Bubo
20.01.2010, 13:52
Добрый день, уважаемые коллеги. Я - врач-невропатолог, в настоящее время нахожусь в Канаде, Торонто. Готовимся с сдаче экзаменов для прохождения пути становления врача в этой стране. И вот не обошёл и нашу врачебную семью парапроктит. Стараюсь разобраться в проблеме, но, я не хирург, и остаются вопросы, мнение по которым хотелось бы услышать от специалистов по данной патологии.
Б-й 32-х лет, курит (1 пачка в день, на протяжении 15 лет). Три года назад на коже появились изменения, расцененные как дебют псориаза. Два года назад производилась (в Торонто) колоноскопия (с взятием материала на биопсию) по поводу эпизодов диарреи, периодического появления алой крови в кале. Заключение гастроэнтеролога - Irritable Bowel Sindrom (синдром раздражённой толстой кишки), причиной крови в кале, по мнению врача, явился небольшой геморроидальный узел.
В остальном анамнез без особенностей.
Два месяца назад в области левой ягодицы обнаружено уплотнение - продолговатой формы, длинной около 10 см, расположенное горизонтально в области нижней трети ягодичной области (если разделить её условно горизонтальными линиями на верхнюю, среднюю и нижнюю трети), медиальной частью идущее от области ануса. При пальпации образование было безболезненным, несколько перекатывалось под пальцами наподобие толстого жгута диаметром 1.5-2 см, глубина залегания ощущалась пальпаторно как 3-4 см (примерно на такую глубину требовалось погрузить пальцы в мягкие ткани чтобы пропальпировать). Кожные покровы были не изменены. Температура тела была нормальной. При пальцевом исследовании прямой кишки болезненности и уплотнений в области анального канала и ампулы не обнаруживалось. Простата без особенностей.
На этой стадии обратились в emergency room одного из госпиталей. Диагноз после осмотра, пальпации ягодичной области и пальцевого исследования прямой кишки - early perianal abscess под вопросом. Рек-но теплые ванны и ждать, пока появятся изменения на коже и боль, после чего - вернуться в emergency room для вскрытия абсцесса.
Прошёл один месяц. Появилось более выраженное уплотнение в медиальной части (ближе к анусу) пальпируемого продолговатого образования, ощущение дискомфорта, но не боли. В остальном - без какой-либо динамики (в т.ч. результаты пальцевого исследования прямой кишки). Повторно обратились в emergency room. Диагноз тот же. Рек-но - ждать ещё. Обратиться позже.
По прошествию ещё одного месяца (т.е. в целом через 2 месяца от начала) - общее состояние без изменений, температура тела нормальная, продолговатое образование в области ягодицы не пальпируется вообще, но на коже появился участок красного цвета, местами синюшный, белесоватый в центре. Расположен на левой ягодице, на расстоянии 3-4 см от ануса на 8 часов. На этой стадии пальцевое исследование прямой кишки самостоятельно не проводили. В третий раз обратились в emergency room.
Осмотр врача emergency depаrtment - диагноз - perianal abscess. Рек-но - рассечь, дренировать. Осмотр хирурга-резидента (это вроде интернатуры) - после выдавливания пальцами 2-3 мл гноя диагноз - тот же, рек-но - ждать ещё, обратиться позже, в связи с тем, что абсцесс ещё не созрел.
В итоге врач emergency depаrtment сам (в тот же день) провёл под местной анестезией рассечение разрезом около 1.5 см. Из раны выделилось ещё около 1 мл гноя (жёлтый, однородный, не очень вязкий), далее - кровь - 10-12 мл. Отделяемое отправлено на анализ. В случае обнаружения какой-либо специфики (tbc, актиномикоз) должны сообщить. Опорожнившаяся полость продолговатая, от места вскрытия продолжается по направлению к анусу, общая длинна около 2-х см, внутренний объём - 2-3 мл. Если ориентироваться на схему Гудсалла (Goodsall), (схема внизу страницы по нижеприведенной ссылке) то локализация места вскрытия и "хода" полости соответствует показанному кпереди (anteriorly) от линии transversae на 8 часов.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] l%3Den%26rlz%3D1W1GGLL_en%26sa%3DN%26um%3D1
В рану плотно введён марлевый дренаж, смоченный физ. р-ом, сверху - сухая марлевая салфетка.
В дальнейшем рекомендовано проводить перевязки с помощью мед.сестры, что и проводилось первые после рассечения трое суток.
Как выснилось, в арсенале мед. сестры из медикаментов не предусмотрено ничего. Традиционно в таких случаях выполняется промывание полости физ.р-ом, и смена марлевого дренажа, смоченного всё тем же физ. р-ом.
