[allaprixo]

Здравствуйте, уважаемый доктор!

Туберкулез лимфатических узлов шеи. Мальчик 15 лет, рост 189см, вес 81кг. Контакта с больным туберкулезом не было. БЦЖ привит, рубчик 4мм. Промывные воды- отрицательные. Посева еще нет. Анализы крови, мочи, по словам врача, хорошие. (пришлю чуть позже)
Пробы Манту (как в выписке, кот. сделала медсестра):
04.04.00г. р 9
03.04.01г. р 10
11.03.02г. р 10
11.02.03г. р 8
09.02.04г. р 7
22.02.05г. р 7
14.02.06г. р 9
19.02.08г. р 9
21.04.09г. р 10
12.01.10г. р 9
ГТП р 4
р2
р2
р отр.
Сопутствующие заболевания: хронический тонзилит, вегетососудистая дистония, родился с миатоническим синдромом кесаревым сечением. На учете у невропатолога не стояли, но наблюдались с рождения. Мальчик неординарный, побеждает в интеллектуальных марафонах. Аллергию не замечали.
Заболел 21.09.09г. ОРВИ. Красное горло, без температуры, Прощупывались лимфоузлы на шее справа. Врач участковый, вроде опытная (раньше работала в детской онкологии), назначила лечение и еще посоветовала компресс. Компресс сделали один раз, лимфоузлы(узел?) уменьшились, горло успокоилось. На четвертый день пошел выписываться, врач посмотрела горло, сказала "здоров". Выписали справку в школу с метотводом от прививок на 3 недели. Уходя мальчик сказал, что болит шея справа- тогда врач пощупала и со словами "мне даже интересно" назначила сдать кровь. При этом я присутствовала и мне она пообещала позвонить, если что-то не так. 19.10.09г. в школе сделали прививку от гриппа (0,5с 65-0809), а на пятый-шестой день он опять заболел ОРВИ и стал ощутимо прощупываться лимфоузел. Тогда-то я и нашла анализ крови сданный 25.09.09г., который оказался плохим, пролежал невостребованным в коробке у медсестры. Госпитализировали в отделение гематоонкологии детской областной больницы. Через две недели обследования и лечения сделали операцию. Результат паталогогистологического исследования: "более данных за фелиноз". Для исключения специфической патологии считаем целесообразной консультацию фтизиатра. (данные гистологии во вложении). Тубдиспансер послал стекла и рентгеновский снимок грудной клетки, который делали в отделении гематоонкологии в НИИ Фтизиопульманологии (СПб...) - заключение туберкулез лимфатических узлов шеи, процесс активный, подлежит противотуберкулезной терапии по I режиму. Микрофото гистологических препаратов сделаны, постараюсь прикрепить. Сделали томографию и обзорный снимок 22.03.10г. - чисто. Возможно что-то забыла, подскажите, пожалуйста. Что-то в этой истории не стыкуется! Начиная с заключении НИИ МПб… : "больше характерна для ..." После выписки из детской областной больницы мальчик чувствовал себя хорошо, был бодрым. С 19.03.10г. принимает лечение в тубдиспансере:
1. иозианид 0,6
2. пиризинамид 1,5
3.рифампицим 0,6
4.протектор эсливер 3 раза в день
5. В1 и В6 в инекциях
6. 30 - 31.03.10г. канамицин в/м, начали с 0,5 дозы. К этамбутолу противопоказания окулиста.
7. 30.03.10г. появилась небольшая сыпь на спине. Отменили витамины, дали супрастин.
Микрофотографии гистологических препаратов сделаны. Большой объем, сама отправить не смогла, с чъей-нибудь помощью отправлю завтра.Вот, пожалуй, и все.
Помогите, пожалуйста, если сможете.
Написала заявления с просьбой послать ребенка на очное обследование в НИИ СПб... для уточнения диагноза. Большая вероятность, что пошлют. Но я уже никому не верю, всего боюсь. Те же врачи! Очень жду Вашего ответа, надеюсь.
Доброй ночи или доброго дня!

С уважением А.П. Приходько

[Annabella]

Я не поняла - в чем вопрос, и не вижу объективных данных - заключения гистологии, снимков, фото препаратов.

[allaprixo]

Здравствуйте, уважаемый доктор!
Наши патологоанатомы сомневаются в правильности диагноза на гистологию и назначении лечения по режиму 1А.
Проконсультируйте нас, пожалуйста!
С уважением А.П. Приходько

Ссылки на гистологию (микрофотографии):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[allaprixo]

Вот еще ссылки на гистологию:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И ссылки на анализы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Everybody_lies]

Кошки у Вас дома есть?
Какое заключение окулиста, запретившего этамбутол?

