[GIZA]

Выделено из темы [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]



Целесообразно исследовать и функцию почек: суточный белок в моче, скорость клубочковой фильтрации. Это простые пробы, но их оценка важна для подбора медикаментозной терапии больных ИБС с сахарным диабетом.

[Anna_Shvedova]

Целесообразно исследовать и функцию почек: суточный белок в моче, скорость клубочковой фильтрации. Это простые пробы, но их оценка важна для подбора медикаментозной терапии больных ИБС с сахарным диабетом.

Согласна. Если немного точнее, то для приблизительной оценки СКФ в первую очередь нужен креатинин крови (в выписке его нет), хотя в больнице должны были определить. Тест на микроальбуминурию тоже требуется, но на выбор препарата он здесь не повлияет.

[GIZA]

"Если немного точнее, то для приблизительной оценки..." Для больной нужна конкретность и точность! Тест на микроальбуминурию ADA, 2008 г.
А если быть точным, обязательно еще добавить определение Калия и Натрия сыворотки крови, да и натрийуретический пептид, т.к. это также может повлиять на выбор препарата кардиологического больного

[Anna_Shvedova]

Вы приводите неполные цитаты. Я писала Если немного точнее, то для приблизительной оценки СКФ Как Вы собираетесь точно оценить СКФ? Все методы непрямые.
Тест на микроальбуминурию ADA, 2008 г.
Еще раз напишу: да, тест на МАУ нужен, однако на выбор сахароснижающего препарата результат не повлияет. Ингибиторы АПФ пациентка уже получает.

да и натрийуретический пептид Не поделитесь ссылками про выбор препарата в зависимости от уровня натрийуретического пептида? Я не кардиолог, и такой информацией не владею. Заранее спасибо.

[GIZA]

Это отдельная тема, ИМХО здесь не место.

[Yariko]

Согласно рекомендация ACC/AHA по ХСН 2009,
Measurement of natriuretic peptides (BNP and NTproBNP) can be useful in the evaluation of patients presenting in the urgent care setting in whom the clinical diagnosis of HF is uncertain. Measurement of natriuretic peptides (BNP and NT-proBNP) can be useful in risk stratification. (Class IIa, Level of Evidence: A)
The value of serial measurements of BNP to guide therapy for patients with HF is not well established. (Class IIb, Level of Evidence: C)
Concentrations of B-type natriuretic peptide (BNP) or N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) should be measured in patients being evaluated for dyspnea in which the contribution of HF is not known. Final diagnosis requires interpreting these results in the context of all available clinical data and ought not to be considered a stand alone test. (Class I, Level of Evidence: A)
Unfortunately, the routine use of serial natriuretic peptide measurement (BNP or NT-proBNP) or even a Swan-Ganz catheter to monitor hemodynamics has not been shown to be helpful in improving the outcomes of the hospitalized patient with HF.
Таким образом, в настоящий момент определено место BNP в диагностике и оценке риска, однако утверждать о необходимости использования натрийуретического пептида именно для подбора терапии преждевременно. Буду признательна, если уважаемый GIZA подкрепит свое утверждение ссылками.

[Dr.]

Насколько я понял, больная перенесла ОИМ, поэтому все, что надо, она и так получит - ИАПФ, бета-блокаторы, статины и пр.

[GIZA]

Уважаемая Юнона Хомицкая! Полностью согласен с Вами, что «в настоящий момент определено место BNP в диагностике и оценке риска» с небольшим дополнением и «в качестве биологических маркеров при диагностике СН, а также для контроля за эффективностью лечения больных с диагностированной хронической СН» ( рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). «При оценке уровней BNP и NT-proBNP необходимо учитывать, что их содержание снижается при адекватной терапии СН», ESC 2008. С этих точек зрения натрийуретический пептид не только диагностический, но и лечебный маркер, указывающий на правильность выбранной тактики. Это мои вынужденные аргументы, которые привожу с оставшимся в осадке удивлением, что в сложноподчиненном предложении именно только последнему слову отнесли его придаточную часть. Что касается К, N, МАУ, СФК – это, кажется, протестов не вызвало.
Заметьте, здесь совершенно не затрагивался вопрос лечения сахарного диабета, в которой, судя по отзывам коллег, прекрасно ориентируется уважаемая Анна Шведова. Меня интересовала больная ИБС с СН и только.
С уважением Мухамедов Эдуард Гизович

[Light]

