[dmblok]

Уважаемые коллеги, хотел бы продублировать вопрос, который задавал уже в частности проф. Абугову.
В российской практике принятно после удаления устройства из бедренной артерии после ЧКВ, после пальцевой компрессии дополнительно накладывать давящую повязку на сутки. В тоже время в литературе я не нашел ничего подобного. Более того про провязку в принципе мало кто упоминает. Буду признателен за любые соображения по этому поводу, ссылки в том числе на собственный опыт и тд.

PS [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Gilarov]

Из приведенной презентации у меня сложилось мнение, что используются либо устройства закрытия доступа, либо специальные компрессионные устройства (Femostop). Поиск по теме: "coronary angiography AND pressure dressing" дал 14 статей, но имеется много связанных. Есть, как я понимаю еще всякие пластыри или что-то в этом роде. Попалась статья: Transparent film dressing vs pressure dressing after percutaneous transluminal coronary angiography. Am J Crit Care. 2009 Jan;18(1):14-9; quiz 20 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[thorn]

В российской практике принятно после удаления устройства из бедренной артерии после ЧКВ, после пальцевой компрессии дополнительно накладывать давящую повязку на сутки. В тоже время в литературе я не нашел ничего подобного. Более того про провязку в принципе мало кто упоминает. Буду признателен за любые соображения по этому поводу, ссылки в том числе на собственный опыт и тд.[/url]Давящая повязка - это карательная российская рентгенохирургия. :ag: К утру на спине и по бокам у откормленных субъектов эта повязка приобретает вид бондажа-шибари... Нужно держаться до последнего, подкладывая простыни под повязку, дабы облегчить страдания жертв рентгенохирургии... :bn:
Я тоже нигде в литературе обосновывающего этот варварский метод гемостаза не нашел...В Hurst's The Heart вот написано:
To remove the FA sheath, gentle pressure is applied over the puncture site while the sheath is removed, taking care not to crush the sheath and strip clot into the distal artery. Firm downward pressure is applied for 15 to 30 minutes, periodically evaluating distal pulses. After manual hemostasis is achieved, an adhesive bandage is used to cover the wound. Large pressure dressings are generally ineffective to prevent bleeding and obscure the puncture site. Additional methods to secure postprocedure arterial hemostasis include mechanical pressure clamps and vascular closure devices. A variety of vascular closure devices are currently available.
ИМХО, если соблюдается протокол антикоагуляции во время PCI, никакие повязки не нужны... Другое дело, что далеко не всегда оператор интересуется, что и когда получает пациент перед закатыванием в cath lab...

[cerebellum]

Соображение такое, что если будет скачок давления, то давящий широкий валик "сгладит" гидродинамический удар по рыхлому тромбу :)
Это прочная традиция, на которую вряд ли стоит покушаться. Хотя бы потому, что рекомендованное время мануальной компрессии редко кто выдерживает. А избежать дискомфорта и раздражения кожи помогают эластические бинты.

В доступных мне учебниках по endovascular skills про повязку тоже никто не пишет.

Практика действительно показывает, что у тяжелых (по состоянию, но и в прямом смысле тоже) больных, которые физически не могут нарушить постельный режим, не возникает кровотечений и при номинальной повязке с пластырем.
В тоже время как и у гиперактивных, вскочивших через час после КАГ покурить, не спасает давящая повязка от кровоточения.
[речь о бедренном доступе]

[Tim Hunter]

Другое дело, что далеко не всегда оператор интересуется, что и когда получает пациент перед закатыванием в cath lab...Если больной получает антикоагулянты, то перед извелечением интродьюсера рекомендуется определять активированное время свертывания (и не торопиться удалять его, если АВС превышает 150 с).

[thorn]

Если больной получает антикоагулянты, то перед извелечением интродьюсера рекомендуется определять активированное время свертывания (и не торопиться удалять его, если АВС превышает 150 с).угу...именно о соблюдении протокола (в т ч определении AВС) я и говорю... Хотя у нас добиться измерения ACT невозможно - все разговоры на эту тему закрываются в силу разных причин. В еще паре более серьезных учреждений тоже ACT не смотрят и не сказать, что особенно хотят... Было время, когда протамина не было :ay:
Много острых больных идет на НМГ, тут основные косяки и случаются - вводят сверху НФГ и привет - самый молодой рентгенхирург, потея, гемостазирует часами... Эх, а еще почти в 100% настаивают на назначении НФГ или НМГ после стентирования - "на всякий случай". Игнорируем...

[cerebellum]

Если больной получает антикоагулянты, то перед извелечением интродьюсера рекомендуется определять активированное время свертывания (и не торопиться удалять его, если АВС превышает 150 с).
Я полагал так все делают, просто потому что это путь наименьшего сопротивления :)
Кому охота битый час висеть над пациентом в позе "знака вопроса" и слушать, что "когда из вены берут - очень быстро останавливается... & ..." )))

Updated:

Эх, а еще почти в 100% настаивают на назначении НФГ или НМГ после стентирования - "на всякий случай". Игнорируем...

Бывает и обратная ситуация: реаниматолог "не понимает" как это после операции без гепарина..

[dmblok]

В Hurst's The Heart вот написано:
Уважаемый Thorn, спасибо за ссылку - это в 12-ом издании?

Вы абсолютно правы, главное - это выполнение протокола антикоагуляции (кстати есть места, где он жестко соблюдается). Однако, для того, что бы изменить привычки ведения больных после вмешательств вменяемыми докторами, желательно сослаться на какие-то твердые рекомендации.

PS Еще по теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[thorn]

это в 12-ом издании?Да, 12-е... 17 глава сразу после таблицы 17-8

[gen_diker]

Добрый вечер, уважаемые коллеги!
Хотел бы обратить ваше внимание на то, что важность поднятой темы не ограничивается заботой о спокойном сне и отсутствии кожных скарификаций у крепко перевязанных пациентов. Наиболее опасным осложнением длительной давящей повязки после бедренного доступа является образование тромба в глубоких бедренных венах с последующей тромбэмболией ЛА. В течение года практически у меня на глазах произошло 4 случая массивной ТЭЛА в течение часа от снятия повязки. При этом одна больная умерла сразу в палате (при этом на КАГ у нее были чистые коронарные артерии), другой успели провести ТЛТ, которая тромб растворила, но спровоцировала развитие геморрагического инсульта, от которого больная также умерла. У третьей ТЛТ вызвала массивное кровотечение из места пункции, причем как наружное, так и забрюшинное, со снижением гемоглобина ниже 60 г/л. Больная выжила, но это стоило больших усилий дежурному персоналу. А сколько немассивных ТЭЛА, вероятно, осталось недиагностированными?
Возможно, этого можно было бы избежать рутинным назначением профилактической дозы антикоагулянтов после процедуры - хотя общее отношение к этому можно понять, прочитав предшествующие страницы данной темы. И все же, пораньше снять повязку, или вообще ее не накладывать вкупе с ранней активизацией пациента - оно понадежней будет. Итак, через сколько же времени удалять повязку (или не накладывать вообще), когда разрешать сгибать ногу, когда вставать?
P.S. Извиняюсь за возможный сумбур в изложении, но это - первое сообщение, да и вообще наболело...:).

[thorn]

Наиболее опасным осложнением длительной давящей повязки после бедренного доступа является образование тромба в глубоких бедренных венах с последующей тромбэмболией ЛА. В течение года практически у меня на глазах произошло 4 случая массивной ТЭЛА в течение часа от снятия повязки.:ai: 4 случая за год - впечатляет... Честно говоря, не видел ни разу и не слышал, чтобы вообще ТЭЛА упоминалась как осложнение после коронарных интервенций. В пабмеде навскидку нашел один абстракт китайской статьи - там 7 случаев за 6 лет.
Chen X, Chen YD, Lü SZ, Zhang JR, Liu X, Chen H. [Outcome of fatal pulmonary embolism post coronary intervention] Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2006 Sep;34(9):822-4. [Article in Chinese]

Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China.

OBJECTIVE: To study the occurrence, management and prognosis of fatal pulmonary embolism in patients underwent coronary intervention in our department. METHOD: Seven patients had fatal pulmonary embolism after coronary intervention in six years, we analysis each patient by the occurrence, prognosis, management of the disease. RESULTS: During the last 6 years, 7 [five males, mean age (55.9 +/- 11.7) years, 5 after coronary angiography and 2 after percutaneous coronary intervention] patients developed fatal pulmonary embolism after PCI. All 7 patients presented respiratory and cardiac arrest within 24 hours post coronary intervention. Three patients died, one patient experienced brain death and another three patients survived and are alive without complication till now. CONCLUSION: The fatal pulmonary embolism is a scarce complication after coronary intervention with high acute mortality and satisfactory outcome for survivors.

[gen_diker]

Может, и не совсем за год, но менее, чем за два - точно. Думаю, что сути проблемы это не меняет. Я не исключаю, что такая частота данного осложнения в нашей клинике связана и с тем, что первую часть данной дискуссии (после успешной ТБКА антикоагулянты отменяются) мы успешно воплотили в жизнь :), а повязки держали по-российски упорно.:mad:. Поэтому, собственно, я и не считал "0,4 клексана - крайней перестраховкой"-цитата. Он, ведь, не только от тромбоза в стенте ....
То Thorn
Не знаю, по-моему, довольно часто упоминается, например "CRITICALCARENURSE Vol 29, No. 1, FEBRUARY 2009 41" в статье ""Femoral Artery Closure
After Cardiac Catheterization" (спасибо за статью уважаемому dmbloк-у) из таблички № 3 кусочек:
Table 3 Device-specific complications
Compression
Complication
Deep venous thrombosis due to femoral vein compression
and stasis
Potential for pulmonary embolism related to deep venous
thrombosis
кстати, за рубежом, как я понял, гемостаз после катетеризации - полностью сестринская манипуляция. Думаю, это неплохо - сестра не считает гемостаз побочным занятием, во время гемостаза 20 мин не прикидывает, что за это время можно было бы еще парочку ангиографий заделать, да и пусть лучше за ногой в блоке приглядят - все равно бездельничают ...

[cerebellum]

Честно говоря, не видел ни разу и не слышал, чтобы вообще ТЭЛА упоминалась как осложнение после коронарных интервенций.
Согласен, в этом нас еще не обвиняли.

Длительно может сдавливать вену гематома - после этого ТЭЛА случается. Это как считать? Осложнение осложнения?

During the last 6 years, 7 [five males, mean age (55.9 +/- 11.7) years, 5 after coronary angiography and 2 after percutaneous coronary intervention] patients developed fatal pulmonary embolism after PCI.
Осталось узнать, как гемостазируют в Китае :)
Кагбе, все это случается и без PCI... Не самые здоровые люди обычно на стол попадают...

[dmblok]

Согласен, в этом нас еще не обвиняли.

Это зависит от того сколько больных после интервенций прошло непосредственно перед Вашими глазами...

[Abugov]

Это зависит от того сколько больных после интервенций прошло непосредственно перед Вашими глазами...

ЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭ............. Нескольким больным мы PCI делали. Про тромбоэмболию услышали от Вас. В послеоперационном периоде вводим Клексан (для профилактики тромбозов бедра (не EBM, местечковость)). Повязку держим минимум 24 часа, бывает намного больше. У нас самое частое осложнение - кровотечение. Эмболия? Не дай Бог, конечно, но не видели.
PS Хамон хороший.

[dmblok]

ЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭ............. Нескольким больным мы PCI делали. К чему кокетство?

Выходит Вы тоже апологет "карательной российской рентгенохирургии"?
Лучше напишите почему держите повязку 24 ч, а не 36 или 12? И почему вводите клексан?

[cerebellum]

Уважаемый dmblok, диагностические ангиографии бедренным доступом с последующим наложением давящей повязки на 24 часа делаются в достаточно большом количестве и довольно давно.
Я полагаю, это касается любой клиники, где есть ангиограф и рентгенохирург.
Не скрою, несколько расстроил меня скрытый посыл Вашего поста :( Потому что если я понял правильно, то интервентов Вы держите за не слишком отягощенных интеллектом манипуляторов, которым после гемостаза хоть трава не расти. Обратная связь со всеми отделениями работает превосходно, и о любом нездоровье больного, случившемся после интервенции, мы обязательно узнаем и анализируем. ТЭЛА пока (ттт) не видели.

Уважаемый Сергей Александрович, расскажите, пожалуйста, какая принята тактика с клексаном, если доступ не бедренный?

p.s.: повязку мы тоже держим 24 часа. Потому что, по опыту больницы, через 12 часов иногда наблюдались случаи рецидива кровотечения. Было и через 36 часов (но после ТЛТ :) )

[thorn]

повязку мы тоже держим 24 часа. Потому что, по опыту больницы, через 12 часов иногда наблюдались случаи рецидива кровотечения. Было и через 36 часов (но после ТЛТ :) )Традицию ломать так - всем апологетам "давящих повязок на 24 часа" (читай карат рос рх - КРРХ) наложить от души качественную повязку на 24 часа + запретить сгибать ногу и вставать все это время. Мочиться в утку, прячась стыдливо под одеяло от задорных сестринских глазок...если уж по-большому, то только на судно - вставать нельзя и ногу не сгибать строго! :bo:

[cerebellum]

Всем же остальным - гематому в мошонку на поллитра, и пусть тоже поделятся впечатлениями ;)

Немало рентгенохирургов по всей стране прошли через это (без всяких перклозов по блату) и слава Богу, живы :)

[dmblok]

Хорошо, что мы с Вами находимся на самой либеральной, практически безконфликтной части форума. Поэтому я оставлю Ваш пассаж про: "не слишком отягощенных интеллектом манипуляторов" без комментариев.
Уважаемый dmblok, диагностические ангиографии бедренным доступом с последующим наложением давящей повязки на 24 часа делаются в достаточно большом количестве и довольно давно.
Я полагаю, это касается любой клиники, где есть ангиограф и рентгенохирург.К чему ссылки на какие-то абстрактные клиники? Они все разные. Вас не затруднит перевести витееватые качественные характеристики Вашей рентгенохирургической деятельности в количественные? Это существенно упростит обмен мнениями.


Немало рентгенохирургов по всей стране прошли через это (без всяких перклозов по блату) и слава Богу, живы :) Вы кого-то конкретно имеете ввиду?

[cerebellum]

Уважаемый dmblok, меньше всего бы мне хотелось быть участником, а тем более виновником какого-либо конфликта. Тем более на ДК РМС, который из-за раздоров уже не раз понес значительные потери в людях, из-за которых я когда-то тут еще студентом появился. Извините за лирику.

