[aduschin]

Уважаемые эндокринологи! :)
Есть несколько вопросов по моему состоянию.
Я врач, нейрохирург, сейчас работаю в экспериментальной науке, в Германии. Давно чувствовал себя неважно, но все думал, что само обойдется, вроде не старый, 35 лет. Дома, наверное, уже сходил бы к кому-нибудь - по крайней мере, было известно, к кому и куда идти. В цивилизованной же Европе, пока я (случайно!) добрел до эндокринолога, прошло много времени.
На приеме у эндокринолога выяснилось:
1) Т3, Т4 повышены до полутора раз относительно верхней границы нормы, ТТГ - 0,03;
2) на УЗИ - железа не увеличена, неоднородной плотности, с гипоэхогенными участками, в нижнем полюсе правой доли лоцируется одиночное узловое образование до 2 см в диаметре, с резкими границами, неоднородной плотности, с кистой и капсулой;
3) при сцинтиграфии с технецием - интенсивное диффузное (что удивительно, узла на сцинтиграмме не видно, но правая доля копит намного интенсивнее) накопление изотопа (здесь я не силен в деталях, но дама, проводившая исследование, утверждала, что копится технеций в четыре раза интенсивнее, чем в норме).
Насколько я могу судить :o , картина достаточно типичная для гипертериоза. Но есть вопросы относительно клинических проявлений:
1) уже с год - светлый стул (???), временами цвет приближается к нормальному, последнее время есть склонность к поносам. При всем этом трансаминазы и билирубин нормальные. Может ли цвет стула кореллировать с гипертиреозом?
2) с пару месяцев есть боли в коленных суставах, точнее - в области суставной щели и мыщелков, внутренних поверхностей бедер. Временами - миалгии, причем чаще это случается с с mm. semimembranosus at semitendinosus, мышцами тазового дна. Может ли это являться симптомом гипертиреоза?
3) руки всегда горячие, но последнее время все чаще наблюдаю другую ситуацию - сухость кистей и стоп, так что хочется руки намочить. Что это - вегетатика на фоне гипертиреоза?
4) в последних анализах слегка увеличена мочевая кислота (на фоне похудания? - за три месяца около 8 кг), ЦРП увеличен до 1,95 mg/dl, при норме 0,0 - 0,3. Нигде не смог прочитать о значениях ЦРП при гипертиреозе;
5) есть маса других симптомов, характерных, как я понимаю, для гипертиреоза: слабость, в том числе мышц бедер, плеч, утомляемость, плохая переносимость высоких температур, похудание, внутренняя дрожь, нарушена механика мелких движений (а у меня эксперименты на сосудах у крысы - хоть вой, руки ходуном ходят). Но пункты 1-4 меня беспокоят по той причине, что никакой информации об этом я нигде найти не смог.
Эндокринолог назначил карбимазол, по схеме: 10 мг утром и вечером, назначил повторный осмотр через месяц. Принимаю таблетки четвертый день, со вчерашнего дня - озноб, температура 37,4 - 37,8, есть сухой кашель, который начался еще до приема таблеток. Сдал сегодня, на всякий случай, кровь на развернутый анализ. Что делать, если не будет агранулоцитоза, но температура будет держаться? Является ли температура описанной реакцией на карбимазол? Надо заметить, что как-то поутру, недели полторы назад, я тоже намерял у себя температуру - около 37,2. Не имеет ли смысла сходить еще к гастроэнтерологу и ревматологу?

Заранее благодарен за ответы. Болеть надоело :mad:

[Melnichenko]

Наличие ТТГ - независимого тиротоксикоза не вызывает сомнений, его форма - б-нь Грейвса- Базедова vs автономия - за эндокринологом, почти вся симптоматика обусловлена тиротоксикозом, тиростатики- временая мера, in visu радиоактивный иод vs операция. Причина субфебрилитета - за леч. врачом( ан. крови обязателен).