Уважаемый Эдуард Гизович!
В данном конкретном случае обсуждалось ведение пациентки с ИБС, СН и сахарным диабетом. Вы это изначально учитывали:
Целесообразно исследовать и функцию почек: суточный белок в моче, скорость клубочковой фильтрации. Это простые пробы, но их оценка важна для подбора медикаментозной терапии больных ИБС с сахарным диабетом.
Но в какой-то момент почему-то абстрагировались от наличия у больной некомпенсированного диабета:
Заметьте, здесь совершенно не затрагивался вопрос лечения сахарного диабета, в которой, судя по отзывам коллег, прекрасно ориентируется уважаемая Анна Шведова. Меня интересовала больная ИБС с СН и только.
Хотелось бы также обратить Ваше внимание на тот факт, что уважаемая Анна Евгеньевна Шведова, будучи грамотным эндокринологом, отлично ориентируется в кардиологии. Иначе и быть не может, поскольку сахарный диабет 2-го типа по своим клиническим проявлениям, в значительной степени, является сердечно-сосудистым заболеванием.
Право же, сегодня мы вправе ожидать от кардиологов отличного знания диабетологии (да и тиреоидологии, и заболеваний надпочечников), равно как эндокринолог обязан глубоко знать кардиологию.
Не так ли?

[Gilarov]

Уважаемый Эдуард Гизович!
К сожалению, пока нет четких ориентиров до каких пределов снижать BNP и что считать эффективным лечением. С одной стороны, результаты мета-анализа ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] _ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=3) говорят о снижении смертности при таком подходе. С другой - исследование TIME-CHF ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=2&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed) не продемонстрировало преимуществ такого подхода. Мы в своей практике (клиника кардиологии ММА) неплохо обходимся и без такого контроля, хотя, конечно, это не слишком сильный аргумент.

[Anna_Shvedova]

Хотелось бы также обратить Ваше внимание на тот факт, что уважаемая Анна Евгеньевна Шведова, будучи грамотным эндокринологом, отлично ориентируется в кардиологии.

Ольга Юрьевна, спасибо, но, по-моему, это слишком :D Я совсем не могу утверждать, что отлично ориентируюсь в кардиологии (к сожалению), говорю это без всякого кокетства, и вопрос про BNP действительно мне был интересен.

Заметьте, здесь совершенно не затрагивался вопрос лечения сахарного диабета,
Мне показалось, что он затрагивался, поэтому и отреагировала. Как оценить этот пост? "Если немного точнее, то для приблизительной оценки..." Для больной нужна конкретность и точность! Тест на микроальбуминурию ADA, 2008 г. Что изменится в терапии при выявлении МАУ, кроме того, что будет еще один аргумент добиваться компенсации диабета и целевого значения АД? Что за точная оценка СКФ? Или эти вопросы можно снять с повестки дня? :ab:

[Yariko]

Уважаемый Эдуард Гизович, в дополнение к аргументам Михаила Юрьевича, скажу следующее: действительно, в рекомендациях ESC сказаноNatriuretic peptides may also be useful in assessing prognosis prior to hospital discharge and in monitoring the effectiveness of HF therapy т.е. речь идет 1) о возможности использования для оценки эффективности терапии, нет утверждения о необходимости использования этого диагностического теста;
2) именно для оценки эффективности терапии, а не для подбора терапии, о чем речь шла в изначальном посте.

[GIZA]

Уважаемая Ольга Юрьевна!
Уважаемая Анна Шведова! Лично!
Сообщение от GIZA
«Заметьте, здесь совершенно не затрагивался вопрос лечения сахарного диабета…»
в предложении допущено грубое нарушение медицинской этики, о котором из чувства порядочности (иначе не скажешь) не высказали в мой адрес.
«Заметьте, здесь совершенно мной не затрагивался вопрос лечения сахарного диабе-та…» - вот, что я имел в виду, а получилось…, что получилось.
Уважаемый Михаил Юрьевич!
Мы в госпитале также обходимся без BNP и NT-proBNP, может быть настанут лучшие времена и новые посылы.
Уважаемая Юнона Хомицкая!
Не нужно цитат. Мне достаточно Ваше мнение, иногда ссылка. А эффективность тера-пии можно, на мой взгляд, достичь выбором препарата и его титрованием.
Уважаемая Анна Шведова!
«Что изменится в терапии при выявлении МАУ, кроме того, что будет еще один аргумент добиваться ком-пенсации диабета и целевого значения АД? Что за точная оценка СКФ?»
Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006). Суммарную функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Скорость клубочковой фильтрации показы-вает, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту. Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования).
Скорость клубочковой фильтрации является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уро-вень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отка-зались. Диагностическую ценность уровня креатинина существенно снижает его зависи-мость от многих параметров: мышечной массы, пола (у женщин креатинин на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), возраста, приёма некоторых лекарств и пр. На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD).» Изменение этого важного па-раметра, даже при нормальном уровне креатинина позволит кардиологу (подчеркиваю, т.к. опять боюсь допустить ляп в адрес эндокринологов) рассмотреть вопрос о целесооб-разности смены у больной Лизиноприла, который преимущественно элиминируется поч-ками на АПФ с двойным путем выведения. Подождем результаты обследования. Что-то они с коронарорафией тянут.
С уважением
Мухамедов Эдуард Гизович