Обсуждаемый вопрос мне представляется неоправданно драматизируемым, но интересным.
Нормально наложенная повязка вызывает минимальный дискомфорт. Когда я смотрю больных после вмешательства и оцениваю повязку (на предмет сухости, периферическая пульсация, температура ноги и т.д.), - очень редко кто отмечает неудобства (хотя такие вопросы задаются прицельно, ведь мне не сложно ослабить).
Само по себе отсутствие повязки не избавляет больного от необходимости соблюдать постельный режим, не сгибать ногу и физиологические потребности справлять в соответствующие аксессуары (и даже впечатляющая ссылка на опыт клиники Мейо - всего лишь частный опыт, ведь далеко не все можно отработать через 5F-интрадьюсер).
Еще мне представляется, что успешно миновавший все риски интервенции больной (если он, конечно, был о них осведомлен) настолько приободрен, что потерпеть повязку психологически НЕ сложно. И именно это пациенты, не сговариваясь, часто сообщают.

Если Вы хотите внедрить прогрессивный западный опыт в своей клинике - это замечательно, я буду рад, если расскажете потом, месяцев через 5-6, как он прижился. Я не знаю, чем именно Вам так немила сама повязка, но обвинение ее в тромбоэмболиях мне кажется инсинуацией.

Вас не затруднит перевести витееватые качественные характеристики Вашей рентгенохирургической деятельности в количественные? Это существенно упростит обмен мнениями.
Одна лаборатория, в среднем 8-10 человек в день + экстренные (в количестве - как повезет. Но чтобы избежать обвинений в витиеватости - от 0 до 3)

Вы кого-то конкретно имеете ввиду?
Да.

[thorn]

Обсуждаемый вопрос мне представляется неоправданно драматизируемым, но интересным.
Нормально наложенная повязка вызывает минимальный дискомфорт. Когда я смотрю больных после вмешательства и оцениваю повязку (на предмет сухости, периферическая пульсация, температура ноги и т.д.), - очень редко кто отмечает неудобства (хотя такие вопросы задаются прицельно, ведь мне не сложно ослабить).Пациент осматривается сразу после манипуляции, в лучшем случае к нему заглянут через 24 часа... Я на них смотрю 24 часа (теперь меньше: 12 - 17 часов) - дискомфорт есть и у некоторых весьма серьезный. Плюс больные считают, что им спасли жизнь и повязка - не самая большая проблема.
В силу особенностей отечественной медицины и кардиологии в частности, большинство пациентов с PCI - это хроническая ИБС. Острых больных мало, есть наверно центры-исключения, но в целом похоже это так... :ah: Врядли пациентам сообщают, что им только улучшают качество жизни, а если и говорят, то врядли пациенты это понимают... Не секрет, что кроме повязок, стойкой традицией в нашей кардиологии остается реваскуляризация пациентов аналогичных КУРАЖу и OATу. :bn: Хронические окклюзии и многососудистые поражения при минимальной клинике...
Стоит ли использовать неэффективную методику, доставляющую серьезный дискомфорт пациентам, при таком раскладе?

По ТЭЛА - 4 случая за несколько лет, это очень серьезный аргумент. Может это особенности именно при использовании давящих повязок, но врядли просто совпадение... Смущает только крайняя скудность описания такого осложнения в медлайне и отсутствие (к счастью) подобного опыта у других... Может плохо ищу?

[Abugov]

Ух ты, какие страсти разгорелись! Нельзя на 4 дня отъехать, пожевать ветчины.
Могучий Блог уже расправился с Мозжечком... Дима, он умный, я его лично знаю.
Теперь, с присущим кокетством, по сабжу: я писал, что наши суждения - не EBM. Привычка назначать гепарины осталась у старых представителей Карательной Российской РентгеноХирургии с времён PTCA. Тогда в бедре оставляли интродюсер на 24 часа, в первую очередь, для обеспечения возможности тромболизиса. Гепарин назначался для профилактики тромбоза места пункции и стояния интродюсера. Сейчас в этом необходимости нет. Однако, привычка осталась не только у нас, но и у реаниматологов. По-видимому, после этой дискуссии, введение гепаринов отменим. Признаю нашу неправоту.
24 часа постельного режима связано с значимым увеличением числа кровотечений при нарушениях постельного режима (у нас, не EBM). Вот ложных аневризм, при ранней самоактивации, у нас проходит до десятка случаев в год.
Я интересовался сейчас (на PCR) у коллег из high volume лабораторий о числе ТЭЛА. У меня была мысль о том, что мы просто не достигаем необходимого числа наблюдений, для таких осложнений. Однако, никто этого не встречает.
Есть одна мысль: насколько я знаю, у вас доступ, нередко, осуществляют совсем молодые врачи. Не может ли быть такого, что они многократно пунктируют вену (просто шинкуют её) в процессе поиска артерии? В этом случае, серьёзная травма стенки в сочетании с передавливанием, может привести к неприятностям (опять же полное ИМХО).

[dmblok]

Уважаемый dmblok, меньше всего бы мне хотелось быть участником, а тем более виновником какого-либо конфликта. Тем более на ДК РМС, который из-за раздоров уже не раз понес значительные потери в людях, из-за которых я когда-то тут еще студентом появился. Извините за лирику. Действительно лирика... Уверен, что если Вы не будете называть аргументы и факты, приведенные коллегами "инсинуациями" - проблем вообще не будет. Даже если Вашей точки зрения эти высказывания малодоказательны и излишне драматизированы.

Обсуждаемый вопрос мне представляется неоправданно драматизируемым, но интересным. Большое спасибо за одобрение. Постараюсь и впредь соответствовать Вашим ожиданиям в выборе тем, с учетом Ваших критических замечаний, конечно.

Само по себе отсутствие повязки не избавляет больного от необходимости соблюдать постельный режим, не сгибать ногу и физиологические потребности справлять в соответствующие аксессуары (и даже впечатляющая ссылка на опыт клиники Мейо - всего лишь частный опыт, ведь далеко не все можно отработать через 5F-интрадьюсер). Частный опыт малоизвестной клиники Мейо, понятное дело, можно не учитывать, как впрочем, и другие приведенные выше ссылки из подобного рода сомнительных учреждений. Но согласитесь, Ваш собственный взгляд на вещи тоже нуждается в проверке. Поэтому будет здорово, если Вы найдете возможность найти хотя бы одну статью или рекомендацию, где подтверждается Ваша мысль о целесообразности наложения давящей повязки и постельного режима, сроками более чем 8 часов. Меня вполне устроит опыт любого госпиталя за пределами бывших советских границ.


Еще мне представляется, что успешно миновавший все риски интервенции больной (если он, конечно, был о них осведомлен) настолько приободрен, что потерпеть повязку психологически НЕ сложно. И именно это пациенты, не сговариваясь, часто сообщают. То, что наши больные (в основном люди старших возрастных групп) самые терпеливые в мире – сомнений нет. Наиболее неприхотливые из них – жертвы репрессий и блокадники. Работа с таким контингентом истинная прелесть для медперсонала. Выжившие в больничных передрягах согласны на любые унижения и, не сговариваясь, сердечно благодарят докторов за спасенную жизнь.

Если Вы хотите внедрить прогрессивный западный опыт в своей клинике - это замечательно, я буду рад, если расскажете потом, месяцев через 5-6, как он прижился. Я не знаю, чем именно Вам так немила сама повязка, но обвинение ее в тромбоэмболиях мне кажется инсинуацией. Еще раз спасибо за ободрение. Буду стараться в меру сил и, само собой, Вы будете первым, кто узнает о результатах.


Одна лаборатория, в среднем 8-10 человек в день + экстренные (в количестве - как повезет. Но чтобы избежать обвинений в витиеватости - от 0 до 3)
3500 интервенций в год – серьезный результат. Одна лаборатория это сколько установок?
По ТЭЛА - 4 случая за несколько лет, это очень серьезный аргумент. Может это особенности именно при использовании давящих повязок, но врядли просто совпадение... Смущает только крайняя скудность описания такого осложнения в медлайне и отсутствие (к счастью) подобного опыта у других... Может плохо ищу?
Сочетание причин для этого факта с моей точки зрения следующие.
1)Гепарины после процедуры перестали применять, а повязки оставили.
2)Достаточно большая выборка сравнимая с опытом коллеги cerebellum.
3)Основание указанное Сергеем, по поводу не самого большого опыта, возможно, имеет значение.
Полностью фактор случая тоже нельзя исключить. Например, насколько мне известно, в одной из московских клиник серьезное язвенное кровотечение после пластики, явилось поводом для включения гастроскопии в необходимый предоперационный перечень. В тоже время, в нашей практике, за последние 10 лет я не могу вспомнить случаев ЖКК, которые можно было непосредственно связать с процедурой. Случайность?


To Abugov. Быстро сломить косность "Карательной Российской РентгеноХирургии" не получится. Мы практически добились того, что 90% больных после PCI, отправляются в палату, минуя БИТ, что не вполне совпадает с принятой российской практикой. Перестали рутинно назначать гепарины. Теперь боремся с повязками.

[Abugov]

To Abugov. Быстро сломить косность "Карательной Российской РентгеноХирургии" не получится. Мы практически добились того, что 90% больных после PCI, отправляются в палату, минуя БИТ, что не вполне совпадает с принятой российской практикой. Перестали рутинно назначать гепарины. Теперь боремся с повязками.
Дима! За ребёночками внимательно смотрите, ванночку тщательнее проверяйте.
И что ты так на уважаемого Мозжечка взъелся? Он, по-моему, довольно мирно дискуттирует.

[thorn]

Коллеги, вдогонку к повязкам... Как у вас обстоит дело с так называемой "премедикацией" перед ЧТКА? Ну там коктейль седуксена с супрастином в попу перед процедурой? Кто то покушался на это? И еще...анестезиолог с анестезисткой отдельно выделенные присутствуют рентгеноперационной? Это необходимо? Или как то там по штату положено?

[Abugov]

Коллеги, вдогонку к повязкам... Как у вас обстоит дело с так называемой "премедикацией" перед ЧТКА? Ну там коктейль седуксена с супрастином в попу перед процедурой? Кто то покушался на это? И еще...анестезиолог с анестезисткой отдельно выделенные присутствуют рентгеноперационной? Это необходимо? Или как то там по штату положено?

Гы-гы-гы! Всё вышеперечисленное + много местных заморочек.

[audovichenko]

+ много местных заморочек.
От-то то точно!
Но, кстати, седуксен с супрастином не так плохи - АД меньше реагирует, да и вообще попроще с пациентами (-тками) работается.
У сильно пожилых лучше обходиться дормикумом строго по показаниям...

[Gilarov]

Позвольте войти наемнику капитала (с). Во первых строках своего письма позволю себе, не дожидаясь призывов С. А., как модератор остудить наиболее горячие головы. Как говорится, мальчики не ссорьтесь. Меж тем проблема очень интересная. Помню, помню, помню я, как на заре деятельности нашей с коронарографиями каждый перенесший эту вивисекцию на утро сдавал анализ мочи и кровь на АСТ и АЛТ (не поверите, дабы исключить инфаркт). Потом это как-то само собой ушло. Так может и сейчас настало время что-то пересмотреть? Мне просто близка тема: "На фиг в реманацию - всех по палатам". Да и премедикация наша с супрастином сильно не ЕВМ...

[dmblok]

Коллеги, вдогонку к повязкам... Как у вас обстоит дело с так называемой "премедикацией" перед ЧТКА? Ну там коктейль седуксена с супрастином в попу перед процедурой? Кто то покушался на это? И еще...анестезиолог с анестезисткой отдельно выделенные присутствуют рентгеноперационной? Это необходимо? Или как то там по штату положено?
У нас выбор "премедикации" перед PCI, находится исключительно в компетенции лечащего врача и, собственно говоря, она проводится далеко не всегда. Лечщий врач же следит за пациентом в рентгеноперационной и принимает решения по ведению больного во время прцедуры, антикоагулянтной и иной терапии. Он же купирует неотложные состояния. В случае клинически тяжелой ситуации, вызываются врачи БИТа.
Анестезиолог в рентгеноперационной мне представляется лишним человеком.

[Vlad34]

Анестезиолог в рентгеноперационной мне представляется лишним человеком.
Коллега, сдается мне вы не против лишить некоторую часть анестезиологов их синекуры? :bo:
ЗЫ Зачем супрастин в премедикации? :bn:

[thorn]

Анестезиолог в рентгеноперационной мне представляется лишним человеком.Мне чес говоря вообще это кажется абсурдным...стоять и тупо смотреть на замерзающего пациента...
Может есть какие обязывающие регламентирующие приказы? Или это только местные заморочки - все-таки ставка анестезиолога и анестезистки, с высшей категорией не такие уж маленькие деньги? Как с этим по ту сторону Атлантики и в Европе?
Внутрипопочные введения в принципе малоприятны + повышения КФК, хоть без MB и тропонина, но все же смущающие... Ну таблетку диазепама внуть особо переживающим ладно...
То Vlad34: супрастин святое и не постигается суетным разумом ибо изначально-данное есть...

[gen_diker]

Я не знаю, чем именно Вам так немила сама повязка, но обвинение ее в тромбоэмболиях мне кажется инсинуацией.