[aduschin]

Уважаемая Галина Александровна, понимаю, что дополнительные вопросы сейчас излишни, но все же симптомов, описанных мной, нигде в сети я не встретил.
Отдельные жалобы, типа миалгий тазового дна (по поводу чего я был оперирован с подозрением на грыжу диска в 1999 году) отмечаются у меня уже давно. Встречаются ли такие миалгии при тиреотоксикозах, я не знаю. Очень хотелось бы знать Ваше мнение.
И еще... Через пару часов я буду знать свой развернутый анализ крови. Сейчас Т - 37,8, без катаральных явлений. Если формула, тем не менее, будет нормальной, не прекратить ли мне прием карбимазола до завтра, то есть до консультации с лечащим врачом?
С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

Если формула нормальна- нет.
Миалгии могут иметь и другую природу, но вот устраните ли вы ее.. А тиротоксикоз, к счастью, устраним.
PS - клин. ординатор 1 года, будущий ревматолог,потрясенный эффектом мерказолила у 80-летней бабули с функциональной автономией со всеми прелестями тиротоксикоза- " Как все- таки хорошо Вам. эндокринологам.. Как очевидны эффекты лечения..."
PPS - тиротоксикоз как таковой устраняется тиростатиками на 4- 6 неделе.Артралгии, впрочем, могут тиростатиками усугубляться. Но в целом- разберутся, все будет прилично.

[aduschin]

Еще раз спасибо за ответ и поддержку.
Заметил, что последнее время левый глаз как-то странно себя ведет - постоянная сухость, хочется на него надавить, чтобы он "встал на место". Если это орбитопатийка, то что делать-то? Есть ли способы, что называется, "задушить в корне"? :)

[Melnichenko]

При функциональной автономии орбитопатии не может быть. Исключение- редкий вариант , который вдруг стали называть с-мом Марине - Ленхарта ( буду благодарна написавшим статью по истории вопроса)- сочетание ФА и б-ни Грейвса - Базедова.
Реплика в сторону- в 70-е этим гордым имененм называли многоузловой токсической зоб, г-да Марине и Ленхарт внесли неоценимый вклад в борьбу с иодным едфицитом.. Но вот в какой момент этот эпоним стал принадлежать комбинации двух тиропатий ( ветер дует из Германии)- я упустила..

[aduschin]

То есть мое описание склоняет Вас к мысли о функциональной автономии?

[Melnichenko]

В целом это задача лечащего врача - я Вас не вижу. Можно сказать наоборот- орбитопатия( буде она есть ) = болезнь Базедова.Профилактика прогрессирования- за врачом, от вас зависит основа оной- отказ от курения( ей-ей не вру..)
Шкурный вопрос- а как бы узнать поподробнее, что за экспериментальные работы у нейрохирурга( у нас очень даже неплохая группа нейрохирургии выкристализовывается)...Может, найдем общие точки ?

[aduschin]

Ой, а я и не курил никогда :(
PS. По всей видимости, результатов анализа крови я сегодня не дождусь. А у меня 37,8 и через час карбимазол пить надо. Или не надо, без анализа-то? Простите за настойчивость в этом вопросе - опыта, сами понимаете, никакого... Страхи одни :)

[Melnichenko]

Без анализа- НЕ принимать тиростатики

[aduschin]

Все-таки пришел анализ - все нормально. Съел таблетки :)

Теперь о нейрохирургии. Я сейчас занят не нейрохирургией - экспериментальная патофизиология, моделинг ищемического прекондиционирования, в частности - на миокарде. Вот на коронарах-то и приходится оперировать. У крыс. Китайцы этим занимаются в нашем лабе на мышах, но на то они и китайцы :) . В принципе, методика универсальна, накоплен кое-какой материал. Так что если у Вас есть идеи, которым я мог бы поспособствовать, я с радостью помогу. Пишите мне на мейл.
Спасибо за поддержку.
Последний вопрос: если на фоне нормальной картины крови температура не пропадет еще, скажем, пару дней, что тогда делать?

[Melnichenko]

В принципе, субфебрилитет вполне возможен при некомпенсированном тиротоксикозе, но лучше поискать его причину- тогда и будет ясно. что делать.
PS - спасибо за предложение.

