[papadoctor]

Анестезиологи всегда были и будут специалистами по поддержанию проходимости дыхательных путей. Интубация - тoлько один из методов их поддержания. В последнее время в литературе появилось множество обзоров о применении двухпросветных трубок(ДЛТ double-lumen endotrecheal tubes) и других методов изоляции легких у больных, которых трудно интубировать ( difficult intubation). Предлагаю на рассмотрение случай из моей практики, о котором долго спорили не только мои коллеги, но и торакальные хируруги.
Больная 74 лет, 155 см, 90 кг. с изолированными бронхоэктазами правой нижней доли, ХНЗЛ. назначена на торакотомию с резекций нижней доли правого легкого. В анамнезе- рак груди с мастэктомией, ДТП с комой.трахеостомией. продожительной ИВЛ ( 7 лет назад ) анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и операция на шейном отделе позвоночника С3-С7.Диафрагмальная грыжа с рефлюкс-эзофагитом.
Анализы более менее в норме, Спирограмма гнусная- FEV1- 45%.
Дыхательные пути- Маланпати 4. рот открывается на 4 см . Мобильность шеи меньше 30 градусов. Шея короткая.
Хирург настаивает на двухпросветной трубке на основании того, чтобы избежать контаминации "здорового" левого легкого содержимым бронхоэктазов. Да,за два дня перед операцией пульмонолог потратил 2 часа на бронхоскопию " в виду необычности анатомии", но стеноза трахеи не нашел.
Начали как обычно. В предоперационной палате - вена,кислород через носовую каннюлю, гликопирролат-.6 мг.Пепсид- 20 мг. Топикализация дыхательных путей. Мидозалам 4 мг. Взяли в операционную. Я человек не гордый- позвал второго анестезиолога на всякий случай. Подсоединили мониторы . Небольшие дозы пропофола. Сатурация 99%. Продел я бронхоскоп через двухпросветку ( новые Шторцы достаточно длинные и позволяют это сделать ) и начал бронхоскопию. Тут я понял, почему пульмонолог провозился два часа. Весь рот занят языком, свободного места нет. Если, кто-то интубировал Даунов. тот поймет и оценит. Пока не вытянули язык Макгиллами и мой коллега не поднял язык ларингоскопом я не мог пройти дальше миндалин. Худо-бедно, бронхоскоп оказался в трахее, начали по нему проводить трубу. Тяни-толкай получилось до 23 см. Дальше никуда. Бронхоскоп был выташен 5 секундами раньше. Вентилировать могу с небольшой потерей дыхательного объема, капнограмма есть, сатурация 100%, давление ОК. Но трахеальная манжета явно на связках. Попытки провести через трубку стилет, проводник, бронхоскоп - безуспешны. Здесь я прервусь и спрошу Вашего мнения, коллеги, что делать в этой ситуации? Да, операция плановая.
Ваше мнение, советы,идеи?

[Alon]

Вопрос дилетанта - как на счет трахеостомии? :)

[papadoctor]

Вопрос дилетанта - как на счет трахеостомии? :)
Выход согласен.Не могли бы Вы аргументировать плюсы и минусы, please!!

[LANCET]

Я бы отвентилировал на той же двухросветке пока делают торакотомию, затем попробывал бы провести высокочастотную ИВЛ: в левый канал трубки вводим катетер для ВЧ ИВЛ (диаметр где-то половина от имеющегося просвета) - хирурги в этот момент оперируют на "дрожащем легком". Как только наложили аппаратный шов и обработали культю, переходим обратно на обычную ИВЛ.
ЗЫ-не судите строго ординатора первого года...

[reopoliglucin]

а ежели сразу было через нос? (тепленькой трубкой все как обычно....)

ЗЫ- мнение тоже не очень того умелого....

[papadoctor]

а ежели сразу было через нос? (тепленькой трубкой все как обычно....)

ЗЫ- мнение тоже не очень того умелого....
Dvuxprosvetnaya truba 4erez nos he lezet. Sorry.

[reopoliglucin]

Dvuxprosvetnaya truba 4erez nos he lezet. Sorry.
ну ежели таких тонких нету, тогда - я ерунду сказал....

[papadoctor]

Я бы отвентилировал на той же двухросветке пока делают торакотомию, затем попробывал бы провести высокочастотную ИВЛ: в левый канал трубки вводим катетер для ВЧ ИВЛ (диаметр где-то половина от имеющегося просвета) - хирурги в этот момент оперируют на "дрожащем легком". Как только наложили аппаратный шов и обработали культю, переходим обратно на обычную ИВЛ.
ЗЫ-не судите строго ординатора первого года...
Коллега! Полная свобода дискусса без красных Флажков! Обещаю! Мои сотрудники с 25-летним стажем давали и не такие идеи!
Проблема с Вашим планом наркоза, на мой взгляд, что двухпросветка не на месте. И при анатомии этой больной на месте быть не может. Катетер я просунуть не могу ни через один просвет. Сепарация легких нужна не только, чтобы создать хирургу условия работы, но и предупредить контаминацию левого легкого гноем и т.д. из бронхоэктатической правой нижней доли. Жду новых идей!

[papadoctor]

ну ежели таких тонких нету, тогда - я ерунду сказал....
Самая тонкая двухпросветка для взрослых 28 Френч. В каких то крупных центрах есть детские двухпросветки, но я их в руках никогда не держал. По моему, они до сих пор в США экспериментальные и не утверждены ФДА

[Dr. Makhotin]

Как насчет однопросветной трубки на размер меньше и "bronchial blocker".

[alex_md]

Может не совсем по теме, но с точки зрения терапевта меня интетесует какое было абсолютное значение FEV1 перед операцией и делали ли DLCO. Кроме этого таких пациентов я обычно перед операцией направляю на вентиляционно-перфузионное сканирование (VQ) дабы установить что резать-то будем, или по простому "откуда человек дышит еще". Какого объема планировалось оперативное вмешательство (сколько сегментов, а может вся нижняя доля). Я все это к тому, что скорее всего снятие такого пациента с вентилятора процесс длительный (может быть от недель до месяцев). Скорее всего в раннем послеоперационном периоде (3-5 дней) ему потребуется трахеостомия. Всвязи с этим, а еще с "нетипичной анатомией" хотелось бы взглянуть на предоперационные МРТ снимки (или может КТ). Я учетом всего этого плановая трахеостомия (черезкожная врачами-пульмонологами с последующим блоком правой стороны или bronchus intemedius) не кажется мне такой уж бредовой идеей. Что делать в конкретной ситуации когда "ни туда, ни сюда", а пациент уже на столе под пропофолом? Возможно убрать пропофол, вытащить трубку, достать бронхоскоп и посмотреть что там конкретно происходит.

[papadoctor]

Может не совсем по теме, но с точки зрения терапевта меня интетесует какое было абсолютное значение FEV1 перед операцией и делали ли DLCO. Кроме этого таких пациентов я обычно перед операцией направляю на вентиляционно-перфузионное сканирование (VQ) дабы установить что резать-то будем, или по простому "откуда человек дышит еще". Какого объема планировалось оперативное вмешательство (сколько сегментов, а может вся нижняя доля). Я все это к тому, что скорее всего снятие такого пациента с вентилятора процесс длительный (может быть от недель до месяцев). Скорее всего в раннем послеоперационном периоде (3-5 дней) ему потребуется трахеостомия. Всвязи с этим, а еще с "нетипичной анатомией" хотелось бы взглянуть на предоперационные МРТ снимки (или может КТ). Я учетом всего этого плановая трахеостомия (черезкожная врачами-пульмонологами с последующим блоком правой стороны или bronchus intemedius) не кажется мне такой уж бредовой идеей. Что делать в конкретной ситуации когда "ни туда, ни сюда", а пациент уже на столе под пропофолом? Возможно убрать пропофол, вытащить трубку, достать бронхоскоп и посмотреть что там конкретно происходит.
Dear Dr. Alex! Спасибо, что зашли.Постараюсь ответить по пунктам.
Была запланирована правая нижняя лобэктомия.( Right lower lobe lobectomy). Детали обследований, котрые не влияют на анестезиологический манаджемент специально опущены.Поверьте, здесь достаточно анестезиолгических проблем.
Work-up перед операцией был проведен частным пульмонологом больной, который прошел тренаж в Гарварде и в Коламбиии является клиническим профессором в Маунт-Синай. Поверим коллеге на слово.
Трахеостомия может быть выходом, когда полностью зажат в угол. С этим я согласен.И не только для вентиляции пост-оп, но и по другим соображениям. Для перкутанной трахеостомы мне не нужен пульмонолог, т.к. Ваш покорный делает их сам ( даже имею сертификат ). Проблема в том, что с короткой шеей с келлоидным рубцом от предыдушей стомы процедура не идеальная.Классическая трахео- будет быстрее проще и безопаснее.В операционной хирург, который знает как сделать трахеостомию. Как Вы собираетесь боликировать правое легкое? Чем?
В нашей ситуации трубка "сюда" выходила, а "туда" не шла никак. Больная вентилируется. Время распада пропофола около 4 минут, так что разбудить больную проблем нет. Бронхоскопом, как Вы прочитали, я смотрел:от связок до карины все нормально. " Анатомия" сложная от губ до голосовых связок. Поэтому труба не проводится. Идею вынуть трубу не разделяю - мне же придется засунуть ее обратно.
П.С. А куда делась Ваша тема про Американское здравоохранение?

[papadoctor]

Как насчет однопросветной трубки на размер меньше и "bronchial blocker".
Можно конечно. Но личный опыт наводит на неприятные воспоминания об использовании блокеров на правой стороне. Вечные проблемы с правой верхней долей. Я их ( блокеры Юнивенты и т.д.)использую только на аневризмах нисходящей аорты, когда левый главный бронх сужен аневризмой и двухпросветка не заходит. А тут еще человек с ножом настаивает на двухпросветке. Тупик получается.

[empiric]

Трахеостома и только трахеостома....

[papadoctor]

Трахеостома и только трахеостома....
Сделали.Что потом?

[alex_md]

Rev Esp Anestesiol Reanim 2002 Apr;49(4):205-8 (ISSN: 0034-9356)
Villalonga A; Metje M; Torres-Bahi S; Aragones N; Navarro M; March X
Servicio de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona, Avda. Francia, s/n, 17007 Girona.

The trachea of a 74-year-old man undergoing left pneumonectomy could not be intubated in two attempts after induction of anesthesia with midazolam, fentanyl, propofol and rocuronium. Difficult intubation had not been foreseen, but inspection through the laryngoscope revealed Cormack and Lehane grade IV conditions. Because a small-caliber fiberoptic bronchoscope was unavailable for intubation with a double-lumen endobronchial tube, we inserted a No. 9 orotracheal tube with a 6 mm bronchoscope as far as the left main bronchus. Intubation was aided by a universal adaptor for fiberoptics with a face mask and a Williams cannula. We were then able to ventilate the patient manually with 100% oxygen during bronchoscopy. As selective ventilation was required during surgery, a No. 11 Cook-type airway exchange catheter was inserted into the left main bronchus, the tracheal tube was removed, and was used to guide a No. 39F left double-lumen endobronchial tube through the bronchus. Insertion was uncomplicated and selective ventilation was satisfactory. The technique described is a new application for the Cook exchange catheter that allows selective bronchial in difficult cases when a small-caliber fiberoptic bronchoscope is unavailable.

[Dr. Vadim]

Рискну и я присоединиться :) Имею небольшой опыт обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях на голове и шее (ЛОР, челюстно-лицевая хирургия) и при операциях на нисходящей грудной аорте.
Скажите, а действительно Вы использовали самую узкую из возможных двухпросветок? Про детские двухпросветки ситуация ясна, а что со взрослыми?
И ещё есть мнение. Уже звучало предложение о ВЧ. Я, признаться, не использовал ВЧ во время анестезии никогда, не довелось. Но в детской областной больнице нашего города, в отделении реанимации новорожденных, стоит осциллятор (если не ошибаюсь, максимальная частота - 10 герц) и проблема увлажнения в нём решена как нельзя лучше.Но на нём можно вентиллировать детей с массой тела не более 12 кг.( мембрана, создающая осцилляции, которые накладываюся на непрерывный поток, не "продыхивает" бОльшую массу тела). Про использование осцилляторной ИВЛ у взрослых серьёзные, хорошие работы стали появляться относительно недавно.
Учитывая, что в Вашем случае трубка всё равно стояла не должным образом (манжета была на уровне связок), имело ли смысл, хотя бы чисто теоретически, использовать осцилляторную ИВЛ?

[papadoctor]

Rev Esp Anestesiol Reanim 2002 Apr;49(4):205-8 (ISSN: 0034-9356)
Villalonga A; Metje M; Torres-Bahi S; Aragones N; Navarro M; March X
Servicio de Anestesiologia, Reanimacion y Terapeutica del Dolor, Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona, Avda. Francia, s/n, 17007 Girona.

The trachea of a 74-year-old man undergoing left pneumonectomy could not be intubated in two attempts after induction of anesthesia with midazolam, fentanyl, propofol and rocuronium. Difficult intubation had not been foreseen, but inspection through the laryngoscope revealed Cormack and Lehane grade IV conditions. Because a small-caliber fiberoptic bronchoscope was unavailable for intubation with a double-lumen endobronchial tube, we inserted a No. 9 orotracheal tube with a 6 mm bronchoscope as far as the left main bronchus. Intubation was aided by a universal adaptor for fiberoptics with a face mask and a Williams cannula. We were then able to ventilate the patient manually with 100% oxygen during bronchoscopy. As selective ventilation was required during surgery, a No. 11 Cook-type airway exchange catheter was inserted into the left main bronchus, the tracheal tube was removed, and was used to guide a No. 39F left double-lumen endobronchial tube through the bronchus. Insertion was uncomplicated and selective ventilation was satisfactory. The technique described is a new application for the Cook exchange catheter that allows selective bronchial in difficult cases when a small-caliber fiberoptic bronchoscope is unavailable.
Спасибо. В этой заметке идет речь о небольшой модификации известной методики, которую мы применяем каждый день. Алаверды! Ниже приведу пример более поздней статьи, которая частично объясняет мои затруднения:

Endoscopic Study of Mechanisms of Failure of Endotracheal Tube Advancement into the Trachea during Awake Fiberoptic Orotracheal Intubation.
Anesthesiology. 102(5):910-914, May 2005.
Johnson, Dana M. B.S. *; From, Aaron M. B.S. +; Smith, Russell B. M.D. ++; From, Robert P. D.O. [S]; Maktabi, Mazen A. M.D. [//]

Abstract:
Background: Advancing the endotracheal tube (ETT) over a flexible bronchoscope (FB) during awake fiberoptic orotracheal intubation is often impeded. The goal of this study was to identify the sites and mechanisms that inhibit the passing of the ETT into the trachea.

Methods: Forty-five consenting patients underwent a clinically indicated awake fiberoptic orotracheal intubation. After topical anesthesia, nerve block, or both, an awake fiberoptic orotracheal intubation was performed. The placement of the FB and advancement of the ETT over the FB were videotaped using a second nasally inserted FB. An otolaryngologist later reviewed the videotaped data.

Results: The right arytenoid or the interarytenoid soft tissues inhibited advancement of the ETT in 42 and 11% of all patients, respectively. In all cases in which the FB was located on the right side of the larynx, failure of ETT advancement almost always occurred at the right arytenoid. Withdrawing the ETT and rotating it 90[degrees] counterclockwise resulted in successful intubation on the second, third, and fourth attempts in 26.6, 20, and 0.7% of patients, respectively.

Conclusion: The right arytenoid frequently inhibits advancement of the ETT over the FB into the trachea during awake fiberoptic orotracheal intubation. The FB position in the larynx before tube advancement and the orientation of the ETT are relevant factors in failure of advancement of the ETT into the trachea. The authors recommend positioning the FB in the center of the larynx and orienting the bevel of the ETT to face posteriorly during the first attempt at intubation.

(C) 2005 American Society of Anesthesiologists, Inc.

[papadoctor]

Рискну и я присоединиться :) Имею небольшой опыт обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях на голове и шее (ЛОР, челюстно-лицевая хирургия) и при операциях на нисходящей грудной аорте.
Скажите, а действительно Вы использовали самую узкую из возможных двухпросветок? Про детские двухпросветки ситуация ясна, а что со взрослыми?
И ещё есть мнение. Уже звучало предложение о ВЧ. Я, признаться, не использовал ВЧ во время анестезии никогда, не довелось. Но в детской областной больнице нашего города, в отделении реанимации новорожденных, стоит осциллятор (если не ошибаюсь, максимальная частота - 10 герц) и проблема увлажнения в нём решена как нельзя лучше.Но на нём можно вентиллировать детей с массой тела не более 12 кг.( мембрана, создающая осцилляции, которые накладываюся на непрерывный поток, не "продыхивает" бОльшую массу тела). Про использование осцилляторной ИВЛ у взрослых серьёзные, хорошие работы стали появляться относительно недавно.
Учитывая, что в Вашем случае трубка всё равно стояла не должным образом (манжета была на уровне связок), имело ли смысл, хотя бы чисто теоретически, использовать осцилляторную ИВЛ?

Осцилляторную вентиляцию я не использовал никогда. При операциях на верхних дыхательных путях наши ЛОРы иногда пользуются джет-вентиляцией. Моя основная проблема не в вентиляции, а в том,что у больной с очень неприятной анатомией нет "securred upper airways" должным образом.

[Dr. Vadim]

Осцилляторную вентиляцию я не использовал никогда. При операциях на верхних дыхательных путях наши ЛОРы иногда пользуются джет-вентиляцией. Моя основная проблема не в вентиляции, а в том,что у больной с очень неприятной анатомией нет "securred upper airways" должным образом.
Я это понял. Я просто предположил, что если бы у Вас был осциллятор, то можно было бы произвести оро- или назотрахеальную интубацию трахеи с помощью бронхоскопа стандартной ЭТТ или трубкой Паркера ( считается, что легче, хотя по-моему это субъективно, мне одинаково показалось) и с самого начала, независимо от этапа операции, проводить осцилляторную ИВЛ. И хирургу не мешает, и газообмен не страдает.
Согласитесь, что проведение в трахею однопросветной трубки легче, чем двухпросветной и "secured upper airways", возможно, были бы достигнуты.
Хотя, повторюсь, это только теоретические рассуждения. Я не имею опыта такой вентиляции.

[papadoctor]

Я это понял. Я просто предположил, что если бы у Вас был осциллятор, то можно было бы произвести оро- или назотрахеальную интубацию трахеи с помощью бронхоскопа стандартной ЭТТ или трубкой Паркера ( считается, что легче, хотя по-моему это субъективно, мне одинаково показалось) и с самого начала, независимо от этапа операции, проводить осцилляторную ИВЛ. И хирургу не мешает, и газообмен не страдает.
Согласитесь, что проведение в трахею однопросветной трубки легче, чем двухпросветной и "secured upper airways", возможно, были бы достигнуты.
Хотя, повторюсь, это только теоретические рассуждения. Я не имею опыта такой вентиляции.
Завтра я перестану мучать народ и расскажу чем эта история закончилась.

[Dr. Vadim]

Завтра я перестану мучать народ и расскажу чем эта история закончилась.
Да ладно, чего уж там! Мучать, прямо... Классный случай!
Я, кстати, погорячился с предложением интубировать однопросветкой. С такой патологией, конечно же, необходима раздельная интубация бронхов. Но узнать продолжение хочется:-)

[alex_md]

Кстати, а почему нужно двойной? Тут попробовал найти данные о преимушествах изоляции и чего-то данных-то не много. Если у кого есть ссылка на исследование, поделитесь.

[alex_md]

Grocott HP; Darrow TR; Whiteheart DL; Glower DD; Smith MS
Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center, Box 3094, Durham, NC 27710, USA. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи].
OBJECTIVE: The purpose of this study was to compare the use of a double-lumen endotracheal tube to a single-lumen tube combined with a bronchial blocker for lung isolation during Port-Access cardiac surgery. DESIGN: Prospective, randomized, controlled trial. SETTING: Tertiary care university hospital. PARTICIPANTS: Thirty-two patients undergoing Port-Access cardiac surgery via a right minithoracotomy. INTERVENTIONS: Patients were randomized to intubation with either a left-sided double-lumen tube (double-lumen group) or a single-lumen tube with concomitant use of a bronchial blocker (blocker group). Comparisons between groups included (1) intubation time, (2) number of laryngoscopy attempts, (3) time required for tube exchange at the end of the operation, and (4) surgical satisfaction with the lung deflation (1-5 scale: 5 = excellent). MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The initial intubation time was similar between groups (118 +/- 82 seconds, double-lumen v 144 +/- 32 seconds, blocker; p = 0.2781). An additional 105 +/- 37 seconds was needed to exchange the double-lumen tube at the end of the operation. The double-lumen group also required more laryngoscopy attempts compared with the blocker group (2.3 +/- 0.6, double-lumen v 1.1 +/- 0.4, blocker; p = 0.0001). The lung deflation was better in the double-lumen group (5 [4-5], double-lumen v 4 [3-5], blocker, p = 0.0414). CONCLUSIONS: Compared with a single-lumen tube/bronchial blocker combination the double-lumen endotracheal tube required more laryngoscopy attempts and additional time to replace the tube at the end of the case but resulted in slightly better overall lung deflation.