Возможно, и совпадение, но все описанные мной случаи произошли в течение ближайших получаса от снятия давящей повязки и вставания пациента.
Наиболее интересные рекомендации по гемостазу приведены в книге Тополя, Гриффина (в переводе А. Охотина - изд-во Практика):
время гемостаза (мин)= диаметр катетера (F)х3;
время последующего постельного режима(час) = диаметр катетера (F) (про давящую повязку упоминаний нет вообще).
Речь идет о больных после КАГ; в главе о ТБКА слов о гемостазе нет :-(

[rsp]

Возможно, и совпадение, но все описанные мной случаи произошли в течение ближайших получаса от снятия давящей повязки и вставания пациента.
имхо, ведущая причина все-таки длительная дезактивация. Роль именно повязки в этих событиях, имхо, весьма дискутабельна. Фатальные тромбоэмболии известное явление в гражданской авиации у пассажиров при длительных перелетах. Риск факторы обычные: возраст >65лет, варикозная болезнь, дегидратация, тромбоз глубоких вен таза, мерцательная аритмия...
Помимо упомянутой "веерной" техники пункции в механизме развития тромбоза бедренной артерии/вены, наверно следует также упомянуть весьма плотное накладываемые повязки, когда исчезает пульс на периферии (мраморная нога) или передавливается вена (синюшность конечности на фоне нормального пульса). Наиболее часто это происходит, если используется широкий валик на фоне гематомы, развившейся при гемостазе. Тромбоз артерий и вен после зондирования видел не раз, но вот чтоб это приводило к фатальной или клинически выявленной эмболии легочной артерии слышу впервые...что впрочем лишний раз подтверждает пословицу: "век живи - век учись"

Ангиографическая библия по поводу постгемостатического периода весьма не многосоловна:

"After compression has been completed, the puncture site and surrounding area are then inspected for hematoma formation and active oozing, and the quality of the distal pulse is assessed before application of a bandage. The patient is usually kept at bed rest with the leg straight for 4 to 6 hours following percutaneous femoral catheterization (20), with a sandbag in place over the puncture site for the first few hours after catheter removal. In patients at higher risk for rebleeding (those with hypertension, obesity, or aortic regurgitation), application of a pressure bandage in addition to the sandbag may be of value. Elevation of the head and chest to 30 to 45В° by the electrical or manual bed control, without muscular effort by the patient, will greatly increase the patient's comfort and will not increase the risk of local bleeding. The only reason to insist that the patient lie completely flat is if there is significant orthostatic hypotension. Before ambulation and again before discharge, the puncture site should be reinspected for recurrent bleeding, hematoma formation, development of a bruit suggestive of pseudoaneurysm or A-V fistula formation, or loss of distal pulses."

[gen_diker]

Ангиографическая библия по поводу постгемостатического периода весьма не многосоловна...Спасибо Роман Сергеевич, за Ваше мнение. А что за библия? Можно ссылку на нее?

[rsp]

Спасибо Роман Сергеевич, за Ваше мнение. А что за библия? Можно ссылку на нее?
Grossman's Cardiac Catheterization, Angiography, & Intervention, 7th Edition

Абрамса под рукой как-то не оказалось,не исключено, что там тоже самое.

[cerebellum]

Здесь был модератор.
Просьба перенести выяснение личных отношений в личные же сообщения.


По ТЭЛА - 4 случая за несколько лет, это очень серьезный аргумент. Может это особенности именно при использовании давящих повязок, но врядли просто совпадение...
Роковые совпадения, к сожалению, бывают.
Однако совершенно точно внутрибольничные ТЭЛА у кардиобольных случаются и чаще 4-х раз в год. И происходит это, как правило, не только без повязок, но и без рентгенохирургов.
Прозвучавшие доводы и размышления убедительны, но ведь не только повязки они касаются.
Так ведь можно до абсурда дойти: почему бы не обвинить марлевые шарики, штампуемые сестрами на коленке (явно далеко не GMP) в «Post-PCI» эндокардитах?.. Кейсов можно много подобрать – благо время наблюдения 24-мя часами после интервенции не ограничивается…

дискомфорт есть и у некоторых весьма серьезный.
Уважаемый thorn, дискомфорт от повязки легко исправить.
Даже если нет эластического бинта, - повязку можно просто переналожить, ослабив давление, и накладывая туры на поясницу несколько каудальнее, ~ на ширину 2/3 бинта. При должной сноровке и медсестре – это дело 1 минуты (без оных – двух минут :) )
Кстати, а почему Вы не удаляете повязку у страдальцев, если считаете ее лишней?

Наиболее интересные рекомендации по гемостазу приведены в книге Тополя, Гриффина (в переводе А. Охотина - изд-во Практика):
время гемостаза (мин)= диаметр катетера (F)х3;
время последующего постельного режима(час) = диаметр катетера (F) (про давящую повязку упоминаний нет вообще).
Речь идет о больных после КАГ; в главе о ТБКА слов о гемостазе нет :-(
Да, это известный протокол гемостаза. Интересно, где-нибудь соблюдается? :rolleyes:

[cerebellum]

Коллеги, вдогонку к повязкам... Как у вас обстоит дело с так называемой "премедикацией" перед ЧТКА? Ну там коктейль седуксена с супрастином в попу перед процедурой? Кто то покушался на это? И еще...анестезиолог с анестезисткой отдельно выделенные присутствуют рентгеноперационной? Это необходимо? Или как то там по штату положено?

Обязательно :)
Премедикация, правда, без супрастина: атропин, сибазон, иногда + промедол/трамадол.
Делается всегда только перед зондированием сердца; понимаю, что весчь необязательная, но работать с седатированными больными намного комфортнее.

У сильно пожилых лучше обходиться дормикумом строго по показаниям...
Хороший препарат, только не передозировать.. А то потом больного не добудишься - неудобно накладывать давящую повязку :D

P.S.: есть предложение – м.б. дискуссию про дремучее мракобесие КРРХ вынести в отдельный топик? +)

[thorn]

дискомфорт от повязки легко исправить. Даже если нет эластического бинта, - повязку можно просто переналожить, ослабив давление, и накладывая туры на поясницу несколько каудальнее, ~ на ширину 2/3 бинта. При должной сноровке и медсестре – это дело 1 минуты (без оных – двух минут :) )
Кстати, а почему Вы не удаляете повязку у страдальцев, если считаете ее лишней?Я не пойму, в чем вы меня убеждаете? :bn: Вы действительно считаете, что давящая повязка позволяет избежать серьезных кровотечений, фистул? При определенной сноровке и банки вполне сносно переносятся, и кровопускание и прижигание...
А повязки удаляю... наши РХи рекомендуют 17 часов, я снимаю через 8 - 12, но если что случится ттт (случайность, совпадение) - все с радостью спишут на меня...

[cerebellum]

А я не понимаю, почему в моих постах находят агрессию, когда я, наоборот, настроен крайне миролюбиво :)

Ни в чем особенно не убеждаю. Пытаюсь обосновать, что дискомфорт победим.
И да, я действительно считаю, что повязка и простые рекомендации к ней позволяют избежать многих неприятностей.

[acha]

уважаемы коллега cerebellum, до сего момента раздел кардиологии являлся очень мало модерируемым, потому как дискуссии велись в приличествующем тоне. очень бы не хотелось что бы данная ситуация поменялась, посему - личные вопросы просьба перенести в систему личных сообщений.

надеюсь и в дальнейшем на проявления крайнего миролюбия.

с уважением к высоким дискутирующим сторонам. модератор.

[dmblok]

И да, я действительно считаю, что повязка и простые рекомендации к ней позволяют избежать многих неприятностей.Для того, что бы убедить коллег в необходимости и целесообразности того или иного метода, как мне кажется, следует привести какие-либо доводы в пользу своей аргументации.
В работе любых отделений можно найти местные традиции или особенности, которые не несут под собой полезной составляющей, материально затратны, лишены здравого смысла, а иногда просто вредны. Я думаю многочисленные примеры приводить не нужно.
На данный момент в доступной литературе, в том числе благодаря приведенным коллегами ссылкам, нет объективных данных, что наложение давящей повязки после удаления устройства из бедренной артерии и длительный постельный режим имеют под собой какие-либо основания. Довод, что повязка прекрасно переносится больными (в чем у меня лично есть большие сомнения) и не приводит к осложнениям (что, наверное, возможно) не является достаточным аргументом в пользу ее применения.

[Sergnt]

Мои 5 копеек... В своей практике никогда не пользовался давящими повязками, хотя коллеги из ближайших больниц ими активно пользовались. На мой замыленный взгляд, большой пользы в снижении частоты осложнений места пункции повязка не несет.

[Pankov]

читал про повязки...много думал...:) обещаю, что попробуем обходиться без них, но все же не так радикально, как у Мэйо:

"...After catheterization, the arterial sheath was removed, and manual compression was applied for 10 to 15 minutes or until hemostasis was achieved. All nursing staff undergo initial training for sheath and access site management as well as an annual competency assessment, but no additional training was required before this early ambulation protocol was implemented. No hemostatic patches were used. Bed rest was required for 45 to 60 minutes before ambulation. According to our ambulation protocol, the patient walks 100 feet while being observed, and a nurse subsequently assesses the patient and access site. If no problems are apparent at that time, the patient walks another 100 feet. On discharge, a contact telephone number is provided for patients to use in the event of delayed complications at the access site. If the patient experienced rebleeding during the bed rest period before ambulation, then ambulation was delayed until 1 hour after cessation of bleeding. Complications were assessed by catheterization laboratory nurses and the clinical care team. Patients were discharged 60 minutes after successful ambulation..."

Если что-нибудь случится (даже при хорошей годовой статистике осложнений), то я уже представляю реакцию больных или коллег из других отделений: "Представляешь, заставили больного через час насильно ходить по коридору - тут вдруг кровища как захлещет!" или "Записали мобильник, через час после КГ выпроводили домой, потом бац-море крови, доктор трубку не снимает - с медсестрами лясы точит, таксист артерию зажимает - матерится, по пробкам еле едет обратно к душегубцам..."
Неет, мы лучше пока карателями останемся :)
ЗЫ. Уважаемые коллеги! А кто как обрабатывает руки перед PCI? Помню, меня в одной из cath lab старушка-медсестра заставляла долго-долго мыть руки в двух тазиках по Спасокукоцкому...а вот на Западе есть клиники, где хирурги работают без масок, перчатки одевают сами на столике и чуть ли не в уличной обуви оперируют...как у вас?

[Proxor]

В прошлом году по отделению прошло около 2000 давящих повязок с квачами, ни одной ТЭЛА не было, вообще за более чем 10 летний опыт работы (более 5000 КАГ и 1000 ТБКА, периферию не считаю) ТЭЛА не было. Мы анализировали результаты двух центров НИИ кардиологии г. Тюмень и ОКБ Ханты-Мансийска, на 20 000 КАГ и около 10 000 ТБКА ни одной ТЭЛА. На мой взгляд эта проблема высосана из пальца специалистами которые в интервенционной кардиологии не совсем компетентны. Кстати по зашивалкам, наш опыт свыше 600 перклоузов, 50 сутур, 50 старклоузов, 50 колагенновых гемастатических устройств. С оглядкой назад можно сказать что зашивалки увеличивают пропускную способность (время компрессии 1 мин)рентгенооперационной, сравнивая с компрессией повязкой по постпункционным гематомам и аневризмам достоверной разницы нет.
Руки обрабатываем достаточно просто моем специальным жидким антибактериальным мылом, содержащим разные полезные добавки для кожи рук, вытираем насухо бумажными полотенцами и обрабатываем антисептиком "Изасептик". В отношении масок и шапок под настроение и в зависимости какие пациенты, есть такие что хочется две маски надеть, обувь та в которой обычно ходишь по больнице, иногда надеваешь целафановые бахилы, когда после очередной процедуры случайно выпачкаешь кровью белые кожаные кросовки.
У нас так сложилось в опреационной 1 сестра и врач, 2 сестра на подхвате, поэтому часто делая цифровую обработку или ВСУЗИ, катетерную тромбэктмию Ангиоджетом, одеваю поверх перчаток другие выполняю не "стерильную" работу
снимаю верхние перчатки и продолжаю работу.

[Pankov]

Руки обрабатываем достаточно просто моем специальным жидким антибактериальным мылом, содержащим разные полезные добавки для кожи рук, вытираем насухо бумажными полотенцами и обрабатываем антисептиком "Изасептик". В отношении масок и шапок под настроение и в зависимости какие пациенты, есть такие что хочется две маски надеть, обувь та в которой обычно ходишь по больнице, иногда надеваешь целафановые бахилы, когда после очередной процедуры случайно выпачкаешь кровью белые кожаные кросовки.

у нас примерно так же + перчатки сами одеваем, без медсестер, маски и шапки пока остаются :)
относительно эпидемии ТЭЛА в Мытищах - ИМХО, у этих пацентов исходно были недиагностированные флотирующие тромбозы глубоких вен...ТЭЛА явились простым совпадением, вероятность которого была несколько усилена лежачим положением больных...

[dmblok]

В прошлом году по отделению прошло около 2000 давящих повязок с квачами, ни одной ТЭЛА не было, вообще за более чем 10 летний опыт работы (более 5000 КАГ и 1000 ТБКА, периферию не считаю) ТЭЛА не было. Мы анализировали результаты двух центров НИИ кардиологии г. Тюмень и ОКБ Ханты-Мансийска, на 20 000 КАГ и около 10 000 ТБКА ни одной ТЭЛА. На мой взгляд эта проблема высосана из пальца специалистами которые в интервенционной кардиологии не совсем компетентны.
Отлично сказано коллега про сосание пальца коллегами в сочетании с их некомпетентностью!
30000 человек и ни одной ТЭЛА в первые сутки после процедуры? Насколько с Вашей точки зрения это реалистично? Даже, исходя из банального совпадения несвязанных друг с другом событий, ИМХО это представляется маловероятным. Посмотрите любую госпитальную статистику американских стационаров. Контингент кардиологических отделений представлен больными, у которых риск ТЭЛА априори высок. При этом я совсем не пытаюсь, кого-то убеждать, что PCI его повышает. В своем отделении мы регулярно (несколько раз в год) встречаемся с ТЭЛА, преимущественно у пожилых медленно активируемых тяжелых пациентов. Учитывая относительно высокую интервенционную активность, вполне может оказаться, что эпизод эмболии совпадет с процедурой. Повторюсь, мне неизвестно существует ли прямая связь. Представляется логичным, что длительно вынужденное положение на спине, в сочетании с давящей повязкой, потенциально влияющей на кровоток в конечности, может влиять на тромбообразование. Впрочем, объективной информации на этот счет у меня нет и этот вопрос подробно обсуждался выше.

[Alevgen]

...относительно эпидемии ТЭЛА в Мытищах - ИМХО, у этих пацентов исходно были недиагностированные флотирующие тромбозы глубоких вен...
Попрошу не передергивать! :) Как непосредственно работающий в Мытищах скажу: никакой "эпидемии" внутрибольничных ТЭЛА нет. Зато с начала года уже, действительно, прошло 8 или 9 человек, первично поступивших с тяжелейшими, часто "стволовыми" эмболиями и долевыми инфаркт-пневмониями. Был даже один случай с кавитацией в верхней доле, и полостью около 9 см в диаметре. Вот такая вот "эпидемия"... :(

[KMN]

Как непосредственно работающий в Мытищах скажу: никакой "эпидемии" внутрибольничных ТЭЛА нет. Зато с начала года уже, действительно, прошло 8 или 9 человек, первично поступивших с тяжелейшими, часто "стволовыми" эмболиями и долевыми инфаркт-пневмониями.(
Это много? Или поступали не по назначению, в непрофильныое отделение, по маской другого заболевания?