[allaprixo]

Добрый вечер, уважаемые доктора! Спасибо за то, что услышали меня. Кот в доме был, сейчас есть собака. Заключение окулиста: миопия слабой степени обоих глаз. Цветоощущения и и поля зрения в норме.
Уважаемая Анна Сергеевна, пожалуйста, ответьте! Не смогла сообщить объективных данных, так как первое мое сообщение отправила случайно и даже не поняла, что отправила. Да и во втором сообщении текс набрал помощник. Я не сильна в интернете, только разбиралась как это сделать, очень волновалась. Сообщение ушло неоткорректированное и неполное. По крайней мере о прививке, наверное, так подробно писать не стоило. Во втором сообщении отправила все, кроме рентгенограммы органов грудной клетки, которую делали еще в ноябре в детской областной больнице перед операцией, рентгенограммы обзорной грудной клетки и томограммы ч-з средостение,
сделанных в марте в тубдиспансере - заключение (во всех) без патологии. Если скажете, что надо, буду искать возможность отправить и их. Все ли я сделала правильно, может плохое качество переданных документов? Что еще надо? Если не смогу сделать все как следует, попрошу специалиста. Как я понимаю, в нашем случае, главное-это гистология. Не могло ли повлиять то, что было в прививке на "картину". И прививка, и компресс, и долго со всем этим ходил ребенок, хронический тонзилит. Когда делали микрофотографии у наших паталогоанатомов возникли сомнения. Мне посоветовали проконсультироваться. Возможно, если бы сейчас сделали биопсию картина была бы другой! Через пять месяцев после биопсии, на основании, которой поставлен диагноз, на томографии чисто, анализы хорошие, скопия промывных вод на МБТ отрицательная, скопия мочи на МБТ отрицательная. Состояние хорошее. Подростка, у которого сейчас гармональная перестройка, начали лечить по режиму 1а. Очень жду Вашего ответа после просмотра всех отправленных документов. И еще, пожалуйста, скажите о канамицине. Мне показалось, что у ребенка после приема лекарств стало розоветь лицо. У него больше противопоказаний, чем у этамбутола? Есть ли что-то другое, пусть дорогое? Инъекции витаминов В отменили? Мальчик очень вырос за последние два года (в 15 лет 189см), нагрузка на организм немалая. Надо ли учитывать эту особенность при лечении? Очень жду, что Вы скажете после просмотра микрофотографий. Всего самого наилучшего! С большимуважением к Вашему труду, А.И.

[Everybody_lies]

Какое состояние лимфоузлов на данный момент? (увеличились или уменьшились по сравнению с исходным).
Почему и у кого возникли сомнения в диагнозе?

[allaprixo]

Добрый вечер, уважаемый доктор Газданов!
Спасибо за вопрос.
В выписке из истории болезни написано: справа в области шеи послеоперационный шов, пальпация безболезненная (если точнее, неприятная). В других группах лимфоузлы не увеличены.
Сомнения в диагнозе потому, что спустя пол года как увеличился лимфоузел результаты обследования:
RM 2 TE 12.01.10 р9, ГТП р4 р2 р2 отр
ОАК от 17.03.10. Нв 160 э 5,0 л7,7 э2 п2 с61 лф30 м5 СОЭ3
ОАМ от22.03.10 без патологии
Биохим. анализ крови от 17.03.10 билирубин total 18,7 umol/л, ALT 18 U/L, AST 39 U/L, протеин 87,0 г/л, СРБ 3,3, тимоловая проба 2,0 ед.
Скопия промывных вод бронхов на МБТ от 17.03, 18.03,22.03.10 отр.
Скопия мочи на МБТ от 17.03, 18.03,22.03.10 отр.
Рентгенограмма обзорная грудной клетки и томограмма ч-з средостение от 22.03.10. без патологии.
Чувствовал себя подросток хорошо
И еще: не может быть, чтобы прививка на больной организм не повлияла на картину того, что было в биопсии.
Наши патологоанатомы однозначно туберкулез не увидели, поэтому посоветовали проконсультироваться.

[Annabella]

Это все препараты? Окраска по Циль-Нильсену проводилась?