При перевязке - кожа выглядит спокойной, ушла краснота и синева, спал отёк, вдоль хода продолговатой полости пальпируется окружающий её уплотнённый вал (1 - 1.5 см толщиной), т.е. он окружает полость типа футляра. Первые два дня - по дренажу кровь, третий - жёлтоватый экссудат, немного крови, четвёртый - на дренаже прозрачная слизь, на марлевой салфетке желтоватый экссудат.
С 5-го дня перевязки проводятся в клинике (наблюдает за процессом всё это время лишь мед.сестра). Здесь арсенал медикаментов, подходящих для нашего случая, расширился до дренажа с напылением серебра
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В целом, в кабинете, кроме дренажей с серебром, из медикаментов присутствуют лишь
Polysporin - мазь на жирной основе Medicinal Ingredients (per gram): 10,000 units Polymyxin B (as Sulfate), 500 units Bacitracin Zinc
Non-medicinal Ingredients (alphabetically): Butylated hydroxytoluene, cocoa butter, cotton seed oil, olive oil, petrolatum, sodium pyruvate, vitamin E (dl-alpha tocopheryl acetate),
Hypergel - гипертоничный гель : 20 % sodium chloride solution, water, xanthan gum.
Iodosorb ointment - мазь с йодом: 50% cadexomer iodine, 50% ointment base (incorporating Polyethylene glycol 400 BP, Polyethylene glycol 4000 USP and Poloxamer USP).
Iodosorb powder - пудра с йодом: 100% cadexomer iodine powder .
Intrasite Gel- гель для очищения некрозов: crilanomer.
День 6-й - кожа без изменений, отделяемое по дренажу на марлевой салфетке выглядит как чёрное пятно (это выделяющееся серебро) и желтоватые разводы по краям. "Серебряный" дренаж при извлечении окутан экссудатом, напоминающим беловатую мутную слизь. Без запаха.
Длинна полости остаётся прежней - около 2-х см. Сужения её просвета, не наблюдается. После промывания полости физ. р-ом (стерильным) видимая внутренняя часть (насколько можно увидеть через разрез в 1.5 см) представляется розовой. Пальпирующееся уплотнение тканей, окружающих ход полости, сохраняется.
Используемая в Канаде тактика ведения больного с данной патологией, похоже, имеет отличия в выборе спектра дополнительных методов исследования, времени, и, соответственно, объёме оперативного вмешательства, медикаментозном лечении после вмешательства.
Теперь постараюсь структуризировать моменты, вызывающими у нас затруднения. Для удобства - разобью по пунктам.
1. Можно ли считать достаточно большими шансы, что данный парапроктит является лишь подкожным по локализации, интрасфинктерным (по классификации отношения к сфинктеру Саламова, Дульцева), основываясь на расположении наружного отверстия и направления хода полости по правилам Гудсалла ? Если "да", то как расценивать то продолговатое образование , которое было в самом начале в глубине ягодицы, что это могло быть вообще, и как оно исчезло ? Нет ли оснований полагать, что это продолговатое уплотнение признак ишиоректальной патологии (инфильтрата? /полости ? ).
2. Если допустить, что сообщение полости с кишкой прекратится, насколько можно считать оправданным, и каковы шансы на успех при использовании в лечении лишь напылённого серебром дренажа ?
3. При удачном стечении обстоятельств и появлении тенденции к очищению раны и заживлению полости , какими признаками следует руководствоваться при принятии решения о начале ведения раны без использования дренажа - следует всё время заполнять дренажом остающийся объём полости, пока она полностью не выполнится тканью, или следует делать как то иначе ?
4. Существуют ли какие-то распространённые ошибки ведения раны, которые могут привести к нежелательной эпителизации канала ?
5. Какие вероятные ошибочные действия могут воспрепятствовать росту грануляций ? На какой день следует ждать появление грануляций ?
6. Имеет ли смысл предположение, что рационально воздействовать и на процесс в крипте/криптах, анальных железах путём проведения консервативной противовоспалительной терапии ? Если да, то что может быть использовано (per os? / per rectum?) ? Разумеется, данный вопрос подразумевает предположительно отсутствующее стойкое внутреннее отверстие свища в прямую кишку.
7. В литературе много написано о патологии анальных желёз, вызванной теми или иными повреждениями со стороны слизистой прямой кишки, вен, но, ничего не встретилось о физиологии анальных желез, и о возможной (если это возможно) их дисфункции с последующим изменением состава их секрета, что может стать причиной обтурации каналов по другим причинам (если это бывает). Если где то есть информация, буду благодарна за ссылку.
8. Есть ли смысл сделать УЗИ сейчас/несколько позднее ?
Какие ещё методы исследования желательны в данной ситуации ?
9. Есть ли в этой ситуации ещё какие-либо моменты, на которые следует обратить внимание ?
Буду рада совету по литературе, касающейся данной патологии, мнениям, советам, замечаниям по ситуации.