[Alevgen]

Много-ли это сказать сложно, но за прошлый год, например, тяжелых ТЭЛА было 4 на ~900 поступивших с неотложной кардиальной патологией. Поступают они, чаще всего, либо как "НК", либо, как "пневмония".

[Alevgen]

Кстати, на дружественном форуме встретились посты о невозможности найти место в Москве, в котором проводится тромбэктомия из ЛА. Мы по этому вопросу успешно контактируем с РНЦХ, не далее как минувшей осенью отправляли им пациента. Вот что "достали":

[dmblok]

Возвращение к теме давящих повязок и ТЭЛА.
Женщина 70 лет. Состояние после успешной РЧА. Давящие повязки в течение суток с обеих сторон (артериальный и венозный доступ).
Через 3 часа после снятия повязок, синкопальное состояние, клиника тяжелой дыхательной недостаточности, выраженная гипотония.
ЭХО клипы прилагаются ниже.

Исходные картинки.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Пациентке экстренно выполнена фибринолитическая терапия. Через 60 минут после начала ТЛТ отмечалась выраженная положительная клиническая динамика (нормализация системного АД, снижение градиента на ТК с 50 до 22 мм рт. ст., регрессирование симптомов дыхательной недостаточности).

ЭХО через час.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PS Клипы представлены сотрудниками Кардиоцентра Зюряевым И.Т. и Мареевым Ю.В.

[thorn]

Давящие повязки в течение суток с обеих сторон (артериальный и венозный доступ).
Пациентке экстренно выполнена фибринолитическая терапия. Через 60 минут после начала ТЛТ отмечалась выраженная положительная клиническая динамикаИз мест пункции не кровила?

[dmblok]

Из мест пункции не кровила? Да, две гематомы.
Но возвращаясь к разговору из другой темы, замечу, что у нас большому проценту больных после ТЛТ делают вмешательства связанные с пункциями крупных сосудов. Это не сильно пугает.

[audovichenko]

dmblock, тромбоз развился со стороны венозной пункции или артериальной? Или с обеих? Вообще, результаты дуплекса известны?

[tourunov]

Вообще, результаты дуплекса известны?
А у Вас принято делать УЗДС сосудов нижних конечностей всем больным перед оперативным вмешательством? Если обнаруживается тромбоз, в ч., флотирующие тромбы, как поступаете? Банальную вещь сейчас скажу - непонятно в данной ситуации, что первично - тромбы в сосудах ног до операции или тромбоз вследствие давящих повязок.

[YVM]

dmblock, тромбоз развился со стороны венозной пункции или артериальной? Или с обеих? Вообще, результаты дуплекса известны?

На УЗДГ сделанным через час после ТЛТ был только реканализованный тромбоз вен голени справа. Давящая повязка была тоже справа.

Возникает такой вопрос, если ТЛТ проводится через сутки после пункции вены или артерии на бедре нужно, ли повторно накладывать давящую повязку для предотвращения образования гематомы

[audovichenko]

А у Вас принято делать УЗДС сосудов нижних конечностей всем больным перед оперативным вмешательством? Если обнаруживается тромбоз, в ч., флотирующие тромбы, как поступаете? Банальную вещь сейчас скажу - непонятно в данной ситуации, что первично - тромбы в сосудах ног до операции или тромбоз вследствие давящих повязок.

Я имела в виду - после ТЭЛА, в качестве поиска источника. В данном случае, я полностью с Вами согласна - возможно, тромбоз вен имел место ДО пункции и давящей повязки; иммобилизация просто спровоцировала дальнейший рост тромба и его последующий отрыв.

[audovichenko]

На УЗДГ сделанным через час после ТЛТ был только реканализованный тромбоз вен голени справа. Давящая повязка была тоже справа.

Так справа была пункция артериальная или венозная? Впрочем, так или иначе, есть немалая вероятность, что тромбоз существовал и ДО наложения давящей повязки.

Возникает такой вопрос, если ТЛТ проводится через сутки после пункции вены или артерии на бедре нужно, ли повторно накладывать давящую повязку для предотвращения образования гематомы
Ох, это вопрос вопросов... Не знаю. Думаю, что я бы наложила давящую повязку повторно.
Хотя при возобновлении кровотечения из места артериальной пункции лучше, наверно, чтобы оно было "на виду", а не спрятано под кубометром бинта - раньше заметно будет...

[KMN]

На УЗДГ сделанным через час после ТЛТ был только реканализованный тромбоз вен голени справа. Давящая повязка была тоже справа. А Вы делали УЗДГ сосудов н. конечностей, до РЧА?
Насколько гипотеза: "тромбоз вен имел место ДО пункции и давящей повязки; иммобилизация просто спровоцировала дальнейший рост тромба и его последующий отрыв" по Вашему мнению оправдана?

[YVM]

Так справа была пункция артериальная или венозная? Впрочем, так или иначе, есть немалая вероятность, что тромбоз существовал и ДО наложения давящей повязки.
Справа была артериальная пункция. Слева венозная. Слева давящей повязки соответственно не было.
Тромбоз мог существовать до пункции, но клиники не было. Перед операцией делался УЗДГ подвздошно-бедренного сегмента там все было чисто.


, это вопрос вопросов... Не знаю. Думаю, что я бы наложила давящую повязку повторно.
Хотя при возобновлении кровотечения из места артериальной пункции лучше, наверно, чтобы он было "на виду", а не спрятано под кубометром бинта - раньше заметно будет...
Означает ли это, что лучше наложить давящую повязку только на место венозной пункции, а за местом артериальной пункции следить визуально?
Образование межмышечной гематомы после артериальной пункции возможно?

[YVM]

А Вы делали УЗДГ сосудов н. конечностей, до РЧА?
Насколько гипотеза: "тромбоз вен имел место ДО пункции и давящей повязки; иммобилизация просто спровоцировала дальнейший рост тромба и его последующий отрыв" по Вашему мнению оправдана?
Нет. А вы всем делаете УЗДГ перед сосудистыми вмешательствами?

Иммобилизация спровоцировала дальнейший рост тромба, как мне кажется. А есть исследования на эту тему?

[audovichenko]

Тромбоз мог существовать до пункции, но клиники не было. Перед операцией делался УЗДГ подвздошно-бедренного сегмента там все было чисто.
Это меняет дело - можно более-менее обоснованно утверждать, что основной провокацией все-таки была давящая повязка (правда, возможно, на скомпроментированном фоне).

Означает ли это, что лучше наложить давящую повязку только на место венозной пункции, а за местом артериальной пункции следить визуально?
Образование межмышечной гематомы после артериальной пункции возможно?
Не принимайте мои слова так буквально - я не знаю, что лучше... Правда, если не накладывать повязку на место артериальной пункции, то на место венозной вроде как тоже смысла не имеет.
После артериальной пункции возможно и образование межмышечной гематомы, и забрюшинной, и ложной аневризмы. Вопрос только в том, сможет ли все это предотвратить давящая повязка :bn:.

Кстати, в качестве примера того, что может сделать ТЛТ с успешным ранее гемостазом: недавно был случай, когда у пациента после ЧКВ с использованием гемостаза клипсой, через 2 суток после ЧКВ была проведена ТЛТ по поводу предполагаемого тромбоза стента (возможности повторной экстренной ЧКВ, увы, не было). Так вот, можете ли себе представить, у пациента развилось артериальное кровотечение из-под клипсы. И это при том, что первичный гемостаз был абсолютно адекватным.

[YVM]

Не принимайте мои слова так буквально - я не знаю, что лучше... Правда, если не накладывать повязку на место артериальной пункции, то на место венозной вроде как тоже смысла не имеет.
В нашем случае из места венозной пункции после ТЛТ образовалась гематома больших размеров, чем из места артериальной пункции. Гемостаз в день операции был адекватный с двух сторон

[Consul]

В нашем случае из места венозной пункции после ТЛТ образовалась гематома больших размеров, чем из места артериальной пункции. Гемостаз в день операции был адекватный с двух сторон

А можно поинтересоваться, в течение какого времени после гемостаза вы рекомендуете вашим пациентам постельный режим?

PS. я видел следующий случай: больного подали с дианозом нестабильной стенокардии на коронарографию. сосуды интактные. после дальнейшего обследования выяснилось что у пациента ТЭЛА. Начата тромболитическая терапия актилизе(успели ввести пол дозы). В финале имеем кровотечение из места пункции под повязку. В дальнейшем все обошлось.
В литературе нет четких данных относительно того, возможно ли проводить ТЛТ после артериальных пункций. Сказано лишь что нужно постоянно наблюдать за местом пункции. ВОпрос в том, что если это стрептокиназа, с длительным периодом полувыведения, в отличие от актилизе, то сколько за ним наблюдать?:) сутки?:)

[dmblok]

В литературе нет четких данных относительно того, возможно ли проводить ТЛТ после артериальных пункций. В литературе достаточно четко определены противопоказания к ТЛТ, в том числе и относительно пункций сосудов.

[YVM]

А можно поинтересоваться, в течение какого времени после гемостаза вы рекомендуете вашим пациентам постельный режим?

После венозной пункции 12 часов. После артериальной пункции 20-24 часа +давящая повязка. Иногда делаем более раннюю активизацию.(9 часов венозная, 18 часов артериальная пункция)

[shok]

Уважаемые коллеги, позвольте поднять данный топик.:ad:
Вопросов, собственно, два:
1. Удалось ли кому в своих ЛПУ (за эти 9-10 месяцев с окончания дискуссии) отойти от наложения давящих повязок?
2. Каковы результаты осложнений (гематомы и ложные аневризмы) у тех, кто ентой давящей повязкой не пользовался?
Ну и, наверное, 2,5 Были ли у кого-то за это время случаи ТЭЛА, так или иначе, связанные с пункцией и повязкой?

Хочется услышать мнения тех, кто активно принимал участие в этой дискуссии, и (как мне подсказали "старшие" коллеги - за это время народу в этой ветке прибавилось) новых участников.

спасибо.

[audovichenko]

Отпишусь первая - для "оживления" дискуссии. Как пол-года назад, так и сейчас: накладываем давящие повязки по инициативе не столько своей, сколько врачей в отделениях.
Даже БИТовские врачи ТРЕБУЮТ, чтобы больной был "фиксирован", а в отделениях так просто не представляют себе, что может быть иначе. Попытки что-то поменять "убились" об нежелание отвечать на возмущенные телефонные звонки в вечерне-ночное время.

[Consul]

да вопрос действительно злободневный. странно, что в рекомендациях про валики ничего не написали!
кстати, нигде в руководствах по рентгенохирургии не написано что больным нужно подбрить пах перед катетеризацией, может это тоже лишнее? Тем более, этот процесс тоже может вызвать дискомфорт у пациента, я уж не говорю о непредумышленной циркумцизии, которая может осложнить эту варварскую процедуру.

[rsp]

...кстати, нигде в руководствах по рентгенохирургии не написано что больным нужно подбрить пах перед катетеризацией, может это тоже лишнее? Тем более, этот процесс тоже может вызвать дискомфорт у пациента, я уж не говорю о непредумышленной циркумцизии, которая может осложнить эту варварскую процедуру. наверняка это все прописано в руководствах для рентгенхирургических мед.сестер и технишенов

[acha]

да вопрос действительно злободневный. странно, что в рекомендациях про валики ничего не написали!
кстати, нигде в руководствах по рентгенохирургии не написано что больным нужно подбрить пах перед катетеризацией, может это тоже лишнее? Тем более, этот процесс тоже может вызвать дискомфорт у пациента, я уж не говорю о непредумышленной циркумцизии, которая может осложнить эту варварскую процедуру.
1. циркумцизия ето не варварская процедура :)
2. опять же встречается такая волосатость (не могу сказать что ето редкость), что не побрить просто нельзя. собственно я подходил к етому вопросу индивидуально

[Consul]

наверняка это все прописано в руководствах для рентгенхирургических мед.сестер и технишенов

коль скоро так, то и инфу про валики надо искать в такой литературе, а не ожидать, что Коломбо будет описывать в одной главе сложные бифуркационне техники стентирования ствола, а в соседней как правильно бинтовать ногу после коронарки :))) сама по себе постановка вопроса абсурдна. И главное, чему я уже не удивляюсь живя в нашей Раше, что вопросы эти поднимают люди, которые сами этим никогда не занимались. представте себе, такие люди потом становятся профессорами, главврачами, директорами научных центров, занимают высокие посты, и тогда уж начинают всех и вся учить оперировать, и лечить. кардиохиург, например, отчитывает травматолога за то что тот не правильно вставил пластину, что он прочитал в каком то номере, что где то делают уже по другому, а этот(травматолог) дурак ничего не понимает. Но он к примеру не понимает, что есть определенные нюансы, которые не позволяют применить эту методику в его клинике, просто потому что он этим не занимается.

[oldangio]

И главное, чему я уже не удивляюсь живя в нашей Раше, что вопросы эти поднимают люди, которые сами этим никогда не занимались. представте себе, такие люди потом становятся профессорами, главврачами, директорами научных центров, занимают высокие посты, и тогда уж начинают всех и вся учить оперировать, и лечить.
Огласите весь список пожалуйста :ae:

[Consul]

1. циркумцизия ето не варварская процедура :)

вы невнимательно читали мой пост :) циркумцизия может осложнить эту варварскую процедуру(бритье паха)

[shok]

Быть может, тему "бритья паха" вынести в отдельную :ag:?
А если серьезно и по сабжу, мы пользуемся "карательной" схемой, валик бинтуем эластичными бинтами. Интр-р (после пластики) удаляем при нормализации АЧТВ (протамином не пользуемся, ввиду отсутствия оного).
Рекомендуем постельный режим и "не сгибайте ногу" на 24 часа...
Схема распространенная, думаю так поступает большинство...

Особенно интересно, удалось ли кому-то отойти от этой схемы и не жалеете ли Вы об этом?:ad:

[Susanin]

Снимаем повязки в 98-99% случаев в 9 утра на следующий день, вне зависимости от того, когда они были наложены - в 10 утра или в 8 вечера (мы не работаем 24 часа в сутки, только в день). Соответственно, у всех меньше 24 часов, кто-то лежит 15 часов, кто-то 24 и разницы субъективно никакой, а объективно не считали.
Иногда пользуемся эластичными бинтами - кажется, что лучше лежит. У совсем тучных пациентов фиксируем валик только пластырем (2 длинными полосами).

