[dmblok]

Еще один вопрос - к какому виду ИМ (с подъемом ST или без подъема ST) относится больной с часовым приступом и подъемом ST в 2 смежных отведениях - 0,5 мм?

[Chevychelov]

Конечно, STEMI. В гайде соответствующем не указан уровень подъема. Да и из практики известно, что подъем (особенно пр и нижнем инфаркте) может быть очень иалым. Однако... Для тоски или для смеха (над автопереводом) предлагаю отрывок из гайда:
Однако, не каждый STEMI развивается в ОИМ Q-волны; аналогично, пациент с NSTEMI может развить волны Q. Острое коронарное понятие(концепция) спектра синдрома - полезный зубной мост для того, чтобы развить терапевтические стратегии. Терапия антитромбина и терапия антитромбоцита должны применяться всем пациентам с острым коронарным синдромом независимо от наличия или отсутствия возвышения СЕГМЕНТА С-. Пациенты, дарящие(предоставляющие) постоянное возвышение СЕГМЕНТА С-, являются кандидатами на реперфузионную терапию (или фармакологический или основанный на зонде(катетере)), чтобы восстановить поток быстро в закрытой эпикардиальной infarctrelated артерии и являются субъектом этой директивы (иллюстрация(фигура,число) 3) (24-40). Пациенты, представляющие без возвышения СЕГМЕНТА С-, не являются кандидатами на непосредственную(немедленную) фармакологическую реперфузию, но должны получить антиишемическую терапию и catheterbased терапию где применимо как обсуждено в Руководящих принципах ACC/AHA для Управления Пациентами с UA/NSTEMI (4).

Ох, у кого то зубы сейчас заболели... хи -хи (не люблю смайликов)

[dmblok]

To Chevychelov. Я понимаю Вашу логику. Однако, как Вы думаете зачем в принципе ИМ классифицировались именно исходя из подъема ST?

[Chevychelov]

To Chevychelov. Я понимаю Вашу логику. Однако, как Вы думаете зачем в принципе ИМ классифицировались именно исходя из подъема ST?
Подъем ST - окклюзия - тромболизис. Нет подъема ST - стеноз, нестабильная бляшка - КГ - наблюдение и т.д.

[Dr.]

Острое коронарное понятие(концепция) спектра синдрома - полезный зубной мост для того, чтобы развить терапевтические стратегии!!! Записал :ai:

[dmblok]

Подъем ST - окклюзия - тромболизис. Нет подъема ST - стеноз, нестабильная бляшка - КГ - наблюдение и т.д.Совершенно верно. Однако подъем ST 0,5 мм не совсем укладывается в схему: "подъем ST - окклюзия - тромболизис", не находите?

[Chevychelov]

Совершенно верно. Однако подъем ST 0,5 мм не совсем укладывается в схему: "подъем ST - окклюзия - тромболизис", не находите?
Собственно, поэтому и отрывок из гайда, начинающийся с "Однако..." Насколько я помню соответствующий гайд, от начала приступа до "скорой" дается максимум 20 минут. Если на скорой применяют тромболизис, то они применят при подъеме ST на любую величину и поступят согласно гайду. "До иглы" дается максимум 90 минут - пройдет 90 минут и из Вашего примера подъема уже не будет - тромболизис делать не будут (тоже согласно гайду - а вдруг это был Принцметл) - и тоже будут правы.

[KMN]

Видимо, уважаемый дмблок имел ввиду что подъем ST 0,5 мм, недостаточен для проведения троболизиса. А значит такой ИМ по тактике относится к ведению больных с ИМБПST.

[Chevychelov]

Видимо, уважаемый дмблок имел ввиду что подъем ST 0,5 мм, недостаточен для проведения троболизиса. А значит такой ИМ по тактике относится к ведению больных с ИМБПST.
"Укажите мне храм, где светло от лампад..." (с). Я не нашел в гайде по STEMI, КАКИМ должен быть подъем ST. Подъем и все. Может Вы где-то найдете. Буду весьма признателен. Я повторюсь и скажу, что видел (думаю, что не только я один) много ИМ с символическим подъемом ST (особенно нижние инфаркты), которые потом развивались в Q-инфаркт c классической эволюцией крупноочагового (а иногда и трансмурального) ИМ.

[KMN]

Мне кажется Вы отвлеклись на другие аспекты. Вопрос, как я понял не в этом.
Вы точно подметили, что ИМ с подъемом ST и без него, классифицирован исходя из тактики ведения (ТЛТ + или -).
Тогда поясните разницу в ведении двух больных ОКС относительно реперфузионной терапии: а) ИМ с подъемом ST 0,5 мм или б) ИМ например с депрессиями ST в левых грудных отведениях на 3 мм?
И если разницы нет, нужно ли относить эти ИМ к одному или разным видам?