[empiric]

Сделали.Что потом?
Потом проведение операции, потом,если не требуется продлённая ИВЛ , перевод на спонтанное дыхание, и в перспективе закрытие трахеостомы??

[LANCET]

Я, собственно, почему предложил выше осциляторную ИВЛ-такая методика у нас использовалась в подобной ситуации: переинтубировали девяткой, как только понадобилось перейти на раздельную ИВЛ-ввели катетер и начали ВЧ ИВЛ. Хирурги понимающие-прооперировали на "дрожащем" легком [ИМХО, условия приличные]. При ДО 50 и частоте 150 FiO2=1,0 добились адекватной оксигенации и N капнограммы.

[papadoctor]

Кстати, а почему нужно двойной? Тут попробовал найти данные о преимушествах изоляции и чего-то данных-то не много. Если у кого есть ссылка на исследование, поделитесь.
Here is the link to a well-known study in anesthesia circles
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] LMRTALQzRzvomgE0M25cYYy!1058777245!-949856031!9001!-1?index=1&results=1&count=10&searchid=1&nav=search&database=lwwovft

[papadoctor]

.........slightly better overall lung deflation.[/QUOTE]
That the key!!

[брукса]

.........slightly better overall lung deflation.
That the key!![/QUOTE]
Не поняла- лучше спадается легкое? :confused: как это переводится?

[Alon]

Завтра я перестану мучать народ и расскажу чем эта история закончилась.20/05/05
Как говорил Жванецкий:"Девушка, вы сказали в пять, а уже пятница" :)

[papadoctor]

Как говорил Жванецкий:"Девушка, вы сказали в пять, а уже пятница" :)
Виноват,дурак,исправлюсь!

[papadoctor]

That the key!!
Не поняла- лучше спадается легкое? :confused: как это переводится?[/QUOTE]
Да. правильно - спадается. Торакальные хирурги работают на спавшемся легком.

[брукса]

Заинтубировать однопросветной левый бронх и вентилировать через одно легкое? :confused: Дикое предположение.

[papadoctor]

Как это было. Курултай из трех врачей и анестезиста обсудили ситуацию. Дискутировали: 1-вытащить двухпросветку и пооробовать Юнивент с бронхиальным блокером, 2-разбудить больную и попробовать завтра. 3- трахеостомия. подождать неделю пока не сформируется трахеостомный ход и через недельку засунуть двух просветку через трахеостому. Второй пункт отпал сразу. С первым не согласились я и хирург, т.к. оба не любим блокеры с правым легким. Остановились на трахеостоме по двум причинам:
1- "анатомия" сложная от губ до связок, т.е. эта анатомия исключается.
2- больная, скорее всего будет интубирована после операции. Если не дай Бог эта труба вылетит в 2 часа ночи, исход будет абсолютно предсказуемым. Алекс упомянул простоту ухода, я с этим согласен, но этот аргумент в дискуссии не всплыл. Во время трахеостомии увидели бронхиальную манжету. Т.е она была на уровне 3-го трахеального кольца. Разбудили больную в Рековери. Подождали неделю пока сформируется трахеальный ход. Через неделю взяли в операционную через трахеостому ввели ДЛТ того же размера 35 Френч. Позицию проверили бронхоскопом и пришили трубку к коже. Операция прошла без особенностей. В конце операции поменяли трубу на трахеальную канюлю.
Прадлагаю линк на одну из страниц веб-сайта Американсого Общества Анестезиологов

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Затем кликните на Management of difficult airways. Сам документ в ПДФ, очень длинный и нудный. Но на 21 странице представлен сам алгоритм.
Спасибо Всем, кто высказал свое мнение!

[papadoctor]

Заинтубировать однопросветной левый бронх и вентилировать через одно легкое? :confused: Дикое предположение.
Я это делал пару раз, когда работал в Киеве

[reopoliglucin]

Заинтубировать однопросветной левый бронх и вентилировать через одно легкое? :confused: Дикое предположение.
а мы так делали, когды карленса трубок больше не было , а новые 2буржуйские" двухросветки както вдиковенку были (для уверенности иногда через бронхоскоп в нужный бронх спускались...)

[брукса]

Ынтэресная задача....

[papadoctor]

Ынтэресная задача....
Рад, что Вам понравилось! Еще хотите?

[брукса]

Рад, что Вам понравилось! Еще хотите?
Непременно. Только вряд ли мне окажется по силам решить.

[Dr. Vadim]

Рад, что Вам понравилось! Еще хотите?
А то! Наливайте! :-)

[Dr. Vadim]

Я, кстати, думал про 2- просветку через трахеостому, но постеснялся сказать - показалось экзотикой, даже не слышал о таком.
Понимаю, конечно, что после драки кулаками не машут, но всё же приятно, что была такая мысль:-)

[papadoctor]

Я, кстати, думал про 2- просветку через трахеостому, но постеснялся сказать - показалось экзотикой, даже не слышал о таком.
Понимаю, конечно, что после драки кулаками не машут, но всё же приятно, что была такая мысль:-)
Доктор Вадим и доктор Брукса! Когда я написал про этот случай, я хотел чтобы все мысли и идеи были высказаны. Не обязательно растекаясь мыслью по древу, но что б была понятна логика идеи. Абсолютно правильных ответов ведь нет. Жизнь и повседневная практика отличается от МСQ /multiple choice questions/.Я до сих пор не знаю правильно ли мы поступили. Вполне возможно, что можно было провести эту больную более элегантно, но с большим риском. Хотя если имеешь живого клиента, в сознании без диагноза гипоксическая энцефалопатия от американского прокурора отбиться можно запросто. Но utilization comittee ( эта комиссия следит за правильным использованием материалов,коек и т.д. ) голову поморочила изрядно. Я исчезну на пару дней, но после этого представлю следующий случай.

[papadoctor]

Этот случай одного из моих партнеров.В США ежегодно проводится свыше 12 млн. наркозов. Две трети из них амбулаторно. Даже организовали общество амбулаторной анестезии. В обшем дело было так. 8:30 утра, 45 летний мужчина без значительных медицинских проблем, от стресса принимает Прозак, назначен на артроскопию правого плечевого сустава с коррекцией rotator cuff.Операция должна продлится около 2-х часов. Пациент не хочет ничего слышать и видеть во время операции и в 2 часа дня у него какая-то важная встреча, которую он не может перенести.Критерии выписки больного( минимальные) после амбулаторного хирургического вмешательства:
1- стабильная гемодинамика
2-ясное сознание
3-нет тошноты и рвоты
4- адекватный контроль после-операционной боли.
Как мы поможем пациенту и хирургу?

[Dr. Vadim]

Этот случай одного из моих партнеров.В США ежегодно проводится свыше 12 млн. наркозов. Две трети из них амбулаторно. Даже организовали общество амбулаторной анестезии. В обшем дело было так. 8:30 утра, 45 летний мужчина без значительных медицинских проблем, от стресса принимает Прозак, назначен на артроскопию правого плечевого сустава с коррекцией rotator cuff.Операция должна продлится около 2-х часов. Пациент не хочет ничего слышать и видеть во время операции и в 2 часа дня у него какая-то важная встреча, которую он не может перенести.Критерии выписки больного( минимальные) после амбулаторного хирургического вмешательства:
1- стабильная гемодинамика
2-ясное сознание
3-нет тошноты и рвоты
4- адекватный контроль после-операционной боли.
Как мы поможем пациенту и хирургу?
О! Вы вернулись! Ну как мы им поможем?
Эта задача, по-моему, намного легче предыдущей.
Вариант 1. Региональная анестезия плечевого сплетения справа межлестничным доступом, препарат- бупивакаин или даже лидокаин (2 часа потянет). Интраоперационныя седация - мидазолам+пропофол. Только не совсем ясно из условий задачи желает ли пациент не видеть и не слышать только саму операцию, но и "иглоукалывание" тоже?:-)
Если хочется совсем ничего не видеть и не слышать, то может подойти Вариант 2: установка ларингеальной маски и моноанестезия каким-нибудь галоидом (изофлюран, севафлюран, десфлюран), профилактику послеоперационной тошноты и рвоты можно провести ондансетроном (или ему подобным препаратом) или даже дроперидолом.
Послеоперационную боль пусть сам снимает пероральным приёмом кеторолака.

[alex_md]

Кеторолак для послеоперационной боли неверное слабоват, тем более, что человек хочет на митинге не зубами скрипеть, а участвовать в обсуждении. Это как "большой Мотрин (ибупрофен)" можно послеоперационному больному и наркотик дать, оксикодон хотя бы. Операция все-таки.
Ваш первый вариант в жизни встречать не приходилось, хотя звучит очень привлекательно. Что касается второго варианта, то думаю, что все-равно будет сильно мутить даже после одансетрона.

[Dr. Vadim]

Так кто ж спорит? И я бы назначил наркотический анальгетик в послеоперационном периоде. Я просто не знаю правовую базу относительно "наркоты" в медучереждениях США. Если можно ему с собой в бумажку завернуть, то пожалуйста - пусть грызёт на митинге:-)
А про дроперидол я давно ещё вычитал в какой-то американской статье, что даже в дозе 1,25 мг на этапе индукции в анестезию он достоверно снижает частоту п/о тошноты и рвоты.

[reopoliglucin]

О! Вы вернулись! Ну как мы им поможем?
Эта задача, по-моему, намного легче предыдущей.
Вариант 1. Региональная анестезия плечевого сплетения справа межлестничным доступом, препарат- бупивакаин или даже лидокаин (2 часа потянет). Интраоперационныя седация - мидазолам+пропофол. Только не совсем ясно из условий задачи желает ли пациент не видеть и не слышать только саму операцию, но и "иглоукалывание" тоже?:-)
Если хочется совсем ничего не видеть и не слышать, то может подойти .

а ежели- дормикум, небольшая инфузия пропофола, затем- поиск сплетения стимулятором......

[alex_md]

ТЯ просто не знаю правовую базу относительно "наркоты" в медучереждениях США.
Правовая база одна - каждый человек имеет право на лечение боли.

[papadoctor]

О! Вы вернулись! Ну как мы им поможем?
Эта задача, по-моему, намного легче предыдущей.
Вариант 1. Региональная анестезия плечевого сплетения справа межлестничным доступом, препарат- бупивакаин или даже лидокаин (2 часа потянет). Интраоперационныя седация - мидазолам+пропофол. Только не совсем ясно из условий задачи желает ли пациент не видеть и не слышать только саму операцию, но и "иглоукалывание" тоже?:-)
Если хочется совсем ничего не видеть и не слышать, то может подойти Вариант 2: установка ларингеальной маски и моноанестезия каким-нибудь галоидом (изофлюран, севафлюран, десфлюран), профилактику послеоперационной тошноты и рвоты можно провести ондансетроном (или ему подобным препаратом) или даже дроперидолом.
Послеоперационную боль пусть сам снимает пероральным приёмом кеторолака.
То есть блок (intrascalene) обязательно, а затем будем решать?

[papadoctor]

Кеторолак для послеоперационной боли неверное слабоват, тем более, что человек хочет на митинге не зубами скрипеть, а участвовать в обсуждении. Это как "большой Мотрин (ибупрофен)" можно послеоперационному больному и наркотик дать, оксикодон хотя бы. Операция все-таки.
Ваш первый вариант в жизни встречать не приходилось, хотя звучит очень привлекательно. Что касается второго варианта, то думаю, что все-равно будет сильно мутить даже после одансетрона.
Никогда не знаешь. Основные риск факторы послеоперационной тошноты-рвоты: женщина,некуряшая, с history of motion sickness.

[papadoctor]

Так кто ж спорит? И я бы назначил наркотический анальгетик в послеоперационном периоде. Я просто не знаю правовую базу относительно "наркоты" в медучереждениях США. Если можно ему с собой в бумажку завернуть, то пожалуйста - пусть грызёт на митинге:-)
А про дроперидол я давно ещё вычитал в какой-то американской статье, что даже в дозе 1,25 мг на этапе индукции в анестезию он достоверно снижает частоту п/о тошноты и рвоты.
Наркотические анальгетики по рецепту врача ОК. С Дропом более сложно, т.к. Дроп " пал жертвой фармакологических войн " Длинная история, как -нибудь расскажу. Дозу Дропа, которую я использовал была .625 мг за 30 мин до-конца с 8 мг ондастетрона.

[papadoctor]

а ежели- дормикум, небольшая инфузия пропофола, затем- поиск сплетения стимулятором......
Что-такое Дормикум?

[Dr.Vad]

Что-такое Дормикум?

Латинское название: Dormicum®
Действующее вещество: Мидазолам* (Midazolam*)
р-р для в/в и в/м введ. 5 мг/мл; Roche (Швейцария).

[Dr. Vadim]

То есть блок (intrascalene) обязательно, а затем будем решать?
Прежде всего поздравляю с повышением статуса на форуме! :)
Нет, блок сразу необязательно. Я предложил схему "Вариант 1 или Вариант 2". Я лично более склонен к установке ларингеальной маски: это быстрее, не доставляет пациенту практически никаких неудобств (в/в индукция, после которой ему всё равно, что с ним будут делать:-)), амнезия всего периода анестезии и операции.
Проводниковая анестезия плечевого сплетения требует, по-моему, большего мануального навыка, чем постановка ЛМ, время наступления блока после введения анестетика 20-40 минут и, если пациент не седатирован или недостаточно седатирован (что ещё хуже, так как начинает елозить при такой тонкой работе иглой), то, на мой взгляд, сохранение у него в памяти ощущений прохождения электрического тока по нервам верхней конечности, непроизвольные и болезненные сокращения мышц в/к делают этот вариант в целом менее приемлимым по сравнению с 1-ым.
P.S. Препарат называется ОНДАНСЕТРОН. Не изголяйтесь в названии! ;)

[Dr. Vadim]

Правовая база одна - каждый человек имеет право на лечение боли.
Александр!
Так опять - кто ж спорит-то? :) Вы абсолютно правы. Только я действительно просил разъяснить юридический аспект легального назначения наркотических анальгетиков в госпиталях США, а не голых декламаций. Право-то каждый человек имеет, только как, каким препаратом это право реализовать? Можно или нельзя пациенту назначить наркотический анальгетик амбулаторно? Вот и всё, что я хотел уточнить. Papadoctor ответил.

[Valeriy]

Никогда не знаешь. Основные риск факторы послеоперационной тошноты-рвоты: женщина,некуряшая, с history of motion sickness.
А также использование опиоидов, возраст, тип вмешательства и анестезия. Данная ситуация не самая эметогенная.
Опиоиды не всегда обязательно. (Но артроскопия вроде бы достаточно болезненна... Сам не видел.)
А "жертву фармакологических войн" жалко, приписали ни за что тяжелые аритмии... :( Действительно эффективный и при соблюдении ряда условий безопасный антиэметик. У нас тоже пропал недавно.
Говорят, дексаметазон неплохо помогает.
Ондансетрон - дороговато, но это для нас.

[papadoctor]

Латинское название: Dormicum®
Действующее вещество: Мидазолам* (Midazolam*)
р-р для в/в и в/м введ. 5 мг/мл; Roche (Швейцария).
Спасибо! С ДР, кстати! Всех благ!

[papadoctor]

Прежде всего поздравляю с повышением статуса на форуме! :)
Нет, блок сразу необязательно. Я предложил схему "Вариант 1 или Вариант 2". Я лично более склонен к установке ларингеальной маски: это быстрее, не доставляет пациенту практически никаких неудобств (в/в индукция, после которой ему всё равно, что с ним будут делать:-)), амнезия всего периода анестезии и операции.
Проводниковая анестезия плечевого сплетения требует, по-моему, большего мануального навыка, чем постановка ЛМ, время наступления блока после введения анестетика 20-40 минут и, если пациент не седатирован или недостаточно седатирован (что ещё хуже, так как начинает елозить при такой тонкой работе иглой), то, на мой взгляд, сохранение у него в памяти ощущений прохождения электрического тока по нервам верхней конечности, непроизвольные и болезненные сокращения мышц в/к делают этот вариант в целом менее приемлимым по сравнению с 1-ым.
P.S. Препарат называется ОНДАНСЕТРОН. Не изголяйтесь в названии! ;)
Оба варианта абсолютно оправданы. Ниже я привожу абстракт статьи где показывается,что для более быстрой выписки блок лучше.Но одно маленькое замечание. Если мне больной дает согласие на блок, то скорее всего я сделаю блок и потом общий наркоз с ларингеальной маской. 40-50 мл смеси 2% лидокаина и 5% бупивакаина даст 6-8 часов анестезии а ЛМА позволит не беспокоится за запавший язык. У нас плечи делают сидя ( на " пляжном кресле" и до головы добраться непросто. А с работающим блоком человека можно продержать на 1% сево без проблем.
For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General Anesthesia.
Anesthesiology. 102(5):1001-1007, May 2005.
Hadzic, Admir M.D., Ph.D. *; Williams, Brian A. M.D., M.B.A. +; Karaca, Pelin Emine M.D. ++; Hobeika, Paul M.D. [S]; Unis, George M.D. [S]; Dermksian, Jeffrey M.D. *; Yufa, Marina M.D. #; Thys, Daniel M. M.D. * *; Santos, Alan C. M.D., M.P.H. * *

Abstract:
Background: Both general and nerve block anesthesia are effective for shoulder surgery. For outpatient surgery, it is important to determine which technique provides more efficient recovery. The authors' goal was to compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator cuff surgery.

Methods: In this clinical trial, 50 consenting outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine), each under standardized protocols. Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1 postanesthesia care unit and for discharge home. Patients were followed up for 2 weeks postoperatively. The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery outcomes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks).

Results: Patients who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain, ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P < 0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No complications were reported in either treatment group.

Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages over general anesthesia.

(C) 2005 American Society of Anesthesiologists, Inc

[papadoctor]

а ежели- дормикум, небольшая инфузия пропофола, затем- поиск сплетения стимулятором......
Не могу для Вас найти статью ( Западно-европейскую) где они доказывали, что блок под общим наркозом без релаксантов так же безопасен, как и при выполнении в сознании.

[papadoctor]

А также использование опиоидов, возраст, тип вмешательства и анестезия. Данная ситуация не самая эметогенная.
Опиоиды не всегда обязательно. (Но артроскопия вроде бы достаточно болезненна... Сам не видел.)
А "жертву фармакологических войн" жалко, приписали ни за что тяжелые аритмии... :( Действительно эффективный и при соблюдении ряда условий безопасный антиэметик. У нас тоже пропал недавно.
Говорят, дексаметазон неплохо помогает.
Ондансетрон - дороговато, но это для нас.
Трындеж это насчет Дропа. Смит-Клейн-Бичэм отличился.Ниже одно из очень многих доказательств. Дайте мне пару дней я найду наши новые гайдлайнс, которые вышли два месяца назад. Дексаметазон 4-8 мг работает ОК. ( личный опыт)
Effect of Low-dose Droperidol on the QT Interval during and after General Anesthesia: A Placebo-controlled Study.
Anesthesiology. 102(6):1101-1105, June 2005.
White, Paul F. Ph.D., M.D. *; Song, Dajun M.D., Ph.D. +; Abrao, Joao M.D., Ph.D. ++; Klein, Kevin W. M.D. [S]; Navarette, Bryan M.S. [//]

Abstract:
Background: Since the effects of antiemetic doses of droperidol on the QT interval have not been previously studied, the authors designed a randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the intraoperative and postoperative effects of small-dose droperidol (0.625 and 1.25 mg intravenous) on the QT interval when used for antiemetic prophylaxis during general anesthesia.

Methods: One hundred twenty outpatients undergoing otolaryngologic procedures with a standardized general anesthetic technique were enrolled in this study. After anesthetic induction and before the surgical incision, 60 patients were given either saline or 0.625 or 1.25 mg intravenous droperidol in a total volume of 2 ml. A standard electrocardiographic lead II was recorded immediately before and every minute after the injection of the study medication during a 10-min observation period. The QTc (QT interval corrected for heart rate) was evaluated from the recorded electrocardiographic strips. In 60 additional patients, a 12-lead electrocardiogram was obtained before and at specific intervals up to 2 h after surgery to assess the effects of droperidol and general anesthesia on the QTc. Any abnormal heartbeats or arrhythmias during the operation or the subsequent 2-h monitoring interval were also noted.

Results: Intravenous droperidol, 0.625 and 1.25 mg, prolonged the QT interval by an average of 15 +/- 40 and 22 +/- 41 ms, respectively, at 3-6 min after administration during general anesthesia, but these changes did not differ significantly from that seen with saline (12 +/- 35 ms) (all values mean +/- SD). There were no statistically significant differences among the three study groups in the number of patients with greater than 10% prolongation in QTc (vs. baseline). Although general anesthesia was associated with a 14- to 16-ms prolongation of the QTc interval in the early postoperative period, there was no evidence of droperidol-induced QTc prolongation after surgery. Finally, there were no ectopic heartbeats observed on any of the electrocardiographic rhythm strips or 12-lead recordings during the perioperative period.

