Пациент К. 73 лет с правосторонней нижне-долевой пневмонией и частыми пробежками устойчивой ЖТ, развилась ФЖ с переходом в асистолию. Реанимационные мероприятия в полном объеме около 30мин. В настоящий момент по монитору регистрируется синусовый ритм с ЧСС 70 /в мин , АД 110/70мм рт.ст., пациент находится на искусственной вентиляции легких , седирован, при отмене седативных препаратов - сознание отсутствует, тремор, неэффективные попытки самостоятельного дыхания, диурез - 250мл за 8 часов, мочегонные препараты не вводились.
Существуют ли какие-нибудь официальные рекомендации по ведению больных с постреанимационной болезнью.
Заранее спасибо за помощь.
Если необходима дополнительная информация по больному, она будет предоставлена.
zubarew
14.01.2010, 12:42
Что касается существующего эвиденса, пожалуй самые авторитетные источники:
2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Part 7.5: Postresuscitation Support
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
гайд Intensive Care Society (UK) 2008 года: Standards for the Management of Patients After Cardiac Arrest (прямая ссылка):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] diac_arrest_2008
И кстати, перевод этого гайда на русский был также недавно выполнен одним уважаемым коллегой с этого форума: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Vlad1986
14.01.2010, 13:39
спасибо!
Vlad1986
14.01.2010, 15:35
Уважаемый Александр Сергеевич, спасибо за ссылки. Какое Ваше мнение по поводу назначения мочегонных? В настоящий момент ЦВД 8-12 мм рт ст., диурез около 30-40 мл час. Креатинин 159 ммоль/л. К - 5,6. ммоль/л. НК - не выражена. В анамнезе сахарный диабет компенсированный. Компенсированная ХПН.
Какой принцип в назначении мочегонных в этой ситуации. Спасибо.
Vlad1986
14.01.2010, 19:10
На 40 мг. лазикса больной начал обильно отделять мочу больше 300 мл/ч.Трудно, конечно, связать это только с такой небольшой дозой, тем не менее это факт.
zubarew
14.01.2010, 20:35
В соседней теме как раз обсуждается. Я думаю, Вы найдете ее интересной: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
dmblok
15.01.2010, 08:07
Надо будет присмотреть какой-нибудь девайс для гипотермии.
zubarew
15.01.2010, 14:58
Надо будет присмотреть какой-нибудь девайс для гипотермии.
Интересно, что Вы имеете в виду ?
Мы используем для аппаратной внутривенной гипотермии Alsius CoolGard. Охлаждение производится через специальный внутривенный центральный катетер (CoolLine 3000). В сет для одного пациента входит набор для катетеризации и сам катетер, а также уретральный катетер с термодатчиком. Сам аппарат выглядит так:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А так выглядит он в работе (собственные фото):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Это катетер: он используется дял инфузии и два конца для аппаратного охлаждения.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Раньше мы использовали наружную аппаратную гипотермию для этих целей (аппарат бланкетрон), но он гораздо хуже переносился больными, они требовали отчетливо более глубокую седацию чаще требовали назначения мышечных релаксантов.
В общем-то гипотермия - это сфера моих интересов, так что может быть чем-то смогу помочь. Я создавал на эту тему топик, кстати, в другом форуме, может быть Вам также будет интересно: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Gilarov
15.01.2010, 17:11
На 40 мг. лазикса больной начал обильно отделять мочу больше 300 мл/ч.Трудно, конечно, связать это только с такой небольшой дозой, тем не менее это факт.У пациента не леченного диуретиками 40 мг лазикса при достаточно высоком ЦВД и АД способны вызвать ошеломляющий эффект. Литра 3 за сутки получите.
deep03
16.01.2010, 15:00
Уважаемый Александр Сергеевич, спасибо за ссылки. Какое Ваше мнение по поводу назначения мочегонных? В настоящий момент ЦВД 8-12 мм рт ст., диурез около 30-40 мл час. Креатинин 159 ммоль/л. К - 5,6. ммоль/л. НК - не выражена. В анамнезе сахарный диабет компенсированный. Компенсированная ХПН.
Какой принцип в назначении мочегонных в этой ситуации. Спасибо.
В вашей ситуации, нужно сохранить тем диуреза минимум 0,5 мл/кг/ч.
Вводить петлевые диуретики по 5мг/ч, (дозировку соответственно увеличивать/уменьшать на основании клиренса к). Коррекция электролитов. Учитывать нефротоксичность назначаемых препаратов. Нормализация белкового профиля – альбумин.
ps: бывали ситуации, для преодоления рефрактерности к терапии, назначалось до 2000 мг фуросемида.