[Chevychelov]

Дело в том, что 2) ИМ например с депрессиями ST в левых грудных отведениях на 3 мм может оказаться распространенным субэндокардиальным инфарктом, описанным например, в руководстве под ред. Е.И. Чазова "Клиническая кардиология". Это может быть и крупноочаговый задне-базальный инфаркт с соответстующими реципрокными измененениями. В таком случае необходимы дополнительные отведения ЭКГ, ЭхоКГ и тромболизис, или КГ и PTI. Наконец это может быть интрамуральный нонстеми и соответствующая тактика. 1) я все-таки считаю, что ИМ с любым подъемом ST является STEMI, тактику я уже описывал (согласно гайду).

[KMN]

Случай Вашего собственного заболевания, вызывает сочувствие, но не может служить прямым доказательством. Зачем вообще приводить такие примеры и слишком уж личной практики?

Меня учили, что ЭКГ критерием для ТЛТ, является подъем в 2 отведениях не меньше чем на 1 мм. К сожалению, официальные руководства у меня не под рукой. Подождем мнения модераторов или других кардиологов.

[Chevychelov]

Случай Вашего собственного заболевания, вызывает сочувствие, но не может служить прямым доказательством. Зачем вообще приводить такие примеры и слишком уж личной практики?

Меня учили, что ЭКГ критерием для ТЛТ, является подъем в 2 отведениях не меньше чем на 1 мм. К сожалению, официальные руководства у меня не под рукой. Подождем мнения модераторов или других кардиологов.
Да, этот критерий есть в руководстве ВНОК
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Тогда вообще зачем обсуждать тромболизис при подъеме ST на 0,5 мм. Но:
1. В руководстве по STEMI АНА/АСС 2004,2007 нет этого критерия.
2. И в руководстве ВНОК и в гайде АСС/АНА нет определения, при каком подъеме ST инфаркт считать STEMI, а при каком nonSTEMI.
3. Если критерии ВНОК не взяты с потолка (надо провести поиск и проверить), инфаркт может быть STEMI (подъем меньше 1 мм) но тромболизис не показан, что выглядит абсурдно.
4. Т.е. надо найти определение STEMI, где бы указывалось насколько должен быть подъем ST.

[Chevychelov]

Нашел все-таки в руководстве по STEMI АСС/АНА 2004 ЭКГ-показания к тромолизису
6.3.1.6.3.1. Indications for Fibrinolytic Therapy
Class I
1. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy
should be administered to STEMI patients with
symptom onset within the prior 12 hours and ST elevation
greater than 0.1 mV in at least 2 contiguous
precordial leads or at least 2 adjacent limb leads.
(Level of Evidence: A)
2. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy
should be administered to STEMI patients with
symptom onset within the prior 12 hours and new or
presumably new LBBB. (Level of Evidence: A)
Class IIa
1. In the absence of contraindications, it is reasonable to
administer fibrinolytic therapy to STEMI patients
with symptom onset within the prior 12 hours and 12-
lead ECG findings consistent with a true posterior
MI. (Level of Evidence: C)
2. In the absence of contraindications, it is reasonable to
administer fibrinolytic therapy to patients with symptoms
of STEMI beginning within the prior 12 to 24
hours who have continuing ischemic symptoms and
ST elevation greater than 0.1 mV in at least 2 contiguous
precordial leads or at least 2 adjacent limb leads.
(Level of Evidence: B)
Class III
1. Fibrinolytic therapy should not be administered to
asymptomatic patients whose initial symptoms of
STEMI began more than 24 hours earlier. (Level of
Evidence: C)
2. Fibrinolytic therapy should not be administered to
patients whose 12-lead ECG shows only ST-segment
depression except if a true posterior MI is suspected.
(Level of Evidence: A)

Я позволю себе сделать такое заключение:

Поскольку STEMI определен для показаний к ТЛТ, а показанием к ТЛТ является подЪем ST больше равно 0,1 мВ, считать инфаркт с подъемом ST менее 0,1 мВ nonSTEMI.
(С 6 часов пополудни сего дня считать Катьку девкой (с)).

[plexus456]

А раньше в институте вроде говорили про 1 мм в стандартных (+ усиленных) и про 2 мм в грудных?
А здесь (AHA) в грудных 1 мм?

[plexus456]

У нас иногда (не так часто) еще возникает вопрос, как правильно считать элевацию ST - AHA про это вроде ничего не говорит?
(я, к примеру, считаю по точке i)

[Chevychelov]

Что написано, то написано. Но прошу заметить (об этом есть и в тексте), что этот критерий (больше 0,1 мВ) не всегда применим при истинном заднем ИМ, и тромболизис делать в этом случае надо (правда класс IIa). Так что задний (нижний) ИМ есть STEMI при любом повышении ST (и даже без повышения).

[LupusDoc]

У нас иногда (не так часто) еще возникает вопрос, как правильно считать элевацию ST - AHA про это вроде ничего не говорит?
(я, к примеру, считаю по точке i)
Вообще-то изменения сегмента ST оценивают через 60 мс после точки j. Хотя есть исследования, демонстрирующие, что нет значимых различий в корректной идентификации подъема ST при измерениях в точках 20, 40 и 60 мс после точки j (но не в точке j !)