Conclusion: Use of a small dose of droperidol (0.625-1.25 mg intravenous) for antiemetic prophylaxis during general anesthesia was not associated with a statistically significant increase in the QTc interval compared with saline. More importantly, there was no evidence of any droperidol-induced QTc prolongation immediately after surgery.

(C) 2005 American Society of Anesthesiologists, Inc

[reopoliglucin]

Не могу для Вас найти статью ( Западно-европейскую) где они доказывали, что блок под общим наркозом без релаксантов так же безопасен, как и при выполнении в сознании.
но по условиям задачи - больной ничего не хочет помнить об операции и повидимому выполненых манипуляций.....

[papadoctor]

но по условиям задачи - больной ничего не хочет помнить об операции и повидимому выполненых манипуляций.....
Уважаемый Рео! Вы знаете не хуже меня что 99,99% больных знают про наркоз - что буду спать,- проснусь когда все закончится. Кто имеет поняние про intrascalene block?? 95% участников этого форума( не анестезиологи) вряд ли о нем слышали. Т.е первым делом мы объясняем больному его опции. Как говорится по английски risks, benefits, alternatives.Если больного не смушает, что после блока у него будет синдром Горнера, возможная гематома, инфекция и т.д. тогда спрашиваем дальше: сможет ли он после хорошей седации и лимонной корки полежать спокойно 5 минут пока мы сделаем блок. Если да, тогда вперед прямо в Holding area ( предбанник с мониторами, где можно поставить эпидуралку, Свон и.т.д. ) Если нет - на выбор: позвать коллегу, что бы на 5-7 мин отключить клиента пропофолом или в операционной. Причем в операционной можно сделать до операции как один из компонентов общего наркоза или после но до пробуждения для чистого послеоперационного контроля боли. Вариантов много.

[papadoctor]

Женщина 75 лет, была диагностирована с критическим аортальным стенозом ( плошадь клапана 0,6 см2, градиет давления 90 мм, функция выброса 55%, коронары чистые) Во время предоперационных исследований обнаружена железо-дефицитная анемия и скрытая кровь в стуле. Назначена на поднаркозную колоноскопию.
Что будем делать?

[alex_md]

Not medically optimized на колоноскопию. Пациентка имеет major clinical predictor, при этом я бы не отпустил ее на колоноскопию под общей без замены клапана. По риску все равно что свежий инфаркт или декомпенсированая СН.
План:
1. Замена клапана по жизненным показаниям
2. Все остально non-emergent (скопии, и пр).

Одним словом я бы такую пациентку не отклирал, потому как ваш наркоз он ведь вызывает вазодилятацию, при этом ее градиент подскочет до 130, хирурги будут в ICU отливать водой, но все напрасно - "дырочка слишком узкая".

[papadoctor]

ОК, принято. Успокоим Алекса. Таже больная но с площадью 0.8 см2 градиентом 70 мм на ту же колоноскопию с участием анестезиолога. Кардиохирург не хочет оперировать бабцю, пока не исключат рак правой половины. Стеноз асимптоматичный ( пока), кардиолог делал ЭХО каждые 6-9 мес, наблюдал рост градиента и сужения

[Straus]

Кардиохирург не хочет оперировать бабцю, пока не исключат рак правой половины.
А почему... боится, что закровит?

[papadoctor]

А почему... боится, что закровит?
Нет. Рачки после бупасс-машинки звереют

[alex_md]

Что-то никто не хочет за наркоз браться, уже скоро срок медицинского клиренса истечет.

[papadoctor]

Что-то никто не хочет за наркоз браться, уже скоро срок медицинского клиренса истечет.
Сделал я эту бабцю. Без клирэнса.Как обычно с пропофолом.Суть не клирэнсе, том как провести таких больных.

[Dr. Vadim]

Нормально прошла анестезия? А что выявили на колоноскопии?
Не совсем понял, ЧТО требуется от экзаменующихся :) , поэтому не включился сразу в дискуссию. Вы же провели в/в наркоз при сохранённом спонтанном дыхании на достаточно короткую манипуляцию? Просто не вижу здесь какой-то действительно значимой проблемы. Трансаортальный градиент, конечно, впечатляет, не каждый день такое встречается, но это же не эндотрахеальный наркоз, при котором естесственно и необходимо учитывать меняющуюся гемодинамику малого круга. Мне приходилось проводить эндотрахеальные наркозы на т/наз " санитарные" операции (холецистэктомия, ампутация матки и т.п.) перед к/х операцией (хирурги тоже не брали). Ну здесь просто надо знать как вести наркоз у к/х больного на нек/х операции и в зависимости от имеющегося порока.
Вот первая задачка была классная! Просто академические знания на спасали, требовалась изобретательность. Вот бы что-то подобное ещё порешать, а?

[papadoctor]

Да все нормально было.Нашли АВМ, прокоагулировали.А насчет таких задачек - слава Богу такие клиенты попадаются не каждый день.Может быть Пан Доктор расскажет про проблемы под Калифорнийским солнцем?

[брукса]

Эт... Простите доктора, но исключительно, чтобы оживить тему... (интересная на самом деле) Такая вот, только не задачка, а загадка скорее. И не совсем анестезиологическая, но может и будет ынтересна...

Короче. Больному - мужчине около 30 годов от роду, перенесенные и сопутствующие отрицает - с одонтогенной флегмоной поднижечелюстной области справа, планируется вскрытие флегмоны под в/в анестезией после хирургической санации полости рта (удаление всех разрушенных зубов - под м/а). Удалению подлежат зубы 16, 17, 12, 26, 27, 28, 35 (т. е по большей части жевательной группы на верхней челюсти). В связи с тем, что бивни сильна разрушены, удаление очень травматичное в течение двух часов. После удаления гемостаз - в лунках 12, 35 образовались сгустки, в области удаленных 16, 17, 26-28 лунки затампонированы, направляющие швы над тампонами.
Примерно через сорок минут под в/в анестезией (кетамин) произведено вскрытие флегмоны наружным доступом, лежа. Зы, получен гной, все как обычно. На выходе из анестезии больной начинает откашливать кровь. При осмотре полости рта - решено что источник кровотечения лунка 12. Лунка затампонирована, из ротоглотки - аспирация крови отсосом, так же анест был вынужден несколько раз воспользоваться тупфером. Больной транспортирован в палату в положении на боку.
В связи с тем, что в течение часа пациент продолжал выплевывать кровь, было решено осмотреть его повторно. При осмотре полости рта источников кровотечения нет. В ротоглотке - кровь. Санация - через нос - кровь со сгусками. Под премедикацией 20мг реланиума в/в проведена прямая лярингоскопия (скорее фарингоскопия лярингоскопом) - источник кровотечения увидеть не удается (из-за достаточно большого количества крови и пациент беспокоен, непроизвольно сопротивляется осмотру), язычок (uvula) сильно увеличен в размерах, но в цвете не изменен.

Вопрос такой: укажите причину и источник кровотечения, необходимые мероприятия для его остановки.

Заранее приношу извинения за манеру изложения и вообще за то, что встряла, если это неинтересно.

[pandoc]

Эт... Простите доктора, но исключительно, чтобы оживить тему... (интересная на самом деле) Такая вот, только не задачка, а загадка скорее. И не совсем анестезиологическая, но может и будет ынтересна...

Короче. Больному - мужчине около 30 годов от роду, перенесенные и сопутствующие отрицает - с одонтогенной флегмоной поднижечелюстной области справа, планируется вскрытие флегмоны под в/в анестезией после хирургической санации полости рта (удаление всех разрушенных зубов - под м/а). Удалению подлежат зубы 16, 17, 12, 26, 27, 28, 35 (т. е по большей части жевательной группы на верхней челюсти). В связи с тем, что бивни сильна разрушены, удаление очень травматичное в течение двух часов. После удаления гемостаз - в лунках 12, 35 образовались сгустки, в области удаленных 16, 17, 26-28 лунки затампонированы, направляющие швы над тампонами.
Примерно через сорок минут под в/в анестезией (кетамин) произведено вскрытие флегмоны наружным доступом, лежа. Зы, получен гной, все как обычно. На выходе из анестезии больной начинает откашливать кровь. При осмотре полости рта - решено что источник кровотечения лунка 12. Лунка затампонирована, из ротоглотки - аспирация крови отсосом, так же анест был вынужден несколько раз воспользоваться тупфером. Больной транспортирован в палату в положении на боку.
В связи с тем, что в течение часа пациент продолжал выплевывать кровь, было решено осмотреть его повторно. При осмотре полости рта источников кровотечения нет. В ротоглотке - кровь. Санация - через нос - кровь со сгусками. Под премедикацией 20мг реланиума в/в проведена прямая лярингоскопия (скорее фарингоскопия лярингоскопом) - источник кровотечения увидеть не удается (из-за достаточно большого количества крови и пациент беспокоен, непроизвольно сопротивляется осмотру), язычок (uvula) сильно увеличен в размерах, но в цвете не изменен.

Вопрос такой: укажите причину и источник кровотечения, необходимые мероприятия для его остановки.

Заранее приношу извинения за манеру изложения и вообще за то, что встряла, если это неинтересно.

Причина кровотечения-плохой хирург,работающий в условиях субоптимальной анестезии.Для такого типа вмешательства тотальная внутривенная анестезия-довольно опрометчивый,на мой взгляд ,выбор.В условиях незащищенного airway,даже относительно неплохой хирург не будет в состоянии осуществить адекватный гемостаз ротовой полости.Особенно,когда есть хороший шанс повредить крупные сосуды шеи при вскрытии абсцесса (начиная от carotid artery,IJ,EJ, и кончая лицевоы веной).Инубация трахеи (oro,naso-)была бы более подходящим выбором ,по моему.Если же кровотечение возникло в послеоперационном периоде,то необходимо немедленно заинтубировать трахею,вернуть его в операционную и осушествить необходимый хирургический гемостаз.

[брукса]

Причина кровотечения-плохой хирург,работающий в условиях субоптимальной анестезии.Для такого типа вмешательства тотальная внутривенная анестезия-довольно опрометчивый,на мой взгляд ,выбор.В условиях незащищенного airway,даже относительно неплохой хирург не будет в состоянии осуществить адекватный гемостаз ротовой полости.Особенно,когда есть хороший шанс повредить крупные сосуды шеи при вскрытии абсцесса (начиная от carotid artery,IJ,EJ, и кончая лицевоы веной).Инубация трахеи (oro,naso-)была бы более подходящим выбором ,по моему.Если же кровотечение возникло в послеоперационном периоде,то необходимо немедленно заинтубировать трахею,вернуть его в операционную и осушествить необходимый хирургический гемостаз.
Во-первых это не ответ на заданный вопрос.
Во-вторых, как я поняла, Вы считаете, что источник кровотечения в полости рта. Уточните.
В третьих. Вскрытие флегмоны производится со стороны кожи (нада оч постараться добраться до сонной) и при повреждении лицевой вены кровотечение пришлось бы останавливать НЕ в полости рта.
В четвертых: подумайте хорошенько: пациент вышел из ТВА, рефлексы восстановлены. Вы предлагаете "расслаблять" и интубировать его с "хлюпающей" ротоглоткой? (я не настаиваю, просто интересно)
В пятых: тогда стоило бы вообще поднять тему - как правило флегмоны ЧЛО (исключая совсем серьезные и осложнения - глубокая флегмона шеи, медиастинит. Уж одной области точно) РУТИННО вскрываются под ТВА.
В шестых: давайте оставим в стороне "нравственные" вопросы. Представьте себе, что Вы работаете с плохим хирургом или плохим анестезиологом. Понятно, что не без ошибок обошлось, но не все же ошибки зависят от Вас. И вообще, отвлекитесь от схемы хирург-анестезиолог. Это же даже не "задачка для анестезиологов". Просто головоломка.
;) Короче ответ не принимается

[pandoc]

Во-первых это не ответ на заданный вопрос.
Во-вторых, как я поняла, Вы считаете, что источник кровотечения в полости рта. Уточните.
В третьих. Вскрытие флегмоны производится со стороны кожи (нада оч постараться добраться до сонной) и при повреждении лицевой вены кровотечение пришлось бы останавливать НЕ в полости рта.
В четвертых: подумайте хорошенько: пациент вышел из ТВА, рефлексы восстановлены. Вы предлагаете "расслаблять" и интубировать его с "хлюпающей" ротоглоткой? (я не настаиваю, просто интересно)
В пятых: тогда стоило бы вообще поднять тему - как правило флегмоны ЧЛО (исключая совсем серьезные и осложнения - глубокая флегмона шеи, медиастинит. Уж одной области точно) РУТИННО вскрываются под ТВА.
В шестых: давайте оставим в стороне "нравственные" вопросы. Представьте себе, что Вы работаете с плохим хирургом или плохим анестезиологом. Понятно, что не без ошибок обошлось, но не все же ошибки зависят от Вас. И вообще, отвлекитесь от схемы хирург-анестезиолог. Это же даже не "задачка для анестезиологов". Просто головоломка.
;) Короче ответ не принимается

Уважаемая брукса!Поскольку вопрос все же был помещен под рубрикой "Задачка для анестезиологов",то основной зада-чкой анестезиолога является все же airway вашго пациента,а не не выяснение источника кровотечения в рото-носо-глотке/пищеводе после "премедикации" 20 мг диазепама. Интубация трахеи имеет приоритетное значение (АВС!!!)А затем,если вам очень любопытно,можно занятьсй выяснением источника кровотечения.Я бы предпочел,если бы этим занялся хирург.

[Dr. Vadim]

Во-первых это не ответ на заданный вопрос.
Во-вторых, как я поняла, Вы считаете, что источник кровотечения в полости рта. Уточните.
В третьих. Вскрытие флегмоны производится со стороны кожи (нада оч постараться добраться до сонной) и при повреждении лицевой вены кровотечение пришлось бы останавливать НЕ в полости рта.
В четвертых: подумайте хорошенько: пациент вышел из ТВА, рефлексы восстановлены. Вы предлагаете "расслаблять" и интубировать его с "хлюпающей" ротоглоткой? (я не настаиваю, просто интересно)
В пятых: тогда стоило бы вообще поднять тему - как правило флегмоны ЧЛО (исключая совсем серьезные и осложнения - глубокая флегмона шеи, медиастинит. Уж одной области точно) РУТИННО вскрываются под ТВА.
В шестых: давайте оставим в стороне "нравственные" вопросы. Представьте себе, что Вы работаете с плохим хирургом или плохим анестезиологом. Понятно, что не без ошибок обошлось, но не все же ошибки зависят от Вас. И вообще, отвлекитесь от схемы хирург-анестезиолог. Это же даже не "задачка для анестезиологов". Просто головоломка.
;) Короче ответ не принимается
Источник кровотечения в полости рта. Точка. Пандок прав в том, что Вам не должно быть дела до конкретного источника в полости рта. Если Вы владеете техникой катетеризации внутренней яремной вены, то должны знать анатомию сосудисто-нервных пучков шеи и, следовательно, помнить (вспомнить), КАК легко непреднамеренно пунктировать ВСА ввиду её неглубокого расположения. То же относится и к наружной сонной. Я не знаю как Вы лично или как в Вашей клинике, но для меня вопрос выбора методики анестезии при операциях на голове и шее никогда не стоял - это эндотрахеальный наркоз и 95% уверенности в правильности выбора я черпаю в осознании необходимости защиты дыхательных путей и только при раскладе "хороший хирург-хороший анестезиолог-небольшая операция" я позволял себе в/в наркозы с сохранением спонтанного дыхания. Локализация процесса в полости рта и ограничение открывания рта у пациента ограничивало выбор методики обеспечения проходимости дыхательных путей до фиброоптической интубации ч/з нос или превентивного наложения трахеостомы под местной анестезией. Я никогда не введу пациенту в вену преперат, потенциально способный вызвать угнетение функции дыхания, если у меня не будет уверенности в том, что после введения этого преперата функция дыхания не пострадает.
Создаётся впечатление, что Вы, задав задачку, сами не в состоянии дать компетентный ответ, при этом не принимая ответы весьма аргументированные. Вы действительно так сильно уверены в нашей неправоте?

[LANCET]

Действительно, суммируя все вышесказанное: дело хирурга выяснять откуда кровотечение, наше дело облеспечить оптимальные условия для его работы. Как говорится, хорошему хирургу нужен хороший анестезиолог, плохому - тем более. Стараемся-то ради пациента. Не знаю как у вас, но у нас подобные операции ни то что рутинно, вообще никто и не бумал под ТВА делать. Один раз стоит налететь на с. Мендельсона или аспирацию с развитием ОРДС и сразу в голове слова Secure upper airways встанут на первое место, ИМХО.
Я тут вчерась на скорой (все еще учась в ординатуре + уже работая анестезиологом не бросил пока) очень переживал что нет на бригаде (запихали на линейную) подключичного набора и комбитьюба, как на БИТах, когда ехал на "взорвалась петарда во рту". Мое-то дело кровопотерю востолнять + защита быхательных путей (и ехать быстро), а не зажимом во рту ковыряться или сонные перевязывать с ветвями.

[брукса]

Эт... Простите доктора, но исключительно, чтобы оживить тему... (интересная на самом деле) Такая вот, только не задачка, а загадка скорее. И не совсем анестезиологическая, но может и будет ынтересна...


Заранее приношу извинения за манеру изложения и вообще за то, что встряла, если это неинтересно.
Как будто это не я писала. Если не хотите, можете не решать, но если решили ответить - читайте внимательнее пожалуйста. Хотя моя вина в том, что Вы "переоценили" кровотечение. Ничего и близко угрожающего жизни в таком кровотечении не было. А для поддержания проходимости дыхательных путей В ЭТОМ случае достаточно уложить пациента на бок и понаблюдать его некоторое время. Основная задача анестезиолога - поддержание проходимости дыхательных путей, при этом его поле деятельности может совпасть с таковым у хирурга. Анестезиолог может и сам проводит некоторое "вмешательство" в этой области, которое может повлиять на ситуацию и ввести хирурга в замешательство (например вызвать носовое кровотечение при проведении санации ротоглотки через нос)
Короче, тема закрыта. Единственное, позволю себе прокомментировать конкретный ответ: Источник кровотечения в полости рта. Точка.Ответ неправильный.

Могли бы и сразу сказать, что неинтересно, а не читать нотации.

[Dr. Vadim]

Не интересно совершать тактические ошибки, тем более настаивать на них. А освежить знания по анатомии всегда полезно, нотации ни при чём.
Достаточно ли положить пациента на бок? По-моему, достаточно одного раза получить аспирацию, чтобы начать думать иначе. При угнетённых защитных рефлексах с ротоглотки ( а они угнетены, не так ли, Брукса? Они не могут быть не угнетены в ближайшее время после операции) простое поворачивание пациента на бок принципиально положение не спасает. Дыхательные пути остались незащищёнными.
Парируйте.
Модератор, Ваше слово?

[брукса]

Хотите сказать, чтобы я освежила знания по анатомии ?:rolleyes: Освежу еще не раз, не беспокойтесь. Уж от этого никуда не денусь.
С точки зрения анатомии: Под ТВА никаких манипуляций в полости рта (за исключением аспирации содержимого ротоглотки электроотсосом и удаления его же тупфером) не производилось. Было проведено вскрытие флегмоны поднижечелюстной области наружным доступом, т. е. со стороны кожи. Т. е. любое кровотечение, будь то из сонной общей, наружной, лицевой артерии и пр. было бы НЕ в полости рта, а из раны (Щас речь не о выборе, вернее не о правильности выбора анестезии, тем более при возникновении такого осложнения для ревизии раны и остановки кровотечения без ЭТН не обойтись. Никто не говорил, что действия анестезиолога были обязательно правильными)

Зачем мне что-то парировать. Я же не на поединке и не на базаре. Хорошо. Займемся правильной тактикой. Вы какую интубацию предпочитаете? Через нос или через рот.

[pandoc]

18 месячный ребенок расколол во рту, пытаясь раскусить, елочную игрушку.Родители,недавние иммигранты из Латинскоy Америки,очистив рот ребенка от осколков,не стали обращаться к врачу.Через 10 дней ребенок поступает в ЕR с температурой 39.9,отказом от еды в последние 2 дня и жидкости в течение последних 12 часов.На латеральном снимке головы и шеи-ретрофарингеальный абсцесс,перекрывающий 2/3 ротоглотки.Хирург также подозревает наличие инородного тела б одном из бронхов и настаивает на немедленном вмешательстве-вскрытии и дрениривании абсцесса и бронхоскопии для удаления инородного тела.Многократные попытки установить в/в доступ в ER успеха не принесли...
Ваш план действий,как анестезиолога?

[Dr. Vadim]

Бруксе: при операциях на голове и шее я предпочитаю назотрахеальную интубацию. Часто приходится это делать вынужденно, так как ЭТТ в полости рта мешает хирургу. Ограничение открывания рта у пациента и предположение, что введение миорелаксантов ситуацию принципиально не улучшит тоже склоняет выбор в пользу назотрахеальной интубации и лучше с бронхоскопом и сохранённым сознанием.
Я, кстати, создавал тему по этому вопросу.