[Abugov]

коль скоро так, то и инфу про валики надо искать в такой литературе, а не ожидать, что Коломбо будет описывать в одной главе сложные бифуркационне техники стентирования ствола, а в соседней как правильно бинтовать ногу после коронарки :))) сама по себе постановка вопроса абсурдна. И главное, чему я уже не удивляюсь живя в нашей Раше, что вопросы эти поднимают люди, которые сами этим никогда не занимались. представте себе, такие люди потом становятся профессорами, главврачами, директорами научных центров, занимают высокие посты, и тогда уж начинают всех и вся учить оперировать, и лечить...
Уважаемый Консул! Я не уловил логической связи между валиками и несчастными главврачами, директорами и прочими профессорами. Тему поднял Шок, он, насколько я знаю, не замазан академическими степенями. Собственно говоря, а почему люди не могут рассуждать и о валиках и о бифуркациях? Может быть я совсем из ума выжил, но для меня рассказы о валиках намного интереснее тангенса угла альфа, определяющего судьбу боковой ветви. Про это мы можем и у Саито прочитать, а вот про валики действительно мало где написано. Здесь личный опыт может оказаться весьма полезным.

[drserg]

наверняка это все прописано в руководствах для рентгенхирургических мед.сестер и технишенов

Действительно там и прописано:

ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] l)

Этот файл выкладывал Sergnt еще в 2007 году, за что ему отдельный респект.

[Consul]

вот я и говорю, скоро начнем писать диссертации где будем сравниваться эффективность бритья паха бритвами с 2-мя и 3-мя лезвиями от различных производителей :) Первичные конечные точки: раздражение в области бритья, локальные порезы, эффективность сбривания волосков(максимальная остаточная длина волоска)

ps. спросил у несольких высокоопытных коллег, в несколько тысяч пункций, ни у кого из их больных ТЭЛА не было.

в в сотый раз наверно напишу про поляков, потому как больше нигде я не был, но в их 2-х клиниках примерно по 5000 катетеризаций в год в каждой, бинтовались с использованием эластичных бинтов и валиков. Наверно люди не дураки, и заметили бы случаи ТЭЛА связанные с несчастными валиками.

А тему открыл не Шок, уважаемый Сергей Александрович. А про профессоров и главврачей я к тому, что для нас очень характерно, не являясь специалистами в определенном направлении, учить этих самых специалистов как лечить правильно. Например, в моей клинике намедни, один уважаемый кардиолог, стал предъявлять нашей службе претензии что дежурный врач не стентировал бифуркационный ствол в ночи относительно стабильному больному, оказывается такие вещи нужно делать сразу. Другой вопрос, что сейчас у этого кардиолога нет возможности продавить свое мнение, но если такой человек станет начальником, ситуация может изменится.

[oldangio]

А про профессоров и главврачей я к тому, что для нас очень характерно, не являясь специалистами в определенном направлении, учить этих самых специалистов как лечить правильно.
В России известно всего две беды:bp:

[thorn]

А тему открыл не ШокЭта тема вынесена из другой... Про "абсурдные" вопросы и прочее получилось неконкретно, не в тему и необоснованно агрессивно.
Главврач всегда будет для большинства специальностей не-специалист.

Представьте случай по "стентированию бифуркационного ствола в ночи стабильному больному" в отдельной теме, например. С конкретными претензиями.

По повязкам. Сам вопрос для Вас абсурден, это значит, что Вы безоговорочно "за"?

[Consul]

за.

может быть можно не накладывать повязки. но мне это чем то напоминает действия наших молодых и ученых реформаторов начала и середины 90-х...

[oldangio]

за.

может быть можно не накладывать повязки. но мне это чем то напоминает действия наших молодых и ученых реформаторов начала и середины 90-х...
Поясните, что было в начале и середине 90-х, а то нам, начинавшим трудиться на ниве РЭДиЛ в 80-е как-то непонятно:bp:

[shok]

за.
ясненько...
про ТЭЛА - тоже понял,
может быть Вы еще "сроками" рекомендованного постельного режима поделитесь?

Тема, действительно, не моя... Прочитал ее с удовольствием... Стало интересно, удалось ли кому-то отказаться от бинтования (тем паче что в соседней теме про инструмент, - многие хвастались что имеют в распоряжении "давилки", соответственно можно гемостазировать по всем известному протоколу с переменной в виде "френчёвости"; выдерживая положенное время и не умирая при этом). Вот поэтому я тему и "поднял"...
Больше целей никаких добиться не хотел...

[Sergnt]

Стало интересно, удалось ли кому-то отказаться от бинтования ...
Не бинтовали и не бинтуем... Жду порицаний :ag::ag::ag:

[FRSM]

С 1980-го давяшей повязкой не пользовался; пробовали PCD - отказались.

Легко-среднее давление указательным и средним пальцами на стратегическую точку от пяти до двадцати минут (иногда дольше).

Место пункции закрывается тонкой прозрачной лентой для зрительного контроля в постпроцедурном периоде/наблюдении.


Нашёл уже забытое:

JAMA. 2004 Jan 21;291(3):350-7.

Arterial puncture closing devices compared with standard manual compression after cardiac catheterization: systematic review and meta-analysis.
Koreny M, Riedmüller E, Nikfardjam M, Siostrzonek P, Müllner M.

Department of Emergency Medicine, University of Vienna, Vienna General Hospital, Vienna, Austria.

Abstract
CONTEXT: Arterial puncture closing devices (APCDs) were developed to replace standard compression at the puncture site and to shorten bed rest following percutaneous coronary intervention.

OBJECTIVE: To assess the safety and efficacy of APCDs (Angioseal, Vasoseal, Duett, Perclose, Techstar, Prostar) compared with standard manual compression in patients undergoing coronary angiography or percutaneous vascular interventions.

DATA SOURCES: A systematic literature search of MEDLINE (1966-January 2003), EMBASE (1989-January 2003), PASCAL (1996-January 2003), BIOSIS (1990-January 2003), and CINHAL (1982-January 2003) databases and the Cochrane Central Register of Controlled Trials for relevant articles in any language.

STUDY SELECTION: Included randomized controlled trials reporting vascular complications at the puncture site (hematoma, bleeding, arteriovenous fistula, pseudoaneurysm) and efficacy (time to hemostasis, time to ambulation, time to discharge from hospital).

DATA EXTRACTION: Two reviewers abstracted the data independently and in duplicate. Disagreements were resolved by discussion among at least 3 reviewers. The most important criteria were adequacy of allocation concealment, whether the analysis was according to the intention-to-treat principle, and if person assessing the outcome was blinded to intervention group. Random-effects models were used to pool the data.

DATA SYNTHESIS: Thirty trials met the selection criteria and included up to 4000 patients. When comparing any APCD with standard compression, the relative risk (RR) of groin hematoma was 1.14 (95% confidence interval [CI], 0.86-1.51; P =.35); bleeding, 1.48 (95% CI, 0.88-2.48; P =.14); developing an arteriovenous fistula, 0.83 (95% CI, 0.23-2.94; P =.77); and developing a pseudoaneurysm at the puncture site, 1.19 (95% CI, 0.75-1.88; P =.46). Time to hemostasis was shorter in the group with APCD compared with standard compression (mean difference, 17 minutes; range, 14-19 minutes), but there was a high degree of heterogeneity among studies. Only 2 studies explicitly reported allocation concealment, blinded outcome assessment, and intention-to-treat analysis. When limiting analyses to only trials that used explicit intention-to-treat approaches, APCDs were associated with a higher risk of hematoma (RR, 1.89; 95% CI, 1.13-3.15) and a higher risk of pseudoaneurysm (RR, 5.40; 95% CI, 1.21-24.5).

CONCLUSIONS: Based on this meta-analysis of 30 randomized trials, many of poor methodological quality, there is only marginal evidence that APCDs are effective and there is reason for concern that these devices may increase the risk of hematoma and pseudoaneurysm.

[GreyWolf]

может быть можно не накладывать повязки. но мне это чем то напоминает действия наших молодых и ученых реформаторов начала и середины 90-х...

Накладывать или нет, вот в чем вопрос? Каждый должен решить для себя сам посмотрев при этом как другие делают. Это как в сексе: одевать резинку или не одевать :ah:
Удачи всем в нашем нелегком но интересном труде :ag:

[shok]

Накладывать или нет, вот в чем вопрос? Каждый должен решить для себя сам посмотрев при этом как другие делают. Это как в сексе: одевать резинку или не одевать :ah:
Удачи всем в нашем нелегком но интересном труде :ag:

Уважаемый GreyWolf, поясните, пжста, свою позицию: "безопасный секс" - это с "повязкой" на место пункции? Правильно ли я Вас понял? А если не одевать , то это без повязки, но с бОльшим удовольствием?:ad:

to Consul, про 90-е расскажите пжста?

[Consul]

Накладывать или нет, вот в чем вопрос? Каждый должен решить для себя сам посмотрев при этом как другие делают. Это как в сексе: одевать резинку или не одевать :ah:
Удачи всем в нашем нелегком но интересном труде :ag:

не знаю, я за другими не смотрел, когда они одевали или не одевали резинки... :)

[Consul]

Уважаемый GreyWolf, поясните, пжста, свою позицию: "безопасный секс" - это с "повязкой" на место пункции? Правильно ли я Вас понял? А если , то это без повязки, но с бОльшим удовольствием?:ad:

to Consul, про 90-е расскажите пжста?

я вам обязательно расскажу, при личной беседе :) такие вещи хорошо обсудить под хорошую закусочку и мягкий коньячок:) а потом, если вы конечно захотите, я вам даже покажу эти пресловутые 90-е :)

[shok]

я вам обязательно расскажу, при личной беседе :) такие вещи хорошо обсудить под хорошую закусочку и мягкий коньячок:) а потом, если вы конечно захотите, я вам даже покажу эти пресловутые 90-е :)

хе, даже покажу эти пресловутые 90-е, думаю, что хватило бы и рассказа...
Насчет коньячка, я совсем не против, но отдаленность наших географических точек, предпологает общение только на форуме...
Хотя, могу попробовать выбить коммандировку под енто дело! :ad:
Рассказывайте здесь, думаю многим интересно (несколько человек, кстати, отписались, что тоже жажадут рассказа)!

И кстати, если к сабжу: сколько иммобилизация после бедренн. доступа у Вас???

[Consul]

если делаю утром, говорю лежать до вечера, вечером можно поднятся для гигиенических мероприятий. если вечером, то соответственно утром. Поворачиваться с бока на бок через 1-2 часа после удаления не сгибая ногу.

Рассказ оставим все же на коньячок, тем более не нужно меня искушать, а то окончательно забанят за политические дискуссии.

[shok]

Не бинтовали и не бинтуем... Жду порицаний :ag::ag::ag:

Уважаемый Sergnt, расскажите подробнее???
Сколько давите, что потом (наклейка, постельн. режим)???
Без "порицаний", сугубо для удовлетворения интереса и пользы дела (эко я :ad:?), вдруг Ваш опыт кого-нибудь вдохновит на отдаление от "карательной rg-хихуругии" (абсолютно серьезно и без тени сарказма)?

[GreyWolf]

Уважаемый GreyWolf, поясните, пжста, свою позицию: "безопасный секс" - это с "повязкой" на место пункции? Правильно ли я Вас понял? А если , то это без повязки, но с бОльшим удовольствием?:ad: to Consul, про 90-е расскажите пжста?

Одобрялка не сработала... но понимание правильное :az:

[yarter]

Прочитав материал и этой темы,решил поставить эксперимент и отказаться от наложения "классических давящих повязок" пациентам с ОКС - тем, кому реваскуляризация не показана и тем кому она показана,но в отсрочем периоде и/или путем АКШ.Заменил повязку на салфетки с фиксацией лейкопластырем.
Также попытался отказаться от "интродюссера в месте доступа" у пациентов с ОКС,молодых,без серьезной сопут.патологии,с "простым" характером поражения коронарного русла и успешным стентированием инф-св поражения,т е тогда,когда прогностический риск острого и подострого тромбоза стента нестоль велик.
Отмечу специфику нашей работы - круглосуточная помощь пациентам с ОКС.
Вообщем эксперименты пришлось прекратить на самых ранних сроках.
Ибо количество вызовов в кардиоПРИТ по-поводу кровотечений различной интенсивности из места пункции, увеличилось заметно.Связано это скорее(ИМХО) с несоблюдением рекомендаций и режима самими пациентами.
Почему?
Общаясь даже с относительно молодыми пациентами,которые по тем или иным причинам либо присаживались в кровати,либо вообще вставали,либо просто сгибали "рабочую ногу" выяснил,что большинство и так-то подвержены сильному стрессу от того,что с ними случилось+еще и анестезиологическое пособие накладывает свой отпечаток.Зачастую они даже не помнять о чем с ними разговаривали после окончания процедуры.
Поэтому пришлось тратить гораздо больше времени на повторные визиты в ПРИТ,часто заканчивающиеся той же самой пресловутой "классической давящей повязкой".
Сейчас накладываем повязку с валиком сроком,в среднем на 12 часов с момента пункции,плюс-минус пару часов в зависимости от индивидуальных особенностей.
О случаях ТЕЛА связанных с компрессией в месте доступа не слышал.
От удаления интродюссера сразу после ЧКВ тоже пришлось отказаться,в основном по темже причинам,изложенным чуть выше+появились случаи,когда интервал "дверь-балон" увеличивался за счет того,что врач РХМДиЛ достигал устойчивого гемостаза путем мануальной компрессии у пациента,перенесшего успешное PCI с адекватной дезагрегантной и антикоагулянтной терапией;)
На данный момент оставляем интродюссор всем после PCI, в среднем от 12 до 24 часов,в зависимости от индивидуальных особенностей и результатов вмешательства.
Вот такой небольшой и скромный опыт,без претензий на какие-то выводы:cool:

[thorn]

Вообщем эксперименты пришлось прекратить на самых ранних сроках Опыт интересный, но требует пояснения. Контролируется ли перед удалением интрадьюсера АВС, если используется НФГ? Выдерживали ли интервал 6 - 8 часов после последнего введения НМГ? Если Вы работаете в основном с ОКС, все больные у Вас должны быть на антикоагулянтах...

[yarter]

to thorn:
Перед снятием интродюссера непосредственно АСТ не контролируем,ибо все пациенты получают эноксапарин.
Интервал 6-8 часов выдерживаем у большинства пациентов(ИМХО конечно,ибо специально я проблему не отслеживал;)).
Все больные у нас на антикоагулянтах.
Все пациенты в постоперационном периоде получают эноксапарин и двойную дезагрегантную терапию.