PS уважаемые коллеги, разве АНА должна говорить все обо всем?

According to the Minnesota Code, the ST-segment elevation
must be of new onset, ≥1 mm in one or more of
the following leads: I, II, III, aVL, aVF or V5–V6, or
≥2mm in one or more of the leads V1 through V4,
to be considered diagnostic of ACS. In most of the
recent clinical studies on fibrinolytic agents, an ST-
segment elevation ≥1mm in two or more adjacent
leads is required to diagnose ACS.
Recently, Menown, McKenzie and Adgey (2000)
have demonstrated that, using the criteria of the
Minnesota code, 85% of all cases are correctly
diagnosed with high specificity (~=95%) and intermediate
sensitivity (<60%). The specificity of ST-segment
deviations (elevations and depressions)
has been shown to increase when the number of
leads evidencing this change increases and when
the changes are dynamic or of new onset. It has also
been demonstrated that even when other variables
of the QRS-T are added, the diagnostic power of the
ECG is not increased.

[dmblok]

Уважаемый Chevychelov. Если бы было все так на поверхности, как Вам исходно показалось, разве я бы стал беспокоить Вас вопросами?

[plexus456]

при измерениях в точках 20, 40 и 60 мс после точки j (но не в точке j !)

Все верно - я как раз писал про точку i, правда считаю 80 мс от j (Окороков)

[LupusDoc]

Все верно - я как раз писал про точку i, правда считаю 80 мс от j (Окороков)
Я как тупой некардиолог никогда не читавший Окорокова понятия не имею о существовании точки i на ЭКГ. Название точки J вроде как произошло от junction - может просветите, что за точка i такая и где оную разыскивать?

[plexus456]

Название точки J вроде как произошло от junction - может просветите, что за точка i такая и где оную разыскивать?

Точка i - ischemia - точка на интервале ST, отстоящая от точки j на 0,08 с (или, возможно, как пишете Вы - на 0,02-0,06 с)
Я тоже не читал Окорокова :) Пылятся на полке книг 12 - могу продать (остались от сестры, отдалившейся от внутренних болезней).

[Dr_Bomgard]

Решился продолжить старую тему.
Выбор значения подъема ST более 1 мм, сколько я понял, был связан с тем, что результаты исследований ТЛТ были получены именно на таких больных.

Но у меня появился вопрос: а в исследованиях ЧКВ что бралось критерием STEMI? то же 1 мм? или любая элевация ST? Мой английский не позволяет мне много и быстро прочитать, я пока ответа не нашел. У кого-нибудь есть такая информация?

[VIAlena]

а в исследованиях ЧКВ что бралось критерием STEMI? то же 1 мм? или любая элевация ST?

Если есть возможность провести ЧКВ при ОКС - тут уже не столь принципиально, подъем это 0,5 мм, или 1 мм и более, в любом случае преимущество за ЧКВ (если конечно это не если возможность провести ТЛТ в первые 3 часа при занятой рентгеноперационной и невозможности уложиться в эти сроки). Наоборот, подъем 0,5 мм в catlab направишь спокойно, а вот тромболизис (при невозможность провести КАГ и ЧКВ) при 0,5 см - не сделаешь... В рекомендациях четко написано - подъем ST 1 мм и более в 2 отведениях. А, например, при повторных нижних инфарктах нередко бывает небольшой подъем ST 0,5-1 мм только в III отведении и выраженные реципрокные изменения по передней. В catlab отправишь, а вот если нет возможности - для ТЛТ это же не 1 мм в 2х отведениях...

[Dr_Bomgard]

Если есть возможность провести ЧКВ при ОКС - тут уже не столь принципиально, подъем это 0,5 мм, или 1 мм и более, в любом случае преимущество за ЧКВ
Вопрос связан со следующими измыслизмами:
1. Если элевация менее 1 мм не считается STEMI - то может быть применена ранняя инвазивная стратегия (ЧКВ в первые 24 часа).
2. Если такая элевация позволяет поставить диагноз STEMI, то здесь уже будет попытка соблюсти время "дверь-баллон".

[Sportdoc]

Точка i - ischemia - точка на интервале ST, отстоящая от точки j на 0,08 с (или, возможно, как пишете Вы - на 0,02-0,06 с)

Встречала в литературе, что точка i отстоит от точки j на 0,08 сек. при ЧСС менее 130 в мин., и на на 0,06 сек. при ЧСС более 130 в мин.

[Ostap]

Есть такой гайд АНА по интерпретации ЭКГ (где-то на форуме есть), в котором чётко и ясно рассказано, как считать элевацию. Никаких точек i там нет.

[investigator]

Можно попросить ссылочку на этот гайд или как он называется, чтобы я его сам нашёл?

[Chevychelov]

Можно попросить ссылочку на этот гайд или как он называется, чтобы я его сам нашёл?
Гайд из шести частей. Вот русский перевод всех

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]