[aduschin]

Галина Александровна, есть несколько вопросов.
Пью третью неделю карбимазол; температура, по поводу которой я беспокоился в первых письмах, была на фоне вирусной инфекции. Через пару недель приема карбимазола стало немного лучше. В анализах трехнедельной давности все было ничего, за исключением мочевой кислоты (была чуть повышена), АлАт была в норме (в течение предшествующих трех месяцев АлАт была повышена, максимально - до 95, два раза смотрели антитела к вирусам всех гепатитов, ничего не нашли).
Вчера вдруг заплохело: потрясающая слабость (больше в бедрах), миалгии. Сегодня чуть лучше. Сдал анализы: ТТГ как был 0,03, так и остался; чуть повышен fT3, Т4 в норме. Стала выше мочевая кислота (при норме 5,7 поднялась до 6,6) и, что меня обеспокоило особенно, АлАт - 113, при норме до 35-50 (три недели назад была 30).
Я тут кое-чего уже начитался, в том числе что АлАт вообще при гипертиреозе может повышаться, а на фоне карбимазола - и подавно (хотя мне думалось, что GGT должна бы повышаться на фоне карбимазола в первую очередь). Почитал кое-что по миопатии и гипокалиемическим делам при гипертиреозе. Но я не эндокринолог, и эти факты мне мало о чем говорят. Тут уже нужны не знания, а опыт. Поэтому есть ряд вопросов:
1) типично ли, действительно, для гипертиреоза, да еще в такой (согласно моим сегодняшним анализам) не высокой степени выраженности, изолированное повышение АлАт?
2) можно ли как-то привязать к гипертиреозу повышение уровня мочевой кислоты, учитывая, что на фоне тиреостатической терапии я уже с неделю перестал терять вес?
3) типичны ли для гипертиреоза переживаемые мной приступы слабости и наступающие между ними "светлые промежутки"?
4) если это все действительно симптомы гипертиреоза, то какова, согласно Вашему опыту, динамика регрессирования описанной симптоматики, в первую очередь проявлений миопатии? Временами чувствую себя совсем неплохо, а потом - новая волна слабости такой, что ноги боюсь согнуть - того гляди подломятся. Как долго Ваши пациенты с тиреотоксикозом приходят в норму?

Ну и что бы Вы мне сейчас посоветовали сделать? Невольно закрадывается сомнение - а не печеночными ли делами объясняется мое состояние (и поднемение кистей и стоп, и боли в коленях, и слабость, и неустойчивый, временами светловатый, стул. Может не с того конца мы тут копаем?
С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

Тиротоксический гепатит - вполне возможная вещь, но при нем тиростатическая терапия улучшает показатели, токсическая реакция на карбимазол- тоже вполне реальна, сочетание заболеваний- вполне реально.Задачка для лечащего врача.
Нереальна версия первично печеночного заболевания, имитирующего ДТЗ. А если по совести- радиоактивный иод и точка.

[DimkaSh]

>>>>>поднемение кистей и стоп, и боли в коленях, и слабость, и неустойчивый, временами светловатый, стул.

Простите, что вмешиваюсь. Точно такие же симптомы были у меня в период самых высоких Т4 и Т3. Боль в коленях достигала такой силы, что пару раз я не мог устоять на ногах и падал. При компенсации тиреотоксикоза ситуация со всем этим нормализовалась, также как и температура (была постоянно 37-37.2). Больше двух лет уже ничего подобного не наблюдается (тьфу-тьфу-тьфу)

[aduschin]

Спасибо за ответы.
Галина Александровна, а вот товарищ по несчастью пишет, что сходная симптоматика была у него на пике показателей. У меня же все как будто наоборот - уровень гормонов падает, а меня накрывает волна из худших моих времен. Это что - на прощание, чтобы не забывал? :) Мне, как врачу, этот феномен интересен даже с практической точки зрения. Я наблюдал в своей нейрохирургической практике, как дети волнообразно выходят из всяких неприятных состояний, и это мне казалось вполне объяснимым: послеоперационные и посттравматические отеки, сосуды сегодня так, а завтра - по другому, неврология "плавает"...
Но, честно говоря, я наивно полагал, что улучшение моего состояния будет происходить пропорционально падению уровня гормонов, тем более что мой немецкий эндокринолог так и сказал: "Через неделю будешь как новый". Про рецидивы, да еще и на фоне падения уровня гормонов, ни слова сказано не было. :(
И еще по поводу йода. Много уже сказано по этому поводу. Но перспектива сидеть всю жизнь на тироксине не то что бы пугает, но и не веселит. Думалось посидеть некоторое время на тиреостатиках - может и обошлось бы? Я так понимаю, что Вы просто так ничего не говорите. По крайней мере, сложилось такое мнение. Почему сразу йод?
С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

