мне хочется дойти до самой сути" Б.Пастернак
"Не ошибается тот, кто ничего не делает"

[Aminazinka]

Уважаемый GOREC!
Вы меня опять поправьте, если я не права, но приведенные Вами ссылки больше напоминают лекции... Клинических исследований там нету... Хотя может я что-то пропустила, если так - поправьте. Мне в свое время захотелось про мексидол узнать подробнее. Для чего я (предварительно ничего не найдя в медлайне) повесила вопрос на Сольвее, на форуме... Весь диалог можно привести тут:

Уважаемые коллеги!
Во многом наш стиль диагностики и лечения зависит от школы. Но благодаря интернету появилась возможность расширить "школьные" границы, которой я и хочу воспользоваться. Мне никогда не приходилось назначать мексидол. Сразу скажу - аннотацию читала, мало что поняла... Таблетка "от всего", а это внушает опасения. Однако, если препарат есть, возможно, он будет полезен и моим больным. Поделитесь опытом, пожалуйста.


Трасковецкая Ирина Геннадьевна (это я)
Радужный, Тюменской области
Психиатрия

Ответ№1
Уважаемая Ирина Геннадьевна!

А каких пациентов собираетесь им лечить? Мое мнение: если договоритесь с собою и пациентами, то при использовании оптимально-рекомендуемой терапии для данной группы и отсутствии /недостаточности ответа, его стоит только рассматривать как терапию "отчаяния" в условиях личного клинико-экспериментального исследования (особенно, перемежая с курсами плацебо) желательно при наличии эвиденса как минимум безопасности (в целях "самообезопасивания" - обязательное наличие полного текста печатной работы) этого препарата у этого контингента. Сетевое мнение коллег здесь вряд ли будет уместным (и даже ссылки на тезисы конференции или автореферат дисера).

Ответ№2 (мой)
Начнем с того, что я - здоровая пессимистка. :) Чтобы принять решение, мне хочется иметь набор мнений. Понятно, что эвиденсов по этому поводу вряд ли... препарат-то отечественный.

Ответ№3
Опыт довольно давнишний. :)

При внутривенном капельном введении вроде бы вызывает лёгкую сонливость у некоторых больных. больше клинических эффектов не видал.

Не уверен, что у него есть преимущества по сравнению с милдронатом, предукталом и др.

Ответ№4
А я - здоровый оптимист.

Люблю этот препарат, довольно часто использую. Люблю из-за отличной переносимости, использую в случаях расстройств адаптации как вспомогательное средство, при легкой органике, неврозах "истощения", при функциональных перегрузках, как средство, которое отлично нивелирует побочное действие многих психотропных, помогает закрепить достигнутый эффект лечения. Правда монотерапией никогда не занималась. Назначаю курсами по 7-14 дней по 2,0 в/м 1 р/сут. Не считаю это терапией отчаяния. Почему, прокомментируйте пожалуйста, Вадим Валерьевич? Кстати, пациенты от него балдеют, субъективно чувствуют себя "ярче", "сильнее", хотя внятно описать в чем состоит улучшение состояния, не могут. Учитывая яркие положительные эмоции пациентов, некоторое время опасалась некоторой зависимости, что-ли. Однако эмпирически - ничего не наблюдала, никакой зависимости, толерантности, абстиненции, эффект сохраняется достаточно долго. В настоящий момент у нас в больнице пытаются его начать использовать по прямому назначению - в/в капельно в высоких доза при панкреонекрозах.

Ответ№5
Полная чушь. Не уверен, что это изучалось на людях.

Ответ№6
(обращение к автору поста №4)
К сожалению, не доверяю больше препаратам, которые разрешены к клин. применению без надлежащей апробации (сюда входят все иммуномодуляторы, корректоры настроения, ноотропы и пр. ). Не думаю, что когда пациент "балдеет" от вводимого лекарства, то это его будет излечивать от распада поджелудочной железы.

Может в психиатрии иногда и неплохо "подьярчить" жизнь пациенту, но наверное, не повод рекомендовать такой препарат абсолютно при всех болезнях - прочтите внимательно инструкцию к препарату - он показан абсолютно всем и больным и здоровым (может, правда, при беременности и лактации пока не рекомендуют). Отсутствуют абсолютно противопоказания, токсичность и тп. Сравните с инструкцией любого активного пр-та (транквилизатора, антидепрессанта и т.п.).

Базис для "прямого назначения" очевидно этот:

[Results of application of synthetic antioxidants in treatment of patients with destructive pancreatitis]
Khirurgiia (Mosk). 2005;(3): 36-9

авторы этого опуса не указаны в тезисах - постеснялись что ли?

Думаю, Вашим хирургам лучше микроволновый аппарат при панкреонекрозах применить - эффективность не меньшая, судя по публикации, а расходов меньше - купил аппарат и преобразовывай электрический ток в микроволны:

Briskin BS, Bukatko VN.
[Use of millimeter wave therapy in treatment of acute pancreatitis]
Vestn Khir Im I I Grek. 2003; 162 (4): 22-5.

А если в вены натыкать "УФО", "Лазарей", озона, то думаю (опять судя по отеч. публикациям), вообще все панкреонекрозы можно вести консервативно и исцеляемость в пределах 105-108%. (с)

Вот и вся любовь. Отмечу, что в этом диалоге учатствовал доктор, признанный (мною в частности) корифей по поиску в профессиональных базах и с доступом к полнотекстовым источникам. И все равно ничего...

[GOREC]

Голиков A. П., Михин B. П., Бойцов С. А., Полумисков В. Ю. Свободнорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология коррекция антиоксидантами./Лечащий врач, 2003, №4,с.70-74
Клинические исследования подтверждают способность мексикора увеличивать антиангинальную эффективность пролонгированных нитратов у больных стабильной стенокардией II— III функционального класса: применение мексикора в дозе 0,3-0,4 г/сут. в течение двух месяцев на фоне неизменной дозы пролонгированных нитратов позволило повысить пороговую мощность при велоэргометрическом тесте через один месяц.
Открытое рандомизированное исследование инъекционной формы мексикора (6 мг/кг/сут в течение двух недель с последующим переходом на капсулированную форму до одного месяца) у больных острым инфарктом миокарда показало, что мексикор существенно ускорял, в сравнении с контролем, восстановление диастолической функции левого желудочка (оценка производилась по параметрам трансмитрального потока). Мексикор улучшал сегментарную сократимость левого желудочка, ускоряя переход отдельных сегментов миокарда левого желудочка в периинфарктной зоне из состояния акинеза в гипокинез, гипокинеза — в нормокинез. Мексикор уменьшал частоту и продолжительность эпизодов желудочковых аритмий в острый период инфаркта, а также существенно ускорял нормализацию содержания липопероксидов в крови. Применение мексикора улучшало клиническое течение инфаркта, снижало частоту пролонгированного и рецидивирующего течения болезни, достоверно уменьшало госпитальную и отдаленную (в течение шести месяцев) летальность.
Клиническое использование мексикора в комплексной терапии артериальной гипертонии с кризовым течением позволяет сократить сроки стабилизации давления, уменьшить частоту рецидивирования кризов на постгоспитальном этапе, повысить эффективность гипотензивной терапии.

Мексикор является аналогом мексидола, если будет интересно в чем разница - сообщу. Н базе нашей клинике мексидол, мексикор применяется уже лет 5, особенно в 2 отлелениях неврологии, реанимации, гастроэнтерологии, отделении сосудистой хирургии и у нас в отделении нарушений ритма и проводимости. В неврологии его применяняют при ОНМК, ДЭП. Чем хорош - может назначаться с первых часов ОНМК и даже при гемеррагическом инсульте. Применяем очень широко.

[GOREC]

Мексидол оказывает стресс-протекторное и кардиозащитное действие, что может быть обусловлено ингибированием ПОЛ вследствие активации АОС, в основном ее глутамат-пероксидазного звена (Гацура В.В. и соавт., 1996; Зорькина А.В. и соавт., 1998; Сысолятина Н.А., Артамонова В.В., 1998). Мексидол стабилизирует биологические мембраны и уменьшает вязкость липидного бислоя сарколеммы кардиомиоцитов в условиях активации свободнорадикальных реакций и лимитирует трансмембранный перенос Са2+ из внеклеточного пространства (Галенко-Ярошевский П.А. и соавт., 1998; Смирнов Л.Д., Дюмаев К.М., 1992). Он также проявляет антиангинальную активность, что связано с активацией К+АТФ-чувствительных каналов, а также замедлением инактивации NO свободными радикалами (Гуранова Н.Н. и соавт., 1997; Пашин Е.Н. и соавт., 1994), улучшает метаболизм и оказывает прямое влияние на энергетику миокарда в зоне ишемии в острую стадию ИМ, в частности, способствует поддержанию более высокого уровня АТФ и креатинфосфата (Атабаева Р.Е. и соавт., 1991; Лукьянова Л.Д. и соавт., 1993). Выявлено также анксиолитическое и ноотропное действие мексидола (Воронина Т.А., Смирнов Л.Д., 1997; Шейх –Заде Ю.Р. и соавт., 1999).
За "кардиозащитное" сразу приношу изменения, расшифровывать очень долго.