[allaprixo]

Добрый день, уважаемый доктор Annanbella!
Спасибо за вопрос.
Препараты перечислила все: изониазид 0,6, рифампицин 0,6, пиразинамид 1,5 на фоне гепапротекторов (исливер) и витаминов группы В. Осмотрен окулистом 26.03.10. Лечение этамбутолом нежелательно. 4ПТП введен канамицин 0,5 в/м с 30.03.10., сейчас 1,0. Витамины отменили после появления сыпи(небольшая в верхней части спины). Сейчас такой сыпи нет, но витамины так и не колят. Может напомниь?
По Цилю-Нельсону красили, когда делали гистологию в детской областной больнице. В бюро заочной консультации СПб НИИФ ... были отправлены эти же стекла.
Во втором сообщении есть это паталогогистологическое исследование №3213 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Если те материалы, которые я скопировала через радикал нечитаемы, напишите, пожалуйста. Попрошу, чтобы мне помогли это исправить. Перечень материалов в ссылке во втором сообщении:
1. Микрофотографии гистологического исследования - 12шт.
1. Справка из детской областной больницы (ДОБ), где делали операцию от 27.11.09. - 2 стр.
3. Паталогогистологическое исследование (ДОБ) от 18.11.09. - 2стр.
4. Заключение бюро заочной консультации ФГУ "СПб НИИФ Росмедтехнологий" от 02.03.10. - 2стр.
5. Анализы при поступлении в тубдиспансе от 17.03.10.:
- анализ крови биохимический при поступлении
- анализ крови
- анализ мочи
Рентгенограмма обзорная грудной клетки и томограмма ч-з средостение от 22.03.10 без патологии - их в ссылке нет. Если надо буду думать, как это сделать.
Заранее очень Вам благодарна за ответ.

[vulture]

По Цилю-Нельсону красили, когда делали гистологию в детской областной больнице...
Скажите, пожалуйста, до момента забора материала на гистологию ребенок получал какие-то лекарственные препараты? Если не затруднит, перечислите весь список, пожалуйста.

[allaprixo]

Доброе утро, уважаемый доктор Annanbella!
Спасибо за вопрос, рада его прочитать!
До забора материала на гистологию ребенок первую неделю получал антибиотик в/м, как мне было сказано, новейшего поколения. Какой именно сообщу после часу дня. Вторую неделю принимал "сумамед", выпил 2 упаковки. Больше ничего. Только обследоване по онкологии. Первая неделя лечения особого результата не дала, но так как лимфоузел находился в неудобном месте: довольно глубоко рядом с артерией решили отложить операцию и посмотреть поможет ли сумамед.

[allaprixo]

Про антибиотик узнаю завтра, т.к. врача сегодня, к сожалению, не было.

[allaprixo]

Прошу простить меня за оплошность доктор vulture: отвечая на Ваш вопрос, обратилась к другому доктору. Про антибиотик еще не узнала. Оказывается проблема. Лечащего врача, который может быть вспомнил нет, надо смотреть в архиве.По возможности обязательно сообщу. А разве в справке детской областной больницы, переданной во втором сообщении, о принятом лечении не написано? Я не смогла прочитать, т.к. для меня непонятно.
---------------------------------------------------------------------
О том, что фарш назад не перекрутишь: совершенно согласна. Для меня сейчас главное только то, как помочь ребенку.

[allaprixo]

Здравствуйте, наши дорогие доктора!
Все Ваши сообщения, которые я успела прочитать в других темах, вызывают огромное уважение и чувство благодарности. Но я, наверное, что-то делаю не так! Почему возникают только вопросы? Если можно, скажите, пожалуйста. Микрофотографии кто-нибудь смотрел?
Уважаемая, Анна Сергеевна, почему Вы спросили все ли принимаемые препараты я перечислила? Прочитала комментарии к 109 приказу: лечение, если не ошибаюсь, как написано для категории 1. Только этамбутол из-за зрения заменили на канамицин. И еще эсливер. Если он не нужен, можно ли принимать, например, шрот из расторопши? Осмотр лора был, видимо снижения слуха не обнаружил, а вот противопоказания с болезнью Меньера (головокружение) меня насторожило, т.к. у сына довольно часто болела голова. Еще хочу напомнить, что он очень быстро вырос, особенно за последний год. А главное, если это возможно, скажите, пожалуйста, Ваше мнение о диагнозе.
Надо ли оформлять инвалидность? 9 класс, рухнули все планы. Конечно, главное - выйти с минимальными потерями в здоровье из этой беды. Ну если не 10 класс, то хоть в колледж он сможет в этом году поступать? Не помешает ли инвалидность. Или же, будут проблемы в любом случае? Прошу простить меня за сумбурность, шок только начал рассеиваться, интернетом пользуюсь на работе, когда есть "окно".

