У пациента с клиникой тяжелой стенокардии напряжения и покоя при КАГ выявлена окклюзия ПНА и ПКА в проксимальных отделах, постокклюзионные отелы заполняются плохо (особенно ПНА). ФВ=30-35%. Показано проведение АКШ. Вопрос к коллегам: как определить, что постокклюзионные отделы ПНА и ПКА "живые" (нет значимых стенозов)?
Maltsev
27.08.2009, 17:30
Вопрос к коллегам: как определить, что постокклюзионные отделы ПНА и ПКА "живые" (нет значимых стенозов)?
ИМХО, достоверно, на сегодняшний день - никак. Только пощупать на операции. Но, слава Богу, чаще, состояние дистального русла, даже плохо контрастирующегося при КАГ из-за проксимальной окклюзии, сформировать анастомоз позволяет.
Pankov
27.08.2009, 23:15
У пациента с клиникой тяжелой стенокардии напряжения и покоя при КАГ выявлена окклюзия ПНА и ПКА в проксимальных отделах, постокклюзионные отелы заполняются плохо (особенно ПНА). ФВ=30-35%. Показано проведение АКШ. Вопрос к коллегам: как определить, что постокклюзионные отделы ПНА и ПКА "живые" (нет значимых стенозов)?
Вероятно, нужно сделать еще МСКТ коронарных артерий (64 среза и выше), есть хороший шанс на получение более полной информации, чем пальпация бляшек хирургами при АКШ.
Igor73
28.08.2009, 09:03
Вероятно, нужно сделать еще МСКТ коронарных артерий (64 среза и выше), есть хороший шанс на получение более полной информации, чем пальпация бляшек хирургами при АКШ.
В прошлом году в похожей ситуации по рекомендации хирургов мы делали 64 слойную МСКТ с контрастированием и судя по картинкам это мало что дало: как не видно было дистальное русла на КАГ, так и на КТ оно отсутствовало. Как же товарищи хирурги выкручиваются, блин? Ну пришили они шунт дистальнее окклюзии (в успехе этого мероприятия сомнений мало), а потом выяснится, что дальше ряд стенозов по 99% и очередная окклюзия. Получается зря человеку грудную клетку пилили..
Варианты: 1) интраоперационный УЗ дистального русла артерии (есть шанс увидеть просвет?); 2) интраоперационный прокол артерии дистальнее окклюзии (в месте вшивания) с введением контраста; 3) коронарный кальций после окклюзии до операции (возможна корреляция?)
Maltsev
28.08.2009, 09:29
Вероятно, нужно сделать еще МСКТ коронарных артерий (64 среза и выше), есть хороший шанс на получение более полной информации, чем пальпация бляшек хирургами при АКШ.
Опять же, сугубо ИМХО, но: Мне кажется, что на сегодняшний день, относительно коронарных артерий этот метод не достаточно чувствителен и специфичен. Недостаточная специфичность объясняется большим количеством артефактов.
3) коронарный кальций после окклюзии до операции (возможна корреляция?)
Насколько я помню, коронарный кальций не коррелирует со степенью стенозирования просвета артерии, особенно у диабетиков. Могу ошибаться, где вычитал это - не помню.
Pankov
11.09.2009, 14:03
В прошлом году в похожей ситуации по рекомендации хирургов мы делали 64 слойную МСКТ с контрастированием и судя по картинкам это мало что дало: как не видно было дистальное русла на КАГ, так и на КТ оно отсутствовало. Как же товарищи хирурги выкручиваются, блин? Ну пришили они шунт дистальнее окклюзии (в успехе этого мероприятия сомнений мало), а потом выяснится, что дальше ряд стенозов по 99% и очередная окклюзия. Получается зря человеку грудную клетку пилили..
Варианты: 1) интраоперационный УЗ дистального русла артерии (есть шанс увидеть просвет?); 2) интраоперационный прокол артерии дистальнее окклюзии (в месте вшивания) с введением контраста; 3) коронарный кальций после окклюзии до операции (возможна корреляция?)
Извините, так что решили с пациентом? Сделали АКШ? Вообще, как известно, главное - это не наличие коллатералей, а жизнеспособность миокарда...т.к. бывает, что и при отсутствии коллатерального кровотока миокард живой и надо попытаться хотя бы что-то пришить (в случае диффузных изменений дистального русла - с эндартерэктомией), и напротив, при прекрасных коллатералях и хорошем состоянии дистального русла - нет смысла в реваскуляризации, если миокард нежизнеспособен. Насколько я понимаю, это все происходило в РКНПК? Вероятно, делали сцинтиграфию или ПЭТ? Кстати, идея про интраоперационный УЗ дистального русла интересна, попробую что-нибудь найти в сети на эту тему...но скорее всего, основная масса хирургов на эту тему не заморачивается, и перед формированием дистального анастомоза просто пальпирует артерии, вот:)
to Maltsev: я согласен, что метод МСКТ несовершенен, но подумал - вдруг исходная КГ была сделана не очень хорошо...например, делал ординатор, или съемка для визуализации коллатералей была короткой, или катетер стоял неселективно, или коллатерали были бы видны только при введении контраста в конусную ветвь...в общем, масса причин может быть...а на МСКТ могло все проясниться
Igor73
11.09.2009, 14:09
Извините, так что решили с пациентом?
1. Отправили к хирургам, операция ориентировочно в октябре. Риск высокий, возможно пациент откажется.
2. Жизнеспособный миокард не определяли.
3. Обычно, наших хирургов больше волнует низкая ФВ, чем постокклюзионные отделы и жизнеспособный миокард.
4. Люди, объясните мне на пальцах как определять жизнеспособный миокард и как это влияет на принятие решения о реваскуляризации?