Gilarov
16.01.2010, 15:15
Дробно вводить петлевые диуретики по 5мгЭто по 0,5 мл фуросемида? Инсулиновым шприцом?:ab:
deep03
16.01.2010, 15:20
Это по 0,5 мл фуросемида? Инсулиновым шприцом?:ab:
:ab: исправил
deep03
16.01.2010, 15:34
Надо будет присмотреть какой-нибудь девайс для гипотермии.
И (или) запастись дантроленом ( а дроперидол, анальгетики думаю есть в каждом ОРИТе)....
zubarew
16.01.2010, 15:47
Дантролен препарат выбора только при злокачественной гипертермии. Дроперидол не используется с целью контроля гипертермии. Антипиретики далеко не всегда оказывают нужный эффект.
Речь в данном случае идет о методах гипотермии у больных, переживших остановку сердца (либо у некоторых пациентов с критическими неврологическими состояниями). в этих случаях обычно сразу используются физические методы охлаждения. Большинство протоколов начинаются с болюсной инфузии охлажденных растворов дял быстрого достижения нужного уровня температуры.
Vorkhlik
16.01.2010, 21:14
Добрый вечер! Конечно, нейролептики сами по себе температуры не снижают, но позволяют безнаказанно охлаждать и согревать больного физическими методами (кто лечил отравления нейролептиками в июле-августе - знает). Страшновато, конечно, если эуволемии нет. Рекомендовать - не рекомендуем, но сами-то применяем. А что касается переливания болюса холодных растворов, то можно посчитать эффективность, исходя из объема болюса и разницы температур тела и инфузионной среды. Очень холодное ведь тоже не перельешь. И количество калорий, если хотите, джоулей, на килограмм массы тела больного получается ну очень маленькое.
zubarew
16.01.2010, 22:02
Не знаю, кому они и в чем помогают, но как минимум нужно вспомнить о злокачественном нейролептическом синдроме - одном из трех основных drug-induced hyperthermia syndromes (включая также злокачественную гипертермию и серотониновый синдром). По крайней мере, я не встречал нейролептики ни в одном из протоколов гипертермии у пациентов, переживших остановку сердца.
Для быстрого охлаждения пациента после остановки сердца используется достаточно холодная жидкость (около 4С) и достаточно серьезные объемы (30 - 40 мл/кг). Терапевтическая глубокая гипотермия 32 - 35 С после остановки сердца доказанно имеет эффект в виде лучших показателей неврологического исхода у выживших пациентов и эта практика вполне EBM. Протоколов в сети имеется большое количество, можете сходить в гугл по запросам "induced hyperthermia after cardiac arrest protocol " найдете таких немало, если интересуетесь проблемой.
deep03
19.01.2010, 21:08
На счёт дантролена Вы правы , на моей практике применялся лишь однажды , при остановке сердца на фоне ЗГ (РАБДОМИОЛИЗ) .
А вот на счёт медикаментозной вазоплегии ( дропередол, аминазин), очень даже работает, в сочетании с физическим охлаждением (постараюсь поискать аргументированные данные).
И конечно при соблюдении условия нормоволемии (как уже указал коллега выше)...
Думаю, что "Злокачественный нейролептический синдром" при применении терапевтических доз НЛ - развивается не чаще, чем при назначении Метоклопрамида и аналогов.
ps: Спасибо за англоязычную формулировку для поиска. Действительно есть много интересного.
dmblok
08.02.2010, 18:21
В общем-то гипотермия - это сфера моих интересов, так что может быть чем-то смогу помочь. Я создавал на эту тему топик, кстати, в другом форуме, может быть Вам также будет интересно: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В большой степени благодаря Вам, заинтересовались этой темой.
Очень интересует цена расходника и обслуживания на Ваш прибор. Буду признателен за инфо.
Еще один вопрос в контексте обсуждаемого выше больного.
Существует ли адекватный протокол ведения больных с длительно стоящим мочевым катетером?
Спасибо.
zubarew
08.02.2010, 22:56
Я точно не вникал в цену вопроса. Если я не ошибаюсь, сет для кулгарда (центральный венозный катетер и уретральный катетер с термодатчиком) стоили около 300 долларов. Мы сразу закупили большое количество наборов и теперь используем время от времени.