[Anna_Shvedova]

Уважаемый Эдуард Гизович!! Конечно же, мы считает приблизительную скорость СКФ по формулам (однако и Кокрофт-Голт, и формула MDRD точной оценки не обеспечивают, это не прямое измерение). Только чтобы посчитать эту величину, нужен креатинин сыворотки. Если Вы попросите у больной предоставить величину СКФ (как произошло в этой теме), у Вас очень небольшие шансы получить ответ. В этой теме - практически нулевые. А если узнать уровень креатинина, то за несколько секунд его можно посчитать, потому что все данные нам известны. Именно поэтому я и запрашивала уровень креатинина. А не потому, что уповаю на него как на наиболее точный критерий.

[GIZA]

Уважаемая Анна Шведова! В том - то и проблема: заставить наших лаборантов высчитывать СКФ и давать в отделение готовые результаты (помимо креатинина и СКФ). Я сколько ни борюсь у себя, не могу добиться. Говорю им, мне не нужен кратинин (конечно, если он высокий уж сильно, то зачем считать?) в пределах нормы, дайте мне СКФ. Они отвечают- это дело клиницистов, считайте сами. Выходит дело, лаборанты правы.

[Light]

Я всегда сама считаю - секундное дело.

[Dr.]

Я всегда сама считаю - секундное дело.

mdrd.com, как говорится. Никаких усилий :ab:

[Anna_Shvedova]

Изменение этого важного па-раметра, даже при нормальном уровне креатинина позволит кардиологу (подчеркиваю, т.к. опять боюсь допустить ляп в адрес эндокринологов) рассмотреть вопрос о целесооб-разности смены у больной Лизиноприла, который преимущественно элиминируется поч-ками на АПФ с двойным путем выведения.
Вот это тоже интересный вопрос. Является ли небольшое снижение СКФ поводом для замены иАПФ на препарат с двойным путем выведения? При каком СКФ мы должны менять лизиноприл на, к примеру, фозиноприл? Я где-то встречала цифры СКФ, при которых рекомендуется перевод на эти препараты, уже характерные для выраженной ХПН - 30 мл/мин.. Но сейчас не могу найти.

[Yariko]

да, хотелось бы ссылку на рекомендации. Например, согласно российским рекомендациям [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]При снижении СКФ <30 мл/мин/ 1,73 м2 требуется коррекция стартовой дозы ИАПФ и некоторых АРА II О необходимости смены препарата указания нет

[LupusDoc]

mdrd.com, как говорится. Никаких усилий :ab:
Кстати, планируем плавную миграцию от MDRD на CKD-EPI
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[GIZA]

«Является ли небольшое снижение СКФ поводом для замены иАПФ на препарат с двойным путем выведения?» "хотелось бы ссылку на рекомендации..."
Уважаемые Анна, врач-эндокринолог! Юнона Хомицкая! Так Вы подписываетесь (к сожалению, отчество не знаю)! Эндокринология точная наука в этом я убежден за более 40 лет своей практической работы. Но как и в эндокринологии - есть повышенная толерантность к глюкозе, так и в любом заболевании есть инициальная стадия развития болезни, приостановить которую или хотя бы замедлить ее развитие наша, по уровню современной науки, цель. Поэтому даже, если выявятся незначительные нарушения СКФ, не ориентируясь на гайдлайны, на мой взгляд, целесообразно заменить (с точки зрения кардиологии, видите, опять с оглядкой) препарат.
Уважаемый LupusDoc! Как Вам это удается? Сами считаете или лаборанты?
Немного отвлечения. Представляете, а как там врач в поликлинике принимает больных. Их, наверное, 15-20 человек. Определить массу тела надо? Да. Посчитать индекс Кетле, измерить окружность живота. А тут еще и креатинин - считай СКФ. А анамнез, посмотреть, выписать рецепт. Тут уж не секундное дело (Light, Dr).