Анализ пациентом своих ощущений, особенно при столь специфическом заболевании, как тиротоксикоз( уж знаю... ), вряд ли конструктивен( это я Вам , коллега, говорю как краевед).Артралгии могут быть как следствием тиротоксикоза, так и следствием приема тиростатиков ( то же - по поводу печени).
тироидные гормоны действуют ВНУТРИКЛЕТОЧНО, на митохондриальный и генетический аппарат клетки ( т.е то. что плывет сейчас в крови не есть то. что уже работает в клетке). "Будешь как новенький через 2 недели" -супероптимизм, при реальном отношении к жизни- станет лучше через 2 недели...
Лечиться год- значит лечиться год,возникать будет проблем много .
Быть всю жизнь на тироксине....К. Люис чемпионом по бегу работает н тироксине. а Дж. Буш - старший- Джорджем Бушем.

[aduschin]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Есть текущие вопросы после двух месяцев карбимазола. Сейчас гормоны в пределах нормы (уже с месяц как), за исключением нулевого ТТГ.
Из ощущений:
1) появилась сила в руках и ногах;
2) чуть лучше стало со стулом;
3) периодами пропадает сухость (онемение?) стоп и кистей рук;
4) нет тахикардии, просыпания по ночам с бешеным сердцебиением;
5) почти вернул свои потерянные восемь килограммов.

Теперь о том, что тревожит:
1) боли в коленях стали меньше, но временами появляются, хоть и не такие интенсивные;
2) неприятные, жгучие, тянущие ощущения в бедрах, особенно по внутренней поверхности и в зоне коленных суставов;
3) ОСОБЕННО ТРЕВОЖНО! - несколько дней назад вдруг повалила гиперсаливация, ощутимо ослабло мягкое небо, так что произнесение звуков "Н" и "Л" стало проблематичным. По сути, легкий бульбарный синдром. Сначала подумал, что дело в шее, тем более что неприятные ощущения локализовались четко слева, а несколько месяцев назад у меня была история с интенсивными головокружениями с той же, левосторонней локализацией. На МРТ ничего не нашли. Потом вдруг подумалось, не связано ли это с гипертиреозом (которого у меня, вроде бы, сейчас уже нет, и выше описанных бульбарных (?) симптомов не наблюдалось даже в разгар заболевания. Или же уход из гипертиреоза в относительный гипотиреоз мог сыграть такую шутку? Не знаю, что и думать. Сейчас, вроде бы, стало чуть полегче, но все равно мягкое небо чуть подвисшее. Ну и мысли - подстать ситуации: не миастенийка ли это, тем более что описано частое сочетание миастении с нарушениями функции щитовидной железы?
Что говорит Ваш опыт по поводу глотания-фонации-артикуляции-гиперсаливации у больных в стадии медикаментозной компенсации гипертиреоза? Не стоит ли исключить миастению? Я больных с миастенией, к сожалению, в своей практике не видел, поэтому Ваше мнение для меня более чем важно.
Заранее благодарен за ответ и советы.
С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

Алексей, все идеи по поводу переходов в относительный гипотироз и смазанных звуков отбросим, св. Т4 и калий посмотрим, если св. Т4 на нижней границе нормы- начнем схему "блокируй и замещай", по миастении- я встречала только женщин с Грейвсом и миастенией, но все было достаочно отчетливо очерчено.Понятно, что это темы для обсуждения с леч. врачом. С ним же - билирубин, тромбоциты и лейкоциты.
В целом есть небодльшие запятые в Вашей истории, но они скорее пригодились бы для обсуждения с ординаторами- скажем, я обсуждала бы гипокалиемические проблемы при ДТЗ и целиакию в старшем возрасте при аутоиммунных тиропатиях, заставила бы их поискать маркеры, ничего не нашли бы и успокоились, а там, глядишь , и симптоматика прошла бы...
Удачи вам и не пеняйте за неконстуктивно подробный тон - с пациентом я была бы лаконичней,при очной консультации было бы проще..