[Aminazinka]

Отдаленные контрольные точки? Повторный инфаркт (вероятность)? Смертность? Качество жизни?
Про "ускоряет, улучшает, увеличивает" Вам уже говорили, не буду повторяться...

[alex_md]

Открытое рандомизированное исследование инъекционной формы мексикора (6 мг/кг/сут в течение двух недель с последующим переходом на капсулированную форму до одного месяца) у больных острым инфарктом миокарда показало, что мексикор существенно ускорял,

Уважаемый коллега, открытое исследование препарата означает, что человек, который смотрел этот самый митральный кровоток был хорошо осведомлен о том, что пациент принимал не плацебо, а тестируемый препарат. К сожалению любой врач, который выполняет эхо (вы и я в том числе) хорошо знаем как сильно варьируют такие показатели от оператора к оператору от машины к машине от "окна" к "окну". Отсутствие "ослепления" указывает на низкое качество исследования. Обычно хорошие журналы не принимают такие исследолвания к публикации ввиду их субъективности.

Вы упомянули одно из исследований в котором заявляется о снижении постинфарктной смертности. Если это то-же самое открытое исследвание, то результат не столь интересен. Тем не менее в качестве примера предлагаю разобрать это исследование в режиме "журнального клуба".
Обычно формат таков
1. Презентирующий ( в данном случае Вы, г. Горец) представляете исследование. Цели, дизаин (критерии включения, исключения, базисные характеристики пациентов), способ рандомизации, исходы и способ их оценки, статистические методы, которые применялись в исследовании и наконец результаты
2. Участники дискусии после ознакомления с материалом задают вопросы , относительно моментов, которые с точки зрения участников могли привести к искажению результата (ошибки первого или второго рода).

К сожалению у меня не получилось найти полнотекстовый вариант статьи в интернете, попробую поискать хотя бы абстракт в медлайне.

[GOREC]

Лечащий врач не публикует в инете статьи. Если уж дело так завертелось представлю вам сканеркопию.

[GOREC]

Свободнорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология коррекция антиоксидантами
A. П. Голиков, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
С. А. Бойцов, доктор медицинских наук, профессор
B. П. Михин, доктор медицинских наук, профессор
В. Ю. Полумисков, кандидат медицинских наук, доцент
НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Государственный медицинский центр, Медицинский центр УД Президента РФ (Москва), Курский ГМУ

Большой интерес представляют в клиническом плане синтетические антиок-сиданты или препараты, обладающие антиоксидантной активностью. Наибольшей эффективностью, отсутствием токсичности и минимальными побочными эффектами характеризуются производные 3-оксипиридина — эмокси-пин, мексикор. Эмоксипин является, пожалуй, одним из первых синтетических антиоксидантных средств, вошедших в широкую клиническую практику. Опыт применения раствора эмоксипина у больных с острым инфарктом миокарда на фоне традиционной терапии показал, что препарат существенно улучшал клиническое течение болезни, снижал частоту фатальных осложнений, увеличивал выживаемость больных в острый и подострый период инфаркта.
Мексикор, сходный с эмоксипином по механизмам действия, обладает значительно большей антиоксидантной активностью, выпускается в разрешенной к клиническому применению кап-сулированной (для перорального приема) и водорастворимой инъекционной форме для парентерального введения. Это позволяет использовать препарат в любых фазах инфаркта и при нестабильной стенокардии, а также сохранить преемственность терапии, переходя с инъекционных форм (на острой стадии болезни) на капсулированную форму (в последующий подострый период или период стабилизации).
Рандомизированное плацебо-контро-лируемое исследование мексикора у больных с нестабильной стенокардией показало, что пероральное применение препарата в дозе 6 мг/кг/сут на фоне комплексной традиционной терапии антикоагулянтами, антиагрегантами и ан-тиангинальными средствами, в сравнении с контрольной группой, значительно ускоряло стабилизацию стенокардии, снижало частоту и продолжительность периодов ишемии, а также суммарный интеграл суточного смещения сегмента ST (рисунок 1) и, кроме того, сокращало частоту желудочковых нарушений ритма по результатам холтеровского монитори-рования. Указанные изменения сопровождались быстрой нормализацией концентрации продуктов перекисного окисления липидов в крови.
Как показали экспериментальные исследования на изолированных сегментах артерий собак, мексикор существенно усиливал вазодилатирующие эффекты нитроглицерина, а при экспериментальной модели окклюзионного инфаркта миокарда у собак повышал объемную скорость коронарного кровотока, сохраняя положительное действие на его фазовую структуру.
Клинические исследования подтверждают способность мексикора увеличивать антиангинальную эффективность пролонгированных нитратов у больных стабильной стенокардией II— III функционального класса: применение мексикора в дозе 0,3-0,4 г/сут. в течение двух месяцев на фоне неизменной дозы пролонгированных нитратов позволило повысить пороговую мощность при велоэргометрическом тесте через один месяц (рисунок 2).
Открытое рандомизированное исследование инъекционной формы мексикора (6 мг/кг/сут в течение двух недель с последующим переходом на капсулированную форму до одного месяца) у больных острым инфарктом миокарда показало, что мексикор существенно ускорял, в сравнении с контролем, восстановление диастолической функции левого желудочка (оценка производилась по параметрам трансмитрального потока). Мексикор улучшал сегментарную сократимость левого желудочка, ускоряя переход отдельных сегментов миокарда левого желудочка в периинфарктной зоне из состояния акинеза в гипокинез, гипоки-неза — в нормокинез (рисунок 3). Мексикор уменьшал частоту и продолжительность эпизодов желудочковых аритмий в острый период инфаркта, а также существенно ускорял нормализацию содержания липопероксидов в крови. Применение мексикора улучшало клиническое течение инфаркта, снижало частоту пролонгированного и рецидивирующего течения болезни, достоверно уменьшало госпитальную и отдаленную (в течение шести месяцев) летальность.
Клиническое использование мексикора в комплексной терапии артериальной гипертонии с кризовым течением позволяет сократить сроки стабилизации давления, уменьшить частоту ре-цидивирования кризов на постгоспитальном этапе, повысить эффективность гипотензивной терапии.
Преимущество мексикора как средства выбора при лечении острой сердечнососудистой патологии, наряду с высокой эффективностью, обусловлено наличием парентеральной формы препарата, применение которой позволяет быстро создать терапевтическую концентрацию и получить клинический эффект.
Определенной опосредованной ан-тиоксидантной активностью обладают некоторые гипохолестеринемические препараты — статины (симвастатин), противоишемический препарат триме-тазидин, некоторые ингибиторы АПФ, а также (i-адреноблокаторы. Механизм действия последних обусловлен ограничением катехоламинемии, снижением интенсивности липолиза и уменьшением содержания в крови легко окисляемых свободных жирных кислот. Однако позитивные антиоксидантные эффекты указанных средств, хотя и позволяют отдать им предпочтение при выборе лекарств у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией, все же являются второстепенными, что следует учитывать при назначении этих лекарственных средств по основным показаниям.
Пробукол долгое время считался перспективным антиоксидантным препаратом, однако отсутствие инъекционной формы, позднее развитие антиок-сидантного эффекта (месяцы), наличие осложнений (удлинение интервала QT) не позволили использовать этот препарат достаточно широко.
Следует также помнить, что позитивная фармакодинамика кардиопротек-тивных и противоишемических лекарственных средств (триметазидин, мил-дронат) лишь в некоторой степени связана с подавлением в ишемизирован-ных тканях свободнорадикальных процессов, все-таки основной точкой приложения этих препаратов является оптимизация клеточного энергетического обмена, уменьшение потребности ише-мизированной ткани в кислороде.
Таким образом, имеющийся на сегодняшний день клинический опыт и результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о важной роли оксидативного стресса в формировании и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии и необходимости его ранней, планомерной и комплексной антиоксидантной коррекции. ■

[GOREC]

Эффективность цитопротектора мексикора в неотложной кардиологии
// Терапевтический архив.- 2004.- N 4.- С. 60-65: ил.
А.П.Голиков, В.Ю.Полумисков, С.Л.Бойцов, В.П.Михин и соавт., Антиоксиданты в терапии острого инфаркта миокарда и гипертонического криза. Научно-практический центр экстренной медицинской помощи. ЦЭМПИНФОРМ. №6(54). Ноябрь—Декабрь 2002, с.14-23

[alex_md]

Уважаемый Иван, в приведенной вами цитате упомянается 3 исследования (правда без ссылок на источник). Из них только два исследования на людях. Одно при инфаркте (открытое), другое при нестабильной стенокардии. Ни про одно из исследований нет никакой информации. Имеют место только общие рассуждения без конкретных данных.