[Gilarov]

Качественно работать с 15-20 пациентами в смену нереально. Даже если не считать СКФ. За это время можно только померить окружность живота и выписать рецепт.

[Anna_Shvedova]

Поэтому даже, если выявятся незначительные нарушения СКФ, не ориентируясь на гайдлайны, на мой взгляд, целесообразно заменить (с точки зрения кардиологии, видите, опять с оглядкой) препарат.
Вопрос только в том - откуда нам известно, что такая замена замедлит развитие ХПН? Довольно многое известно про факторы, влияющие на скорость снижения СКФ, но сведения о предпочтительности препаратов с двойным путем выведения, получается, чисто теоретические? Я не рыла глубоко в этом направлении и у больных с ХПН предпочитаю препараты с двойным путем выведения, но есть ли данные, подкрепляющие такую позицию?

Немного отвлечения. Представляете, а как там врач в поликлинике принимает больных. Представляю, я там их и принимаю. К сожалению, больше 20 за день. Посчитать по Кокрофту с калькулятором действительно быстро, и требуется это далеко не каждому пациенту.

[GIZA]

Уважаемая Анна Шведова! Конечно, не замедлит. Возможная замена препарата в данном случае превентивная мера. Как говорил проф. Вотчал Б.Е. (известный в наше время клиницист) уставшую лошадь не надо бить кнутом, дай ей овса (когда он обосновывал на лекциях применение гликозидов при сердечной недостаточности). Перефразируя в вольном стиле, зачем нагружать почки в полную меру, если есть возможность (по современным, доступным нам официальным данным) ее разгрузить на половину или четверть. «Баба с воза – кобыле легче». Вот уж женская половина сейчас на меня набросится. Это не я сказал – это народная пословица.
Если модератор решит, что последняя сентенция не корректна, удалите ее.

[LupusDoc]

Возможная замена препарата в данном случае превентивная мера. Как говорил проф. Вотчал Б.Е. (известный в наше время клиницист) уставшую лошадь не надо бить кнутом, дай ей овса (когда он обосновывал на лекциях применение гликозидов при сердечной недостаточности). Очень хороший пример. Наглядный. Очень в тему.
Да - так думали, и так делали. Пока не получили результатов РКИ, которые продемонстрировали, что прием дигоксина у пациентов с ХСН и синусовым ритмом летальность увеличивается. То есть грубо перефразируя в очень вольном стиле - "не в коня (сердца пациента то бишь) корм (в смысле овес в смысле гликозиды)". И сейчас гликозиды при ХСН имеют очень узкую нишу.

Перефразируя в вольном стиле, зачем нагружать почки в полную меру, если есть возможность (по современным, доступным нам официальным данным) ее разгрузить на половину или четверть. «Баба с воза – кобыле легче».
Будут результаты РКИ, подтверждающие необходимость менять один ИАПФ на другой - будем менять. Но что-то мне подсказывает, что не будет таковых...

[Gilarov]

Модератор решил, что в отношении гликозидов уместнее цитата из "Вождя краснокожих" О. Генри: "Песок неважная замена овсу" (с)

[GIZA]

Lupus Doc.
Причем здесь гликозиды к обсуждаемой теме и их «ниша» в настоящее время? Не по-нятно. Я их упомянул в контексте клинических лекций Б.Е.Вотчала, не более того. Но тем не менее, не могу не высказаться в защиту того времени.
«Да - так думали, и так делали.»
Не помню, кого- то из известных врачей, не очень уж давнего прошлого, попросили написать список наиболее эффективных лекарств. Он ответил: «этот список поместится у меня на ногте большого пальца». Среди них была наперстянка. Другого не было и не их вина. Ну не было ни БАБ, ни иАПФ, ни антибиотиков и т.д.
Да - тогда так думали и так делали.
Смешно? Глупо?
Теперь по теме.
«Будут результаты РКИ, подтверждающие необходимость менять один ИАПФ на другой - будем менять.»
Тогда и не нужны нам сведения о препаратах: их времени полувыведения, способов и процентах выведения из организма? В конце-концов, какая разница метопролол тар-трат он или сукцинат? Зачем это в аннотациях пишут? Главное кому? В руководствах и гайдах все досконально предусмотреть невозможно. В этом искусство врача, лечить не болезнь, а больного. Простите за банальность высказывания.
«Но что-то мне подсказывает, что не будет таковых...».
Но время быстро идет, а оно обязательно будет, все меняется со временем, вспомните Вотчала Б.Е. и уже другой Lupus Doc – 2 или 3 с позиции новых данных, надеюсь, будет не столь императивен к своим предшественникам.
С уважением Эдуард Гизович