[aduschin]

Галина Афанасьевна, я сам подумывал о гипокалиемии, поэтому всегда калий просил определять. Ни разу не было снижения ниже нормы, хотя при границах 3,5 - 5,5 он у меня всегда "болтается" в пределах 3,8 - 4,0. Или все происходит резко на фоне критического кратковременного снижения уровня калия? Грешным делом купил себе калий в капсулах :o уж с пару недель как.
Что касается последних анализов гормонов, то:

TSH < 0-01
fT4 - 16,4 (N = 10 - 25 pm/l)
TT4 - 92 (N = 58 -154 nm/l)
TT3 - 2,98 (N = 1,23 - 3,08 nmol/l)

Нормы пишу только потому, что не знаю, в чем все это измеряется в России; на всякий члучай хочется избавить Вас от перевода :) .
Так что о замещении, наверное, еще говорить рановато.

Теперь по аутоимунным тиропатиям и Грейвсу.Дважды были измерены все антитела (TSH-Rezeptor-Ab, TPO-Ab, TG-Ab), в обоих случаях фигурирует значок << нижней границы нормы. Или здесь другие антитела и критерии?

Что касается Вашего тона, то я просто удивляюсь, как Вы время находите отвечать на наши стоны :confused: и оставаться корректной и предупредительной? Ничего мне, например не сказали по поводу того, что я Вас регулярно называл в первых письмах Галиной Александровной :) .

[Melnichenko]

И антитела те же, и нормы у нас те же, и наборы, наверно ( кроме АТ р ТТГ ) те же.
Хотя обычно при иммуногенном тиротоксикозе ( б-ни Грейвса- Базедова), в отличие от диссеминированной функциональной автономии ( это форма ТТГ - независимого тиротоксикоза немцам хорошо знакома, так что это тема для беседы с врачом)те или иные антитела определяются в увеличенном количестве, это не 100 % ситуация ( эпитопы, наборы, несовершенство.. словом, тут могут быть методические проблемы).И теоретические- есть или нет диссеминированная автономия- принципиальный вопрос.
С транзиторной гипокалиемией я бы не заводилась, схема блокируй и замещай - дело вкуса ( эвиденс, как начали мы выражаться на форуме, слабоват), здесь скорее дело привычки врача.
На ситуацию - Грейвс или ФА я бы обратила внимание леч. врача- он Вас видит ( орбиты).
А в целом- заболевание вполне приличное , и осознание допущенной ранее опечатки в отчестве входит в критерии компенсации. Пишите, болеть всегда тяжело- ты вдруг оказываешься по ту сторону баррикады, и вроде как врач. должен все знать - а область не твоя.. Словом, мы сочувствуем и желаем удачи.

[aduschin]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!
Ну, уж если Вы не против, то я злоупотреблю Вашим вниманием еще раз, уж не взыщите :) .

Как говорится, по горячим следам.

Получил на руки вчерашние анализы:

1) мочевая кислота чуть повышена - 6,1 (при норме до 5,7);
2) АлАт - 80 (норма до 50).

Это все и раньше было. А теперь чего не было:

1) креатинкиназа - 190 (норма - до 174);
2) триглицериды - 256 (норма - до 200), при низких значениях ЛПВП (55 - нижняя граница нормы).

И креатинкиназа, и триглицериды многократно исследовались с ноября прошлого года: креатинкиназа была максимум 104, а триглицериды - 101. По поводу триглицеридов грешу, что сдал кровь после плотной еды с тортиком. Глюкоза, кстати, в норме.
ЦРП - 0, миоглобин в норме.

На фоне всех моих выше описанных проблем с артикуляцией, которые немного отошли на второй план, то есть мне немного получшело, мне как-то все эти креатинкиназные дела только добавляют головной боли и ведут мысль по пути: миодистрофия (или все же миопатия - но вот только какая: на фоне гипертиреоза (вроде его уж и нет) или же низких для меня концентраций гормонов на фоне тиреостатиков?) -> повышение АлАт и креатинкиназы.

А за последние три недели гормоны на фоне тиреостиков продолжали падать:
TT3: 2,98 -> 1,72 (1,23 - 3,8)
TT4: 92 -> 78 (58 - 154)
fT4: 16,4 -> 13,0 (10 - 25),

и это все уже гораздо ближе к нижней границе, чем к середине интервала. Может мне просто маловато стало, и потекли другие процессы?