[GOREC]

Уважаемый Александр, я все понимаю, но мне сложно представить вам все ссылки сразу. Основные результаты были представлены на съездах кардиологов, конгрессах "Человек и лекарство" за последние 10 лет. У меня нет их сейчас в наличии. Я буду понемногу вылавливать эти публикации и представлять на форуме.
Но все же хотел попросить вас, не быть таким строгим к российской науке. Отставание ее от развитых стран по самым скромным подсчетам составляет около 20 лет. Перестройка и то, что ей предшествовало не прошли даром. Вся фарминдустрия России в разрухе. Я недавно заходил в НИИ Фармакологии РАМН, печальное зрелище, а в каком состоянии находится РГМУ. Здоровенный лабораторный корпус, в котором работало почти 1200 сотрудников в захолустье, сейчас там работает около 200. О каких рандомизированных исследованиях можно говорить, если нам командировки не оплачивают. По грандам, которые выделяются на исследования, не разрешается тратить деньги на закупку медикаментов, оплату работы сотрудников, проведение исследований, закупку оборудования. Поэтому внедрение новых препаратов в таких условиях уже подвиг. Учреждения, которые принимали участие в разработке мексидола, вынуждены были продать права на его реализацию коммерческой структуре, только при таких условиях удалось закончить исследование. Поэтому они несколько изменили его состав, создав препарат «Мексикор». И то, что исследования не совсем полноценные, в данном случае понятно. Дайте время, и будут полноценные. Кордарон и БАБы в свое время тоже внедрялись без рандомизированных исследований. Нельзя же просто сидеть и смотреть, как российский рынок завоевывается иностранными производителями и дешевыми дженериками низкого качества. Для закрепления свое мысли хочу привести вам одно выступление.

[GOREC]

“Фармацевтический вестник” N 2 от 20 Января 2004 года

Академик Р. В. Петров
Руководитель Научного центра экспертизы средств медицинского применения Минздрава России,
Председатель Фармакологического комитета Минздрава России

ОТ ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ РАЗРАБОТКИ ДО ЛЕКАРСТВА

Задача моей публикации – проанализировать характер процессов происходящих на пути от фундаментальной разработки до внедрения лекарства в медицинскую практику. И проиллюстрировать его примерами разработок институтов Российской академии наук и выходом этих разработок в медицинскую практику. Более 20 институтов РАН любезно предоставили для моей публикации данные о своих разработках в этой области науки за последние несколько лет.

Первый вопрос: С каким количеством лекарств мы сталкиваемся в жизни, в аптеках, в больницах? Подсчитать не так просто, поскольку одни и те же лекарственные средства выпускаются различными производителями и продаются в комбинациях или под измененными торговыми названиями. Но сколько лекарств регистрируется с целью получения разрешения для выхода на российский фармацевтический рынок, сказать можно точно. Я привожу данные из журнала «Вестник Научного центра экспертизы средств медицинского применения». В последние 3 года цифры превышают 16 000 зарегистрированных лекарств. Однако вы видите, что впервые регистрируется в 10-15 раз меньше. При этом большинство из них отнюдь не новые и часто не российские. По данным В. Захаровой и С. Романовой (Ремедиум, 2002, июнь, стр. 36-42) по сравнению с 1997 годом производство готовых лекарственных средств в России выросло более чем на 30%. К сожалению, этот рост не перекрывает импорта. В ценовом выражении импорт составляет 2/3 российского фармацевтического рынка.

Откуда поступают импортные лекарства? Доминирующее положение занимают страны Западной Европы и Северной Америки. На втором месте (20-26%) – страны Восточной Европы; 4-5% импорта идет из стран СНГ.

Итак, на российском фармацевтическом рынке превалирует импорт. Значит ли это, что превалируют новые, подчеркиваю – новые лекарственные препараты? Нет, не значит.

Дело в том, что создание новых лекарств, оригинальных и патентоспособных – это всегда уникальный результат, завершающий крупное фундаментальное исследование. Поэтому, в подавляющем большинстве стран мира на фармацевтическом рынке преобладают не новые оригинальные лекарства, а воспроизведенные копии оригинальных лекарств, так называемые «генерики». «Генерики» – это те препараты, которые созданы 2 - 3 десятка лет тому назад, которые исчерпали свое «патентное время» и теперь могут воспроизводиться (генерироваться) любым производителем в любой стране.

Представленые данные Ю.Б. Белоусова (Ремедиум, 2003, июль-август, стр. 4-9), иллюстрируют объем продаж «генериков» по отношению к оригинальным препаратам в европейских странах. Во всех странах, за исключением Германии, превалируют воспроизведенные препараты. К сожалению, в России их больше всего – 78% Превалирование «генериков» происходит потому, что коммерчески они во много раз выгоднее. Не нужно вовлекать большую науку, тратить время и деньги на прохождение пути от идеи до лекарства. А денег требуется все больше и больше и это явление достаточно общее. Несмотря на удвоение инвестиций в создание новых лекарств за последнее десятилетие, количество новых лекарственных препаратов, попадающих ежегодно на мировой рынок, постоянно уменьшается.
Эти данные подтверждают уникальность создания новых лекарств. Ежегодно в мире появляется не более 30-40 новых лекарственных препаратов.

Остается рассмотреть еще один, очень важный вопрос. Каковы затраты на этот процесс и как они распределяются при прохождении пути от замысла до нового лекарства. Конечно, в разных случаях и в разных странах эти цифры разные. Я привожу усредненные международные данные. Затраты на создание нового лекарства составляют цифры от 200 до 700 млн. долларов. Если принять среднюю величину затрат за 100%, то на разных этапах 10-15-летнего процесса затраты не одинаковы. Замысел, как во времени, так и деньгах, выразить невозможно. Это затраты всего человечества на всю фундаментальную науку. Но вот что удивительно: по мере продвижения разрабатываемого препарата затраты неуклонно возрастают. И самым затратным в денежном выражении оказывается разработка промышленной технологии, строительство завода, налаживание производства и выход на рынок. Но, правда, в случае успеха фирму-инноватора ожидают миллиардные прибыли. Здесь уместно напомнить, что мировой фармацевтический рынок имеет годовой оборот более 400 миллиардов долларов. Российский фармацевтический рынок измеряется 3 миллиардами долларов.

Патентная защита нового препарата составляет 15-20 лет, что дает возможность с лихвой возвратить и умножить вложенный капитал. После окончания срока патентной защиты, препарат может производить любая фармацевтическая кампания, лекарство переходит в ранг «генериков».

Итак, путь от фундаментальной разработки до лекарства долгий, трудный, дорогой, да еще и требует прохождения сложной юридической процедуры государственной экспертизы и регистрации. Причем в Западной Европе, Японии или в США экспертиза и регистрация не менее сложна, чем у нас, и много дороже. На пример, в США Управление по контролю лекарств и пищевых продуктов (Food and Drug Administration – FDA) взимает с разработчика 200-400 тысяч долларов, экспертиза продолжается 2-2,5 года.

Кто же проходит этот путь? Кто создает и выводит на мировой рынок до 30 - 40 новых лекарств ежегодно? 92% новых лекарств создается компаниями фарминдустрии.

Кто в сегодняшней России может проходить этот трудный и дорогой путь, начиная с фундаментальной разработки до лекарства? Мощной фарминдустрии у нас пока нет. Оставшаяся от СССР государственная фармацевтическая промышленность мощью не отличается. Десятки негосударственных фармацевтических компаний еще не нарастили научно-исследовательского потенциала. Да еще и не имели времени пройти весьма затратоемкий путь длиною в 10-15 лет. Следовательно, 90-процентного сектора создателей и поставщиков новых лекарств у нас нет. Остается надежда только на второй по значимости источник - академическую науку.