[thorn]

ИМХО конечно,ибо специально я проблему не отслеживал;)):ad: также ИМХО - это основная проблема... НМГ назначается в ОРИТ, далеко не всегда сроки да и сам факт введения известны оперирующему рентгенхирургу... Гемостаз выполняет вообще третий человек. Выполняет в cathlab сразу, ибо в блок переться - тратить время... Не знаю как у Вас :ah:

[angio]

Опыт интересный, но требует пояснения. Контролируется ли перед удалением интрадьюсера АВС, если используется НФГ? Выдерживали ли интервал 6 - 8 часов после последнего введения НМГ? Если Вы работаете в основном с ОКС, все больные у Вас должны быть на антикоагулянтах...

Хм-м-м.

Про ОКС:
В нашем отделении введение НФГ заканчивается сразу после успешной раваскуляризации, если не было каких-либо технических трудностей (дистальная эмболия, протяженное стентирование и т.п.). Т.е. последнюю дозу антикоагулянтов он получает на столе в операционной. Через ~4 часа - контроль АЧТВ -> удаление интродьюсера -> мануальная компрессия -> давящая повязка с валиком (официально на 24 ч., на практике - на 16-20 часов).

Если получается что пациент угрожаем по острому тромбозу -> НФГ на 24 часа, а потом удаление интродьюсера.

[yarter]

:ad: также ИМХО - это основная проблема...
согласен,но как есть...
НМГ назначается в ОРИТ, далеко не всегда сроки да и сам факт введения известны оперирующему рентгенхирургу...

В большинстве своем стараемся удалить интродюссер перед очередным введением дозы эноксапарина,т е как раз проходит указанный временной промежуток.Хотя конечно исключения бывают.

Я правда несовсем понял,какое значение имеет указанный промежуток времени в ситуациях,когда пациенту с ОКС по результатам КАГ не показана(без уточнения причин) реваскуляризация путем РХМДиЛ или когда PCI "без успеха":bn:
Гемостаз выполняет вообще третий человек. Выполняет в cathlab сразу, ибо в блок переться - тратить время... Не знаю как у Вас :ah:
Выполняем в cathlab,когда снимаем интродюссер, выполняем в ПРИТ.
Занимается этим исключительно рентгенхирург,все остальные необучены)))

[thorn]

Я правда несовсем понял,какое значение имеет указанный промежуток времени в ситуациях,когда пациенту с ОКС по результатам КАГ не показана(без уточнения причин) реваскуляризация путем РХМДиЛ или когда PCI "без успеха":bn:Такое же, как и для тех, кто идет путем РХМДиЛ :ab: Какая разница?

to angio
А с НМГ как?

[yarter]

Такое же, как и для тех, кто идет путем РХМДиЛ :ab: Какая разница?
Я имею ввиду например такую ситуация:попытались открыть артерию,не получилось,интродюссер убираем и делаем гемостаз даже если последнее введение НМГ было 1-2-3 часа назад.В таких случаях интервал 6-8 часов не выдерживаем и интродюссер специально в ноге не оставляем:)

[thorn]

делаем гемостаз даже если последнее введение НМГ было 1-2-3 часа назадчто возможно объясняет результат, да? :ab:

[yarter]

что возможно объясняет результат, да? :ab:

Я понял вас.
Он делает его предсказуемым:ag:

[angio]

что возможно объясняет результат, да? :ab:

Извините что вмешиваюсь, но что-то я не догоняю какими категорями вы мыслите. Или эта фраза о том, что если хирург остановился, то сегодня он к этому пациенту больше не прикасается.

Что касается НМГ - в нашем случае, как я понимаю, их используют в основном при нестабильной стенокардии, которая попадает к нам на стол гораздо реже чем ОИМ. Итродьюсер ходим снимать в кардио-ПРИТ через ~8 часов от последней подкожной инъекции НМГ. АЧТВ при этом тоже берут, но больше для проформы (определиться со временем мануальной компрессии)

А, вообще в нашем отделении даже гемостаз все ангелограферы делают по-разному.

[Sergnt]

Уважаемый Sergnt, расскажите подробнее???
Сколько давите, что потом (наклейка, постельн. режим)???
Без "порицаний", сугубо для удовлетворения интереса и пользы дела (эко я :ad:?), вдруг Ваш опыт кого-нибудь вдохновит на отдаление от "карательной rg-хихуругии" (абсолютно серьезно и без тени сарказма)?

Давим "давилками" которые уже показывал (используются в течение 15 лет).
При диагностической КАГ - интродюсер удаляется сразу, после гемостаза сверху просто наклеивается марлевая повязка и кладется мешочек с песком/солью (в определенной степени "дисциплинирует" пациентов :)). Постельный режим - 6 часов с рекомендацией не сгибать ногу доступа.
При PCI - все тоже самое, только удаление итродюсера призводится после достижения целевого времени АВС <170 сек. (Гемохрон) если пациент не на клексане. За продолжительностью постельного режима следят врачи ОРИТ. Обычно пациент находится в "постельном" режиме до утра, если вмешательство сделано утром/днем. Если PCI ночью, то время постельного режима соответственно продлевается. Так то гемостазом после PCI у нас занимаются врачи ОРИТ, мы занимаемся гемостазом только после диагностики. Для ОРИТ прописаны детальный подробный алгоритм проведения гемостаза и нюансы связанные с ним (осложнения и проч.). Если интересны, могу ознакомить (после "праздников").

[shok]

Так то гемостазом после PCI у нас занимаются врачи ОРИТ, мы занимаемся гемостазом только после диагностики
классно! но мне это понравилось из-за лени (с.):ab:, а у Вас, наверное, причина в больших потоках? Хотя, все равно завидую...

Для ОРИТ прописаны детальный подробный алгоритм проведения гемостаза и нюансы связанные с ним (осложнения и проч.). Если интересны, могу ознакомить (после "праздников").
Если можно, напишите пожалуйста!:bo:

А про "давилки" только сегодня в очередной раз поднял вопрос перед "властьимущими" ("ресурсдержащими") старшими коллегами, но! не убедил :mad:, тема, действительно не однозначна. Здесь, на форуме многие хвалили (в разделе по инстр-ту), а есть и другие мнения... будем работать!

Ждем "алгоритм пров-я гемостаза" после праздников, благодарю за ответ!

[Straus]

Может немного не в тему, но есть такой вопрос: используют ли коллеги лучевой доступ. Почему "нет" или почему "да"?

[shok]

посмотрите здесь:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[shok]

Если позволите, немного "взбодрю"!?
В начале этого интереснейшего, на мой взгляд, топика три участника в той или иной степени выступали за отмену (или уже отказались) давящей повязки. thorn и sergnt уже повторно высказались, и, как я понимаю, данным протоколом гемостаза - весьма довольны (по крайней мере, осложнениями никто не делеился). Хотелось бы услышать мнение уважаемого dmblok, отказались ли Вы от карательных методов и не жалеете ли (нет ли осложнений)? :ah: никаких подвохов, сугубо интерес!
Не думаю, что мне позволили бы провести такой эксперимент, как описывал yarter (большое Вам спасибо за описание), но отказ от давящих повязок (хотя бы на первом этапе - у тучных больных после "низкофренчевой" диагностики) видится мне резонным, и возможным, несмотря на "устои":ai:...

[yarter]

Извините что вмешиваюсь, но что-то я не догоняю какими категорями вы мыслите. Или эта фраза о том, что если хирург остановился, то сегодня он к этому пациенту больше не прикасается.

Думаю,что категории действительно разные и их лучше рассматривать по отдельности.Имею ввиду плановое и экстренное PCI в рамках ОКС.
Имхо, конечно:bn:

[oldangio]

При диагностической КАГ - интродюсер удаляется сразу, после гемостаза сверху просто наклеивается марлевая повязка и кладется мешочек с песком/солью (в определенной степени "дисциплинирует" пациентов :)). Постельный режим - 6 часов с рекомендацией не сгибать ногу доступа.

Кстати мешочек весит около 3 кг(по крайней мере на Западе) и лежать с ним в течение 6 часов, постоянно думая, чтобы он не свалился с ноги для пациента может быть не лучше адекватной повязки (имхо). Вообще все наши рассуждения о повязках и гемостазе основываются на каких-то личных восприятиях (где-то, когда-то, было не было). Сейчас начало года, готовятся цифровые отчеты - не помню есть ли там графа - осложнения(кроме смерти, это есть). Можно подсчитать с использованием ДМ - сколько гематом больше (5 или 10 см), аневризм, АВФ, ТЭЛА и т.д. и как это связано с ангиографией(сколько раз кололи артерию, время процедуры, диаметр интродъюсера, вес рост больного и много др. параметров), если их конечно указывают в протоколах или где-то еще. А до тех пор так и будет - терапевт при встрече скажет - помнишь марьивановну - 3 года назад делал каг, так у нее потом была такая гематома ( а если поднять историю ни записи осмотра, ни данных УЗИ).

[oldangio]

Дополнительно по теме -интересная статья,что помнят пациенты из информаированного согласия(там постельный режим 12 часов и мешочек с песком) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Gilarov]

а если поднять историю ни записи осмотра, ни данных УЗИТак сказать, от имени терапевтов поинтересуюсь: есть конкретные примеры?;)

[oldangio]

Так сказать, от имени терапевтов поинтересуюсь: есть конкретные примеры?;)
Михаил Юрьевич! Это я образно для примера, как может быть в реальной практике (ничего личного). Опять же наблюдение - АВ фистула является редким осложнением (за 30 лет наблюдал трижды - одна из них собственных рук дело). В последнем случае при КАГ (артерии чистые) выявлена АВ фистула ПБА после стентирования почки в хорошем ЛПУ (прошло 2 года), возникает дилемма - позвонить оперировавшему доктору о встретившемся осложнении или нет, имхо отсутствие обратной связи о судьбе пациента часто заставляет нас считать себя "белыми и пушистыми", а реально все может быть не так. :ax:

[audovichenko]

Кстати, на тему АВ-фистулы.

Был у нас где-то месяца 3-4 назад пациент, которому 3 года назад делали в ОЧЕНЬ известном учреждении КГ, а затем и стентирование. После, по-моему, стентирования - на фоне большой гематомы обнаружена АВ-фистула справа. Консервативно лечили (тугое бинтование, иммобилизация) - но без эффекта. Гематома начала рассасываться, и пациента выписали.
В диагнозе АВ-фистула фигурирует. Больной про неё знает. Клиники - нет никакой. От хирургического лечения отказался.

Мы делали контрольную КГ - другим доступом, разумеется. В коронарах все хорошо. На вопрос пациенту, почему отказался от операции - резонный ответ "меня ничего не беспокоит, зачем же резать-то???" (повторюсь - прошло уже 3 года).

[oldangio]

Кстати, на тему АВ-фистулы.

Был у нас где-то месяца 3-4 назад пациент, которому 3 года назад делали в ОЧЕНЬ известном учреждении КГ, а затем и стентирование. После, по-моему, стентирования - на фоне большой гематомы обнаружена АВ-фистула справа. Консервативно лечили (тугое бинтование, иммобилизация) - но без эффекта. Гематома начала рассасываться, и пациента выписали.
В диагнозе АВ-фистула фигурирует. Больной про неё знает. Клиники - нет никакой. От хирургического лечения отказался.

Мы делали контрольную КГ - другим доступом, разумеется. В коронарах все хорошо. На вопрос пациенту, почему отказался от операции - резонный ответ "меня ничего не беспокоит, зачем же резать-то???" (повторюсь - прошло уже 3 года).
И все-таки повторюсь - сообщать оперировавшим докторам (лично конечно) про подобные случаи или нет. Насчет АВФ- прошло всего три года, посмотрим что дальше - м.б. появится ССН (примеры мы все знаем:ad:).

[audovichenko]

Наверно, сообщать, почему нет... В моем-то случае они и сами знали.

Что касается ХСН - как правило, все-таки должны быть и местные проявления значимого сброса. А тут - нога совершенно "сухая", отека нет, вены не расширены. В общем, не знаю... С одной стороны, вроде всем известно, что артериализация - это плохо. С другой - насколько плохо и каковы критерии - особо не известно.

[Lev74]

И все-таки повторюсь - сообщать оперировавшим докторам (лично конечно) про подобные случаи или нет. Насчет АВФ- прошло всего три года, посмотрим что дальше - м.б. появится ССН (примеры мы все знаем:ad:).

Если Вы считаете, что оперировавшим докторам будет интересно, то обязательно сообщать. А фистулу лучше убрать пока асимптомная. Возможны и ССН и ишемия конечности, артериализация вен, венизация артерий, на измененных сосудах оперировать сложнее...
Пульсирующие варикозноизмененные вены выглядят очень эффектно, опять же риск кровотечения при травме и прочее...
Я бы постарался мотивировать пациента на разобщение.

С наилучшими пожеланиями, Лев.

[oldangio]

Если Вы считаете, что оперировавшим докторам будет интересно, то обязательно сообщать.
А вот этого я не знаю, как будет воспринята информация, как бы я сам реагировал на подобное. Хотя это кажется разумным, чтобы проанализировать ситуацию и причины осложнения, чтобы не повторить ошибки(имхо, осложнение -99% дефект операции).

[Abugov]

И все-таки повторюсь - сообщать оперировавшим докторам (лично конечно) про подобные случаи или нет. Насчет АВФ- прошло всего три года, посмотрим что дальше - м.б. появится ССН (примеры мы все знаем:ad:).

Не знаю... Какова цель этого звонка? Это поможет больному или врачам? Вот представил: мне звонят и говорят - ты 3 года назад фистулу устроил. У меня не создастся впечатление, что мне помогают собрать осложнения. У меня создастся впечатление, что мне хотят гадость сказать. Впрочем, ИМХО, конечно.

[mizin1]

"В диагнозе АВ-фистула фигурирует. Больной про неё знает. Клиники - нет никакой."

А может фистулы уже нет? Где-то прочитал, что не все фистулы нужно оперировать. Кажется, до 2-х мм в диаметре можно понаблюдать. Попробовали дважды, раз на бедре и другой в локтевом сгибе, действительно закрылись без какого-либо лечения в течение 1-1.5мес.

[shok]

... Для ОРИТ прописаны детальный подробный алгоритм проведения гемостаза и нюансы связанные с ним (осложнения и проч.). Если интересны, могу ознакомить (после "праздников").

Напишите, пожалуйста???

[shok]

... Для ОРИТ прописаны детальный подробный алгоритм проведения гемостаза и нюансы связанные с ним (осложнения и проч.). Если интересны, могу ознакомить (после "праздников").