[Dr. Vadim]

18 месячный ребенок расколол во рту, пытаясь раскусить, елочную игрушку.Родители,недавние иммигранты из Латинскоy Америки,очистив рот ребенка от осколков,не стали обращаться к врачу.Через 10 дней ребенок поступает в ЕR с температурой 39.9,отказом от еды в последние 2 дня и жидкости в течение последних 12 часов.На латеральном снимке головы и шеи-ретрофарингеальный абсцесс,перекрывающий 2/3 ротоглотки.Хирург также подозревает наличие инородного тела б одном из бронхов и настаивает на немедленном вмешательстве-вскрытии и дрениривании абсцесса и бронхоскопии для удаления инородного тела.Многократные попытки установить в/в доступ в ER успеха не принесли...
Ваш план действий,как анестезиолога?
Не знаю, имеет ли это значение, но всё же спрошу. Почему не удалось установить в/в катетер? Ребёнок "пухлый" или не давался просто?
Раз никто пока не ответил, начну первым собирать шишки :) Предлагаю произвести фиброоптическую интубацию трахеи при сохранённом спонтанном дыхании и сознании ребёнка. Оро- или назотрахеальную - вопрос Ваших предпочтений и договорённостей с оператором. Начать ингаляционную анестезию (выбор препарата также на Ваше усмотрение - закись или к/н галоид) и в условиях общей анестезии и релаксации (я всё-таки предполагаю, что ребёнок не давался делать инвазивные манипуляции) поискать вену (может быть даже центральную вену). Что касается фиксации ребёнка при фиброоптической интубации, то, по-моему, это меньшее зло по сравнению с фиксацией его при поиске вены. (Повторюсь в который раз - я предпочитаю назотрахеальную интубацию, которая весьма нетравматична и быстра в исполнении). Достаточно подержать головку ребёнка 3-5 минут.
Сразу укажу на слабое место в этих рассуждениях. Не зная размер инородного тела бронха, нельзя с уверенностью сказать, пройдёт ли оно через ЭТТ при элиминации.

[Dr. Makhotin]

Модератор, Ваше слово?

Мир Вам, "горячие" головы :D !
Конечно, лучше "перебдить", чем "недобдить". И при операциях в области шеи нужно быть готовым к ранениям крупных сосудов и другим "анатомическим" неприятностям... Поэтому основное требование - надежный венозный доступ.

NB! Во время моей учебы в ординатуре был случай, произошел он в гнойном отделении больницы, являвшейся нашей базой. Типичный пациент этого отделения с "наркотическим" анамнезом и гнойником в левой надключичной области. Типичная анестезиологическая процедура: в/в анестезия - бензодиазепин+кетамин+опиат (однократное введение при пункции локтевой вены). Самостоятельное дыхание,инсуфляция кислорода через носовой катетер. Минимальное оборудование (реанимационный набор, аппарат ИВЛ), отсутствие следящей аппаратуры. Прокол скальпелем, тупое и острое расширение раны, затем профузное кровотечение из крупного сосуда, суета, а далее "момент и в море". Конечно, я немного утрирую, но случай показательный.

Все кто поддерживал мысль о защите дыхательных путей на фоне кровотечения где-то в области рото- или носоглотки - правы!
Но там был анестезиолог и ему было виднее, он видел степень кровотечения, а прямая ларингоскопия часто позволяет установить источник кровотечения. В любом случае, при необходимости он мог спокойно произвести интубацию. Он принял другое решение (по-видимому обоснованное), ему виднее.

[Dr. Makhotin]

Займемся правильной тактикой. Вы какую интубацию предпочитаете? Через нос или через рот.

Тему уже поднимали, и по-моему не однажды, под "разными соусами".

[Dr. Makhotin]

Не знаю, имеет ли это значение, но всё же спрошу. Почему не удалось установить в/в катетер? Ребёнок "пухлый" или не давался просто?
Раз никто пока не ответил, начну первым собирать шишки :) Предлагаю произвести фиброоптическую интубацию трахеи при сохранённом спонтанном дыхании и сознании ребёнка. Оро- или назотрахеальную - вопрос Ваших предпочтений и договорённостей с оператором. Начать ингаляционную анестезию (выбор препарата также на Ваше усмотрение - закись или к/н галоид) и в условиях общей анестезии и релаксации (я всё-таки предполагаю, что ребёнок не давался делать инвазивные манипуляции) поискать вену (может быть даже центральную вену). Что касается фиксации ребёнка при фиброоптической интубации, то, по-моему, это меньшее зло по сравнению с фиксацией его при поиске вены. (Повторюсь в который раз - я предпочитаю назотрахеальную интубацию, которая весьма нетравматична и быстра в исполнении). Достаточно подержать головку ребёнка 3-5 минут.
Сразу укажу на слабое место в этих рассуждениях. Не зная размер инородного тела бронха, нельзя с уверенностью сказать, пройдёт ли оно через ЭТТ при элиминации.

Я думаю, уважаемый pandoc пояснит ситуацию с веной, но начинать анестезиологичекую процедуру не имея венозного доступа - это сомнительно :confused: .

[pandoc]

Я думаю, уважаемый pandoc пояснит ситуацию с веной, но начинать анестезиологичекую процедуру не имея венозного доступа - это сомнительно :confused: .

Вену,несмотря на все усилия и опыт персонала найти не удается.Ребенок кричит,никого к себе не подпускает,особенно после некоторого снижения температуры (до 38.5) с помощью 40 мг/кг per rectum.Частота дыхания 60,SPO2 92% (воздух),ЧСС 180.Хирург настаивает на вскрытии абсцесса сначала,а затем на бронхоскопии прямым бронхоскопом для удаления инородного тела.Ребенок в операционной,плачет после расставания с родителями 1 мин назад...Fiberoptic scope в операционной.

[брукса]

А можно мне еще шишек на голову? Опять заранее приношу за усе извинения, тем более, что детства вообще боюсь и не знаю.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса производится в полости рта (вернее по задней стенке глотки). Мне кажется, что в таком случае ЭТ в случае назотрахеальной интубации помешает хирургу. Да и оротрахеальная не очень желательна. (ковыряющиеся во рту хирурги могут чем-нить случайна навредить, и неплохо бы дать им свободу для проведения ревизии или остановки кровотечения если придется...)
Поэтому если позволите - почти то, что предложил Dr. Vadim - начать ингалляционную анестезию маской, не глубокую, чтобы катетеризировать ЦВ. А потом бы трахеостомию, возможно предварительна заинтубировав для надежности... В случаях, когда возможно распространения воспалительного процесса ниже, на клетчаточные пространства шеи и т. д., что возможно в последующем, стоит, мне кажется, наложить трахеостому.
Теперь можете ругать. У Вас хорошо получается. Всегда позорюсь, но удержаться не могу.

[Dr. Vadim]

Да ладно, блин, чего сразу ругать-то? Конструктивная критика и только ;)
Я сам не в в восторге от нахождения трубки в непосредственной близости от гнойного очага. В общем так. Вену в сознании этому карапузу точно не поставить (Pandoc описал этот ужас), поэтому только под наркозом. Как вести наркоз? Только с надёжным прикрытием дыхательных путей. Как защитить дыхательные пути? Какой-то трубкой в трахее и манжетой (ЭТТ или трахеостома). Как эту трубку засунуть в трахею? Брукса предложила вводный наркоз ингаляционным анестетиком ч/з лицевую маску. Это разумно, но нужно быть очень осторожным, потому что при расслаблении скелетной мускулатуры (и мышц языка в том числе) запавший язык перекроет оставшуюся свободную треть просвета ротоглотки. Это нормальный вариант, но нужно тогда БЫСТРО выполнить фиброоптическую интубацию трахеи, углубить наркоз и при стоящей ЭТТ произвести трахеостомию.
Единственное, что боюсь произнести - это трахеостомия 18-месячному ребёнку... С детьми работаю, но не настолько плотно и никогда у таких малышей трахеостом не видел.

[Dr. Vadim]

А, забыл спросить! А почему хирург настаивает на ригидном бронхоскопе? Фибер не с руки?

[papadoctor]

А, забыл спросить! А почему хирург настаивает на ригидном бронхоскопе? Фибер не с руки?
Вадим! Через десткий бронхоскоп не "отсосать" слюни, не то что забрать инородное тело.

[pandoc]

Вадим! Через десткий бронхоскоп не "отсосать" слюни, не то что забрать инородное тело.
Индукцию провел с севофлураном (О2/Н2О/Сево=4:8:6) масочно.Масочная вентиляция с легким CPAP незатруднена.Одновременно -мониторы . удалось попасть в вену, наконец.Вариант с трахеостомией обсуждался с хирургом и был отклонен из-за наличия инородного тела в бронхе,котороe легко может сместиться в процессе трахеостомии и вызвать полную обструкцию airway.Решено провести прямую ларингоскопию для интубации трахеи.Спонтанная вениляция отсутствует через 3 минуты после начала индукции.SPO2-100% na 100% O2 (N2О отключена).Севофлуран уменьшен до 5 об%.При попытке введения клинка aбсцесс вскрывается и ротовая полость быстро заполняется густым, вязким гноем...Который почти не удаляется работаюшим на полную катушку отсосом...

[papadoctor]

Представленный коллегой клинический сценарий - классика устных бордов.Вам дали одну подсказку, что дитё в операционной и без вены.Пульсокс прицеплен - 92% на воздухе ОК, ЧСС - 180 тоже пока годится. Бронхоскоп в операционной - класс. Открываем трубки 3,5-4-4,5. Теперь чтобы начать, усердно помолившись, нам нужны ЛОР с трахеостомным набором в операционной и я бы позвал второго анестезиолога с ultrasonic vessel- finder.Дитё орет - это то же класс. Начинаем индукцию маской. Кислород и сево.Забудем про " эффект второго газа" закись включать не будем.Дите через 90-120 секкунд уснет, тогда коллега с вессел-файндером поставит центральную линию в бедренную вену и дадим дитю в.в жидкость в размере 20 мл.кг. Мы тем временем поддерживаем upper airways и углубляем наркоз, держа ребенка на спонтанном дыхании. Затем подцепив недостающие мониторы, проводим ларингоскопию. Если видим - засовываем трубу. Не видим - fibrooptic. Трубка на месте - начинаем операцию. Дошли до этапа с жестким бронхоскопом: убедитесь в глубине анестезии и полной релексации - затем отдайте дыхательные пути хирургу с jet-вентиляцией.Будьте готовы к тому, что в процессе операции может быть перевязан пишевод с последующей feeding jejunoctomy и в случае очень большого несчастья - торакотомия. Удачи всем детским анестезиологам! Особое спасибо Пану Доктору, что напомнил мне, как хорошо не заниматься детьми :D

[papadoctor]

Индукцию провел с севофлураном (О2/Н2О/Сево=4:8:6) масочно.Масочная вентиляция с легким CPAP незатруднена.Одновременно -мониторы . удалось попасть в вену, наконец.Вариант с трахеостомией обсуждался с хирургом и был отклонен из-за наличия инородного тела в бронхе,котороe легко может сместиться в процессе трахеостомии и вызвать полную обструкцию airway.Решено провести прямую ларингоскопию для интубации трахеи.Спонтанная вениляция отсутствует через 3 минуты после начала индукции.SPO2-100% na 100% O2 (N2О отключена).Севофлуран уменьшен до 5 об%.При попытке введения клинка aбсцесс вскрывается и ротовая полость быстро заполняется густым, вязким гноем...Который почти не удаляется работаюшим на полную катушку отсосом...
Пост 93 написан до Вашего поста 92. Непонятно отношение хирурга к трахеостоме, - если инородное тело в бронхе самое плохое что может слечиться это обструкция бронха, а не upper airways :eek:

[pandoc]

Пост 93 написан до Вашего поста 92. Непонятно отношение хирурга к трахеостоме, - если инородное тело в бронхе самое плохое что может слечиться это обструкция бронха, а не upper airways :eek:

Любое инородноe тело airway ребенка,вне зависимости от локалализации (бронх,трахея)имеет тенденцию к проксимальному смещению c полной обструкции airwaj.Особенно при крике,кашле и т д.Любому,даже самому хорошему детскому хирургу или ЛОРу трахеостомия займет 2-3 минуты.При невозможности вентиляции задолго до этого наступит cardiac arrest.

[pandoc]

Пост 93 написан до Вашего поста 92. Непонятно отношение хирурга к трахеостоме, - если инородное тело в бронхе самое плохое что может слечиться это обструкция бронха, а не upper airways :eek:

Любое инородноe тело airway ребенка,вне зависимости от локалализации (бронх,трахея)имеет тенденцию к проксимальному смещению c полной обструкции airwaj.Особенно при крике,кашле и т д.Любому,даже самому хорошему детскому хирургу или ЛОРу трахеостомия займет 2-3 минуты.При невозможности вентиляции задолго до этого наступит cardiac arrest.

[papadoctor]

Любое инородноe тело airway ребенка,вне зависимости от локалализации (бронх,трахея)имеет тенденцию к проксимальному смещению c полной обструкции airwaj.
Maybe.But that would be the reason why I would induce without nitrous oxide. How did you tube this kiddo??

[брукса]

Остается интубировать. На бронхоскопе, а мож вслепую - реально ли это у ребенка не знаю, но тада даже если получится трубка проведенная через гной :eek:

Зы: и доктору Вадиму. У меня вообще дыбом волосы встают то любой возможной манипуляции у ребенка. Даже в/м инъекции.

[papadoctor]

Остается интубировать. На бронхоскопе, а мож вслепую - реально ли это у ребенка не знаю, но тада даже если получится трубка проведенная через гной :eek:

Зы: и доктору Вадиму. У меня вообще дыбом волосы встают то любой возможной манипуляции у ребенка. Даже в/м инъекции.
S4astlivaya! U menya volosu shevelilis' ot obsheiya s roditelyami.

[pandoc]

Maybe.But that would be the reason why I would induce without nitrous oxide. How did you tube this kiddo??
Попробовал еще несколько секунд поотсасывать гной,уровень во рту почти не уменьшился,а SPO2 уже на 60% и продолжает стремительно падать.Пришлось обычными хирургическими салфетками быстро выгребать гной изо рта,затем быстрая удачная интубация при почти полном отсутствии видимости.Затем, вместе с хурургом отмыли остатки гноя из абсцесса и ротоглотки и осушили ее как могли.Развентилировал легкие,убрал эндотрахеальную трубку.Хирург ввел свой бронхоскоп (прямой,который обычно используется для удаления инородных тел трахеи и бронхов у детей.Он имеет порт сбоку,через который можно проводить вентиляцию).Поковырявшись немного,хирург вытащил маленькую пластиковую звездочку (вероятно,часть елочной игрушки) из правого бронха.Затем,поковырявшись еще немного,пару небольших кусочков стекла.Бронхоскоп убрали,масочная вентиляция без проблем.Большая часть процедуры сделана под в/б инфузией пропофола.Миорелаксанты не вводились.Ребенок проснулся через 5 минут после прекращения пропофола и давай снова орать.

[Dr. Vadim]

Остается интубировать. На бронхоскопе, а мож вслепую - реально ли это у ребенка не знаю, но тада даже если получится трубка проведенная через гной :eek:

Зы: и доктору Вадиму. У меня вообще дыбом волосы встают то любой возможной манипуляции у ребенка. Даже в/м инъекции.
Да неее :) Не страшно это. Привыкнуть надо. А про в/м инъекции я писал в теме "Премедикация у детей". Яна вообще сказала, что в/м инъекции в США это казуистика. А ребёнку - изуверство (это уже от меня:-))

[брукса]

Зы: хотела сказать: тупферами его тупферами, но опять-таки у ребенка...
А Вы говорите задача анестезиолога! Так ведь мало, что вену, анестезию и бронхоскопию обеспечили, так еще и абсцесс вскрыли!

В/м инъекции - когда м/с работала в больницу завернули родители полутора, кажется, годовалого ребенка, когда заметили, что ему трудно дышать. У ребенка был стеноз гортани толи аллергический, то ли на фоне ОРВИ. В/м вводили дексамед и лазикс. И вообще, это противоестесственно проводить медицинские манипуляции ребенку! Дети должны быть здоровы.

[yananshs]

В/м вводили дексамед и лазиксУ нас эти препараты обычно в/в вводят.

[брукса]

Я рада, что вы умеете делать в/в инъекции детям 1,5 лет отроду. Я не умею.

[yananshs]

Им обычно катетеры в/в ставят в ER при поступлении. Я тоже не умею. Это умеют педиатры, м/с, работающие в педиатрическом отделении и педиатрические радиологи. Зря Вы опять обиделись. :)

[брукса]

Зря Вы опять меня подначиваете. Расскажите лучше, где найти педиатра и пед. медсестру во взрослой больнице. Или может вообще никакой помощи не надо было оказывать? Может так у Вас делают?

[yananshs]

Уважаемая Брукса, все, что я сказала, это то, что у нас фуросемид и кортикостероиды вводят как правило не в/м, а в/в. Вот и все. У Вас не было такой возможности. Это не Ваша вина. По-моему я не говорила:"Уважаемая Брукса, как Вы посмели?!!!" и т.п., не так ли?
Я не знаю, что такое "подначивать", извините.

[брукса]

Уважаемая Брукса, все, что я сказала, это то, что у нас фуросемид и кортикостероиды вводят как правило не в/м, а в/в. Значит Вы предположили, будто мне это неизвестно? Вы, Яна, сказали, не "как правило", а "у нас".
Неважно. Интернет общение слепое. Иногда можно не понять интонацию собеседника. Тоже прошу прощения. Проехали...

[yananshs]

Я вполне могла предположить, что вам неизвестно, что в США в/в вводят не только кортикостероиды и фуросемид, но и практически все другие парентеральные препараты - антибиотики, например. Я до приезда в США этого не знала. Внутримышечно вводятся вакцины, Тироген... Что еще? Даже не вспомнить сейчас. Если Вы это знали - прекрасно. По-моему, это не повод для обид.
P.S. А "проехать" то оно конечно всегда правильно.

[pandoc]

Вводит ли кто лазикс/эуфиллин/витамины хирургическому больному перед окончанием общей анестезии?

[reopoliglucin]

эуфиллин....

[брукса]

Лазикс с преднизолоном требуют (просят вернее) некоторые хирурги для уменьшения послеоперационного отека.

[pandoc]

Лазикс с преднизолоном требуют (просят вернее) некоторые хирурги для уменьшения послеоперационного отека.

Oteka chego?

[reopoliglucin]

а эуфиллин для пробуждения и дыхания.. говорят помогает...

[брукса]

Морды лица.

Эуфиллин тоже частенько перед экстубацией используют.
Витамины :confused:

[pandoc]

Морды лица.

Эуфиллин тоже частенько перед экстубацией используют.
Витамины :confused:

Отек при операциях на лице?

[reopoliglucin]

Вводит ли кто лазикс/эуфиллин/витамины хирургическому больному перед окончанием общей анестезии?

тест на дикость мэстной анестезиологии??? :)

[брукса]

Есть такое опасение

[pandoc]

тест на дикость мэстной анестезиологии??? :)

Это не тест,так что безо всякого подвоха.Просто любопытно.Судя по моим наблюдениям,Ваши хирургические больные получают крайне ограниченные обьемы жидкости во время операции.Затем,при недостаточном естественном диурезе,больному дается доза фуросемида чтобы простимулировать функцию почек или просто проверить проходимость мочевого катетера в условиях недостаточной fluid resuscitation.У нас лазикс можно дать хирургическому больному (не кардиохирургическому) только при одной ситуации-отеке легких,подтвержденном CXR (снимке грудной клетки).Если пациент не просыпается по причине передозировки опиоидов -есть налоксон.При бензодиазепиновоы передозировке -флумазенил.Эуфиллин (теофиллин) может вызвать серьезные нарушения сердечного ритма,особенно в условиях гиперкапнии и гипоксемии...

[брукса]

Затем,при недостаточном естественном диурезе,больному дается доза фуросемида чтобы простимулировать функцию почек или просто проверить проходимость мочевого катетера в условиях недостаточной fluid resuscitation.
Лично я впервые слышу.

То, что я писала про лазикс - срочные операции у больных как правило молодых, без нарушений объема и проч. Операции достаточно не травматичные и кровопотеря соответственно минимальная.

[pandoc]

Лично я впервые слышу.

То, что я писала про лазикс - срочные операции у больных как правило молодых, без нарушений объема и проч. Операции достаточно не травматичные и кровопотеря соответственно минимальная.

Такие вещи случаются не всегда и не везде,но довольно часто.Вероятно,варьируют от отделения к отделению.Стандартный сценарий:полостная операция на молодом пациенте (резекция желудка или кишечника).Длительность-2-2.5 часа.Пациент получает 1.5-2.5 л жидкости (половину в виде 5% глюкозы с инсулином).К концу операции-небольшое количество мочи (100 мл)в бутылке.Анестезиолог промывает ретроградно мочевой катетер с нестерильного конца,болтающегося в нестерильной бутылке.Мочи больше не становится.Дается 10-20 мг фуросемида.Появляется моча.Анестезиолог успокаивается.В конце операции дается 5 мл эуфиллина,чтобы "простимулировать дыхание и выведение анестетиков",и витамины (особенно С) -"для ускорения метаболизма анестетиков".