В Институте биохимической физики им. Н. М. Эмануэля традиционно разрабатываются препараты с антиоксидантными свойствами. Из них зарегистрированы, производятся и используются в медицине: Эмоксипин (нейропротекторное средство), Мексидол (антиинсультное средство), Мексикор (антиишемическое средство), Дибунол (противоопухолевое средство). Разрабатываются новые противоопухолевые препараты: Рубоксил проходит клинические испытания, Цефесорб–доклинические исследования.

В Институте Биохимии им. Баха создан витаминный препарат Фолинат кальция. В Институте биофизики клетки (Пущино) - противовоспалительный препарат пероксиридоксин. В Институте химии и химической технологии - противоопухолевый препарат ЦИС-платин.

В Институтах Сибирского отделения РАН проводится большая и продуктивная работа – ряд препаратов уже находятся на фармацевтическом рынке. Среди них: Ацизол – средство против отравления окисью углерода (угарным газом); Акавидин – антисептик для обеззараживания воды и хирургических имплантатов; Аскопирин – растворимый аспирин, созданный методами механо-химической технологии; Диквертин – антиоксидант, Гемокрил-гемостатик, Имозимаза-протеолитическое средство. Два препарата переданы на клинические испытания: противовоспалительный амидоксен и гемопоэтический Кобозол. Ряд препаратов находится в фазе доклинических исследований. Среди них, Перохлозон с противотуберкулезной активностью, на 2 порядка превышающей известный Изониазид.

Институты Уральского отделение РАН. Три препарата – Аллапинин (антиаритмик), Пефлоксацин (антибиотик) и Лизомустин (противоопухолевый) полностью завершили путь от замысла до лекарства: они разрешены для медицинского применения. Ряд препаратов находятся в фазе доклинических или клинических испытаний. Среди них особое значение имеет Левофлоксацин – активный антибиотик противотуберкулезной направленности.

В Тихоокеанском институте биоорганической химии Дальневосточного отделения РАН созданы и внедрены в медицинскую практику два препарата: Гистохром (антиаритмический) и Коллагеназа (ранозаживляющий).

В Институте им. А.Е. Арбузова Казанского научного центра РАН созданы и вышли в медицинскую практику препараты: Димесфон (вазоактивное средство), Глицифон (противоопухолевое средство) и Ксимедон (иммунотропное средство).

В Институте теоретической и экспериментальной биофизики (Пущино) созданы и применяются в медицине Искусственная кожа для покрытия ран и переносчик кислорода Перфторан.

и т.д.

[Mikhail]

...Но все же хотел попросить вас, не быть таким строгим к российской науке. Отставание ее от развитых стран по самым скромным подсчетам составляет около 20 лет. Перестройка и то, что ей предшествовало не прошли даром. Вся фарминдустрия России в разрухе. Я недавно заходил в НИИ Фармакологии РАМН, печальное зрелище, а в каком состоянии находится РГМУ. ...
... Поэтому внедрение новых препаратов в таких условиях уже подвиг. Учреждения, которые принимали участие в разработке мексидола, вынуждены были продать права на его реализацию коммерческой структуре, только при таких условиях удалось закончить исследование. Поэтому они несколько изменили его состав, создав препарат «Мексикор». И то, что исследования не совсем полноценные, в данном случае понятно. Дайте время, и будут полноценные. ...
Мне кажется, это не повод, чтобы заставлять больных, в том числе и нищих пенсионеров, за свои деньги покупать препарат, который не доказал клинической эффективности и безопасности.
А что касается разрухи фармацевтики в России, то, как говорится, разруха в головах, а не в сортирах. Предприятию Нижфарм (одному из бурно развивающихся фармзаводов), например, вполне по средствам провести нормальное клиническое испытание какой нибудь мази "хондроксид". Однако проще крутить рекламу по телеку и нанимать медрепов, рассказывающих о улучшении баллов ВАШ при намазывании чудо-мази на коленке, что выяснил профессор Х в открытом раномизированном исследовании. ;)

[GOREC]

это не повод, чтобы заставлять больных, в том числе и нищих пенсионеров, за свои деньги покупать препарат, который не доказал клинической эффективности и безопасности.

Согласен, но в данном случае покупать в большинстве случаев не придется, т.к. препарат входит в известный список. И опять же не доказал эффективности............ промолчу....

Предприятию Нижфарм (одному из бурно развивающихся фармзаводов), например, вполне по средствам провести нормальное клиническое испытание какой нибудь мази "хондроксид". Однако проще крутить рекламу по телеку и нанимать медрепов, рассказывающих о улучшении баллов ВАШ при намазывании чудо-мази на коленке.
Где вы видели рекламу мексидола или мексикора. Я говорю про конкретный препарат..... Есть заводы, который до сих пор адельфан выпускают и процветают.

Да, кстати, сравнение Бойцова, Голикова, Смирнова, Галенко-Ярошевского, Неверова, Парфенова, Гацуры, Сернова, Гусева, Скворцовой, Верещагина, Голикова с Пупкиными впечатляет.

[Melnichenko]

Входит в список- не значит бесплатно. Это просто значит на препарат затрачены деньги из бюджета- и на другие препараты их ( денег) может не хватить...

[Mikhail]

Согласен, но в данном случае покупать в большинстве случаев не придется, т.к. препарат входит в известный список. И опять же не доказал эффективности............ промолчу.....

Неужели мексидол уже включили в список :confused: .
Впрочем, это не важно. Включение в список - результат промоции препарата, что требует довольно больших вложений, особенно, если препарат не слишком эффективен. Обидно, что на социальные госденьги закупается опять же неисследованые вещества. К тому же, их обычно выдают нерегулярно, и пенсионеры бегут покупать на пенсию предуктал, полагая что они живут "только на нем". А на гипотензивный и статин денег не остается, всё ушло на хондроксид-мексидол-церебролизин.


Где вы видели рекламу мексидола или мексикора. Я говорю про конкретный препарат..... Есть заводы, который до сих пор адельфан выпускают и процветают.

Рекламой мексидола завалены все меджурналы и конгрессы. Это "рецептурный" препарат ,и рекламировать его открыто нельзя. А вот заключить договр с профессором Х можно. И провести исследование в клинике н-ского института можно с публикацией в Русском Неомедицинском Журнале. И выездную конференцию в доме отдыха и поездку на теплоходе, и поход в ресторан.

Послушайте, неужели Вы не знаете как работает фармбизнес?
Есть медрепы - ходят простым врачам рассказывают про мексидол.
Есть Региональные менеждеры/продактменеджеры - договаривается с опинионлидерами, **************************************.


Кстати, проведение исследования в клинике тоже промоция препарата среди проводящих его врачей. Им дают препарат, иногда немного денежек, и делают открытый дизайн с нетвердыми конечными точками, чтоб побыстрее и повиднее было ;). Постоянно помня о препарате, и видя "эффект", врач автоматически его начинает назначать больным, даже не входящим в исследование.




Да, кстати, сравнение Бойцова, Голикова, Смирнова, Галенко-Ярошевского, Неверова, Парфенова, Гацуры, Сернова, Гусева, Скворцовой, Верещагина, Голикова с Пупкиными впечатляет.

Давайте буду называть их "проф.Х." :) Годится?
К тому же, Вы же знаете кого у нас любят называть Пупкиным? Я бы гордился... :D


ИМХО фармбизнес - это очень правильный вид бизнеса, дающий людям здоровье и долголетие. Просто у нас он работает на фоне полного незнания врачами хотябы основ клинической медстатистики. Единицы в поле зрения знают, какой должен быть дизайн исследования, и какие должны быть результаты, чтобы предполагать/быть уверенным что препарат действует. И именно этим наш фармбизнес и пользуется. Плюс давально жалкое материальное состояние врачей. :(

[GOREC]

Про статины и гипотензивные в точку... Остальное без комментариев, моя точка отражена выше. Но есть одна поправка, скорее для коллеги Мельниченко. Я не считаю, что из-за закупки мексидола, мексикора не хватит денег на нужные препараты......... Пример, у нас в отделении (да и во всех тер.отделениях больницы) лежит десять ящиков таблетированного клофелина, примерно столько же инъекционного, около 20 ящиков адельфана, и еще рибоксин, дибазол, и целая куча всякого хлама. У нас старшая с ума сходит, т.к. не знает куда все этот добро деть. Ну не назначаем мы все это. А больница все равно закупает, пардон, главный врач. Почему, я думаю, всем понятно, при этом у нас мало статинов (назначаем по великой надобности), не хватает на всех нуждающихся амлодипина, редко бывают НФГ, мало «инъекционных кардиовертеров». А вы говорите мексидол. Миллионы денег вылетает в трубу. И при всем уважении к вам я не могу приравнять мексидол к этой дряни. А знали бы вы, что творится в провинциальных больницах. Бяда!!!!! Часто ХСН только фуросемидом и дигоксином лечат. Какие к черту рекомендации и стандарты, главврачи закупают всякую шелуху, которая завалялась на складах фармфирм и нет на них никакой управы.