напишите, пжста? Жутко хочется "поделиться" с коллегами работой по "гемастазированию", а то пока что, эта высокая честь оказана только нам!:rolleyes:

[Sergnt]

Держите, алгоритмы и инструкция (написаны около 8 лет назад, так что можно критиковать)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Извините за задержку - праздники и годовой отчет :aj:

[mizin1]

Под дружеским руководством Сергея Терехина попробовал новую "ушивалку". Отверстие 18F. Гепарин однократно в начале операции 5тысЕД (вес пациента 115кг). После операции только аспирин.
Никакой давящей повязки! Фото на 2-е сутки:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[mizin1]

Впечатляет. А что за девайс?

ProstarXL. Я хотел сказать, что он для меня новый.

[audovichenko]

Подняла тему.

[Djdemarko]

В войне "бедра" и "луча" ............побеждает бедро, а у Вас?
Используем давилку, и тугое бинтование. Доступ наиболее удобный и отработанный.

[Soshurik]

"Отработанный" - это значить в утиль? А удобный опять же для кого? Для "нас любимых" или для пейшента, те терпящего нас?

[Djdemarko]

В утиль пока рано. Самый рутинный, не напрягающий метод на мой взгляд. А что касаемо терпщих пациентов, то сложности возникают только у полных пациентов.
Мы еще и ноги бинтуем на сутки.

[mizin1]

Уважаемый Djdemarko, а сколько лучевых доступов у вас в отделении выполняется за год. Или какой процент он составляет от общего количества?

[oldangio]

В войне "бедра" и "луча" ............побеждает бедро, а у Вас?
Используем давилку, и тугое бинтование. Доступ наиболее удобный и отработанный.
войны быть не должно, надо мирно сосуществовать, каждый доступ имеет показания и противопоказания, необходимо не следовать моде, а делать АГ с минимально возможными осложнениями.

[audovichenko]

Успешно переходим на лучевой доступ; на данный момент в диагностике соотношение луч/бедро - ~ 4-5:1, в ЧКВ - ~ 1:1.
Залог успеха - наличие инструментов для лучевого доступа (не только интродьюсеров, но и гидрофильных проводников и специфических форм проводниковых катетеров).
На мой взгляд - лучевой доступ лучше. Первое время, конечно, есть трудности, но когда адаптируешься - все нормально. Правда, есть случаи, когда при правом лучевом доступе катетеризация сильно затруднена (за счет извитости брахиоцефального ствола) или просто невозможна (тоненькая сильно извитая лучевая артерия с высоким отхождением). Но в целом - впечатления положительные. А с учетом меньшего числа осложнений - так просто замечательные :).

[Djdemarko]

% лучевых доступов менее 5 . Через руку идем при окклюзиях подвздошек или при неадекватных (разные они у нас ) пациентах, дабы избежать осложнений при суточном постельном режиме .
P.S. количество исследований за год ≈1000 , серьезных осложнений при бедренном доступе не было.

[oldangio]

% лучевых доступов менее 5 . Через руку идем при окклюзиях подвздошек или при неадекватных (разные они у нас ) пациентах, дабы избежать осложнений при суточном постельном режиме .
P.S. количество исследований за год ≈1000 , серьезных осложнений при бедренном доступе не было.
Что Вы подразумеваете под осложнениями - серьезными и несерьезными, от этого зависит статистика.

[rsp]

В войне "бедра" и "луча" ............побеждает бедро, а у Вас?
Используем давилку, и тугое бинтование. Доступ наиболее удобный и отработанный.
% лучевых доступов менее 5 . Через руку идем при окклюзиях подвздошек или при неадекватных (разные они у нас ) пациентах, дабы избежать осложнений при суточном постельном режиме .
P.S. количество исследований за год ≈1000 , серьезных осложнений при бедренном доступе не было.
трансрадиальные катетеризации помимо инструмента (как уже упоминалось выше), очень требовательны к количественному объему (очень часто в литературе упоминается прямая связь между накапливаемым объемом и качеством при катетеризации через луч). Весьма важно набрать первую сотню за короткий промежуток времени. В вашем случае, если катетеризации не будут распыляться между операторами, при упомянутом объеме, лишь через 3-4 года может прийти осознание о некоторых достоинствах этого доступа и отступят на второй план многие кажущиеся недостатки.

[Djdemarko]

Под серьезными осложнениями понимаю послеоперационные кровотечения требующие открытого гемостаза. Пульсирующие гематомы.
Был летальный случай , когда пациент снял повязку , ходил (энцефалопат) .
Несерьезными осложнениями были несколько подкожных гематом в области пункции (менее 3 см по УЗИ) не потребовавшие лечения в дальнейшем .
Я работаю в провинции, порой у нас заканчиваются самые необходимые инструменты, о специальных гаджетах для лучевого доступа мы и не думаем. И как справедливо был замечено , число исследований к сожалению не велико на 3 врачей.
Я не являюсь сторонником или противником бедренного доступа, а всего лишь констатирую ситуацию по доступам в конкретно взятой больнице.

[oldangio]

для интересующихся осложнениями ангиографии - небольшая подборка статей различных лет, есть довольно любопытные, м.б. молодые и пытливые прочтут и донесут до нас суть [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[rsp]

может кому пригодится для своих внутригоспитальных споров статейка о длительности пребывания в койке после катетеризации.
Bed-rest post-femoral arterial sheath removal – What is safe practice?A clinical audit
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[ZhaStas]

Мобилизация пациента: 2,5 ч vs. 4,5 ч - частота геморрагических осложнений сопоставима в двух группах.
Использование груза не приносит никакой пользы ни врачу, ни пациенту...

Карательная медицина, никак иначе!)

[oldangio]

Мобилизация пациента: 2,5 ч vs. 4,5 ч - частота геморрагических осложнений сопоставима в двух группах.
Использование груза не приносит никакой пользы ни врачу, ни пациенту...

Карательная медицина, никак иначе!)
Я думаю, что наши пациенты отличаются от забугорных по менталитету, также как и наши граждане (нашему ничего - немцу смерть):az:

[ZhaStas]

Кстати, исследование с грузом проводили в Турецком госпитале! Сомневаюсь, что их пациенты отличаются от российских большей приверженностью к рекомендациям)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[audovichenko]

Роман Сергеевич, а вы стали использовать данные этой статьи в работе отделения? Или режим иммобилизации остается прежним, стандартным?

[rsp]

Роман Сергеевич, а вы стали использовать данные этой статьи в работе отделения? Или режим иммобилизации остается прежним, стандартным? Анна Евгеньевна, я обнаружил эту статью и еще ряд подобных сегодня. Всегда было лень копаться в медсестринских руководствах.

[DrDolgova]

Даже не могу представить, о чем Вы тут говорите. Наши ангиографисты делают почти всегда через бедро, луч - только при технических особенностях, интродьюсер 7Фр, если не ошибаюсь, и не смотря на применение всегда давящей повязки на сутки мы за 5 лет работы имели штук 5 таких забрюшинных гематом, которые лечились в реанимации от развившейся на этой почве полиорганной недостаточности очень долго, а одна даже так и не вышла из развившейся энцефалопатии и уехала после выздоровления от ПОН к психиатрам. Был один случай, когда пациентке сделали коронарку, сутки побыла повязка на бедре, а на следующий день ее сняли и взяли на АКШ с АИК, к концу операции отметили как-то чрезмерную гемодилюцию, но в видимых местах источника не нашли, а когда сняли операционное белье, то нашли пол ОЦК в бедре.. Колят красиво, хорошо, но ведение таких пациентов без давящих повязок не могу себе представить.

Нельзя не порадоваться за врачей ОРИТ, для которых разработана методика Sergnt удаления интродьюсера. Во-первых, у нас реаниматологи руками интродьюсера не касаются (и вроде никто не в обиде, хотя бы потому, что у нас полно другой работы), кроме случаев, когда его нужно подключить к датчику инвазивного АД. Удаляет и бинтует оператор или член его службы. Во-вторых, люди после КАГ, не требующие внутривенной инфузии гепарина/интегрилина, у нас в реанимации не лежат (то есть, лежат либо стентированные свежие ОИМ, либо не стентированные стволы и их эквиваленты, ждущие операции на завтра), то есть - имеют нарочно сниженную коагуляцию, и поэтому - давящие повязки (или за отдельную плату - клипсы какие-то, я не специалист). Как-то так.

[Susanin]

У нас рутинно используется бедренный доступ, 5Fr - диагностика, в зависимости от оператора и сложности - 5-7Fr на стентирование.
Если была только диагностика без дополнительной антикоагуляции (нормальный МНО, без гепаринизации), то давящая повязка на 3 часа. Если пациент антикоагулирован, то повязка на 6 часов или тоже закрывающее устройство.
Стентирования все ушиваются Starclose, давящая повязка на 3 часа. Если не срабатывает - на 6 часов.
К сожалению, регистр осложнений ведется не очень дотошно, поэтому точных цифр сказать не могу. Из моих личных - за последние около 500-600 катетеризаций 2 подкожных гематомы, потребовавших продления госпитализации, обе без гемотрансфузии и 1 пульсирующая гематома, произошедшая на 5-е сутки после катетеризации.
Но если после снятия повязки больной закровил и потребовал повторного наложения повязки - оператору не сообщают, если обошлось без продления госпитализации, гемотрансфузий и падения гемоглобина, так что не могу даже предположить, сколько было таких.

[yarter]

Слушаю коллег и завидую,по-доброму.
За 5 лет работы,5 забрюшинных гематом,на бедренном доступе,у ОКСов,это очень внушает)
Мы работаем 24 часа 7 дней в неделю на ОКСе,как и все прочие сосудистые центры.
Используем почти всегда бедренный доступ,диагностика стандартно 5 Фр,пластика 6-7 Фр.При осложненном стентировании(диссекция,технические трудности,массивный тромбоз или имплантация нескольких стентов) оставляем интродюссер на сутки,больше для возможности экстренного повторного вмешательства при о тромбозе стента. Раньше всем оставляли на сутки.но поскольку случаи о тромбоза в группе неосложненного стентирования крайне редки,решили убирать интродюссер сразу же в операционной,по достижению стойкого гемостаза накладывается повязка(у пациентов возрастных) или наклейка(у молодых,которые могут адекватно соблюдать режим). Особых проблем с данным подходом не имели,но случаи забрюшинных,пульсирующих,больших подкожных гематом имеются и их несколько больше,чем у коллег,видимо руки такие))
В подавляющем большинстве случаев подобные осложнения в месте пункции возникают у возрастных пациентов или пациентов с избыточной массой тела,у которых сложно обеспечить должную компрессию и которые с трудом могут соблюдать необходимый режим иммобилизации.Разумеется все эти пациенты получают необходимый режим ДДА и антикоагуляции.
Пока не имеем "ушивалок" и не используем луч,по причине отсутствия финансовой возможности их приобрести,но если и будет ограниченная партия,наверное будем в первую очередь использовать эти девайсы у обозначенной категории пациентов.
В остальном,пока,в провинции,видимо без бедренного доступа не обойтись.

[DrDolgova]

Да нет, подкожных гематом и псевдоаневризм было больше, просто те осложнения, которые не продляют пребывание в ОИТ, мозг реаниматолого привычно не замечает.

[shok]

По совету уважаемого oldangio :ay: стали выполнять ангиографию места пункции при бедр. доступе. И действительно, большинство коллег (и я в их числе) пересмотрели пункцию в пользу "подняться выше". Кстати, американские коллеги (в Yale hosp.) либую пункцию бедра начинают с просвечивания зоны интереса с положенным на нее зажимчиком, чтобы не ошибиться.
Забрюшинных гематом у нас не припомню, псевдоаневризмы - бывают, то что на памяти, все отсроченно, на следующий день или через день после снятия повязки (!), а давящая повязка - ок. суток.:ac:
Ушивалки используем 2х типов (Эбботт, Кордис), процентов в 5 от всех пациентов (мало девайсов).
ТЭЛА не припомню ни одного случая, большинство пациентов остаются в клинических отделениях какое-то время (несколько дней) после ЧКВ и, вроде бы, "навиду".

[Djdemarko]

У меня несколько раз текло мимо дьюсера на КАГ . После очередного раза я начал снимать бедро (вводил контраст через дьюсер) .
При вялом пульсе на бедренной, пальпаторно, под скопией ищу оптимальную точку пункции . А еще, у тучных больных мне иногда трудно сориентироваться где пупарт, куда колоть))).

[Djdemarko]

Коллеги, как правильно называется (Фирма ,Производитель) прозрачный гемостатический браслет для запястья. И порекомендуйте набор для пункции луча. (можно в личку , дабы никого не рекламировать. )

[audovichenko]

Коллеги, как правильно называется (Фирма ,Производитель) прозрачный гемостатический браслет для запястья. И порекомендуйте набор для пункции луча. (можно в личку , дабы никого не рекламировать. )
TR BAND™ Radial artery compression device Terumo.
Radial Access Introducer Kit II - их же. У Кордиса тоже есть радиальный набор (Transradial kit).

[oldangio]

TR BAND™ Radial artery compression device Terumo.
Radial Access Introducer Kit II - их же. У Кордиса тоже есть радиальный набор (Transradial kit).
радиальных наборов много у кого есть - кук,мерит медикал, биометрикс. Их каталоги доступны в инете.

[audovichenko]

Кстати, насчет лучевого гемостаза - мне определенно больше нравится вот такая штука ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Но их, по-моему, так и не начали продавать в РФ, а жаль...

[drserg]

Коллеги, как правильно называется (Фирма ,Производитель) прозрачный гемостатический браслет для запястья. И порекомендуйте набор для пункции луча. (можно в личку , дабы никого не рекламировать. )
С прошлого года планово перешли на радиальный доступ.
Сейчас более 90% коронарографий через луч. Диабета много, поэтому увидели и несколько исходных окклюзий артерий предплечья, очень похожих на окклюзии артерий голени при диабет. стопе.

Только мое мнение:
Лучший радиальный набор - это COOK. Хотя цена и логистика в России наипаганейшая.

Браслет для предплечья - есть китайский вариант, ничем не уступающий Terumo, но выигрывающий ценой - менее 500 рублей.