[брукса]

Стандартный сценарий:полостная операция на молодом пациенте (резекция желудка или кишечника).Длительность-2-2.5 часа.Пациент получает 1.5-2.5 л жидкости (половину в виде 5% глюкозы с инсулином).К концу операции-небольшое количество мочи (100 мл)в бутылке.Анестезиолог промывает ретроградно мочевой катетер с нестерильного конца,болтающегося в нестерильной бутылке.Мочи больше не становится.Дается 10-20 мг фуросемида.Появляется моча.Анестезиолог успокаивается.
Среди тех, кого я знаю, никто пока до такого не додумался. Эуфиллин частенько делают непосредственно перед экстубацией.
Витамином С грешит один человек. Еще один (ну совсем придурошный) грешил рибоксином и анальгином в конце операций. Но это отдельные лица, (скажем так, не пользующиеся большим уважением среди коллег).


Насчет борьбы с отеком - мысль сама мне не очень нравится. Но с другой стороны - лицо очень любит отекать. они говорят, что эффект есть и разница видна очень хорошо. Нада будет посмотреть повнимательней. Но опять таки - сам объем операций - с полостными не сравнить

[Valeriy]

Такие вещи случаются не всегда и не везде,но довольно часто.Вероятно,варьируют от отделения к отделению.Стандартный сценарий:полостная операция на молодом пациенте (резекция желудка или кишечника).Длительность-2-2.5 часа.Пациент получает 1.5-2.5 л жидкости (половину в виде 5% глюкозы с инсулином).К концу операции-небольшое количество мочи (100 мл)в бутылке.Анестезиолог промывает ретроградно мочевой катетер с нестерильного конца,болтающегося в нестерильной бутылке.Мочи больше не становится.Дается 10-20 мг фуросемида.Появляется моча.Анестезиолог успокаивается.В конце операции дается 5 мл эуфиллина,чтобы "простимулировать дыхание и выведение анестетиков",и витамины (особенно С) -"для ускорения метаболизма анестетиков".
Много чего тут наговорили за эти 2 дня...
Ну, все бывает. Это скорее исключение. По крайней мере, ни один из участников форума этого не делает :)
А деткам, конечно, желательно в/венно. Вот, даже 26-е браунюльки появились. Для кратковременных манипуляций малюткам в условиях отсутствия ингаляционных анестетиков (увы...) лично мне нравится инсулиновый шприц. С нелюбимым, но иногда выручающим калипсолом. Родители держат ручку, когда ребенок уснет, покидают помещение.
А вообще, согласен с Бруксой, лучше иметь дело со взрослыми. Но кто-то ж должен работать с детьми.
Эуфиллин действительно немного стимулирует дыхание, но имеет ли это клиническое значение и оправдывает ли его применение с этой целью - сомневаюсь.

[pandoc]

Ja v etom ne somnevalsja!

[reopoliglucin]

Такие вещи случаются не всегда и не везде,но довольно часто.Вероятно,варьируют от отделения к отделению.Стандартный сценарий:полостная операция на молодом пациенте (резекция желудка или кишечника).Длительность-2-2.5 часа.Пациент получает 1.5-2.5 л жидкости (половину в виде 5% глюкозы с инсулином).К концу операции-небольшое количество мочи (100 мл)в бутылке.Анестезиолог промывает ретроградно мочевой катетер с нестерильного конца,болтающегося в нестерильной бутылке.Мочи больше не становится.Дается 10-20 мг фуросемида.Появляется моча.Анестезиолог успокаивается.В конце операции дается 5 мл эуфиллина,чтобы "простимулировать дыхание и выведение анестетиков",и витамины (особенно С) -"для ускорения метаболизма анестетиков".

хммм... ну незнаю почему Вы решили что у Нас так... отношусь к тем кто грешит объемами ( на приведенной Вами клин ситуации: кишка, 3 часа прокапал бы гдето 3-6 литров).. но суть не в етом- иногда замечаешь- и объем хорош и гемодинамика стабильная и ЦВД и обезболен а мочи мало... 10 мг лазикса часто ситуацию пробивают....
после объемных операций ктож будет будить- эуфиллин вводить,эта штка вводит как правило после небольших вмешательств ввиду отсутсвия вещей типа пропофола и проч.- не тащить же все на продленной ИВЛ....

[papadoctor]

Стоит только отлучиться на пару дней - и тут такого написали.Попробую по порядку.
Пану Доктору!Great case! Bravo!У меня врядли хватило бы нервов на бронхоскопию держать писюна без релаксантов.ИМХО, закись на маск-индукции была все-таки лишней.Но с успехом спорить,-занятие неблагодарное.
Яне. В.м инъекции применяются. Конечно не так часто как на бывшей Родине, но применяются.Детские кардиоанестезиологи старой школы до сих пор используют кетамино-атропиновый шприц.Классический сценарий устных бордов: Анестезиолога вызвали в ER, где жертва изнасилования никого к себе не подпускает, в истерике и дерется со всеми подряд. Ваша задача успокоить клиентку.Общепринятый ответ кетамин 5-7 мг.кг в.м.
Бруксе.По поводу маленьких негодяев с которыми приходится сталкиваться.Они орут когда им ставишь вену не потому что им больно, а потому что напуганы.Согреваешь себя мыслю, что делаешь благое дело и подробно инструктируешь своего помогайлу, что нужно фиксировать сустав выше и ниже венопункции. ИМХО у большинства здоровых детей вены лучше чем у взрослых. А начиная с 5-6 лет с ними можно спокойно догориться, особенно если сестричка не забыла положить ЭМЛУ.
Рео. То что вы рассказываету полностью описывается в Stoelting " Anesthesia and co-existing deasises".Если абсолютно уверен, что больной восполнен можно дать маленькую дозу фуросемида. Только я перед этим все таки даю небольшой болюс коллоидов. А вот "Ахуллин" в конце все-таки баловство.Вреда от него может быть намного больше, чем пользы.

[брукса]

Я бы разобралась с детьми постарше. А у маленьких даже не знаю, можно ли жгут накладывать и где их лучше искать. Технически - вены колоть я умею (пожалуй единственное о чем я могу так сказать). Но поймите меня правильно: я не профессиональная м/с. Профессию осваивала после практики в процессе обучения в ВУЗе. Никаких педиатрических практик не проходила. Конечно, если бы вопрос стоял ребром - надо сделать инъекцию, попробовала бы. Но в данном случае вопрос стоял иначе, тем более, что назначения врача не обсуждаются.

[reopoliglucin]

что за зверь такой: Stoelting " Anesthesia and co-existing deasises"......

[papadoctor]

что за зверь такой: Stoelting " Anesthesia and co-existing deasises"......
Robert K.Stoelting and Stephen F. Dierdorf " Anesthesia and co-existing Disease"
Churchill Livingstone

[reopoliglucin]

аааа...... (пойду Бунатяна перечитаю....)

[papadoctor]

Я бы разобралась с детьми постарше. А у маленьких даже не знаю, можно ли жгут накладывать и где их лучше искать. Технически - вены колоть я умею (пожалуй единственное о чем я могу так сказать). Но поймите меня правильно: я не профессиональная м/с. Профессию осваивала после практики в процессе обучения в ВУЗе. Никаких педиатрических практик не проходила. Конечно, если бы вопрос стоял ребром - надо сделать инъекцию, попробовала бы. Но в данном случае вопрос стоял иначе, тем более, что назначения врача не обсуждаются.
Никаких к Вам претензий.Просто совет, который дали мне, когда я в резидентуре начал делать детские случаи. Но очень большие упреки Вашему начальству, что во время ординатуры Вас не ротируют через педиатрию, сердечно-легочную, нейро и прочие subspecialities.

[брукса]

Никаких к Вам претензий.Просто совет, который дали мне, когда я в резидентуре начал делать детские случаи. Но очень большие упреки Вашему начальству, что во время ординатуры Вас не ротируют через педиатрию, сердечно-легочную, нейро и прочие subspecialities.
У меня ординатура по другой специальности. И детство все равно отдельно (хотя мож тоже имело бы смысл)

[papadoctor]

У меня ординатура по другой специальности. И детство все равно отдельно (хотя мож тоже имело бы смысл)
Я думал Вы анестезиолог.

[брукса]

Все так думали. Я себя таковым не называла. И о своих действиях в а/р кроме как в качестве м/с не рассказывала.

[papadoctor]

Все так думали. Я себя таковым не называла. И о своих действиях в а/р кроме как в качестве м/с не рассказывала.
Кто же Вы, таинственная незнакомка??

[брукса]

Ординатура по специальности "хирургическая стоматология" :o

[papadoctor]

Ординатура по специальности "хирургическая стоматология" :o
Безумству храбрых поём мы.... (С)

[Valeriy]

А прогонять не будете?
Ну что Вы, как можно...

[pandoc]

... с полгода назад случай: экстрамедулярный остеосинтез предплечья. Анестезиологическое обеспечение - блокада по Куленкампфу надключичным доступом: лидокаин 300мг+фентанил 200мкг, разведено до 40мл физраствором. Получение парестезии, анестезия адекватная, никаких осложнений технического плана. Седация - дормикум 15мг дробно. Мониторинг -«Dash -2000», гемодинамика стабильная...Пациентка открывает глаза после операции и говорит: «Мне как-будто показали всю мою жизнь со стороны...за многие вещи было стыдно...» (пациентке 43 года, социально адаптирована, интереса к паранормальным явлениям не проявляла). Только в одном из томов нашел предупреждение РИКЛА, что в ближайшие 25 лет каждому представится возможность заглянуть в подобное «зеркало». Других рациональных объяснений я не нашел.
Реинджер.

В каких пределах будет РСО2 пациента после введения 200мкг фентанила и 15 мг мидазолама(дормикума)и спонтанной "вентиляции":40-60,60-80 , 80-100 или >100 мм Hg?Рн артериальной крови при РаСО2-100мм Hg: 7.4-7.5; 7.3-7.4; 7.3-7.2 или<7.2?

При какой РаСО2 развивается клиника СО2 наркоза?

Какова концентрация лидокаина во введенном коктейле:2$,1% или <1%.
Обладает ли фентанил свойствами местного анестетика?

Кто-нибудь может предложить более изощренный метод для получения ничего не подозревающим пациентом near death experience?

[papadoctor]

Во Вьетнаме, во Вьетнаме
В О...ительной глуши,
Проживает дядя Ваня-
Инженер моей души (с) фольклор
Отвечу только на последний вопрос: этот же коктейль внутривенно, когда коллега Медикен удаляет гланды :eek:

[reopoliglucin]

гэспода, объясните, пока тоже не забанили за "бред и не любовь к америке": пациентка получила не болюс в\в фентанила 0,2 всетаки и не болюс в 15 мг мидазолама..... хм.. выраженное угнетение нейро-респираторного драйва конечно МОЖЕТ быть а может и не быть, думаю доктор следил за пациенткой.. а брать планово газы и КЩС у неосложненного на проводниковой при операци такой.. мож лишнее???

[pandoc]

гэспода, объясните, пока тоже не забанили за "бред и не любовь к америке": пациентка получила не болюс в\в фентанила 0,2 всетаки и не болюс в 15 мг мидазолама..... хм.. выраженное угнетение нейро-респираторного драйва конечно МОЖЕТ быть а может и не быть, думаю доктор следил за пациенткой.. а брать планово газы и КЩС у неосложненного на проводниковой при операци такой.. мож лишнее???
О какой блокаде плечевого сплетения может идти речь,если используется лидокаин в концентрации приблизительно в 0.75%?Даже при неоправданно большом объеме (40 мл)такой блок не даст надежной хирургической аналгезии без применения дополнительных "компонентов":фентанила с мидазоламом.Фентанил,кстати не обладает местноанестетическим действием и поэтому вводить его вместе с лидокаином не имеет смысла.Фентанил же в комбинации с мидазоламом (15 мг хотя и дробно) гарантированно поднимет РаСО2 близко к 100мм Hg и тем самым подключится еще один "компонент"-СО2 наркоз.Рн артериальной крови будет при этом <7.2.Для того,чтобы убедиться в этом,попробуйте поместить трубку капнографа в ноздрю пациента,находящегося под такой "многокомпонентной анестезией",и Вы убедитесь,что ЕtCO2>90 мм Hg.Артериальную кровь для определения газов брать не обязательно.А вот near death experience определенной части пациентов Вы можете надежно обеспечить.
А при чем здесь нелюбовь к Америке?

[брукса]

Наверное фентанил был не в/в... И под глубокой седацией больной просто было больно...
не бейте камнями... жить хочу

[Наталья П.]

А куда его еще можно ввести, разведя на 40 мл физраствора? :) Дать попить или в клизме... :)

[reopoliglucin]

т.е. на каждой седации скажем на спиналке или эпидуралке дормикум и фентанил мы имеем грубые изменения газов и КЩС??? чтож какнибуть гляну... а ведь иногда (часто) даже spo2 ниже 97 без О2 не снижаетца.... про капнограф хорошая идея- гляну....

[reopoliglucin]

Наверное фентанил был не в/в... И под глубокой седацией больной просто было больно...
не бейте камнями... жить хочу

АД, ЧСС скорей всего отрагировало бы .....+ проверка блока до седации...

[pandoc]

В том то и дело что насышение кислородом кровi никак не действует на парциальное давление углекислоты в артериальной крови.Оксигенация и вентиляция -две различные веши.Оксигенацию с SPO2>90% можно поддерживать без удаления углекислоты с помошью jet вентиоляции как угодно долго,пока не наступит cardiac arrest от некомпенсированного респираторного ацидоза.

[reopoliglucin]

В том то и дело что насышение кислородом кровi никак не действует на парциальное давление углекислоты в артериальной крови.Оксигенация и вентиляция -две различные веши.Оксигенацию с SPO2>90% можно поддерживать без удаления углекислоты с помошью jet вентиоляции как угодно долго,пока не наступит cardiac arrest от некомпенсированного респираторного ацидоза.

да, это мы не смотря на свою тупизну читали и Бунатяна и у Моргана, если Вы заметили я указал что без О2, и имея в виду инсуфлляцию... вводя мидазолам по 2,5 мг неучто мы завсегда имеем грубые нарушения газообмена??

[reopoliglucin]

А куда его еще можно ввести, разведя на 40 мл физраствора? :) Дать попить или в клизме... :)
хахаха... рад что Вы вводите фентанил намного качественее....

[pandoc]

да, это мы не смотря на свою тупизну читали и Бунатяна и у Моргана, если Вы заметили я указал что без О2, и имея в виду инсуфлляцию... вводя мидазолам по 2,5 мг неучто мы завсегда имеем грубые нарушения газообмена??
Конечно нет.Все зависит от частоты и конечной дозы.Если для седирования больного при операци,продолжаюшейся чуть больше 1 часа (дольше лидокаин не действует) больной получает 15 мг мидазолама да еше на фоне 200 мкг фентанила.Тут уж конечно...
Мне oбычно удается обходиться 10-15 мл 2%лидокаина или таким же об'eмом 0.5%бупивакаина при надключичном доступе и 2-4 мл мидазолама в/в.

[reopoliglucin]

Конечно нет.Все зависит от частоты и конечной дозы.Если для седирования больного при операци,продолжаюшейся чуть больше 1 часа (дольше лидокаин не действует) больной получает 15 мг мидазолама да еше на фоне 200 мкг фентанила.Тут уж конечно...
Мне oбычно удается обходиться 10-15 мл 2%лидокаина или таким же об'eмом 0.5%бупивакаина при надключичном доступе и 2-4 мл мидазолама в/в.


2-4 мл мидазалама - 10-20 мг ????
хм... если и пишут 15 мг (1 амп ) это вовсе не значит что все было введено, списать в истории всю дозу проще чем заполнять акт уничтожения остатков....

[pandoc]

2-4 мл мидазалама - 10-20 мг ????
хм... если и пишут 15 мг (1 амп ) это вовсе не значит что все было введено, списать в истории всю дозу проще чем заполнять акт уничтожения остатков....
Извините,опечатка.Имел в виду 2-4 мг мидазолама.On u nas idet po 2-5 i 10mg/ampulu.

[papadoctor]

Наталья! Случай описан достаточно широкими мазками и фентанил вводился вместе с лидокаином. Фентанил, естественно, всосался системно и могбы потенциировать действие мидазолама.
Пандок! Я использую такой же коктейль только объёь 40-45 мл.Действует 6-8 часов запросто. В описанном случае концентрация лидокаина действительно смешная, а количество мидаза зашкаливает.Мы на АКШ применяем меньшие дозы. Но сибирский рэйнджер не упомянул когда больная проснулась.Скорее всего, что она не могла вспомнить следующие два дня своей жизни.
Рео! Эта наша работа, следить, чтобы больной дышал и не доводить дело до декомпенсированного респираторного ацидоза. Как Вы это делаете - зависит от обстоятельств и доступного оборудования. Но АВС ( airways? breathing? circulation) никто не отменял.
P.S. И личная просьба. Если мы стараемся ввести беседы в формате PBLD(Problem oriented learning discussions) - давайте эти беседы ввести профессионально. Для Эмоциий, политики и пр. есть много места в разделе " Разное" ;)

[reopoliglucin]

[QUOTE=papadoctor] Но АВС ( airways? breathing? circulation) никто не отменял.
[QUOTE]
даааа???

[papadoctor]

[QUOTE=papadoctor] Но АВС ( airways? breathing? circulation) никто не отменял.
[QUOTE]
даааа???
Увы :( К сожалению приходится потеть , обеспечивая все три одновременно

[pandoc]

Наталья! Случай описан достаточно широкими мазками и фентанил вводился вместе с лидокаином. Фентанил, естественно, всосался системно и могбы потенциировать действие мидазолама.
Пандок! Я использую такой же коктейль только объёь 40-45 мл.Действует 6-8 часов запросто.
I ja takoj zhe ob'em ispol'zuju pri interscalene ili axillary approach.V drugoj koncentracii,estestvenno.Dlja nadkljuchichnogo dostupa stol'ko ob'ema ne trebuetsja,xotija c 0.5% bupivakainom 10-15 ml anestezija mozhet prodolzhat'sja i dol'she.

[брукса]

АД, ЧСС скорей всего отрагировало бы .....+ проверка блока до седации...
Только я вот чего подумала: часто ли у нас контроллируют АД даже на в/в наркозах как полагается... А тута даж не наркоз. Хотя Вы правы.
ИМХО для проводниковой анестезии концентрация лидокаина должна быть жирнее.

[reopoliglucin]

Только я вот чего подумала: часто ли у нас контроллируют АД даже на в/в наркозах как полагается... А тута даж не наркоз. Хотя Вы правы.
ИМХО для проводниковой анестезии концентрация лидокаина должна быть жирнее.
у них же там видели написано- монитор был.....

[брукса]

Точна... Тада Вы правы без "хотя"

[reopoliglucin]

В том то и дело что насышение кислородом кровi никак не действует на парциальное давление углекислоты в артериальной крови.Оксигенация и вентиляция -две различные веши.Оксигенацию с SPO2>90% можно поддерживать без удаления углекислоты с помошью jet вентиоляции как угодно долго,пока не наступит cardiac arrest от некомпенсированного респираторного ацидоза.

а всетаки абидна, что считают, что мы ТУТ fiO2, MV и проч выставляем незная что зачем....

[pandoc]

у них же там видели написано- монитор был.....
Кстати,что етом монитор показывает?Никогда не видел. ЧСС и АД при наличии турникета (жгута) на плече имеет тенденцию к повышению пропорционально времени ишемии,так ше как и при гиперкапнии.Так что пункт о стабильности гемодинамики весьма спорен.Так же как и невведении всех 15 мг дормикума "по причине легкости списания".Ето был форум,а не выездная сессия наркоконтроля.Какой смысл преувеличивать дозу?

[reopoliglucin]

Кстати,что етом монитор показывает?Никогда не видел. ЧСС и АД при наличии турникета (жгута) на плече имеет тенденцию к повышению пропорционально времени ишемии,так ше как и при гиперкапнии.Так что пункт о стабильности гемодинамики весьма спорен.Так же как и невведении всех 15 мг дормикума "по причине легкости списания".Ето был форум,а не выездная сессия наркоконтроля.Какой смысл преувеличивать дозу?

а был ли турникет??? на такую операцию вовсе не обязателньо....

[pandoc]

а был ли турникет??? на такую операцию вовсе не обязателньо....
Mozhet i ne byl..Da i ne v turnikete delo,a v 15 mg midazolama na chasovuju operaciju.Poprobujte pri sluchae vvesti stolko midasolama v techenie chasovij opacientu pri soxranennoy spontannom dyxanii, i 100 mkg fentanila v/m.I posledite za ETCO2.

[reopoliglucin]

Mozhet i ne byl..Da i ne v turnikete delo,a v 15 mg midazolama na chasovuju operaciju.Poprobujte pri sluchae vvesti stolko midasolama v techenie chasovij opacientu pri soxranennoy spontannom dyxanii, i 100 mkg fentanila v/m.I posledite za ETCO2.
да както ввел 200 мг пропофола+0,1 фентанила в\в (медленный болюс) и при этом пациент спрашивал- когда я засыпать буду???