[Mikhail]

Я не считаю, что из-за закупки мексидола, мексикора не хватит денег на нужные препараты......... .
Пожалуйста ,Иван, не уходите от темы, галвврачей мы поменять не в силах.
Приведите плз, хоть одну статью, в которой была бы четко показана КЛИНИЧЕСКАЯ эффективность мексидола согласнопринятым в настоящее время критериям. Вы же обещали...
Кстати, ведь подсчитывать смертность и повторные СС события дешевле чем проводить ЭхоКГ и др. исследования. Не так ли ?;)

[GOREC]

От темы не уйду, не волнуйтесь. Ищу результаты пилотного исследования, проведенного в Мед.центре управления делами "ВВП". Не помню, где было опубликовано.

Для обсуждения мексидола открываю новую страницу, а то здесь мы рассуждаем не по теме.

[Melnichenko]

Иван, пилотное исследование не есть высший уровень доказательности,а миллионы, потраченные на очень ненужные , прото ненужноые и неизвестно. нужные ли лекарства, не вычитаются друг из друга, а складываются...

[Igor73]

Удивительнейшая вещь, дорогие коллеги! Вокруг (кардиологии, неврологии и т.д.) столько интересных, не заданных, не отвеченных, не изученных по разным причинам вопросов, с которыми сталкиваешься каждый день. Достаточно научиться чётко ставить вопрос и чётко находить ответ. И всё. Это касается не только милдроната, но и массы других вещей. Как только исследование по гомеопатическому средству, милдронату и т.д. будет опубликовано в NEJM, BMJ или в Circulation, мы его завтра все дружно начинаем применять. При этом разруха в головах российских чиновников от медицины совсем не причина не делать что-то толковое в обычной российской клинике. Коллеги, поделитесь отрицательным опытом, когда зав. отделением, глав. врач, этический комитет, редакция NEJM и т.д. НЕ ДАЛИ разрешения на проведение толково организованного исследования. На форум загдядывает масса интереснейших людей, всегда открытых к обсуждению, можно доработать дизайн, конечные точки, найти спонсора и т.д.
С уважением, Игорь.

[Melnichenko]

Игорь, после того, как в школе научили складывать буквы в слова, в ВУЗе человека начинают обучать тому, как прочесть ту или иную работу.В принципе рано или поздно человек начитнает понимать, что хорошо бы читать нечто поумнее и пополезнее...
Открою тайну- главное в научной работе - не подпись, и даже не выводы.
Главное - материалы и методы.
Вот если этот раздел отсуствует или написан из рук вон плохо - надо подумать о том, зачем читать то, что вряд ли сделано нормально.
Попробуйте почитать " Путеводитель читателя медицинской литературы "

[Наталья П.]

Как редакция журнала может не дать разрешения на проведение исследования? Они могут не напечатать, а к организации наших исследований уж точно отношения не имеют.
У меня есть пример Саратова, когда ученый совет зарубил докторскую диссертацию по испытанию чего-то там, проведенному на отказных детишках в роддоме. Правда, если бы был нормальный этический комитет, это исследование зарубили бы еще на стадии планирования..
Соискательница поехала в Питер и докторскую свою там защитила. Там это никого не смутило.
(Я уже как-то приводила этот пример, когда в разделе Неврология одна посетительница рассказывала, как ей утвердили тему по исследованию БАД на отказных детях в Доме ребенка)

[yananshs]

В вестибюле нашего госпиталя - объявление о лекции "Nazis And Medical Ethics: Context And Lessons". Соискателю тому, который на отказных детях экспериментировал, не помешало бы послушать.

[Igor73]

Открою тайну- главное в научной работе - не подпись, и даже не выводы.
Главное - материалы и методы
1. Мне кажется, что там всё главное. Просто в материалах и методах самое интересное - доверять/не доверять.
2. Вопрос в другом - почему в Росси столько никому не нужных медицинских работ, публикаций и т.д.? Кто или что мешает сделать адекватную работу? Хоть по милдронату. Но по всем правилам EBM.

[Наталья П.]

почему в Росси столько никому не нужных медицинских работ, публикаций и т.д.? Кто или что мешает сделать адекватную работу? Хоть по милдронату. Но по всем правилам EBM.
Нету мотивации.

[Melnichenko]

"Мне кажется, что там всё главное. Просто в материалах и методах самое интересное - доверять/не доверять" - проблема не в кажущихся Вам вещах - вернее, то, что кажется Вам, не столь интересно.

"Вопрос в другом - почему в Росси столько никому не нужных медицинских работ, публикаций и т.д.?" - их будет меньше, если мы узнаем, как планировать научные исследования.
" Кто или что мешает сделать адекватную работу?" - отсутствие знаний об адекватности, структура подготовки научных кадров. ( ОТнюдь не только "служенье муз не терпит суеты" ее же не терпит и научное исследование.
"Хоть по милдронату. Но по всем правилам EBM" - хоть по половине правил.. или хоть по одному.

[Igor73]

1. В течение достаточно длительного времени ряд центров России участвует в проведении клинических испытаний (опыт)
2. Мотивация: мне кажеться (Галина Афанасьевна, извините), каждый уважающий себя врач должен чётко представлять риск и пользу от применения лекарства, диагностической манипуляции и т.д. (неплохо, при этом, самому поучаствовать в исследовании, а не прочитать о нём в хорошем зарубежном журнале, тихо завидуя), амбиции (публикации, например), желание заниматься интересными вещами, финансовая поддержка со стороны фирм
3. Опыт + мотивация = должны быть адекватные российские работы. А их очень мало. Мне кажется (ещё раз прошу прощения), ФИНАНСОВЫЙ ВОПРОС ПРИ ЭТОМ НЕ НА САМОМ ПЕРВОМ МЕСТЕ.
"Кто виноват и что делать" не обсуждается, надо идти и делать. И данный форум мог бы быть тестом на адекватность. И это моё личное мнение.

[Melnichenko]

Игорь, Вы о чем ?

В стране есть вполне достойные работы и вполне вменяемые публикации. Их немного, но их число увеличивается.Проблема отсутствия глубоких работ по конкретному препарату может объясняться отсутствием интереса к оному ( вытекающему из пилотных работ).

Вам хочется, чтобы мы все бросились на милдронат ? А у меня могут быть другие планы....
"Каждый врач должен" - чудесная идея. Пусть научится читать, и заодно узнает, что он, собственно, должен...

А вот про то, что отнюдь не в финансах дело - вот тут абсолютная правда..Если закупать и выбрасывать никому не нужные препараты бочками ( кстати, а куда выбрасываем-то ? ), то денег не хватит никаких...

[beldmit]

А я уверен,что все дело в деньгах.Даже,если кто-нибудь напишет толковый протокол по милдронату или мексикору,где производителю взять деньги на лечение тысяч пациентов,на поощрение участников исследования?И стоит ли в таком случае создавать новые препараты,если нет денег и сил на их клиническое мсследование в соотвествии с EBM?

[Melnichenko]

В чем острая необходимость толкового протокола по этим препаратам ?
Какой протокол толковый в данном случае ?

[Наталья П.]

Даже,если кто-нибудь напишет толковый протокол по милдронату или мексикору,где производителю взять деньги на лечение тысяч пациентов,на поощрение участников исследования?
СНАЧАЛА - исследования
ПОТОМ при условии, что исследования показали безопасность и эффективность - протоколы
Нет своих денег - надо искать финансирование - государственное или частное (гранты). Или брать кредиты.
Если нет денег на исследования по правилам GCP - это не причина сбывать людям непроверенные вещества.
Сами-то наверное холодильник предпочтёте покупать нормальной марки и с гарантией, а не собранный частником и с непрогнозируемыми перспективами и характеристиками.