[vulture]

Я посмотрел микрофотографии. К сожалению, ситуацию они не проясняют. Во-первых. Окраску по Цилю-Нильсену идентифицировать не удалось, т.к. все микрофото получились примерно в одной цветовой гамме. Возбудителей туберкулеза не видно, хотя это еще не значит, что их там нет. Есть реактивные изменения в лимфоузле, которые могут наблюдаться при некоторых заболеваниях и туберкулезе в том числе, т.е. они не строго специфичные. В первом патологоанатомическом заключении (из ДКБ, кажется) есть запись, что при окраске по Цилю-Нильсену признаки туберкулеза в лимфоузле отчетливо не видны. Это значит, что что-то подозрительное имело место быть, но полной уверенности у специалистов не было. Во втором заключении преперат(ы) с этой окраской вообще не комментируются. Хотелось бы знать - почему?
Во-вторых и самых главных, сложные препараты, а лимфатические узлы - достаточно сложный материал для исследования, можно, конечно, смотреть и комментировать по микрофото, но категорические заключения можно дать лишь по изображению в окуляре микроскопа.

Что можно посоветовать в этой связи? Показать препараты еще какому-нибудь специалисту по патоморфлогии лимфоузлов и туберкулеза. Какому именно - советовать затрудняюсь. Возможно коллеги, уже смотревшие препараты, смогут подсказать.

PS. Еще пара советов по техническому представлению материала, а именно сканов документов. При сканировании документов не устанавливайте режим "черно-белый" (Black and White), гораздо лучшие результаты получаются при использовании опции "оттенки серого" (Grayscale). И перед тем как выложить материал в интернет в общий доступ лучше убрать, отрезать, замазать в каком-нибудь редакторе любые признаки, идентифицирующие пациента, врача, учреждение и т.д. Вашу тему могут читать специалисты, с заключениями которых вы не согласны. Да и Вам зачем такая слава?

[Annabella]

С клинической точки зрения - шроты из расторопши не нужны, при использовании канамицина - раз в месяц аудоиграмма + креатинин крови помимо обычного контроля.

Что решать с дальнейшим обучением сына - решать Вам. Противопоказаний после окончания лечения не будет.

[jan]

Здравствуйте, господа. Прошу прощения за задержку, был крайне занят.
Во-первых, хочу сказать, что в НИИ фтизиопульмонологии очень много лет знаю зав. отделом патоморфологии и уверенно считаю его в высшей степени грамотным специалистом. Может быть эти препараты смотрел не он, конечно.
Во-вторых, я тоже внимательно просмотрел гистологические препараты. А также описание в обл. больнице. Ни гистологический материал, ни его описание на фелиноз не тянет. Главное, что при фелинозе должно быть в гранулемах - центр их состоит из плотно лежащих распадающихся нейтрофилов. Этого нет. Клеточность центральных отделов гранулем вообще низкая. Действительно, похоже на казеозный некроз. Еще "за" туберкулез - гигантские многоядерные клетки типа Лахганса, которые при фелинозе бывают очень редко. Я пока их вообще не встречал. А в таком количестве - более вероятности при туберкулезе. Единственное, что не характерно для туберкулеза - форма гранулем вытянуто-овальная, а обычно округлая. А найти бациллы Коха - очень непросто. И их "ненахождение" против туберкулеза никак не может говорить.
Резюме. С учетом консультации специалистов серьезного учреждения считаю, что у ребенка туберкулез.
Уважаемая allaprixo, советую не метаться и врачей не бояться.
Удачи!

[allaprixo]

Добрый день, уважаемые доктора!

Большое спасибо за сообщения. Я приму все к сведению.
Возможно многое не понимаю, но когда речь идет о здоровье ребенка, может ли быть "больше похоже", "единственное". Есть хорошая русская пословица: "слово, что воробей - вылетит, не поймаешь". Я неправильно начала диалог, теперь трудно что-либо исправить. Прошу простить меня и сделать скидку на мое состояние, когда впервые оказалась на форуме, на то, что дилетант в интернете. А врачей бояться не буду. Ну был один отрицательный опыт (прививка), зато потом я встретила замечательных докторов: доброжелательных, умных.