Сейчас главный вопрос - креатинкиназа. Что это? Отмечается ли нечто подобное на фоне терапии (как следствие гипертиреоза, думаю, это воспринять сложно, ибо гипертиреоз компенсирован уже почти как с месяц, а ранее, даже на его фоне, креатинкиназа оставалась нормальной)? Или же есть смысл заняться дифф. диагностикой с миодистрофиями?

С уважением,
Алексей.

[aduschin]

Галина Афанасьевна, здравствуйте!
Сам понимаю, что в последнем сообщении перегнул, и Вы меня своим молчанием несколько вразумили.
Но сейчас хотелось бы вернуться к Вашей ранней реплике: "я обсуждала бы ... целиакию в старшем возрасте при аутоиммунных тиропатиях, заставила бы их поискать маркеры"...
Ситуация в следующем: для того, чтобы самостоятельно не ломать голову в бесплодных подозрениях, я пошел к гастроэнтерологам и рассказал о своем транзиторном изолированном повышении АлАт и проблемах со стулом. Доктор провел тест с эластазой и отыскал, помимо всего прочего, умеренную экзокринную недостаточность поджелудочной железы (171 мкг/г вместо минимум 200мкг/г). В ноябре 2004 при гастроскопии (на гистологии) у меня отыскали какое-то странненькое интерстициальное воспаление по типу токсического поражения слизистой. Почитал чего-то по целиакии - и признаки гепатита, и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, и проблемы с щитовидной железой, и артропатии являются наиболее частыми проявлениями целиакии и, соответственно, показаниями к тестам на целиакию.
Тут хотелось бы сказать отдельно - я ничего не могу утверждать и не хочу заранее ставить себе никаких диагнозов. Но для меня важен тактический вопрос - что я должен говорить на приеме у университетских гастроэнтерологов 15 июня? Здесь, в Германии, ситуация очень странная - не попросишь провести какое-нибудь исследование - проводить не будут. Еще памятна ситуация, когда у меня здесь, тогда приватного пациента, трансуретрально убирали гипотетический камень мочеточника, не слелав перед этим даже общего анализа мочи. Так что я теперь хожу к местным докторам только подготовившись к визиту.
Вопрос: когда Вы говорили об аутоимунных тиропатиях, то что Вы имели в виду? Не расходится ли отсутствие у меня каких бы то ни было антител, стандартно определяемых при гипертиреозе, с этим Вашим предположением? То есть, другими словами, если у меня антитела к рецепторам и ТГ в пределах нормы, не значит ли это, что никаких аутоимунных тиропатий у меня нет? Или здесь актуальны другие антитела, типа перекрестных реакций с антиглиадиновыми? Что Вы вообще имеете в виду, говоря об "аутоимунных тиропатиях?" Есть ли в этом понятии что-то общее с аутоимунными гепатитами, также отмечающимися на фоне целиакии?
Хочу подойти к встрече с гастроэнтерологами во всеоружии.

Заранее благодарен за ответ.
С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

К аутоиммунным тиропатиям относят б-нь Грейвса - Базедова,аутоиммунный тироидит в его классическом ( т-т Хашимото) и неклассиическом ( атрофический аутоиммунный) тироидит и послеродовый тироидит ( его,к счастью,исключать в нашем случае не надо).
В наших иододефицитный краинах ( мы и Германия. хоть последняя приняла закон и иодирует соль,благодаря чему ликвидировала дефицит иода в последние два - три года ),тем не менее- в наших странах есть неиммунногенный ТТГ- независимый тиротоксикоз -ФА узловая и диффузная . Вот с последней с диагностикой хуже всего.
С учетом всех проблем Ваших я попросила бы исключить надпочечниковую недостаточнеость( сут. моча на св. кортизол) и целиакию ( антитела к эндомизиуму)+ обсудить вопрос о ФА диффузной.