[beldmit]

Тогда давайте будем честными и скажем:не может Россия производить оригинальные препараты,не в состоянии доводить их до ума,запретить то,что не исследовано,пользоваться только оригинальными препаратами или известными генериками.В Израиле нет оригинальных препаратов,Словения со своей КРКА всю Европу снабжает качественными генериками и не бедствуют.Но я могу и другие примеры привести.Сулодексид(Вессел) по своим характеристикам не хуже ксимелогатрана,но где он?Сил не хватило маленькой итальянской фирме на его продвижение.
"Нет своих денег - надо искать финансирование - государственное или частное (гранты). Или брать кредиты".Ну-ну! Очень кому-то(кроме производителя )надо рисковать огромным капиталом без всяких гарантий!
И специально для Натальи П.Холодильник"Шарп",телевизор"Сони",автомобиль"Опель"

[Melnichenko]

Насколько я помню, цена на баррель нефти около 60 $..., кооперация между странами не запрещена ( я имею в виду покупку патентов), в хоккей лучше играют в Швеции и России, а в футбол - в других странах..
Одним словом, если не халтурить и не изображать распальцовку высокой науки на пустом месте , можно делать честно очень и очень приличные вещи..
PS - сулодексид - часто назначаемый в нашей стране препарат..

[Наталья П.]

И специально для Натальи П.Холодильник"Шарп",телевизор"Сони",автомобиль"Опель"
Что же Вы так непатриотично деньги потратили? :p
А в это время российские производители маются, денег не хватает на доказательную электронику и автопром. :D

[beldmit]

Одним словом, если не халтурить и не изображать распальцовку высокой науки на пустом месте , можно делать честно очень и очень приличные вещи..
PS - сулодексид - часто назначаемый в нашей стране препарат..[/QUOTE]

Уважаемая госпожа Мельниченко!Назовите хоть одну отечественную приличную вещь,прошедшую РКИ?Что касается Сулодексида,то он широко известен в узких кругах.Наверняка производителю этого антитромбина хотелось его использовать и при ИМ и при ТЭЛА.и потеснить варфарин при постоянной форме фибрилляции предсердий.Ан-нет

[Dr.Vad]

Уважаемый Дмитрий Ильич!

Вряд ли сулодексид выдержал бы сравнение с варфарином при фибрилляции предсердий - не работает он как типичный антикоагулянт (а только снижает фибриноген и вероятно вязкость крови, повышает фибринолиз), неплох при перемежающей хромоте, несколько снижает альбуминурию при диабетич. нефропатии, может улучшать заживление троф. язв. Сравнить его с каким либо другим антитромботиком также сложно, тк все исследования были плацебо-рандомизированные.

[beldmit]

Уважаемый Вадим Валерьевич!

Об этом мы можем только гадать,давайте погадаем вместе.Все-таки основное действие сулодексида-инактивация тромбина,да еще в значительной степени независимо от антитромбина 3.Следовательно,его поле деятельности-состояния,сопровождающиеся активацией тромбина,т.е. тромбоз или угроза его развития.Как и НМГ он не требует контроля за гемостазом,имеет таблетированную форму,т.е. перспективный для исследования препарат.
Собственно,речь не о нем.Я пытаюсь доказать коллегам,что выигрывает не умный,а богатый.Давайте вспомним,как пробивала себе дорогу альтеплаза.В GISSI-2 и ISIS-3 не было установлено преимуществ ТАП над стрептокиназой.ГЕНЕНТЕК организует GUSTO 1(41000 чел,между прочим)и таки доказывает преимущество ТАП над стрептокиназой.Зато сейчас ТАП-золотой стандарт тромболитика.А не хватило бы денег у ГЕНЕНТЕКА? Кто в России может что-либо подобное организовать?Мне понравилась шутка Мареева(я об этом как-то говорил),что,если бы ингибиторы АПФ синтезировали первыми,дигоксин не прошел бы клинических испытаний.Это я к тому,что новому препарату,"наслаивающемуся" на стандарт лечения все труднее пробивать себе дорогу.

[Melnichenko]

Я не совсем понимаю, почему на меня возложена честь защиты НЫНЕШНЕЙ отечественой фарминдустрии - но если ко мне обратятся конкретные люди с конкретными препаратами, я готова расказать о том, как НАДО изучать препараты- почему это не делается- кадры, знания, вложение средств, культута работы -обсуждаемые вопросы.
Проблема информированности толко узких кругов также решаема( при наличии ушей и извилин у этих самых кругов ).А в целом разговор о патриотизме не заменяет хорошей работы.
Что кксается проблем нового препарата при наличии работающих старых - это же относится к лучине в условиях работающих электростанций и пергаменту с гусиным перов в эпоху и-нета..

[Dr.Vad]

Уважаемый Вадим Валерьевич!

Об этом мы можем только гадать,давайте погадаем вместе.Все-таки основное действие сулодексида-инактивация тромбина,да еще в значительной степени независимо от антитромбина 3.Следовательно,его поле деятельности-состояния,сопровождающиеся активацией тромбина,т.е. тромбоз или угроза его развития.Как и НМГ он не требует контроля за гемостазом,имеет таблетированную форму,т.е. перспективный для исследования препарат.

Уважаемый Дмитрий Ильич!

Действительно, при более внимательном рассмотрении, сулодексид - это смесь гепариновой низкомолекулярной фракции и дерматана сульфата: первый компонент преимущественно работает через инктивацию фактора Ха антитромбином, второй - через гепариновый кофактор II. И конечно он антитромботик: отдельные первопопавшиеся материалы несколько сбили меня "спонтолыку".

Просто нужно подобрать в фазе 2 соответствующую его дозу, эквивалентную полной гепарина и/или варфарина и убедиться на венозных тромбозах, что она будет не хуже (аналогично THRIVE I с ximelagatran). Затем как всегда 3 фаза. В отсутствии этих данных можно сколь угодно долго расхваливать препарат среди докторов и в мед.прессе, но это ничуть не будет лучше, чем аналогичная работа с триметазидином, милдронатом и тп. Та же финальная фаза THRIVE (JAMA. 2005 Feb 9;293(6):681-9) показывает, что ксимелагатран похоже и здесь может "пролететь мимо": несмортя на одинаковую эффективность и лучшую безопасность (меньше смертей, меньше кровотечений) тот же 5 кратный эксцесс трансаминаз да еще коронарные проблемы вылезли.

[Dtver]

Уважаемый Александр, простите, что ворошу прошлое:), но Вы писали:Обычно у нас тактика такова
1. ОНМК доставка в госпиталь 15 мин
2. Клинический осмотр и ER 10 минут.
3. КТ без контраста
4. ТПА или противопоказан
5. ICU с мониторингом ритма в зависимости от состояния 24-48 часов
6. НЕ контролировать давление в первые 36-48 часов если только МАП не более 130 САД не более 220, ДАД не более 120. Фолей, НПО, при диабете вв инсулиновый протокол с глюкозой 100-140. Контроль гипертермии тайленолом или гипотермическим одеялом. Неврологический осмотр каждый час в первые 24 часа с документацией.
7. Повторный КТ в при перевода из реанимации или при любой отрицательной динамике.
8. Гепарин противопоказан
9. ЭХО, МРТ, МРА, МРА сосудов шеи (можно допплер)
10. Перевод на медицинский этаж на 2-4 день, на реабилитационный этаж на 7-10 день. Контроль гликемии, давления, варфарин при показаниях, аспирин или плавикс или агренокс.
ВСЕ.
Вероятно, под «НЕ контролировать» Вы имели ввиду: «измерять, но не корригировать АД», не так ли? А почему? То есть, при ишемическом инсульте – понятно, а если геморрагический? И простите, что такое МАП?
после того, как в школе научили складывать буквы в слова, в ВУЗе человека начинают обучать тому, как прочесть ту или иную работу.
Уважаемая Галина Афанасьевна, позволю себе усомниться – если бы в вузе ЭТОМУ внятно учили, то разрухи в головах было бы значительно меньше.

Уважаемые коллеги, как то мне показалось наше осуждение непроверенных /плохо проверенных препаратов бывает несколько избирательным. Мы не устаем ругать триметазидин (только из-за отсутствия эффекта по твердым конечным точкам – с суррогатными там все в порядке), милдронат, кавинтон или мексидол, и в то же время кардиологи, в том числе и наш уважаемый модератор, если я не ошибаюсь, оставаясь адептами ЕВМ:), используют в клинике тот же нибентан, по которому, если я не отстал от жизни, тоже нет должной доказательной базы, а он то поопаснее того же мексидола будет. Так что, во-первых, давайте будем последовательными, во-вторых, более доброжелательными друг к другу.
P.S. Естественно, я согласен с мнением, что пациент должен получать только лечение с доказанной эффективностью. Вероятно, мы к этому и придем, жаль только, что движение в этом направлении идет слишком медленно.