П.С. Учитывая, что, похоже, осмотр врача-хирурга предполагается не скоро в связи с очередью (1.5 -2 месяца), недостаток собственных знаний восполнить представляется тем более необходимым.
Б-й 32-х лет, курит (1 пачка в день, на протяжении 15 лет). Три года назад на коже появились изменения, расцененные как дебют псориаза. Два года назад производилась (в Торонто) колоноскопия (с взятием материала на биопсию) по поводу эпизодов диарреи, периодического появления алой крови в кале. Заключение гастроэнтеролога - Irritable Bowel Sindrom (синдром раздражённой толстой кишки), причиной крови в кале, по мнению врача, явился небольшой геморроидальный узел.
В остальном анамнез без особенностей.
Два месяца назад в области левой ягодицы обнаружено уплотнение - продолговатой формы, длинной около 10 см, расположенное горизонтально в области нижней трети ягодичной области (если разделить её условно горизонтальными линиями на верхнюю, среднюю и нижнюю трети), медиальной частью идущее от области ануса. При пальпации образование было безболезненным, несколько перекатывалось под пальцами наподобие толстого жгута диаметром 1.5-2 см, глубина залегания ощущалась пальпаторно как 3-4 см (примерно на такую глубину требовалось погрузить пальцы в мягкие ткани чтобы пропальпировать). Кожные покровы были не изменены. Температура тела была нормальной. При пальцевом исследовании прямой кишки болезненности и уплотнений в области анального канала и ампулы не обнаруживалось. Простата без особенностей.
На этой стадии обратились в emergency room одного из госпиталей. Диагноз после осмотра, пальпации ягодичной области и пальцевого исследования прямой кишки - early perianal abscess под вопросом. Рек-но теплые ванны и ждать, пока появятся изменения на коже и боль, после чего - вернуться в emergency room для вскрытия абсцесса.
Прошёл один месяц. Появилось более выраженное уплотнение в медиальной части (ближе к анусу) пальпируемого продолговатого образования, ощущение дискомфорта, но не боли. В остальном - без какой-либо динамики (в т.ч. результаты пальцевого исследования прямой кишки). Повторно обратились в emergency room. Диагноз тот же. Рек-но - ждать ещё. Обратиться позже.
По прошествию ещё одного месяца (т.е. в целом через 2 месяца от начала) - общее состояние без изменений, температура тела нормальная, продолговатое образование в области ягодицы не пальпируется вообще, но на коже появился участок красного цвета, местами синюшный, белесоватый в центре. Расположен на левой ягодице, на расстоянии 3-4 см от ануса на 8 часов. На этой стадии пальцевое исследование прямой кишки самостоятельно не проводили. В третий раз обратились в emergency room.
Осмотр врача emergency depаrtment - диагноз - perianal abscess. Рек-но - рассечь, дренировать. Осмотр хирурга-резидента (это вроде интернатуры) - после выдавливания пальцами 2-3 мл гноя диагноз - тот же, рек-но - ждать ещё, обратиться позже, в связи с тем, что абсцесс ещё не созрел.
В итоге врач emergency depаrtment сам (в тот же день) провёл под местной анестезией рассечение разрезом около 1.5 см. Из раны выделилось ещё около 1 мл гноя (жёлтый, однородный, не очень вязкий), далее - кровь - 10-12 мл. Отделяемое отправлено на анализ. В случае обнаружения какой-либо специфики (tbc, актиномикоз) должны сообщить. Опорожнившаяся полость продолговатая, от места вскрытия продолжается по направлению к анусу, общая длинна около 2-х см, внутренний объём - 2-3 мл. Если ориентироваться на схему Гудсалла (Goodsall), (схема внизу страницы по нижеприведенной ссылке) то локализация места вскрытия и "хода" полости соответствует показанному кпереди (anteriorly) от линии transversae на 8 часов.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] l%3Den%26rlz%3D1W1GGLL_en%26sa%3DN%26um%3D1
В рану плотно введён марлевый дренаж, смоченный физ. р-ом, сверху - сухая марлевая салфетка.
В дальнейшем рекомендовано проводить перевязки с помощью мед.сестры, что и проводилось первые после рассечения трое суток.
Как выснилось, в арсенале мед. сестры из медикаментов не предусмотрено ничего. Традиционно в таких случаях выполняется промывание полости физ.р-ом, и смена марлевого дренажа, смоченного всё тем же физ. р-ом.
При перевязке - кожа выглядит спокойной, ушла краснота и синева, спал отёк, вдоль хода продолговатой полости пальпируется окружающий её уплотнённый вал (1 - 1.5 см толщиной), т.е. он окружает полость типа футляра. Первые два дня - по дренажу кровь, третий - жёлтоватый экссудат, немного крови, четвёртый - на дренаже прозрачная слизь, на марлевой салфетке желтоватый экссудат.