[aduschin]

Галина Афанасьевна, то, что Вы посоветовали сделать, сделать быстро в немецких условиях практически невозможно. Невероятно, но факт. На следующей неделе у меня запланирован визит к лечащему эндокринологу, с которым я и обсужу (при его благосклонном участии, если таковое будет иметь место) Ваши рекомендации.
Попутно хочу спросить Вашего совета вот по какому вопросу. У меня в анамнезе крипторхизм, операцию по низведению делали, когда мне было лет восемь, то есть немного позже рекомендуемого срока. Как Вы считаете, не нужно ли обсудить с эндокринологом необходимость исключения хориокарциномы, то есть определения хорионического гонадотропина, при высоких концентрациях которого тоже случается гипертиреоз? Внешних симптомов (отека, болезненности) у меня нет, но и опыта в этом вопросе тоже нет. Пропустить такую пенку не хотелось бы. Или опять занимаюсь ерундой :( ?
С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

С моей точки зрения ХГ - зависимый тиротоксикоз вряд ли найдется, но проще посмотреть бета -ХГ и уж точно сказать врачу....Удачи.

[aduschin]

Галина Афанасьевна, здравствуйте!
Как партизан, сам забочусь об исследованиях, ибо местный эндокринолог ничего слышать не хочет ни по поводу надпочечников, ни, тем более, по поводу целиакии. Поэтому суточную мочу на кортизол собрать я пока не смог (займусь уже, вероятно, в отпуске, в России), а вот АКТГ и ХГ померили у знакомых, неофициально. ХГ - в норме, а вот АКТГ - 15,4 (при норме 17 - 52).
Тут есть еще один момент: после трех месяцев терапии карбимазолом наконец-то появился ТТГ (сейчас - 0,34), который все время был на нуле. Гормоны щитовидной железы сейчас висят на нижней границе нормы, так что мне даже уменьшили дозу карбимазола до 5-0-5.
Это, наверное, все спекуляции, пока не измерен кортизол в суточной моче, но не может ли АКТГ быть немного снижен на фоне таких вот низких значений гормонов щитовидной железы, да еще и после неизвестно насколько длительного периода гипертиреоза? То есть, грубо говоря, не решил ли гипофиз (та его часть, которая отвечает за выработку АКТГ) немного "отдохнуть" после его эксплуатации во время гипертиреоза? Насколько вероятен такой вариант? Давление у меня в норме, как у космонавта - 120/80, мышечной слабости теперь нет, электролиты в норме, какой-либо заметной гиперпигментации не вижу, колени почти не болят; печеночные ферменты сейчас не повышены, подросли холестерин (был низковат) и общий белок крови. Остаются расстройства стула и сухость кистей и стоп, да креатинкиназа выросла до 230 (но это, вероятно, на фоне низких значений тироксина, потому как, вроде бы, активность креатинкиназы как раз тироксином и подавляется).
Или все-таки необходимо отправиться еще в один партизанский поход, за кортизолом? :) Каковы вообще могут быть причины снижения АКТГ в создавшейся ситуации? Гипофиз-то вроде еще не мертвенький, на терапию карбимазолом отзывается.

С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

На АКТГ плюнуть( не то и не о том, это штучки лабораторные и организменные), лучше "блокируй и замещай", на мой взгляд, чем 5-0-5...- но здесь право Вашего врача,здесь нет закона...( Доказательная медицина не видит различий между "блокируй" и "блокируй и замещай", но чрездневный прием тоже не входит в число принятых схем...

[aduschin]

Здесь так обозначают прием в течение дня - утром 5 мг, днем - ничего и 5 мг на ночь. Но, уже судя по моим ощущениям, я готов с Вами согласиться - лучше знать свою дозу тироксина, чем гадать, что у меня творится с Т3 и Т4, ТТГ и всем остальным; тем более что, как я понимаю, мне светит йод, для которого схема "подавляй и замещай" более приемлема.
Что касается АКТГ, то, вполне возможно, были допущены погрешности в заборе и доставке крови. Я об этом как-то не подумал, а надо было - по крайней мере консервантов никаких не использовалось (по моему, какое-то производное уксусной кислоты), я это точно знаю. Через пару часов будет-таки готов анализ на св. кортизол в суточной моче, который Вы рекомендовали сделать.
Галина Афанасьевна, меня сейчас, конечно, больше всего беспокоит моя ситуация с пищеварением. Это просто какая-то катастрофа, без преувеличений. Смешно, но до сих пор у меня, при всем старании, не получилось добраться здесь до гастроэнтеролога. Это - к вопросу о немецкой системе здравоохранения. По виду, насколько я, дилетантски, могу судить, - мальабсорбция. Причина мне не понятна. В сети нашел, что все это может происходить как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе. Эутиреоз, в котором я сейчас, якобы, нахожусь, видится мне, при столь низких значениях гормонов и при наличии высокой креатинкиназы, весьма подозрительным.
Вопрос: Галина Афанасьевна, являются ли столь длительные (почти 9 месяцев!) расстройства пищеварения (поносы) если уж не типичными, то, по крайней мере, встречающимися явлениями при гипертиреозе, в том числе некоторое время по достижении медикаментозного эутиреоза?
Или мне серьезно работать с гастроэнтерологами, инфекционистами? Еду через полторы недели в отпуск в Россию (Нижний Новгород). Не могли бы Вы в двух словах обозначить для меня опорные пункты - к каким специалистам сходить и что проверить. Дома, по старым адресам, я сделаю все быстрее.
С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