[Melnichenko]

Денис, вы правы- редакционная правка " В Вузе ДОЛЖНЫ БЫЛИ научить понимать написанное и выбирать литературу для чтения"
Давайте правду - самая большая вина преподавателей перед нашими студентами в том, что мы не готовим их к работе в странах Европы, Австралии и США - требования к экзаменам существенно отличаются от полученных ими знаний. Другое дело. что подготовка к этим экзаменам. при всей их сложности. оказывается под силу большинству из них - но обидно, что действительно ценные знания оказались не полученными, а время ушло на пустяки, обидно и то, что, не получив навыков работы с литературой , люди всерьез читают абсолютную ерунду (" не читай скверных книг дединой библиотеки, не марай воображения, женка" - может быть перефразировано как "не читай статeй с убогим дизайном и невнятной статистикой, не трать время, доктор"..)

В одной из дискуссий у нас возник ворпос- а решат русские профессора сегдняшнего дня тестовый контрорль для работы за рубежом ( ну хоть письменный ) . Докладываю - лет 10 назад, начав вникать в проблему построения тестов, я для себя стала решать тесты. Понятно, что эндокринологию решаю ( просто хорошо решаю ), как ни странно, удачно решила психиатрию, кожные болезни , и какие- то блоки - не знаю, как называются - по общению с больными и пр.
Абсолютно завалила анестезиологию, реаниматологию и весьма средне прошла по травме. терапии и пр.В принципе очень интресно решать эти тесты...

[alex_md]

Уважаемый Александр, простите, что ворошу прошлое:), но Вы писали:
Вероятно, под «НЕ контролировать» Вы имели ввиду: «измерять, но не корригировать АД», не так ли? А почему? То есть, при ишемическом инсульте – понятно, а если геморрагический? И простите, что такое МАП?


Sorry, I mean MAP - Mean Arterial Pressure. You are right about "blood pressure control". Everything is about ischemic CVA. Intracranial bleed is more of a neurosurgical issue in our system.

[Mikhail]

Sorry, I mean MAP - Mean Arterial Pressure. You are right about "blood pressure control". Everything is about ischemic CVA. Intracranial bleed is more of a neurosurgical issue in our system.
А чем занимаются неврологи в американской системе? Ведь они же не лечат ишемический инсульт, как я понимаю...

[irikuza]

Здравствуйте, дорогие кардиологи!

ЭТА ТЕМА НАЧИНАЛАСЬ ТАК:
/Дорогие кардиологи! Помогите разобраться!

Обращаюсь повторно. (1-ый заголовок- В чем ошибка?)

Напоминаю 1-ую схему лечения АГ у мамы (80 лет, после операции РЩЖ,субкл. ГИПОТЕРИОЗ, тироксин принимаем уже в дозе 75 - вроде держиться-тьфу,тьфу ):
Ни отеков, ни одышки -нет.
Утро: (**АД м.б.180,160/105,90 пульс 70-75)

1. Эгилок 12,5
2. Кавинтон или Ценнаризин

........Давление в течении 1,5-2 часов снижается до 130,120/85,75


День : АД и пульс - норма

1. Тромбо АСС (100)
2. Кавинтон или Ценнаризин
3. Мелдронат 1 капсулу в 3-4 дня


Вечер: Давление 110-80-75/90-65-55 пульс под 80-85

1. Эгилок 12,5
2. Кавинтон или Ценнаризин
!!!!!!3. КОРДАФЛЕКС РЕТАРД (когда уже легла в постель/

Прошел год после операции. 26.04.06 г. Была с мамой на приеме у проф.-кардиолога. Кардиограмма-гипертр. лев. жел., субэндокард??? ишемия в обл передне-бок ст.? л. жел.? более выражена по сравнению с ЭКГ от 29,05,05.

Назначен след. курс лечения:
Эгилок (12,5)- остается-утро и вечер
Капилар- 1т./3 раза
Луцетам- 1т./3 раза во время еды
Нифекард - 1т.-на ночь (вместо кордафлекса 20)
Зорок-1т. вечер (эндокринолог на повыш. холест. не обратила
внимания, а кардиолог настойчиво советует принимать,
т.к. мамины гол. боли могут быть причинами атероск. из-за
пов. холест.
Ко-ренитек- 1 т. утром (выкупила, но не даю, т.к. АД с утра 140/90, а
потом еще чуть снижается
Сирдалуд- в случае возникновения гол. болей (сказала, что вместо
анальгина, в ее случае более подходит)

1.Скажите, пожалуйста, каково Ваше мнение по поводу данной схемы!?

2.А как же Тромбо АСС 100 (ранее принимали днем в течении уже более
1 года). Профессор сказала-пусть отдохнет, пьет капилар. Капилар заменяет Тромбо АСС? Или я не так поняла?

3. Какова длительность приема вышеуказ. препаратов?

4. Пожно ли принимать их (как в больницах) горсточкой? Нет возможности отследить прием препаратов днем, т. к. я на работе. Ранее по Вашему совету я сделала маме "кормушки"- утро, день, вечер и тироксин натощак- она знает. ИЛИ ЛУЦЕТАМ ТОЛЬКО ВО ВРЕМЯ ЕДЫ, А ЗОРОК ОТДЕЛЬНО ОТ ВЕЧЕРНЕГО ПРИЕМА ЭГИЛОКА И НИФЕКАРДА!?

Заранее спасибо, с уважением ИРИНА.

[audovichenko]

Эгилок (12,5)- остается-утро и вечер
Нормально, оставляем.

Капилар- 1т./3 раза
Капилар является биологически активной добавкой и никак не может заменить тромбоАСС. Т.е., тромбоАСС принимаем в любом случае, а капилар - только если очень хочется.

Луцетам- 1т./3 раза во время еды
Препараты пирацетама действительно рекомендуют принимать во врмя еды (или натощак). Кстати, Вы не указали дозировку.

Нифекард - 1т.-на ночь (вместо кордафлекса 20)
Тоже не указали дозировку, но она, в любом случае, выше, чем в кордафлексе. Учитывая устойчиво высокое АД с утра, это оправдано. Кроме того, можно попробовать увеличить "ночную" дозу эгилока до 25 мг.

Зокор-1т. вечер (эндокринолог на повыш. холест. не обратила
внимания, а кардиолог настойчиво советует принимать
Да.

Ко-ренитек- 1 т. утром (выкупила, но не даю, т.к. АД с утра 140/90, а потом еще чуть снижается
В принципе, препарат хороший. Можно доверится Вашему кардиологу.

Сирдалуд- в случае возникновения гол. болей (сказала, что вместо анальгина, в ее случае более подходит)
Только одно "но" - сирдалуд в сочетании с гипотензивными препаратами может сильгно снизить АД. Будьте осторожны при первом приеме.

С уважением,

[alex_md]

А чем занимаются неврологи в американской системе? Ведь они же не лечат ишемический инсульт, как я понимаю...
Литики обычно дает врач приемного. Невролога зовут на консультацию. Если есть резиденты, то обычно именно он вызывается в приемник, ксли собираются давать ТРА. Неврологи не имеют своего "сервиса", то есть отделения в подавляющем большинстве госпиталей. Они вызываются на консультацию лечащим врачом.