С 5-го дня перевязки проводятся в клинике (наблюдает за процессом всё это время лишь мед.сестра). Здесь арсенал медикаментов, подходящих для нашего случая, расширился до дренажа с напылением серебра
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В целом, в кабинете, кроме дренажей с серебром, из медикаментов присутствуют лишь
Polysporin - мазь на жирной основе Medicinal Ingredients (per gram): 10,000 units Polymyxin B (as Sulfate), 500 units Bacitracin Zinc
Non-medicinal Ingredients (alphabetically): Butylated hydroxytoluene, cocoa butter, cotton seed oil, olive oil, petrolatum, sodium pyruvate, vitamin E (dl-alpha tocopheryl acetate),
Hypergel - гипертоничный гель : 20 % sodium chloride solution, water, xanthan gum.
Iodosorb ointment - мазь с йодом: 50% cadexomer iodine, 50% ointment base (incorporating Polyethylene glycol 400 BP, Polyethylene glycol 4000 USP and Poloxamer USP).
Iodosorb powder - пудра с йодом: 100% cadexomer iodine powder .
Intrasite Gel- гель для очищения некрозов: crilanomer.
День 6-й - кожа без изменений, отделяемое по дренажу на марлевой салфетке выглядит как чёрное пятно (это выделяющееся серебро) и желтоватые разводы по краям. "Серебряный" дренаж при извлечении окутан экссудатом, напоминающим беловатую мутную слизь. Без запаха.
Длинна полости остаётся прежней - около 2-х см. Сужения её просвета, не наблюдается. После промывания полости физ. р-ом (стерильным) видимая внутренняя часть (насколько можно увидеть через разрез в 1.5 см) представляется розовой. Пальпирующееся уплотнение тканей, окружающих ход полости, сохраняется.
Используемая в Канаде тактика ведения больного с данной патологией, похоже, имеет отличия в выборе спектра дополнительных методов исследования, времени, и, соответственно, объёме оперативного вмешательства, медикаментозном лечении после вмешательства.
Теперь постараюсь структуризировать моменты, вызывающими у нас затруднения. Для удобства - разобью по пунктам.
1. Можно ли считать достаточно большими шансы, что данный парапроктит является лишь подкожным по локализации, интрасфинктерным (по классификации отношения к сфинктеру Саламова, Дульцева), основываясь на расположении наружного отверстия и направления хода полости по правилам Гудсалла ? Если "да", то как расценивать то продолговатое образование , которое было в самом начале в глубине ягодицы, что это могло быть вообще, и как оно исчезло ? Нет ли оснований полагать, что это продолговатое уплотнение признак ишиоректальной патологии (инфильтрата? /полости ? ).
2. Если допустить, что сообщение полости с кишкой прекратится, насколько можно считать оправданным, и каковы шансы на успех при использовании в лечении лишь напылённого серебром дренажа ?
3. При удачном стечении обстоятельств и появлении тенденции к очищению раны и заживлению полости , какими признаками следует руководствоваться при принятии решения о начале ведения раны без использования дренажа - следует всё время заполнять дренажом остающийся объём полости, пока она полностью не выполнится тканью, или следует делать как то иначе ?
4. Существуют ли какие-то распространённые ошибки ведения раны, которые могут привести к нежелательной эпителизации канала ?
5. Какие вероятные ошибочные действия могут воспрепятствовать росту грануляций ? На какой день следует ждать появление грануляций ?
6. Имеет ли смысл предположение, что рационально воздействовать и на процесс в крипте/криптах, анальных железах путём проведения консервативной противовоспалительной терапии ? Если да, то что может быть использовано (per os? / per rectum?) ? Разумеется, данный вопрос подразумевает предположительно отсутствующее стойкое внутреннее отверстие свища в прямую кишку.
7. В литературе много написано о патологии анальных желёз, вызванной теми или иными повреждениями со стороны слизистой прямой кишки, вен, но, ничего не встретилось о физиологии анальных желез, и о возможной (если это возможно) их дисфункции с последующим изменением состава их секрета, что может стать причиной обтурации каналов по другим причинам (если это бывает). Если где то есть информация, буду благодарна за ссылку.
8. Есть ли смысл сделать УЗИ сейчас/несколько позднее ?
Какие ещё методы исследования желательны в данной ситуации ?
9. Есть ли в этой ситуации ещё какие-либо моменты, на которые следует обратить внимание ?
Буду рада совету по литературе, касающейся данной патологии, мнениям, советам, замечаниям по ситуации.
П.С. Учитывая, что, похоже, осмотр врача-хирурга предполагается не скоро в связи с очередью (1.5 -2 месяца), недостаток собственных знаний восполнить представляется тем более необходимым.