Моя вина - я экстраполировала потенциальные русские ошибки на немецкую почву.
Если речь идет о 10 мг в сутки - это вполне реальная доза ( не понятно. зачем дробить на 2 приема. ну уж пусть ).
Компенсированный тиротоксикоз не дает диареи.

[aduschin]

Наверное, последние вопросы перед отъездом в отпуск в Россию - буду там пытаться пояснить свою ситуацию с пищеварением.
1) В одном из предыдущих писем Вы советовали мне исключить целиакию. Я этого пока не сделал - просто не смог здесь. Нужно ли этим, тем не менее, заняться, даже учитывая, что антител к железе и рецепторам у меня не найдено, то есть речь не идет об иммуногенной тиреопатии в рамках целиакии?
2) Только что пришли данные по свободному кортизолу мочи, который Вы мне тоже рекомендовали определить:
462 (норма: 50 - 500);
специально переспросил, как забиралась кровь на АКТГ - консервант использовался, транспортировка была быстрой, во льду:
15,4 (норма: 17 - 52).
Насколько я понимаю, надпочечниковой недостаточности нет. Скорее, судя по кортизолу и АКТГ, наоборот. То есть, "надпочечниковой" диареи у меня нет.

Куда теперь, к гастроэнтерологам :) ?

С уважением и благодарностью,
Алексей.

[Melnichenko]

Алексей, с надпочечниками все хорошо.
Я сейчас начну нести бред - я, как- никак, Вас не вижу...По- моему, не все сделано в рамках исключения целиакии( это хит сегодняшнего дня применительно к эндокринопатиям), да и вообще надо бы посидеть врачу- терапевту и подумать - а на что все- таки еще есть у этого пациента, теперь уже с компенсированным тиротоксикозом...

[aduschin]

Галина Афанасьевна, мне кажется, что на данный момент, с Вашей помощью, моя ситуация стала намного яснее. По крайней мере, видно, куда топать дальше.
Не в счет будущих консультаций и, будучи эутиреоидно адекватным :) , я хотел бы сказать Вам еще пару слов.
То, что я переживаю в общении с немецкими докторами (в особенности, если сравнивать это с нашим с Вами диалогом), наталкивает меня на размышления о роли врача вообще. Я думаю, что по окончанию моей научной работы я вернусь-таки в клинику, а значит и к работе с пациентами. То, что делаете Вы, разбирая наши полеты в свое СВОБОДНОЕ время и БЕСПЛАТНО, заставляет воспринимать такое поведение как очевидно необходимую часть жизни любого настоящего врача. Уверен, что этот период моей жизни поможет мне в будущем лучше понимать моих пациентов и относиться к ним внимательнее и теплее.
Это - не только моя благодарность как пациента, но и моя коллегиальная благодарность за науку.
С уважением,
Алексей.

[Melnichenko]

Алексей, я получаю здесь знания, как и Вы- знания от коллег и знания от пациентов ( Вы оказались сейчас "по ту линию фронта", по ДРУГУЮ . сторону баррикады") - ведь трудно быть пациентом, правда ?Интернет дает нам уникальную возможность поговорить поподробнее..
А решение прийти в клинику - хорошее решение ( никому не говорите, но поболеть немножко - а ДТЗ все- таки "немножко", правда? иногда врачу полезно. Женщинам лучше - пока рожаешь, лучше понимаешь, почему пациента та к раздражает смех в ординаторской или разговоры на другую тему, когда тебе так плохо). Но все- таки пора выздоравливать...