[Rodionov]

Кардиограмма-гипертр. лев. жел., субэндокард??? ишемия в обл передне-бок ст.? л. жел.? более выражена по сравнению с ЭКГ от 29,05,05. Отсканируйте ЭКГ и выложите её сюда. Интерпретировать чужое заключение - дело неблагодарное.
Эгилок (12,5)- остается-утро и вечер Почему такая маленькая доза? редкий пульс?
Капилар- 1т./3 раза Это не лекарство, а БАД. Не надо отдыхать от аспирина. Пусть лучше отдохнет человек, который меняет аспирин на капиллар. Капилар НЕ ЗАМЕНЯЕТ аспирин.
Луцетам- 1т./3 раза во время еды Смысл назначения пирацетама непонятен.
Нифекард - 1т.-на ночь (вместо кордафлекса 20) 40 мг длительного действия, да? Если так, то нормально.
Зорок-1т. Только наверное зокор (симвастатин)? Конечно, нужен. Только доза должна быть достаточной (не 10 мг). Контроль холестерина, АЛТ, АСТ.
Ко-ренитек- 1 т. утром (выкупила, но не даю, т.к. АД с утра 140/90, а потом еще чуть снижается Если давление держится и без ренитека, я бы подумал о замене нифекарда на нормальную дозу ингибитора АПФ (т.е. ренитека/ко-ренитека). Но это нюансы для того, кто видит больную.
Сирдалуд- в случае возникновения гол. болей (сказала, что вместо анальгина, в ее случае более подходит) В таком контексте сирдалуд выглядит несколько странно.
3. Какова длительность приема вышеуказ. препаратов?Пожизненно. При необходимости дозы могут меняться, либо проводится замена препаратов.
4. Пожно ли принимать их (как в больницах) горсточкой? Если убрать ненужные препараты, то и проблемы "горсточки" не будет.

[irikuza]

Уважаемый Антон Владимирович!
Насчет эгилока- при дозировке 12,5 -пульс от 66 до 73-80.
Луцетам. Мама сказала профессору о частых головных болях и заложенности уха.
Сирдалуд. Не знаю теперь как быть. Вы сомневаетесь + еще Анна Евгеньевна написала о возможно резком снижении АД..
С уважением, Ирина.

[Rodionov]

Можно пробовать увеличивать дозу эгилока. Целевой пульс - ближе к 60.

[audovichenko]

.....

[audovichenko]

Уважаемая Ирина!

По поводу эгилока я согласно с А.В. - нужно увеличивать дозу. Начать увеличение дозировки целесообразно именно за счет ночного приема, т.к. основной подъем АД у Вашей мамы наблюдается с утра (это означает, что "не хватает" действия ночных препаратов).

Что касается сирдалуда - препарат этот весьма эффективный, но непростой в применении. Назначается, как правило, при сильных болях в спине, шее ("радикулите"). Учитывая то, что мой собственный опыт использования сирдалуда весьма невелик, имеет смысл привлечь к обсуждению неврологов.

Соответстующую тему смотрите здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[alex_md]

Проблема лично мне видится в том, что пациентка применяет гипотензивные препараты с коротким периодом действия.

[audovichenko]

Проблема лично мне видится в том, что пациентка применяет гипотензивные препараты с коротким периодом действия.

Для эгилока (метопролола) рекомендован прием 2 раза в сутки. Что касается нифекарда, то для этого препарата вообще рекомендован однократный прием.

[alex_md]

meteprolol half-life = 3-4 hours

[audovichenko]

.....

[Gilarov]

Уважаемая Ирина!
Настоятельно не рекомендую Вам что-либо увеличивать или уменьшать в дозировках на основании заочной консультации. Возможно, у врача, назначившего метопролол (эгилок) в такой небольшой дозе имелись на то веские причины (редкий пульс - только одна из возможных).

[twiggy]

Простой Эгилок назначается как обычный метопролол 3-4 раза в день, эгилок –ретард- 2 раза в день. Это все тартратные формы. Метопролол сукцинат назначается 1 раз в день-это Беталок Зок.
Насколько помню, таблетку Эгилок-ретард делить нельзя, пролонгированное действие достигается за счет общей оболочки, поэтому если нужна маленькая доза и таблетку делят, то эффект ретарда пропадает. Беталок Зок делить можно, потому что состоит из специальных микрогранул и в форме сукцината.

[irikuza]

Дорогие кардиологи!! Снова поднимаю эту тему спустя большой промежуток времени. Что-бы особо не утруждать Вас чтением всех сообщений, попытаюсь объяснить причину обращения.

Маме 86 лет. После операции (РЩЖ) в 2005 году удавалось "держать" давление с помощью назначенных препаратов и Ваших консультаций практически в норме.

Может из-за погоды - ПРОБЛЕМЫ. Почувствовала мама больв груди, вернее неприятную тяжесть неделю назад, вызвали скорую, а потом и платного кардиолога..

Данных за инфаркт нет. (Нет возможности выложить кардиограмму). Они поймали систолу или эскстрасистолу.. Говорили о том, что возможно при повышении давления и пульса 190/100- (пульс 83-100) она возможно так их чувствует (систолы, хоть и редкие)

Давление на нижеуказанных препаратах было 110/70, иногда ниже, а пульс 60-62

Принимали
тироксин 75 натощак
эгилок утро+ вечер по 12,5
нифекард 30 -на ночь
тромбо асс- 50
попутно зокор 10 (холестерин 6,75)

(иногда папангин, милдронат, гепабене, дюфалак-курсами-по назначению врачей)

Последний доктор кардиолог посоветовала убрать нифекард и давать ренитек утром и вечером по 20, а при повышении давления капотен под язык...

Я не решилась купить ренитек 20, купила 5...
На 5 ренитека - давление низкое с утра-90/53, а то и меньше (боюсь представить, что если-бы дала 20) пульс 53 (48)- тоже тяжело!!!

Вот сегодня утром ничего не давала....(давление утром было 170/80), потом норма...


Вопрос не знаю что делать???
То ли обратно начать давать нефикард? Толи продолжать ренитек? Мне на работу, не уверена, что целый день на ренитеке будет норма АД(((

В аптеке фармацевт сказала, что пожилые люди с нифекарда тяжело "сходят"...
А врач говорит, что пожилым лучше препараты быстрого действия...

[birdname]

Ирина, я не очень поняла, 190/100 - однократный подъем на фоне хорошо работавшей схемы, или так было неоднократно? Если первое - вполне можно оставить все как было и еще понаблюдать. Если второе - имеет смысл или увеличить дозу нифекарда, или добавить еще один препарат (можно и ренитек, начиная с 2,5 мг, хотя я бы, наверно, добавляла диуретик). Эгилок продолжает приниматься по прежней схеме?

[irikuza]

Дорогой доктор! Это было неоднократно за последние 3 дня (на прошлой неделе)..
Вот сегодня утром (160/85 само снизилось когда встала) и в течении всего дня было нормальное давление... Сейчас 126/77-66.пока ждала Вашего ответа, дала на ночь ренитек5 + эгилок (четвертинку), т.к. утром его не принимали..

Самое плохое, что когда у мамы повышается давление, начинается паника (тревога), она очень боится, что будет хуже, и мы боимся(((

*** Я тоже думала о нифекарде, чтобы его оставить... Уже думала, может левый в аптеке купили...

А через сколько по времени действует ренитек...

с уважением, Ирина.

[birdname]

Ренитек достаточно быстро начинает действовать. Думаю, проще всего сейчас, раз уже дали 5 мг, и вчера на эту же дозу АД снизилось избыточно, нифекард сегодня уже не давать, а завтра посмотреть, что будет с давлением.

[irikuza]

Сегодня по сравнению со вчерашним приемом одной и той же дозировке ренитека- давление 180/90...
А пульс 55!

Ренитек он уряжает пульс?? Не знаю что делать... А может это происходить из-за отмены зокора и тромбо асс? Мама не принимает их около 12 дней...

Кардиолог сказала, что зокор вообще не нужен при холестерине 6,75, но ведь он был такой на фоне приема зокора... Потом зокор заменили на омакор... А может так (С возрастом 86 лет) стал тироксин 75 действовать?

Что делать?? Посоветуйте, плиз...

[Rodionov]

Зокор и тромбоАСС отменять не надо. Я вообще не очень понял суету вокруг одной экстрасистолы - зачем было разрушать худо-бедно работавшую схему.
Если экстрасистола выглядела пугающе, можно обсуждать суточное мониторирование ЭКГ (заодно осознаем частоту пульса).
И ТТГ, конечно, проконтролировать.

[irikuza]

Антон Владимирович, уже приняли зокор снова, сейчас и тромбо асс тоже. Вопрос в том, что схема стала шалить. Появилась слабость, тяжесть в груди,трепетение+ ад не хотело снижаться (тогда как ранее снижалось от эгилока под язык).
А зокор нам почему-то заменили на омакор, видимо он не оказал нужного эффекта А мы согласились (думая что редко возникающие неприятные ощущения в области печени- тому вина)+ГГТ-45 с лишним((

Сегодня на ночь хочу дать нифекарл 30 (снова) и эгилок. Подскажите в какое время разумнее его давать, т.к пик повышения АД 5.30-6.30...


С уважением, Ирина

[Rodionov]

На ночь. По часам-минутам я вам не смогу сказать...