[reopoliglucin]

да и ксати по ходу вопрос появился: эти Dash мониторы у всех глючат или просто повезло???

[pandoc]

да както ввел 200 мг пропофола+0,1 фентанила в\в (медленный болюс) и при этом пациент спрашивал- когда я засыпать буду???
С пропофолом совсем другая история."Медленный" болус не годится.Даже после быстрого (5-10 сек) 200 мг введения пропофола со 100 мкг фентанила взрослый молодой здоровый пациент проснется через 3-5 минут.При достаточной преоксигенации перед введением болуса сатурация кислородом крови не упадет ниже 95% несмотря на 2-3 минутное апное. При частых болусах мидазоламом кумулятивный и потенцируюший еффект преобладает с повышением порога respiratory drive.

[reopoliglucin]

С пропофолом совсем другая история."Медленный" болус не годится.Даже после быстрого (5-10 сек) 200 мг введения пропофола со 100 мкг фентанила взрослый молодой здоровый пациент проснется через 3-5 минут.При достаточной преоксигенации перед введением болуса сатурация кислородом крови не упадет ниже 95% несмотря на 2-3 минутное апное. При частых болусах мидазоламом кумулятивный и потенцируюший еффект преобладает с повышением порога respiratory drive.
меделенный разумеется не 5-10 мин, где Вы видели анестезисток у кторых хватит терпения так медленно чтото вводить? ) необходима была кратковременная анестезия (вскрытие поврхностного гнойника) в итоге пошло + 2,5мг мидазолама+ 150 кетамина

[pandoc]

меделенный разумеется не 5-10 мин, где Вы видели анестезисток у кторых хватит терпения так медленно чтото вводить? ) необходима была кратковременная анестезия (вскрытие поврхностного гнойника) в итоге пошло + 2,5мг мидазолама+ 150 кетамина
Поскольку пропофол не обладает аналгетическими свойствами ,то кетамин с фентанилом выглядят вполне нормально.Я иногда использую пропофол-кетаминовый коктейль (200мг пропофола и 200 мг кетамина с 0.4мг гликопирролата в одном шприце.Тогда медленный болус работает.На 30 мин операцию уходит меньше 2 мг/кг пропофола и кетамина.U nas net anestezistok.Vse delaem sami.

[reopoliglucin]

пропофол с кетамином комбинируем, но иногда... на мелкие. достаточно малотравматичные вмешательства веть обычно хватает 0,1 мг фентанила + 100 мг кетонала (нпвс)

как одному можно успеть сохранять проходимость дых путей. наполнять шприцы, вести карту и проч???

[papadoctor]

пропофол с кетамином комбинируем, но иногда... на мелкие. достаточно малотравматичные вмешательства веть обычно хватает 0,1 мг фентанила + 100 мг кетонала (нпвс)

как одному можно успеть сохранять проходимость дых путей. наполнять шприцы, вести карту и проч???
Шприцы наполняются до. Карта пишется одной рукой, челюсть держится другой.

[pandoc]

пропофол с кетамином комбинируем, но иногда... на мелкие. достаточно малотравматичные вмешательства веть обычно хватает 0,1 мг фентанила + 100 мг кетонала (нпвс)

как одному можно успеть сохранять проходимость дых путей. наполнять шприцы, вести карту и проч???

Как то справляемся.1400-1600 раз в год.При 8 неделях отпуска.Такая вот жизнь собачья.

[reopoliglucin]

Шприцы наполняются до. Карта пишется одной рукой, челюсть держится другой.

жуть какая.....

[reopoliglucin]

Как то справляемся.1400-1600 раз в год.При 8 неделях отпуска.Такая вот жизнь собачья.
а не лучще - меньше отпуск и получку , но доп. помошника?

[papadoctor]

а не лучще - меньше отпуск и получку , но доп. помошника?
Стартовая зарплата сестры анестезистки 140000. Плюс все бенефиты.Когда с ними работаешь, закрываешь 2-3 операционные.

[pandoc]

а не лучще - меньше отпуск и получку , но доп. помошника?
Может и лучше,но у нас здесь иметь помощников как то не принято.Насчет отпуска-то неплохо бы и побольше,но кому-то надо все же работать в операционной.Я люблю snowboard,с ноября по апрель неподалеку от дома,а в июле-августе-v Чили,где в это время зима.

[pandoc]

Not in pediatric anesthesia.Too risky for patients to use CRNA's

[Valeriy]

Уважаемые коллеги! Действительно, в отечестве имеется тенденция применять седацию без адекватного мониторинга. Лично я капнограф видел пару раз в жизни и преимущественно издали. На всю анестезиологическую службу (а больница относительно большая, операционных может работать одновременно 2 и – казуистически – 3, хотя особо большой хирургией и узкоспециальными вещами за редкими исключениями не занимаемся) единственный отечественного производства пульсоксиметр, и то с недавних пор и неизвестно, надолго ли. С недавних пор также имеем единственный на анестезиологию и реанимацию б/у кардиомонитор с потрясающим набором функций – ЭКГ с алармами по ЧСС. Т. е. очень-очень медленно, но упорно движемся к гарвардскому стандарту. Несколько специфичен и выбор анестетиков. Пропофол только-только появился отечественный (из индийского сырья), стал иногда доступен по цене. Индийский мидазолам с год назад на (в) Украине зарегистрирован, но в нашем распоряжении пока его нет. Диазепам, фентанил и прочие опиаты – пожалуйста. (Не забудь только каждый болюс зафиксировать по времени в 3-х документах за подписями своей и анестезистки.) Имеем местные анестетики, тиопентал, кетамин. Знаем о существовании летучих анестетиков. Так что о многом читали, кое-что видели, будучи на выставках и в гостях у менее провинциальных и чуть побогаче коллег, и относительно немногое и не всегда наилучшим образом применяем сами.

а прогонять не будете? :)

(Проблему седации без мониторинга несколько дней назад с коллегой-психиатром где-то здесь вскользь затронули.) Смысл поста – не плач в жилетку, а объяснение, почему 1) не всегда можно последить за ЕtCO2, 2) потребность такая есть, 3) надо и наших соотечественников-провинциалов лечить, причем тем, что имеется здесь и сейчас. Ну, все это я президенту, министру здравоохранения, мэру и главврачу потом объясню, а то сегодня уже время позднее.
Разумеется, описанная выше рецептура коктейля подвергнута вполне справедливой критике.
Давно интересует вопрос, заданный Рео.
Молодцы, справляетесь...

[брукса]

Ни разу в жизни не видела капнографа. Вернее не работала. Видела кажется один раз в склифе.
Идея с одним человеком на наркоз мне совсем не нравится. А на экстренных вообще плохо. Хотя в нашем городе иногда одна анестезистка работает на 3 операционные (ну не везде конечно). Когда анестезисток не хватало врачи ходили на наркозы по двое.
Мне кажется, что возможность работать одному появляется при работе с современными летучими анестетиками - должно сильно уменьшаться количество вводимого дробно...
А отпуск у меня - 7 недель. Если грамотно расставить дежурства, гораздо больше ;)

[papadoctor]

Not in pediatric anesthesia.Too risky for patients to use CRNA's
Детская анестезиология- разная и СРНА тоже разные. Мы делаем " бреад анд баттер". За пять лет пребывания в госпитале я видел одну трахеопищеводную фистулу и 3-4 пилорических стенозов. Понятно, что если исполняется Норвуд или чинится гастрошизис то будут два аттендинга в операционной. А с СРНА. Я пришел в свою нынешнюю практику после эрзац-академической программы с резидентами и тоже поначалу шугался и перестраховывался. По мере изучения персонала в деле глубоко осознал, что опытная, правильно обученная СРНА намного лучше и безопаснее подавляюшего большинства резидентов- американцев 2-го года
П.С Где Вы катаетесь - Лэйк-Тахо?

[papadoctor]

Уважаемые коллеги! Действительно, в отечестве имеется тенденция применять седацию без адекватного мониторинга. Лично я капнограф видел пару раз в жизни и преимущественно издали. На всю анестезиологическую службу (а больница относительно большая, операционных может работать одновременно 2 и – казуистически – 3, хотя особо большой хирургией и узкоспециальными вещами за редкими исключениями не занимаемся) единственный отечественного производства пульсоксиметр, и то с недавних пор и неизвестно, надолго ли. С недавних пор также имеем единственный на анестезиологию и реанимацию б/у кардиомонитор с потрясающим набором функций – ЭКГ с алармами по ЧСС. Т. е. очень-очень медленно, но упорно движемся к гарвардскому стандарту. Несколько специфичен и выбор анестетиков. Пропофол только-только появился отечественный (из индийского сырья), стал иногда доступен по цене. Индийский мидазолам с год назад на (в) Украине зарегистрирован, но в нашем распоряжении пока его нет. Диазепам, фентанил и прочие опиаты – пожалуйста. (Не забудь только каждый болюс зафиксировать по времени в 3-х документах за подписями своей и анестезистки.) Имеем местные анестетики, тиопентал, кетамин. Знаем о существовании летучих анестетиков. Так что о многом читали, кое-что видели, будучи на выставках и в гостях у менее провинциальных и чуть побогаче коллег, и относительно немногое и не всегда наилучшим образом применяем сами.

:)

(Проблему седации без мониторинга несколько дней назад с коллегой-психиатром где-то здесь вскользь затронули.) Смысл поста – не плач в жилетку, а объяснение, почему 1) не всегда можно последить за ЕtCO2, 2) потребность такая есть, 3) надо и наших соотечественников-провинциалов лечить, причем тем, что имеется здесь и сейчас. Ну, все это я президенту, министру здравоохранения, мэру и главврачу потом объясню, а то сегодня уже время позднее.
Разумеется, описанная выше рецептура коктейля подвергнута вполне справедливой критике.
Давно интересует вопрос, заданный Рео.
Молодцы, справляетесь...
Валерий! Самый первый стандарт мониторинга- постоянное присутствие квалифицированного анестезиологического персонала. Я 95% процентов " sedation cases" делаю без капнографа. По старинке смотрю за экскурсией грудной клетки, держу руку возле рта, стетоскоп приклеиваю тЭйпом ко второму межреберью справа и т.д. Да, обеспечение оборудованием на Украине гнусное. Мой хороший товарищ уже лет 6-7 работает в Киеве на подаренных америкосами лапароскопических установках с вольтажом 110. Подключил через повышающие трансформаторы. но хочется верить в появление капнографоф, и-статов, приличных мониторов - даже если они будут все оранжевого цвета. Какой вопрос Вас интересует?

[papadoctor]

Ни разу в жизни не видела капнографа. Вернее не работала. Видела кажется один раз в склифе.
Идея с одним человеком на наркоз мне совсем не нравится. А на экстренных вообще плохо. Хотя в нашем городе иногда одна анестезистка работает на 3 операционные (ну не везде конечно). Когда анестезисток не хватало врачи ходили на наркозы по двое.
Мне кажется, что возможность работать одному появляется при работе с современными летучими анестетиками - должно сильно уменьшаться количество вводимого дробно...
А отпуск у меня - 7 недель. Если грамотно расставить дежурства, гораздо больше ;)
К сожалению практически невозможно экономически держать и врача и анестезистку только в одной операционной. Когда я работаю с анестезистками одновременно провожу 2-3 наркоза.
Одному работать можно и иногда нужно, чтобы не потерять быстроту и навыки. Всегда есть кто-то на подхвате и циркулирующая операционная сестра тебе поможет. Для эктренных случаев, если чувствуешь, что можешь утонуть,- вызываешь своего второго или третьего дежурного. По нашим правилам, когда ты дежуришь на бипере - в госпитале ты должен появиться в течении 20 мин после того как тебя позвали.

[LANCET]

Недавно при устройстве на работу подписывал что-то вроде должностной инструкции, так вот там был пункт о том,Ю что при наличии 2-х анестезисток могу проводить наркоз паралельно в 2-х операционных. На деле - старшая медсестра не дает анестезисток, если знает, что будет подобная ситуация. Правда есть зав.отд. и профессор, котрые могут так попросить, что мало не покажется...Но пока таких случаев на моей памяти не было.
У нас есть капнограф, правда им мало кто пользуется (стоит в "торокальной" операционной). Как только попаду (у нас ротация), буду осваивать.

[reopoliglucin]

приказ ГВМУ МО РФ №161 "о мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивоной терапии" ... нахождение анестезиолога И м\с анестезиста рядом с больным во время анестезии- постоянно .... (Ад и ЧСС- каждые 5 мин, экг, оксигенация, капно, волюмоспирография, контроль гермитичности, fiO2- постоянно....)

[Valeriy]

Уважаемый papadoctor!
Еще раз хочу подчеркнуть: не хотел бы, чтобы мой пост звучал как жалоба. (Нам кое в чем даже проще, чем коллегам из развитых стран :) )
1-й пункт стандарта мониторинга мне, разумеется, известен и выполняется. (Если не нужно срочно бежать в реанимацию.)
По моим наблюдениям, одна и та же степень гиповентиляции (определяется преимущественно клинически) по-разному действует на нервы разных моих коллег. Хотелось бы иметь некий стандарт, и тут капнограф не помешал бы. Но обходимся, и, надеюсь, без тяжелых последствий.
Вопрос, интересовавший меня - как работается без сестры-анестезиста. Признаюсь, мне тяжело было бы даже на самой рутинной индукции самому и все препараты вводить, и преоксигенировать, и интубировать... (Правда, АД вручную мерить и пульс считать Вам, пожалуй, пореже приходится.) А уж если экстренность какая...

[Valeriy]

Когда анестезисток не хватало врачи ходили на наркозы по двое.
Вот тут иногда начинается борьба мнений. 2 ума хорошо, а один - лучше.

[брукса]

есть еще один немаловажный момент: врач не имеет право назначать и вводить одновременно наркотические анальгетики и проч.
Анестезист имеет право проводить наркоз под контролем врача. Но с другой стороны я очень довольна, что с/с отказалась поддержать идею о работе анестезистов на два стола, которую пы талось навязать руководство. На мой взгляд это неоправданные риски для больных

[Valeriy]

Да, где-то недавно спрашивали о приличных русскоязычных анестезиологических форумах (кажется, Вы, papadoctor?).
Предлагаю (не для растерзания :) !) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] , там со стартовой странички ссылки на E-mail-форумы по разным специальностям. Вопросы анестезиологии обсуждаются в форуме по интенсивной терапии. Сейчас, правда, летнее затишье.
О степени приличности судить каждому для себя. Сообщения по содержательности там тянут на от 0 до 10 баллов по 10-балльной шкале. Лично мне всегда интересны сообщения дальнезарубежных участников (как, впрочем, и соотечественников). Рад был бы видеть среди них и коллег с РМС.

[pandoc]

Детская анестезиология- разная и СРНА тоже разные. Мы делаем " бреад анд баттер". За пять лет пребывания в госпитале я видел одну трахеопищеводную фистулу и 3-4 пилорических стенозов. Понятно, что если исполняется Норвуд или чинится гастрошизис то будут два аттендинга в операционной. А с СРНА. Я пришел в свою нынешнюю практику после эрзац-академической программы с резидентами и тоже поначалу шугался и перестраховывался. По мере изучения персонала в деле глубоко осознал, что опытная, правильно обученная СРНА намного лучше и безопаснее подавляюшего большинства резидентов- американцев 2-го года
П.С Где Вы катаетесь - Лэйк-Тахо?

Почти без исключений,мы работаем без помощников.И Norwood's делаем сами.На 4 pediatric cardiac anesтhesiologists (я один из них) у нас приходится 300-350 операций в год(в том числе 50-60 Norwood procedures).Не говоря уже о разных других,некардиохирургических операциях,среди которых много NICU пациентов весом от 450 грамм.Наши хирурги и ,особенно родители пациентов,will freak out от перспективы провенеия анестезии CRNA.
А катаюсь везде,в том числе и в Lake Tahoe,Mammoth,Salt Lake City,Colorado.Ближайший ski resort-55 миль от моего дома.У приятеля-хирурга (русского)есть самолет,так что когда оба свободны ,летаем кататься вместе в Tahoe или Mammoth.Занимает 30-40 мин вместо 5 часов на машине.

[pandoc]

По моим наблюдениям, одна и та же степень гиповентиляции (определяется преимущественно клинически) по-разному действует на нервы разных моих коллег. Хотелось бы иметь некий стандарт, и тут капнограф не помешал бы. Но обходимся, и, надеюсь, без тяжелых последствий.

В действительности ,использование капнографа при даже при тотальной в/в анестезии и спонтанно дышащем (неинтубированном и без ЛМА)пациенте не обязательно.Хотя и есть промышленно выпускаемые носовые кислородные катетеры со специальным port (который моzhно легко сфелать самому) для подклюжения капнографа, регистрация ETCO2 в таких ситуациях слуzhит лишь дополнительным мониторным инструментом проходимости дыхательных путей.Постоянное использование капнографии при наличии ЛМА или эндотрахеальной трубки и сохраненном спонтанном дыхании позволяет примерно предугадать в каких пределах будет находиться ETCO2 при TIVA или в/в седировании.Я стараюсь,чтобы ЕТСО2 не превышало 80 мм Hg кратковременно,и поддерживать его в пределах 60 мм Hg.

[papadoctor]

Почти без исключений,мы работаем без помощников.И Norwood's делаем сами.На 4 pediatric cardiac anesтhesiologists (я один из них) у нас приходится 300-350 операций в год(в том числе 50-60 Norwood procedures).Не говоря уже о разных других,некардиохирургических операциях,среди которых много NICU пациентов весом от 450 грамм.Наши хирурги и ,особенно родители пациентов,will freak out от перспективы провенеия анестезии CRNA.
А катаюсь везде,в том числе и в Lake Tahoe,Mammoth,Salt Lake City,Colorado.Ближайший ski resort-55 миль от моего дома.У приятеля-хирурга (русского)есть самолет,так что когда оба свободны ,летаем кататься вместе в Tahoe или Mammoth.Занимает 30-40 мин вместо 5 часов на машине.
Красиво!! Хотя при нынешных ценах на бензин :mad: , наверное дешевле будет слетать на Сесне, чем драйвать.

[papadoctor]

Уважаемый papadoctor!
Еще раз хочу подчеркнуть: не хотел бы, чтобы мой пост звучал как жалоба. (Нам кое в чем даже проще, чем коллегам из развитых стран :) )
1-й пункт стандарта мониторинга мне, разумеется, известен и выполняется. (Если не нужно срочно бежать в реанимацию.)
По моим наблюдениям, одна и та же степень гиповентиляции (определяется преимущественно клинически) по-разному действует на нервы разных моих коллег. Хотелось бы иметь некий стандарт, и тут капнограф не помешал бы. Но обходимся, и, надеюсь, без тяжелых последствий.
Вопрос, интересовавший меня - как работается без сестры-анестезиста. Признаюсь, мне тяжело было бы даже на самой рутинной индукции самому и все препараты вводить, и преоксигенировать, и интубировать... (Правда, АД вручную мерить и пульс считать Вам, пожалуй, пореже приходится.) А уж если экстренность какая...
Всегда есть кто-то на подхвате. В США на операции находятся две сестры:одна помытая, вторая циркулирующая. Вторая и подержит маску, когда пихается Пропофол и релаксанты и подаст трубу, если видишь связки. Она же поставит вторую подпись под наркотками. Так это происходит у нас в конторе. Что делается в Голден Стэйте - расскажет Пандок сам.

[pandoc]

Всегда есть кто-то на подхвате. В США на операции находятся две сестры:одна помытая, вторая циркулирующая. Вторая и подержит маску, когда пихается Пропофол и релаксанты и подаст трубу, если видишь связки. Она же поставит вторую подпись под наркотками. Так это происходит у нас в конторе. Что делается в Голден Стэйте - расскажет Пандок сам.
Бумажная волокита со списанием controlled substances у нас сведена до минимума.Во всех операционных установлены Pyxis Anesthesia System ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])специальные компьюреризированные anesthesia cart,которые открываются по отпечатку пальца,прикладываемого к инфракрасному сенсору.Наркотики и все другие медицаменты вынимаются под конкретного пациента,находящегося в данный момент в операционной.Если необходимо уничтожить неиспользованную дозу наркотиков,то медсестра-циркулятор должна приложить палец к сенсору тоже.Анестезиологическая карта-полностью автоматизирована,параметры регистрируются автоматически с монитора.Единственное обязательное условие-соответствие дозы контролируемых субстанций,введенных/уничтоженных в PYXIS and anesthesia record.Аптека автоматически генерирует счет пациенту за взятые для него медицинские препараты.
Бензин в Golden State-самый дорогой в US (дороже только на Hawaii).Это,правда меня мало беспокоит.Я езжу на работу на велосипеде.