Проблема в том, что как пишут коллеги, 1. прибор не одобрен FDA у больных переживших гипоксическую остановку. 2. Контора Alsius, выпускающая эти девайсы, обанкротилась и была куплена за бесценок (12 млн $) фирмой Zoll, которая однако не проявляет большого энтузиазма в развитии этого направления. Это не мешает, конечно же, фирмачам активно сбывать продукт на "отсталых" рынках, вроде российского. Но вполне вероятно вскоре расходники нельзя будет найти днем с огнем ..
3. По собственному скромному впечатлению, метод не является каким-то серьезным прорывом, по сравнению с конвенционными методами наружного физического охлаждения. Больные все также требуют достаточно глубокой седации и даже иногда миоплегии для подавления мышечной дрожи и контрпродукции тепла. И весьма сомнительно, точбы это существенно повышало их выживаемость или неврологический исход )(по сравнению с наружным охлаждением).
Так что если у вас заваляслось лишних 30 000 - 40 000 $, думаю, вы сможете найти им и лучшее применение, чем покупка устройства для аппаратной внутривенной гипотермии.
dmblok
09.02.2010, 11:00
Спасибо за Ваше сообщение. А что Вы думаете про такой девайс?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
PS [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
zubarew
09.02.2010, 11:29
Спасибо за Ваше сообщение. А что Вы думаете про такой девайс?
PS [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Честно говоря, вижу его впервые. Идея селективно охлаждать только голову не нова, но до сих пор ни кому это не удавалось. Слишком велик уровень церебрального кровотока - охладить голову можно только вместе с остальным организмом.
В недавноих исследвоаниях я часто встречал упоминание системы Arctic Sun (c) - видимо она и используется наиболее широко для целей терапевтической аппаратной гипотермии.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
dmblok
09.02.2010, 12:05
Еще раз спасибо.
Что касается больного из исходного поста, то он у нас завис.
Пока на ИВЛ. Приоткрывает глаза на боль и окрик, тетрапарез. Гемодинамика стабильная.
Что с ним делать непонятно.
zubarew
09.02.2010, 12:14
Ну, обычно это происходит так - три трубки (трахеостома, эпицистостома, гастростома), отлучение от ИВЛ, стабилизация состояния и домой. Основной момент - профилактика осложнений (пролежней, пневмонии, уретрита итп), иначе в больной может зависнуть в стационаре очень надолго.
Vlad34
09.02.2010, 12:31
Еще один вопрос в контексте обсуждаемого выше больного. Существует ли адекватный протокол ведения больных с длительно стоящим мочевым катетером?
Спасибо.
Протоколов много, но все сходятся в одном (в плане ухода). Закрытая система, которая не трогается без крайней необходимости, катетер заменяется при обструкции или по истечении 12 недель. Никаких "промываний" в профилактических целях. Показания к цистостомии довольно относительные.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 20Catheters.pdf
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
dmblok
09.02.2010, 13:03
Ну, обычно это происходит так - три трубки (трахеостома, эпицистостома, гастростома), отлучение от ИВЛ, стабилизация состояния и домой. Основной момент - профилактика осложнений (пролежней, пневмонии, уретрита итп), иначе в больной может зависнуть в стационаре очень надолго.
Ну отлучение от ИВЛ вполне возможно. А вот как его отдать жене не очень представляю. Точнее опыта выписки больного в вегетативном состоянии не имеем.
Vlad34
09.02.2010, 13:14
А супруга в курсе перспектив на восстановление? Если она все принимает, то начинает принимать активное участие (обучается) в уходе за больным в вегетативном состоянии, в то время, как параллельно сворачивается интенсивная терапия, прекращается респираторная поддержка, инфузионная терапия. Больной выходит на самообеспечение водой и нутриентами энтерально (гастростома) и на этапе когда родственники все делают сами (уход за больным, кормление, возможно санация ТБД, уход за катетерами) - выписка. Альтенатива - перевод в куда нибудь может рассматриваться, но зависит от возможностей этого самого "куда нибудь". В наших краях все равно оптимальным остается дом.
dmblok
09.02.2010, 13:44
А супруга в курсе перспектив на восстановление? В курсе абсолютно. Вопрос насколько она потянет уход. Спасибо за Ваше сообщение.
Dr.
09.02.2010, 13:52
Кроме того, есть недорогие, а то и вообще бесплатные отделения "по уходу". Но вечно там не лежат. Если надо - могу скинуть координаты.
dmblok
13.02.2010, 13:33
Отучили больного от ИВЛ и пока перевели в отделение. М.б., когда-нибудь удастся выписать его домой. Перспективы туманные.