[oldangio]

Кстати, насчет лучевого гемостаза - мне определенно больше нравится вот такая штука ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Но их, по-моему, так и не начали продавать в РФ, а жаль...
У богатых свои причуды:bo: мы по бедности используем маленький плотный тампон - всего-то два часа надо. Кстати, намедни пользовал интродьюсер кук(не помню точные буквы названия) - суть в пункции БА тонкой длинной иглой 7 см 21 гож(как радиальный), проводник то же 21, дилататор ван андела(мысль производителя - тонкая игла-маленькая дырочка- аккуратное расширение дилататором- меньше гематом после ангиографии). В принципе мне понравилось, цену не знаю - купил пациент.

[drserg]

У меня несколько раз текло мимо дьюсера на КАГ . После очередного раза я начал снимать бедро (вводил контраст через дьюсер) .
При вялом пульсе на бедренной, пальпаторно, под скопией ищу оптимальную точку пункции . А еще, у тучных больных мне иногда трудно сориентироваться где пупарт, куда колоть))).

По-моему рентгеноскопивеские ориентиры правильной пункции бедренной артерии на этом форуме уже обсуждались...
Пупарт - не ориентир. Это связка и на скопии не видна. Только центр головки бедренной кости.

[audovichenko]

Браслет для предплечья - есть китайский вариант, ничем не уступающий Terumo, но выигрывающий ценой - менее 500 рублей.
Сергей, как называется, кто продает?

[audovichenko]

У богатых свои причуды:bo: мы по бедности используем маленький плотный тампон - всего-то два часа надо.
Зато как удобно! :bo: Хотя красивенький браслетик получают у нас только избранные личности ;). Большинство, конечно, бинтуются с маленьким валиком.

[mizin1]

А у браслетика есть еще одно хорошее качество. Он прекрасно выполняет свою работу достаточно долгое время. :)

[Djdemarko]

Уважаемый oldangio , каталогов много, но в рекламе все красиво и гладко .....а так, посоветуют хороший и удобный в плане пользования.

[drserg]

Сергей, как называется, кто продает?

Я не помню название, Lupo medical что ли, завтра на работе посмотрю. Продает Раймедцентр.

Ps если Админы считают, что есть реклама, можно сообщения скрыть.

[drserg]

Китайский браслет: Lepu Medical, Radial Artery Compresion Tourniquet.

[Djdemarko]

Сейчас вошли через подмышечную......неадекватный пациент, вены изрезанные. (каг)

[oldangio]

Уважаемый oldangio , каталогов много, но в рекламе все красиво и гладко .....а так, посоветуют хороший и удобный в плане пользования.
посоветовать могут, но может быть доктор всю жизнь использовал один вид катетеров (например, знаю людей для которых правый джадкинс в 90% пригоден для всех типов ангиографии) или уверенные, что для каротидной АГ нужен катетер 7Ф и шприц-иньектор. Мне кажется, что надо пробовать различные устройства и найти оптимальный для себя родного:af:

[mizin1]

Сейчас вошли через подмышечную......неадекватный пациент, вены изрезанные. (каг)

Поясните пожалуйста. Ничего не понятно.

[Djdemarko]

К теме обсуждения попался сегодня пациент. Неадекватен, в анамнезе ЗЧМТ, эпилепсия. Было принято решение пунктировать «луч». Руки пациента в шрамах (предположительно после безуспешных попыток суицида). Было принято решение пунктировать подмышечную артерию.

По поводу универсальных правых джаткинсов, согласен. Но если представится возможность ( не часто такое бывает) купить наборы для пункции луча , то хотелось бы заказать опираясь на опыт уважаемых коллег.
С уважением.

[Pankov]

Кстати, намедни пользовал интродьюсер кук(не помню точные буквы названия) - суть в пункции БА тонкой длинной иглой 7 см 21 гож(как радиальный), проводник то же 21, дилататор ван андела(мысль производителя - тонкая игла-маленькая дырочка- аккуратное расширение дилататором- меньше гематом после ангиографии). В принципе мне понравилось, цену не знаю - купил пациент.

Имеется в виду микропункционный интродьюсер? Вот такой? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Проводник, там, правда, 18-й, а не 21-й.
Очень интересная вещь, и на Западе часто используют. У нас в стране, интересно, продается? Наверное, классно использовать для пункции тех же плечевых артерий, чтобы уменьшить травматизм. Надо попробовать.

[oldangio]

Имеется в виду микропункционный интродьюсер? Вот такой? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Проводник, там, правда, 18-й, а не 21-й.
Очень интересная вещь, и на Западе часто используют. У нас в стране, интересно, продается? Наверное, классно использовать для пункции тех же плечевых артерий, чтобы уменьшить травматизм. Надо попробовать.
Нет, просто MPIS - это были первые интродьюсеры для катетеризации плечевой артерии (тогда о луче никто не думал), я использовал их в конце 80-х и все 90-е годы, несколько неудобно - пункция- введение тонкого дилататора с оболочкой, удаление дилататора, введение стандартного проводника и затем уже интродьюсера.К тому же размер интродьсера только 4 или 5 Ф, в те годы его преимуществом была возможность испольвать более одного раза (был грех - но и годы были такие). Нет, на стр 6 в этом каталоге показан интродьюсер Check-Flo Performer RCFN-*.0-18-MPIS - такой я и пользовал, проводник точно 18-й (Вы правы), но это сути не меняет.

[barmaley]

если зашивать артерии будут сами рентгенхирурги после возникновения осложнений, то повязки можно вообще не накладывать

[audovichenko]

если зашивать артерии будут сами рентгенхирурги после возникновения осложнений, то повязки можно вообще не накладывать
У Вас имеется большой опыт ушивания бедренной артерии после интервенционных вмешательств? Сколько раз в год приходилось страшно напрячься и спасать в операционной больного, которого чуть было не убили рентгенхирурги?

[Soshurik]

Бармалей "кроликов решил разводить"?, как и в ситуации с каротидным стентированием? А вы откройте личико - "Гюльчитай"! Чего ито ви нас провоцируэте?

[bocharov]

если зашивать артерии будут сами рентгенхирурги после возникновения осложнений, то повязки можно вообще не накладывать

А мы их сами и ушиваем открыто, сосудистых не зовем :ae:

[audovichenko]

А мы их сами и ушиваем открыто, сосудистых не зовем :ae:
Ну и все-таки, как часто это приходится делать, даже с учетом того, что сосудистых хирургов звать не приходится?

[oldangio]

Вопрос - почему и у кого возникают гематомы или псевдоаневризмы до сих пор остается достаточно неясным. Вот например следующая клиническая ситуация - катетеризация правой бедренной артерии в типичном месте (вроде бы все хорошо)-1 рисунок. Через 12 минут при катетеризации правой КА результат налицо - петля в подвздошной артерии. Попытки выйти в аорту или развернуть петлю безуспешны - что делать в такой ситуации?

[anyr]

Вопрос - почему и у кого возникают гематомы или псевдоаневризмы до сих пор остается достаточно неясным. Вот например следующая клиническая ситуация - катетеризация правой бедренной артерии в типичном месте (вроде бы все хорошо)-1 рисунок. Через 12 минут при катетеризации правой КА результат налицо - петля в подвздошной артерии. Попытки выйти в аорту или развернуть петлю безуспешны - что делать в такой ситуации?

Мне, как начинающему, интересно как такое получилось. Катетеры у меня конечно скручивались при активных манипуляциях, но так - еще ни разу. Боюсь кого-то обидеть, но ведь надо было достаточно много усилий приложить, чтобы такое сделать. Расскажите пожалуйста как это произошло.

[shok]

Вопрос - почему и у кого возникают гематомы или псевдоаневризмы до сих пор остается достаточно неясным. Вот например следующая клиническая ситуация - катетеризация правой бедренной артерии в типичном месте (вроде бы все хорошо)-1 рисунок. Через 12 минут при катетеризации правой КА результат налицо - петля в подвздошной артерии. Попытки выйти в аорту или развернуть петлю безуспешны - что делать в такой ситуации?
1.
Жесткий .035 проводник к петле, и "стягивать" катетер на себя...

2.
Если катетер - "диагностика",- срезать проксимальный конец, снять интр-р и на проводнике "натянуть" до петли гайд или гайд-интр-р...

Да вообще, любую ситуацию руками "пощупать надо" :ab:. А то одни междометия...

[oldangio]

Мне, как начинающему, интересно как такое получилось. Катетеры у меня конечно скручивались при активных манипуляциях, но так - еще ни разу. Боюсь кого-то обидеть, но ведь надо было достаточно много усилий приложить, чтобы такое сделать. Расскажите пожалуйста как это произошло.
Все произошло без усилий, катетеризация правой венечной артерии - крутили, крутили - никак не встает в устье, потом нет контрастирования - решили посмотреть внизу - видим результат. Если катетер у Вас так еще не скручивался -то это, как говорит М.Ю.Гиляров(почти классик) - просто вопрос времени.

[Abugov]

что делать в такой ситуации?

Захват петлёй с другой стороны или с руки, подтягивание и развязывание с использованием проводника.

[angio]

Представляется, что петлю все таки можно развернуть об интродьюсер. Хотя пока сам не покрутишь - не поймешь.
______________________________
Как-то катетеризировал ПКА гайдом на проводнике из-за выраженной девиации подвздошных артерий, после подачи очередной порции контраста понял, что последний вытекает где-то раньше. Когда вытащил проводниковый катетер, он имел полный поперечный надрыв и болтался только на металлической оплетке. Интересное ощущение надо сказать. Но какое отношение - это имеет к пункции бедренной артерии???:bn:

[oldangio]

Представляется, что петлю все таки можно развернуть об интродьюсер. Хотя пока сам не покрутишь - не поймешь.
______________________________
Как-то катетеризировал ПКА гайдом на проводнике из-за выраженной девиации подвздошных артерий, после подачи очередной порции контраста понял, что последний вытекает где-то раньше. Когда вытащил проводниковый катетер, он имел полный поперечный надрыв и болтался только на металлической оплетке. Интересное ощущение надо сказать. Но какое отношение - это имеет к пункции бедренной артерии???:bn:
Достаточно прямое, интриговать не буду - сложных способов захвата с другой артерии не стал делать (честно признаюсь не сообразил, получил такое впервые). Решил острожно ручками подтягивать катетер наружу, удерживая интродьюсер. Вытащил весь комплекс - результат на фото (в левой части интродьюсер). Больной не дообследован -правая КА не отснята. Место катетеризации -ручной гемостаз 10 мин. Что делать дальше - опять вопрос? будет ли гематома или аневризма в месте доступа.

[anyr]

Все произошло без усилий, катетеризация правой венечной артерии - крутили, крутили - никак не встает в устье, потом нет контрастирования - решили посмотреть внизу - видим результат. Если катетер у Вас так еще не скручивался -то это, как говорит М.Ю.Гиляров(почти классик) - просто вопрос времени.

Двойной излом 8-кой делал, хорошо чувствовалось руками, что сделал гадость. Тоже не супер, но картинки не так впечатляют.

[oldangio]

Комплекс убрали, гемостаз около 10 минут, решили продолжить слева - сначала контроль за местом первой пункции-катетеризации-удаления петли катетера - видим извитость подвздошных артерий, как причину наших приключений, в месте катетеризации все спокойно- кровотечения нет - 1 рис. Провели АГ правой коронарной артерии - через следующие 10 минут последний контроль - в зоне удаления кровотечения нет - рис 2. На следующие сутки гематом справа и слева нет, вот и возникает вопрос - в принципе должна быть гематома, ведь удаляли комплекс достаточно большого диаметра (правда удаляли аккуратно и под контролем рентгена). Гемостаз стандартный - 10 мин. Конечно, если такое встретится еще(к сожалению, должно встретиться - если буду продолжать трудиться) буду удалять по совету проф.Абугова - через другой доступ(клянусь как истинный пионэр).

[Abugov]

Забавный случай! Я узлов кучу навязал, а вот такую петлю вижу в первый раз. Серёжа, а какой катетер?
Кстати, если не удаётся развязать, логичным выглядит вызов сосудистого хирурга. Маленький разрез, вытягивание катетера с "выдавливанием" его пальцами выше места пункции, аккуратный шов - всё это весьма малоинвазивно (как при стентирование аорты). Тем более, что больной сможет ходить в тот же день. Они (сосудистые) вообще очень полезные ребята. Я, собственно говоря, до сих пор даже не пытаюсь использовать ПроСтары, т.к., с моей точки зрения, хирургический шов всё равно надёжнее и уж куда как дешевле. Тем более, что у нас с ними (хирургами) вполне добокачественный симбиоз.

[mizin1]

Сергей Александрович, как в нашем государстве можно определить что чего дешевле? :)
В любом случае всякие дорогие штучки постепенно становятся дешевле и эффективнее, а труд специалиста все дороже.

За простары, как и за любые изделия не агитирую. Но, честно говоря, нахожусь под большим впечатлением от попробованного и увиденного.

[audovichenko]

Я узлов кучу навязал...
Сергей Александрович, не скромничайте :). Вы их - развязали... за нерадивыми учениками :ax:

[oldangio]

Cережа! Катетер был кажется Кордис, но мне кажется такое можно сделать с любой фирмой. Мысль о хирургах посетила, но потом прошла.
В продолжении о непредсказуемости гематом после пункции БА - бабушка 85 лет повышенного питания просит не пунктировать правую ногу (болит дескать), соглашаюсь, иду слева - она обработана и накрыта сестрами. Вижу складку - определяю пульсацию - пункция, введение интродьюсера как-то не так. Ладно после коронарографии сниму бедро - посмотрю. В конце делаю АГ области доступа и вижу такую картину - рис. Оказалась та складка была второй - где две стрелки. Делать нечего, удаляю интродьюсер - гемостаз 15 минут. Ждал гематомы или аневризмы - ничего не было. А когда не ждешь - она тут как тут.

[manaenkov]

Последние полгода около 6-8 ОКС в день, больше половины бедренный доступ 6F. Все получают клопидогрель, многие получили догоспитальный тромболизис за 3-6 часов перед вмешательством и получают инфузию гепарина в вену, 12 раз вводили ингибиторы IIb/IIIA с начала года.
2 месяца делают доступ только молодые ребятя и они же гемостаз:
кровотечений и гематом не было, а наши кардиологи очень дотошные в плане осложнений со стороны пункции (срок пребывания в стационаре 8 к/д).
... хотя было 2-3 кровотечения через 2 дня после пункции луча.
Колятся под скопией, гемостаз бедра давилкой, луч вяжем сразу.

За 5 лет работы в рентгенохирургии ушивание сосудистыми хирургами места доступа потребовалось 1 раз, через 7 часов после пункции бедра, и нас ещё администрация обвинила в ятрогинии.