[Valeriy]

А я, если ввожу 10 мкг фентанила дополнительно к м/а интратекально, остальные 90 списываю как введенные в/в "для коррекции позиционного дискомфорта" (хотя этого не делаю), и, видимо, не один я... Если ввожу 2,5 или 5 мг диазепама, пишу 10. Даже ребенку. Иначе ломай голову, куда деть остаток. (Надеюсь, наркоконтроль не раскрыл мое инкогнито и не позвонит после этого поста в дверь.) Кстати, ампулы для регионарной анестезии не стерильные, еще повод обратиться за помощью к анестезистке - открыть и дать ампулу.
В действительности ,использование капнографа при даже при тотальной в/в анестезии и спонтанно дышащем (неинтубированном и без ЛМА)пациенте не обязательно.
О, а у нас еще много чего не обязательно! :)

[Valeriy]

так-так... Фамилия, Имя, Отчество... Адрес проживания... (мы просто Вас проверяем...)
Выслал мылом.

[reopoliglucin]

В действительности ,использование капнографа при даже при тотальной в/в анестезии и спонтанно дышащем (неинтубированном и без ЛМА)пациенте не обязательно.

однако Вы в выше стоящих постах утверждали о высокой возможности гиперкапнии в таких ситуациях и необходимости мониторинга, используя который мы убедились бы в гиперкапнии- так????

[pandoc]

однако Вы в выше стоящих постах утверждали о высокой возможности гиперкапнии в таких ситуациях и необходимости мониторинга, используя который мы убедились бы в гиперкапнии- так????
Я предложил капнографию как самый простой метод убедиться в том что уровень гипекапнии у данного пациента превсит пределы допустимого(после 15 мг мидазолама и 200 мкг фентанила в течение часа).

[papadoctor]

Я предложил капнографию как самый простой метод убедиться в том что уровень гипекапнии у данного пациента превсит пределы допустимого(после 15 мг мидазолама и 200 мкг фентанила в течение часа).
Doctor! Мне стало казаться ( with all due respect) , что Вы у нас - AMG. Или полностью оторвались от реальности на территории шестой части суши. Если оазисы, где можно сделать КЩС, еще худо-бедно присутствуют, то капнограф - это как Empire State building в селе Кукуево.
РС. Не хотите подбросить Медикену задачку про bleeding tonsil. Надо же как то завершить курс анестезиологического ликбеза для ЛОР-коллег.

[pandoc]

Doctor! Мне стало казаться ( with all due respect) , что Вы у нас - AMG. Или полностью оторвались от реальности на территории шестой части суши. Если оазисы, где можно сделать КЩС, еще худо-бедно присутствуют, то капнограф - это как Empire State building в селе Кукуево.
РС. Не хотите подбросить Медикену задачку про bleeding tonsil. Надо же как то завершить курс анестезиологического ликбеза для ЛОР-коллег.
Речь шла не столько о капнографе,сколько о наличии здравого смысла у анестезиолога,даюwего своему пациенту вышеописанный коктейль.Вопрос задавался-как убедиться в развитии непpиемлемого уровня гиперкапнии?Если нет капнографа или возможности определеnия газов крови,то никак.Можно только поверить на слово.
В отношении bleeding tonsills,то у принимаюших участие ЛОРОв такого понятия не сушествует.У них все tonsills -bleeding during and after..Либо их предпочитают не оперировать.Просто промывают каким-то промываюшим устройством в теченийе 2 лет,пока пациент сам не откажется от идеи тонзиллектомии.

MedicKen
клинический ординатор
Регистрация: 07-03-2005
Проживание: Украина
Сообщений: 139

Ну, коллега, о "ТОНЗИЛЛОР"е не слышали!?

Очень хороший аппарат. Рекомендую. Намного более действенный способ, чем обычное промывание лакун. Простой пример - Вы видите 3-4 лакунки и их промываете, а в действительности их от 12 до 20. И в рот замечательно помещается, пациенты нормально переносят

[pandoc]

Пациентка-девочка 12 лет с почечной недостаточностью вследствиe ЕSRD (end stage renal disease).На перитонеальном диализе в течение последних 8 месяцев,готовится к трансплантации почки от живого донора (отца ребенка).5 дней назад катетер для перитонеального диализа удален в связи с развитием перитонита.Пациентка поступает в операционую для установки катетера для гемодиализа (Hickman).Принимает лизиноприл,лабеталол (для лечения повышенного АД),епоген (для лечения анемии),антибиотики(цефтриаксон,метронидазол).Гема токрит-22%.Калий-5.9 ммол/л.Последний прием пищи-около 10 часов назад.Есть доступ к периферической вене.
В операционной-стандартные ASA мониторы (EKG,BP,SPO2).АД перед индукцией-140/90.
Индукция 200 мг пропофола с 50 мг лидокаина (вес пациентки 46 кг),ЛМА.Поддержание анестезии-02:N2O:isoflurane=1:1:1.5(vol%).Свободный газообмен через ЛМА при сохраненном спонтанном дыхании.ЧСС 90,АД 110/60.Легкий Тренделенбург для пункции правой подключичной вены хирургом.Множественные кратковременные эктопии во время введения гибкого проводника (струны) под рентгенконтролем.В момент удаления дилататора с проводником (в вене остается peel apart проводник)пациентка кашляет,ЧСС резко повышается до 120-140-180 с суправентрикулярной тахикардией.Газообмен через ЛМА нарушается с исчезновением ETCO2.
Ваши немедленные действия и возможные причины такого развития событий?

[reopoliglucin]

Doctor! Мне стало казаться ( with all due respect) , что Вы у нас - AMG. Или полностью оторвались от реальности на территории шестой части суши. Если оазисы, где можно сделать КЩС, еще худо-бедно присутствуют, то капнограф - это как Empire State building в селе Кукуево.
РС. Не хотите подбросить Медикену задачку про bleeding tonsil. Надо же как то завершить курс анестезиологического ликбеза для ЛОР-коллег.


Поминая Вас сегодня на анестезии (спиналка, эль 3-4 , седация- реланиум (диазепам) 2,5+ 2,5 мг ) поднес трубочку капнографа- EtCO2 как у меня... (тестил на себе...)....

[reopoliglucin]

Пациентка-девочка 12 лет с почечной недостаточностью вследствиe ЕSRD (end stage renal disease).На перитонеальном диализе в течение последних 8 месяцев,готовится к трансплантации почки от живого донора (отца ребенка).5 дней назад катетер для перитонеального диализа удален в связи с развитием перитонита.Пациентка поступает в операционую для установки катетера для гемодиализа (Hickman).Принимает лизиноприл,лабеталол (для лечения повышенного АД),епоген (для лечения анемии),антибиотики(цефтриаксон,метронидазол).Гема токрит-22%.Калий-5.9 ммол/л.Последний прием пищи-около 10 часов назад.Есть доступ к периферической вене.
В операционной-стандартные ASA мониторы (EKG,BP,SPO2).АД перед индукцией-140/90.
Индукция 200 мг пропофола с 50 мг лидокаина (вес пациентки 46 кг),ЛМА.Поддержание анестезии-02:N2O:isoflurane=1:1:1.5(vol%).Свободный газообмен через ЛМА при сохраненном спонтанном дыхании.ЧСС 90,АД 110/60.Легкий Тренделенбург для пункции правой подключичной вены хирургом.Множественные кратковременные эктопии во время введения гибкого проводника (струны) под рентгенконтролем.В момент удаления дилататора с проводником (в вене остается peel apart проводник)пациентка кашляет,ЧСС резко повышается до 120-140-180 с суправентрикулярной тахикардией.Газообмен через ЛМА нарушается с исчезновением ETCO2.
Ваши немедленные действия и возможные причины такого развития событий?

1. перевел на мануалку (MAN режим ивл, тоесть мешком)- аускультация легких.....

[брукса]

что такое peel apart проводник и эктопии?

[pandoc]

Пеел апарт проводник-трубка из тонкого пластика,через которую вводится катетер,проводник затем разрывается вдоль и удаляется после введения катетера.
Ектопии-сердечные сокраwения,начинаюwиеся не в синусовом узле.

[брукса]

в смысле эктопические сокращения... понятна

Спасибо за пояснения. У нас работали несколько другими наборами (выездные бригады), поэтому сразу было не понятно.

[pandoc]

1. перевел на мануалку (MAN режим ивл, тоесть мешком)- аускультация легких.....
Духание-слева прослушивается,справа-поле недоступно для аускультации.ЧСС 180 и продолжает стремительно расти.АД 60/30 автоматической манжеткой.Хирург ввел катетер и удалил проводник.Конец катетера-вверхней полой вене..Что делать дальше?

[Valeriy]

Пациентка-девочка 12 лет с почечной недостаточностью вследствиe ЕSRD (end stage renal disease).На перитонеальном диализе в течение последних 8 месяцев,готовится к трансплантации почки от живого донора (отца ребенка).5 дней назад катетер для перитонеального диализа удален в связи с развитием перитонита.Пациентка поступает в операционую для установки катетера для гемодиализа (Hickman).Принимает лизиноприл,лабеталол (для лечения повышенного АД),епоген (для лечения анемии),антибиотики(цефтриаксон,метронидазол).Гема токрит-22%.Калий-5.9 ммол/л.Последний прием пищи-около 10 часов назад.Есть доступ к периферической вене.
В операционной-стандартные ASA мониторы (EKG,BP,SPO2).АД перед индукцией-140/90.
Индукция 200 мг пропофола с 50 мг лидокаина (вес пациентки 46 кг),ЛМА.Поддержание анестезии-02:N2O:isoflurane=1:1:1.5(vol%).Свободный газообмен через ЛМА при сохраненном спонтанном дыхании.ЧСС 90,АД 110/60.Легкий Тренделенбург для пункции правой подключичной вены хирургом.Множественные кратковременные эктопии во время введения гибкого проводника (струны) под рентгенконтролем.В момент удаления дилататора с проводником (в вене остается peel apart проводник)пациентка кашляет,ЧСС резко повышается до 120-140-180 с суправентрикулярной тахикардией.Газообмен через ЛМА нарушается с исчезновением ETCO2.
Ваши немедленные действия и возможные причины такого развития событий?
Мне редко приходится иметь дело с такими пациентами.
Относительно длительный перерыв после последнего перитонеального диализа. Калий -5 .9 ммол/л - не так чтоб уж очень много, но не оптимально... (Ингибиторы ACE, если не ошибаюсь, усиливают задержку К.)
Почему так много пропофола? У меня небольшой опыт работы с ним, но > 4 мг/кг... Насколько быстро? Точно свободный газообмен через ЛМА? Ну, раз говорят, значит - точно. А то гиповентиляция могла бы понизить порог аритмогенного действия гиперкалиемии... Плюс проводник, шарящий по эндокарду...

[reopoliglucin]

Духание-слева прослушивается,справа-поле недоступно для аускультации.ЧСС 180 и продолжает стремительно расти.АД 60/30 автоматической манжеткой.Хирург ввел катетер и удалил проводник.Конец катетера-вверхней полой вене..Что делать дальше?

если есть уверенность в проходимости дых путей- кардиоверзия? (ритм то какой??)

[papadoctor]

Do we have a cardiac surgeon in the house?? Smells like a tamponade secondary to right heart laceration

[pandoc]

Валерий!Да,гиповентиляция с развитиэм умеренного респираторного ацидоза может повысить уровень калия в плазме,и без того достаточно высокий.Пропофол в индукционной дозе в 5 -7мг/кг (быстрый болус-10 сек) у молодого пациента дает более надежное расслабление мускулатуры ротоглотки для введения ЛМА или даже интубации трахеи (можно без релаксантов).Спонтанное дыхание возврашается через 3-4 минуты..
Papadoctor-yes,there is a cardiac surgeon in the house!
Reo-кроме наличия духания слева,почти полное отсутствие газообмена по капнографии продолжается.ЛМА удалена,больная заинтубирована.ЕТCO2- 15mm Hg.Гемодинамическая нестабильность нарастает.Дефибриллятор-кардиовертер готов к применению.Напомню,что с момента развития тахикардии с гемодинамической нестабильностью прошло около минуты.За это время трахея заинтубирована и катетер введен в верхнюю полую вену.Что делать дальше?

[Valeriy]

Так синусовая тахи или нет? Супра или вентрикулярная?
(Спасибо за инфу о болюсе пропофола, не встречал.)

[papadoctor]

Валерий!Да,гиповентиляция с развитиэм умеренного респираторного ацидоза может повысить уровень калия в плазме,и без того достаточно высокий.Пропофол в индукционной дозе в 5 -7мг/кг (быстрый болус-10 сек) у молодого пациента дает более надежное расслабление мускулатуры ротоглотки для введения ЛМА или даже интубации трахеи (можно без релаксантов).Спонтанное дыхание возврашается через 3-4 минуты..
Papadoctor-yes,there is a cardiac surgeon in the house!
Reo-кроме наличия духания слева,почти полное отсутствие газообмена по капнографии продолжается.ЛМА удалена,больная заинтубирована.ЕТCO2- 15mm Hg.Гемодинамическая нестабильность нарастает.Дефибриллятор-кардиовертер готов к применению.Напомню,что с момента развития тахикардии с гемодинамической нестабильностью прошло около минуты.За это время трахея заинтубирована и катетер введен в верхнюю полую вену.Что делать дальше?
REMOVED FOR TIME BEING

[pandoc]

Remove catheter?Placement uder C-arm control.Introducer never reached even right atrium.Guidewire is too soft to perforate RA or RV wall.Hovewer,SVC perforation is possible.Development was too rapid to explain SVC perforation.Cardiac rhitm so far SVT (supraventrikukjarnaja taxikardija)

[reopoliglucin]

а вопрос просто для интересу- форан идет с каким %???
так всетаки кардиоверзия?

[Valeriy]

Если ЧСС неизменна - все же дефи?

[pandoc]

Если ЧСС неизменна - все же дефи?
Изофлуран и закись отключены немедленно после интубации трахеи.АД не определяется автоматически надуваемой манжеткой.ЧСС-200,суправентрикулярная тахикардия.Через катетер вводится 1 мг епинефрина (адреналина).Тренделенбург увеличен и стол наклонен влево (левый бок пациента ниже).АД 200/100.ЧСС-200 после введения епинефрина (адреналина).ТЕЕ датчик введен в пиwевод.Правый желудочек-воздушный пузырь,занимаюwий примерно 30 % правого желудочка.ЕТСО2 начинает постепенно повышаться.Воздухные пузыри (теперь уже множественные)постепенно уменьшаются в размере и количестве.

[reopoliglucin]

вах.... (опять двойка)

[Valeriy]

Спасибо за задачку, уважаемый Пандок!
Общая анестезия для постановки катетера Хикмана - обычная практика для детей?
Если можно, подробнее об этом катетере или ссылку. Слышал краем уха, но не видел...

[брукса]

Извините - есть такие люди, всюду суют свой нос...
Мне чего-то не понятно. Ведь воздух должнен был бы быть сразу виден...

[Dr. Vadim]

Первое, что я хотел сделать - это удалить центральный катетер, но Вы пишите, что он не достаёт даже до правого предсердия...
А разве "царапание" проводника или самого кататера по интиме вены не способно в принципе вызвать рефлекторные нарушения ритма? Я думаю, что способно, поэтому, как и Papadoctor, удалил бы катетер.
Пароксизм СВТ, приведший к значимым нарушениям гемодинамики для меня не оставил бы и тени сомнения: электрическая дефибрилляция.

[Dr. Vadim]

Задача-блеск! Спасибо!

[papadoctor]

Первое, что я хотел сделать - это удалить центральный катетер, но Вы пишите, что он не достаёт даже до правого предсердия...
А разве "царапание" проводника или самого кататера по интиме вены не способно в принципе вызвать рефлекторные нарушения ритма? Я думаю, что способно, поэтому, как и Papadoctor, удалил бы катетер.
Пароксизм СВТ, приведший к значимым нарушениям гемодинамики для меня не оставил бы и тени сомнения: электрическая дефибрилляция.
Вадим! Я удалил пост, потому что писал на работе и дернули в операционную :( Дописывать было некогда

[pandoc]

Первое, что я хотел сделать - это удалить центральный катетер, но Вы пишите, что он не достаёт даже до правого предсердия...
А разве "царапание" проводника или самого кататера по интиме вены не способно в принципе вызвать рефлекторные нарушения ритма? Я думаю, что способно, поэтому, как и Papadoctor, удалил бы катетер.
Пароксизм СВТ, приведший к значимым нарушениям гемодинамики для меня не оставил бы и тени сомнения: электрическая дефибрилляция.
Вадим,царапан'e проводника по стенке верхней полой вены даже теоретически вряд ли может вызвать аритмии.Введение струны в правыи желудочек почти всегда сопровождается возникновенийем эктопий,кратковременных по характеру.

[papadoctor]

Мужчина 48 лет 185 см 100 кг получает общий наркоз на термоаблацию мерцательной аритмии. ЛМА севофлуран и кислород. Спонтанное дыхание с объёмом 400-450 мл частота 22-24. ЕТСО2- 45-50.Ад 90-150 в зависимости от ЧСС. НА третьем часу наркоза в течение 3-5 минут резкое снижение ЕТСО2 до 18, давление 70-40.

[Dr. Vadim]

Мужчина 48 лет 185 см 100 кг получает общий наркоз на термоаблацию мерцательной аритмии. ЛМА севофлуран и кислород. Спонтанное дыхание с объёмом 400-450 мл частота 22-24. ЕТСО2- 45-50.Ад 90-150 в зависимости от ЧСС. НА третьем часу наркоза в течение 3-5 минут резкое снижение ЕТСО2 до 18, давление 70-40.
В течение 3-5 минут? А что потом? Самопроизвольная нормализация показателей? Или Вы сделали нечто за эти 3-5 минут, что исправило ситуацию и ждёте подобного от нас?))

[Dr. Vadim]

Вадим,царапан'e проводника по стенке верхней полой вены даже теоретически вряд ли может вызвать аритмии.Введение струны в правыи желудочек почти всегда сопровождается возникновенийем эктопий,кратковременных по характеру.
Это понятно. Я предположил, что задачка из разряда казуистических. Раз в год и палка стреляет :)

[pandoc]

Спасибо за задачку, уважаемый Пандок!
Общая анестезия для постановки катетера Хикмана - обычная практика для детей?
Если можно, подробнее об этом катетере или ссылку. Слышал краем уха, но не видел...

Tut vse pokazano v kartinkax.U detej chawe ispol'suetsja Broviac i Port
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[papadoctor]

В течение 3-5 минут? А что потом? Самопроизвольная нормализация показателей? Или Вы сделали нечто за эти 3-5 минут, что исправило ситуацию и ждёте подобного от нас?))
Заинтубировал. дал жидкость 500 коллоидов, неосинефрин болюс 80 мкгх2 и потребовал пищеводный ЭХО зонд, когда давление сползло обратно вниз

[Dr. Vadim]

As far as I've understood the picture is as follows:
действия хирурга в ране (на проводящих путях) привели к значимому нарушению сердечного ритма (какая, кстати была ЧСС при этой артериальной гипотонии?), которое в свою очередь привело к развитию синдрома малого выброса. По сути - аритмогенный шок. Системная гипоперфузия отразилась у Вас на капнографе в виде гипокапнии при ненарушенной проходимости дыхательных путей.
Принимаете версию?

[pandoc]

As far as I've understood the picture is as follows:
действия хирурга в ране (на проводящих путях) привели к значимому нарушению сердечного ритма (какая, кстати была ЧСС при этой артериальной гипотонии?), которое в свою очередь привело к развитию синдрома малого выброса. По сути - аритмогенный шок. Системная гипоперфузия отразилась у Вас на капнографе в виде гипокапнии при ненарушенной проходимости дыхательных путей.
Принимаете версию?
Prichinoy vozniknovenija etoj situacii byla massivnaja vozdushnaja'embolija legochnoy arterii.Samym rannim priznakom vozdushnoj 'embolii javljaetsja vnezapnoe snizhenie ETCO2.Snizhenije serdechnogo vybrosa v rezul'tate ventrikljarnoy taxikardii ili fibrilljacii zheludochkov tozhe privedet k shizheniju ETCO2.