[Yariko]

Тогда и не нужны нам сведения о препаратах: их времени полувыведения, способов и процентах выведения из организма? В конце-концов, какая разница метопролол тар-трат он или сукцинат? Зачем это в аннотациях пишут? Главное кому? В руководствах и гайдах все досконально предусмотреть невозможно.

Фармакокинетические свойства препарата важны, однако они не всегда коррелируют с его клиническими эффектами. Антиагреганты - хороший этому пример. Тот факт, что метопролол сукцинат в отличии от метопролола тартрата рекомендован для лечения ХСН, базируется не на сведениях о фармакокинетических свойствах метопролола СR/XL, а на данных исследования MERIT-HF

[LupusDoc]

Причем здесь гликозиды к обсуждаемой теме и их «ниша» в настоящее время? Не по-нятно.
Поясню. Приведенный Вами и комментируемый мной пример как раз иллюстрирует тот факт, что не всегда кажущиеся очевидными из фармакодинамических/фармакокинетических свойств эффекты препарата приводят к значимым для пациента бенефициям.
Увеличивает ли сердечный выброс дигоксин у пациента ХСН? Да, увеличивает. Важно ли это для пациента, если это приведет не к увеличению, а к сокращению продолжительности жизни?

Также и с вопросом о выборе ингибитора АПФ при снижении СКФ - нужны сведения по твердым (или хотя бы суррогатным) конечным точкам, что в такой ситуации одни иАПФ предпочтительны перед другими.

Я их упомянул в контексте клинических лекций Б.Е.Вотчала, не более того. Но тем не менее, не могу не высказаться в защиту того времени.
«Да - так думали, и так делали.»
Не помню, кого- то из известных врачей, не очень уж давнего прошлого, попросили написать список наиболее эффективных лекарств. Он ответил: «этот список поместится у меня на ногте большого пальца». Среди них была наперстянка. Другого не было и не их вина. Ну не было ни БАБ, ни иАПФ, ни антибиотиков и т.д.
Да - тогда так думали и так делали.
Смешно? Глупо?
Не смешно и не глупо. Вы привели пример, я тоже привел пример.

Тогда и не нужны нам сведения о препаратах: их времени полувыведения, способов и процентах выведения из организма? В конце-концов, какая разница метопролол тар-трат он или сукцинат? Зачем это в аннотациях пишут? Главное кому? В руководствах и гайдах все досконально предусмотреть невозможно. В этом искусство врача, лечить не болезнь, а больного. Простите за банальность высказывания.
«Но что-то мне подсказывает, что не будет таковых...».
Но время быстро идет, а оно обязательно будет, все меняется со временем, вспомните Вотчала Б.Е. и уже другой Lupus Doc – 2 или 3 с позиции новых данных, надеюсь, будет не столь императивен к своим предшественникам.
Как Вы думаете, почему мне представляется, что не будет подтверждена необходимость смены иАПФ при снижении СКФ? Да все из тех же ФК/ФД сведений.
Вы пишете
зачем нагружать почки в полную меру, если есть возможность (по современным, доступным нам официальным данным) ее разгрузить на половину или четверть
Но проблема в том, что у иАПФ с двойным путем выведения почки не "разгружаются". При нормальном клиренсе креатинина доминирует почечная элиминация, а печеночное выведение форсируется снижением почечного клиренса препарата. Т.е. для того, чтобы печеночное выведение заработало надо чтобы почечная элиминация уже была снижена [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] О какой "разгрузке" почек может идти речь?

ЗЫ: "будет не столь императивен к своим предшественникам" - будьте добры, поясните какой именно смысл Вы вкладываете в слово "императивен" в данном контексте и приведите пример "категоричности", "повелительности", "требовательности" либо "диктаторства", обнаруженный Вами в моих высказываниях относительно предшественников.