[papadoctor]

Prichinoy vozniknovenija etoj situacii byla massivnaja vozdushnaja'embolija legochnoy arterii.Samym rannim priznakom vozdushnoj 'embolii javljaetsja vnezapnoe snizhenie ETCO2.Snizhenije serdechnogo vybrosa v rezul'tate ventrikljarnoy taxikardii ili fibrilljacii zheludochkov tozhe privedet k shizheniju ETCO2.
Vadim rassushdaet uzhe o moem scenarii

[papadoctor]

As far as I've understood the picture is as follows:
действия хирурга в ране (на проводящих путях) привели к значимому нарушению сердечного ритма (какая, кстати была ЧСС при этой артериальной гипотонии?), которое в свою очередь привело к развитию синдрома малого выброса. По сути - аритмогенный шок. Системная гипоперфузия отразилась у Вас на капнографе в виде гипокапнии при ненарушенной проходимости дыхательных путей.
Принимаете версию?
Синдром малого выброса - абсолютно точно!! Если ЕТСО" снижается припостоянной вентиляции - это значит, что уменьшается сердечный выброс. Вопрос почему.Вариантов может быт несколько, но самые частые: гиповолемия,левожелудочковая недостаточность, тампонада и эмболия легочной артерии. В практике интесивки и операционной потихоньку становится стандартом- при любой гемодинамической нестабильности неподдающейся быстрой коррекции - пищеводное ЭХО. Тоже произошло и в моем случае: Засунул зонд в пишевод - увидел значительный pericardial effusion и коллабирующее правое предсердиев диастоле.Дальше все по накатанной дорожке: кардиоребята прибежали поставили дренажик, выпустили около 700 мл крови и т.д. (Электрический кардиолог все-таки продырявил правое предсердие)
В случае Пандока пишеводное Эхо тоже поставило диагноз, хотя, по-моему он сам знал что произошло. Я лично видел воздушный пузырь в правом предсердии только один раз, когда резидент в соседней операционной допустил абсолютно тупой ляп. Обычно видишь резко расширенный, плохосокрашающийся правый желудочек и гиперсократимый, недогруженный левый. А вообще, если хотите сверкнуть эрудицией - однознычный признак воздушной эмболии - появление end-tidal nitrogen при масс-спектрометрии

[papadoctor]

Remove catheter?Placement uder C-arm control.Introducer never reached even right atrium.Guidewire is too soft to perforate RA or RV wall.Hovewer,SVC perforation is possible.Development was too rapid to explain SVC perforation.Cardiac rhitm so far SVT (supraventrikukjarnaja taxikardija)
Был у меня случай на первом году в резидентуре. Из доблестной психиатрии привезли тетку лет 50-ти тоже для диализного катектера. Ну понятно речь шла об общей, т.к. при попытке поставить вену, больная начала лягаться и кусаться. Ну во-ообщем случай для резидентов. Наши аттендинги пошли после установки ЛМА ланчевать. После 4 пункциий сонной артерии с тремя проводами струны в левый желудочек, мы прервали ланч начальства.Через пару минут все по описанному выше Вами сценарию: падение СО", тахикардия, гипотензия - остановка.

[Valeriy]

Samym rannim priznakom vozdushnoj 'embolii javljaetsja vnezapnoe snizhenie ETCO2.
А вообще, если хотите сверкнуть эрудицией - однознычный признак воздушной эмболии - появление end-tidal nitrogen при масс-спектрометрии
Увы, для российско-украинско-постсоветского анестезиолога перечисленные признаки - последнее, о чем он подумает для подтверждения диагноза газовой эмболии. (На практике. Как и пищеводное эхо.) Хотя помнить - 100% - надо!
Тем более благодарен заокеанским коллегам за PBLD(Problem oriented learning discussions).

[papadoctor]

Увы, для российско-украинско-постсоветского анестезиолога перечисленные признаки - последнее, о чем он подумает для подтверждения диагноза газовой эмболии. (На практике. Как и пищеводное эхо.) Хотя помнить - 100% - надо!
Тем более благодарен заокеанским коллегам за PBLD(Problem oriented learning discussions).
Должно стать лучше, т.к. хуже быть уже не может.ИМХО.Я имею в виду Украину,- еще сохранились старые контакты. В большинстве новых наркозных аппаратах капнографы встроены.А некоторые идут уже даже с гемодинамическими мониторами.

[pandoc]

Необходимо ли проверять желудок пациентки,идущей на кесарево сечение под общей анестезией,на наличие содержимого?Если да,то каким образом?И что еще нужно делать согласно существующим инструкциям (приказам)? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Допустима ли TIVA (тотальная внутривенная анестезия) в поздних сроках беременности?

[papadoctor]

Необходимо ли проверять желудок пациентки,идущей на кесарево сечение под общей анестезией,на наличие содержимого?Если да,то каким образом?И что еще нужно делать согласно существующим инструкциям (приказам)? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Допустима ли TIVA (тотальная внутривенная анестезия) в поздних сроках беременности?
1. Нет.Он полный по определению
2. Не знаю
3. Bicitra and Prilosec (согласно рекомендациям нашего департамента)
4. В третьем семестре допустимо всё. В разумных пределах, с отличной документацией.
Ссылочка класс!! Оценил, спасибо

[pandoc]

Я неудачно сформулировал свой вопрос:возможна ли внутривенная анестезия без интубации трахеи беременной женwине в последнем триместре? Или масочный наркоз для ручного отделения плаценты,например?

[papadoctor]

Я неудачно сформулировал свой вопрос:возможна ли внутривенная анестезия без интубации трахеи беременной женwине в последнем триместре? Или масочный наркоз для ручного отделения плаценты,например?
Ну, дипломатично скажем , нежелательно. После 16 недель - все полный желудок, все получают трубу. Если я еще совсем не забыл боарды.

[empiric]

Из вчерашнего дежурства:срочно вызывают в приёмник,женщина 22 ,АД не определяется пульс на a. carotis периферических вен нет принципиально ,чтоб хоть начать чего нибудь лить.В приёмнике ставлю подключичку(повезло попал сразу) ,ставлю полиглюкин с глюками,адреналин ,поднимаемся в лифте в операционную.На въезде АД 40 пульс 120 сатурация 78%.Теперь интрига.Гинекологи пропунктировали задний свод получили кровь.Сестра б-ной несет какуюто охинею про "что-то съела" и главное утверждает что б-ная падала.Тут вцепляются хирурги,кричат это селезёнка и требуют от меня добро на разрез.Б-ная в сопоре глотать ессно не может,т.е. зонд в желудок я ей не проведу.Из арсенала средств у меня:реланиум,кетамин,тиопентал,фентанил,дроперидо л, всё.Индукция реланиум+кетамин .На кетамине б-ная начинает конкретно икать :eek: .Я понимаю ,что желудок у неё не пустой и сейчас она блеванёт.Стол в положение Фовлера,ввожу 4 мг ардуана интубирую.......Фу,пронесло. Подскажите ,какая тактика должна быть в таких ситуациях? Теоретически у меня был вариант других действий: девка на инфузионную терапию отвечала,можно было послать хирургов к гинекологам (и далее они вместе идут в известном направлении),"зависнуть",поднять АД поставить зонд и идти на наркоз с высоко поднятой головой.Но это если речь идет о внематке.А если там селезёнка? Опять-же на вводном ,чтоб не накачать воздух в желудок вентилировал через маску как грудного младенца.Сатурация упала до цифр просто неприличных. Что делать? Если можно, учитывая вышеуказаную специфику.

[pandoc]

Из вчерашнего дежурства:срочно вызывают в приёмник,женщина 22 ,АД не определяется пульс на a. carotis периферических вен нет принципиально ,чтоб хоть начать чего нибудь лить.В приёмнике ставлю подключичку(повезло попал сразу) ,ставлю полиглюкин с глюками,адреналин ,поднимаемся в лифте в операционную.На въезде АД 40 пульс 120 сатурация 78%.Теперь интрига.Гинекологи пропунктировали задний свод получили кровь.Сестра б-ной несет какуюто охинею про "что-то съела" и главное утверждает что б-ная падала.Тут вцепляются хирурги,кричат это селезёнка и требуют от меня добро на разрез.Б-ная в сопоре глотать ессно не может,т.е. зонд в желудок я ей не проведу.Из арсенала средств у меня:реланиум,кетамин,тиопентал,фентанил,дроперидо л, всё.Индукция реланиум+кетамин .На кетамине б-ная начинает конкретно икать :eek: .Я понимаю ,что желудок у неё не пустой и сейчас она блеванёт.Стол в положение Фовлера,ввожу 4 мг ардуана интубирую.......Фу,пронесло. Подскажите ,какая тактика должна быть в таких ситуациях? Теоретически у меня был вариант других действий: девка на инфузионную терапию отвечала,можно было послать хирургов к гинекологам (и далее они вместе идут в известном направлении),"зависнуть",поднять АД поставить зонд и идти на наркоз с высоко поднятой головой.Но это если речь идет о внематке.А если там селезёнка? Опять-же на вводном ,чтоб не накачать воздух в желудок вентилировал через маску как грудного младенца.Сатурация упала до цифр просто неприличных. Что делать? Если можно, учитывая вышеуказаную специфику.
Уважаемый Empiric!Aнестезиолого-реаниматологический подход в данной конкретной ситуации ничем не отличается от других:АBC (airway-breathing,circilation=установление и защита дыхательных путей,вентиляция легких,а затем разбираться с состоянием кровообращения пациента).Вы же начали с конца (С),полностью проигнорировав А и B.В данной конккретной ситуации,при отсутствии carotid пульса,означающее отсутствие (или недостаточность)церебральной перфузии,первое,что необходимо сделать-заинтубировать трахею (немедленно,безо всякого реланиума,ардуана и т.д.) и начать вентиляцию легких.Затем -компрессию грудной клетки (при отсутствии каротидного пульса)которую может делать кто угодно,находящийся с Вами в "приемнике".А Вы в это время можете упражняться в попадании в подключичную,югулярную или феморальную вену.Пациенту с систолическим АД 40 мм Hg реланиум (диазепам)вводить нехорошо,да и незачем:при таком уровне перфузии головного мозга в нем нет необходимости.Кроме того ,он еще больше обрушит АД.Как можно скорее больная должна быть взята в операционную.Миорелаксант может быть введен прямо перед разрезом.Как только АД удасться поднять до приемлемого уровня,позволяющего наличие функции мозгового кортекса,можно ввести небольщую дозу бензодиазепина (реланиума)и фентанила.

[papadoctor]

Da, intubirovat' nuzhno bulo srazy " po- zhivomu" Adrenalin mozhno vvodit' endotraxeal'no. Takzhe est' starui dobrui scopolamin dlya preduprezhdeniya recall. 4ego krovilo-to? :confused:

[Dr. Giggles]

Из вчерашнего дежурства:срочно вызывают в приёмник,женщина 22 ,АД не определяется пульс на a. carotis периферических вен нет принципиально ,чтоб хоть начать чего нибудь лить.В приёмнике ставлю подключичку(повезло попал сразу) ,ставлю полиглюкин с глюками,адреналин ,поднимаемся в лифте в операционную.На въезде АД 40 пульс 120 сатурация 78%.Теперь интрига.Гинекологи пропунктировали задний свод получили кровь.Сестра б-ной несет какуюто охинею про "что-то съела" и главное утверждает что б-ная падала.Тут вцепляются хирурги,кричат это селезёнка и требуют от меня добро на разрез.Б-ная в сопоре глотать ессно не может,т.е. зонд в желудок я ей не проведу.Из арсенала средств у меня:реланиум,кетамин,тиопентал,фентанил,дроперидо л, всё.Индукция реланиум+кетамин .На кетамине б-ная начинает конкретно икать :eek: .Я понимаю ,что желудок у неё не пустой и сейчас она блеванёт.Стол в положение Фовлера,ввожу 4 мг ардуана интубирую.......Фу,пронесло. Подскажите ,какая тактика должна быть в таких ситуациях? Теоретически у меня был вариант других действий: девка на инфузионную терапию отвечала,можно было послать хирургов к гинекологам (и далее они вместе идут в известном направлении),"зависнуть",поднять АД поставить зонд и идти на наркоз с высоко поднятой головой.Но это если речь идет о внематке.А если там селезёнка? Опять-же на вводном ,чтоб не накачать воздух в желудок вентилировал через маску как грудного младенца.Сатурация упала до цифр просто неприличных. Что делать? Если можно, учитывая вышеуказаную специфику.

Достаточно сумбурный пост Коллега! Состояние больной крайне тяжелое если не сказать хуже… Все мероприятия должны осуществляться только в операционной и являются по сути реанимационными. Уже из приемника нужно было бы позвать на помощь второго, реаниматолога – в дальнейшем один обеспечивает анестезию, другой обеспечивает трансфузию. Если нет второго, хотя бы две сестры анестезиста. Хирургов и гинекологов не отпускать – пусть моются! Все действия по возможности параллельно. Доступ минимум в две вены катетерами большого диаметра. Согласен с пандоком интубировать больную нужно было без реланиума, ардуан после. Уретральный катетер, зонд в желудок. Уже определена группа крови. ОАК в работе. Размораживается СЗП, заказывается эритроцитная взвесь. Стерильная банка для сбора крови для реинфузии – жаль если нет аппарата… Вопрос: «Скорачи» привезли без «вены» и терапии? Уважаемый, Еmpiric раскажите как справлялись, что все таки было у больной?

[Dr. Giggles]

Da, intubirovat' nuzhno bulo srazy " po- zhivomu" Adrenalin mozhno vvodit' endotraxeal'no. Takzhe est' starui dobrui scopolamin dlya preduprezhdeniya recall. 4ego krovilo-to? :confused:

Уважаемый, Papadoctor! Скажите в Штатах действительно при запредельной кровопотере в ER осуществляют трансфузию I группы до определения группы крови больного? спасибо.

[empiric]

Достаточно сумбурный пост Коллега! Состояние больной крайне тяжелое если не сказать хуже… Все мероприятия должны осуществляться только в операционной и являются по сути реанимационными. Уже из приемника нужно было бы позвать на помощь второго, реаниматолога – в дальнейшем один обеспечивает анестезию, другой обеспечивает трансфузию. Если нет второго, хотя бы две сестры анестезиста. Хирургов и гинекологов не отпускать – пусть моются! Все действия по возможности параллельно. Доступ минимум в две вены катетерами большого диаметра. Согласен с пандоком интубировать больную нужно было без реланиума, ардуан после. Уретральный катетер, зонд в желудок. Уже определена группа крови. ОАК в работе. Размораживается СЗП, заказывается эритроцитная взвесь. Стерильная банка для сбора крови для реинфузии – жаль если нет аппарата… Вопрос: «Скорачи» привезли без «вены» и терапии? Уважаемый, Еmpiric раскажите как справлялись, что все таки было у больной?Оправдываюсь:перечёл свой пост и понялпричину недоразумения-я не поставил запятую после слова "не определяется".Далее:1)второй анест. вскрывает гнойник в перевязочной,кстати вместе с единственной анестезиситкой(у него б-ной как раз в наркозе). В приемник я "сдернул" сестру из реанимации, оставив последнюю вообще без присмотра.2)Я не говорил,что сознание у б-ной отсутствовало. Я сказал ,что АД китайским или каким там ещё тонометром не определялось.Уровень сознания я оценил бы как заторможенность, и заинтубировать её "живьём" мне вряд ли удалось.3)У б-ной спонтанное, пусть и ослабленное, дыхание поэтому пункты А и В я отставил за ненадобностью в тот момент и сосредоточился на пункте С. 4)"Скорая" была в дупелягу пьяная, со слов сестры, они всю дорогу пели песни :eek: какая там вена, они её даже из машины вытащить не могли ,наши хирурги вытаскивали.5)На операции всё как всегда: пока "накрывались-одевались" успел поднять АД до 80 .При вхождении в "брюхо" оно ессно обрушивается(под два литра крови на пол),но к этому времени уже успел перелить ей 800 коллоидов и подключил дофамин.А тут и второй анест освободился.Реанимационная сестра была водворена на место.Анестезистка набирает -вводит.У б-ной внематка.Хирурги размываются,гинекологи домываются.Второй анест идет пить чай,т.к. плазмы и эр.массы нет ввиду отсутствия денег на доноров.Звонить же на областную станцию переливания крови не велено администрацией по той-же причине,нет денег с ними расплачиваться.По окончании опереции погонял б-ную два часа на ИВЛ пока не начала жевать трубу.Экстубировал.Утром Hb 68 играется с "вертолётом" ,улыбается,гулит.Переведена в профильное отделение.Всё

[брукса]

как раз хотела удивиться: как это - больная в сопоре, а пульс на сонных не определяется...
Мое то самое, о чем никто не спрашивал - внутрибрюшное кровотечение брать нада сразу, реагирует там больная на инфузию или нет. Инфузию можно проводить непрерывно - и во время транспортировки в операционную тоже (лифт то починили), а кровотечение нада останавливать (вопрос такой кажись был)
И эт: никак не пойму, какое значение имеет селезенка это или внематочная и как меняется тактика, если у больной тяжелая кровопотеря, которая продолжается. Ну понятна, что внематочная кровила бы дольше, но менее интенсивно, но все же...
Насчет препаратов крови - а аутогемотрансфузию у Вас в таких случаях нет возможности провести?
Помойму усе было праильна. От себя могу добавить: зонд наверна все же можно было поставить

А вообще: ну наконец-то!

[Valeriy]

1. Нет.Он полный по определению
2. Не знаю
3. Bicitra and Prilosec (согласно рекомендациям нашего департамента)
4. В третьем семестре допустимо всё. В разумных пределах, с отличной документацией.
Ссылочка класс!! Оценил, спасибо
1. Имелось в виду - зонд надо вводить в желудок. Для проверки. Всем. Бред. Главный анестетист области, блин...
3. У нас сходные рекомендации: цитрат натрия перед началом анестезии и ранитидин - заблаговременно (при срочном кесаревом - вроде бы поздновато...). Инъекционный омепразол слишком дорог.
возможна ли внутривенная анестезия без интубации трахеи беременной женwине в последнем триместре? Или масочный наркоз для ручного отделения плаценты,например?
Это обычная практика для ручного отделения плаценты в наших роддомах. (Я ее не защищаю, но, к сожалению, следую.)
Должно стать лучше, т.к. хуже быть уже не может.ИМХО.
Мне тоже так иногда думается. Или все окончательно развалится и жизнь замрет в этой географической области, или все же перелом к лучшему. Но ТАК продолжаться не может. Хотя уже довольно долго продолжается.

[empiric]

как раз хотела удивиться: как это - больная в сопоре, а пульс на сонных не определяется...

И эт: никак не пойму, какое значение имеет селезенка это или внематочная и как меняется тактика, если у больной тяжелая кровопотеря, которая продолжается. Ну понятна, что внематочная кровила бы дольше, но менее интенсивно, но все же...
Насчет препаратов крови - а аутогемотрансфузию у Вас в таких случаях нет возможности провести?
Помойму усе было праильна. От себя могу добавить: зонд наверна все же можно было поставить

А вообще: ну наконец-то!
Пульс не определялся на периферии,говорю же запятую забыл поставить.При внематочной при хорошем волемическом "подпоре" можно было поднять АД до приличного,а кровотечение из селезеночной артерии "лечится" только наложением зажима на "ножку" селезёнки.Аутогемотрансфузировать было почти нечего, сплошные сгустки.А при постановке зонда она у меня бы и блеванула,а аспиратор(отсос по-научному :))тоько один и его уже заграбастали гинекологи. И последнее ,чего наконец-то?

[брукса]

Пульс не определялся на периферии,говорю же запятую забыл поставить.При внематочной при хорошем волемическом "подпоре" можно было поднять АД до приличного,а кровотечение из селезеночной артерии "лечится" только наложением зажима на "ножку" селезёнки.Аутогемотрансфузировать было почти нечего, сплошные сгустки.А при постановке зонда она у меня бы и блеванула,а аспиратор(отсос по-научному :))тоько один и его уже заграбастали гинекологи. И последнее ,чего наконец-то?
У Вас же нет рентгеновского зрения и/или, что хуже, возможности сделать УЗИ. Сами говорили: каждый имеет право на диагностическую лапаротомию.
Сама успела постоять, вернее побегать лишь на одном похожем наркозе. В операционной АД было ноль, ЧСС было 150, 2,700 л в животе. (апоплексия). Тока лили мы не в одну вену, а в три (помню, в Вашем случае периферического доступа не было) и все ж таки СЗП на столе прокапать смогли. Тож благодарный случай - с утра поехала в отделение.
А вообще - понятно, что наркоз это риск. Но при кровотечении подавать больную тада уж сразу в операционную, т. к. ситуация непредсказуемая, а в операционной все равно есть условия для проведения инфузии и прочего. Ведь операция идет, а лечение больная все равно получает. Ну не знаю... Мое место угол.
Даааа. Без отсоса не жизнь.

Наконец-то речи повели клинические. Вернее анестезиологические!

[empiric]

У Вас же нет рентгеновского зрения и/или, что хуже, возможности сделать УЗИ. Сами говорили: каждый имеет право на диагностическую лапаротомию.

А вообще - понятно, что наркоз это риск. Но при кровотечении подавать больную тада уж сразу в операционную, т. к. ситуация непредсказуемая, а в операционной все равно есть условия для проведения инфузии и прочего. Ведь операция идет, а лечение больная все равно получает. Ну не знаю... Мое место угол.
Даааа. Без отсоса не жизнь.

Наконец-то речи повели клинические. Вернее анестезиологические!
Перечтите мой исходный пост.От момента поступления до разреза прошло не более 15 мин.Включая катетеризацию v.subclavia и транспортировку в операционную.А клинические речи не веду по причине природной застенчивости :( ,вдруг в дураки произведут :)

[брукса]

Перечтите мой исходный пост.От момента поступления до разреза прошло не более 15 мин.Включая катетеризацию v.subclavia и транспортировку в операционную.А клинические речи не веду по причине природной застенчивости :( ,вдруг в дураки произведут :)
Ну и замечательно. Перечтите мой пост: с моей точки зрения все правильно.

А насчет клинических речей - потому и влепила как-то пару неодобрямсов любителям делать преждевременные выводы. Простите уж, но на идиота, в моих глазах, по крайней мере, совсем не тянете...