Больной, 72 лет, жалобы на "перебои" в деятельности сердца, одышку при незначительной нагрузке, внезапно возникающее головокружение, общая слабость. 15138
audovichenko
12.12.2009, 23:04
А Вы ему, простите, кем будете?
Dzerassa
12.12.2009, 23:13
Это мой больной.
YAGOR
12.12.2009, 23:26
Нужно выложить в полном размере на файлообменник, например [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Помимо данного фрагмента должна быть и обычная ЭКГ. Выкладывайте тоже.
На первый взгляд - замещающий ритм, возможно идиовентрикулярный, либо фибрилляция предсердий в сочетании с преходящей блокадой. Может быть и пробежки неустойчиыой ЖТ. Увеличивайте фото. Такое ощущение, что это распечатка с монитора.
Больной еще жив?
Dzerassa
12.12.2009, 23:32
Да, больной жив. К сожалению, обычной ЭКГ сейчас у меня нет, но есть еще распечатки холтера. Сейчас попробую выложить их. Спасибо Вам за ответ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
YAGOR
12.12.2009, 23:37
Убедительная просьба, если вы врач, не "играйте" в темную. Чем больше информации представите, тем больше вам смогут помочь.
Dzerassa
12.12.2009, 23:49
У данного больного длительное время отмечаются "перебои". Раньше он не обследовался. Послений месяц отмечает ухудшение состояния, т.е. появились приступы головокружения и общей слабости. В анамнезе гипертоническая болезнь. Препараты не принимал.
YAGOR
13.12.2009, 02:46
Поскольку нет 12-канальной ЭКГ однозначно ответить по пленке лично мне очень сложно. Впечатление, что идет мерцание на фоне с-ма WPW со сменой ортодромного проведения на антидромное.
Dzerassa
14.12.2009, 22:03
Я сама тоже больше склоняюсь к тому, что это фибрилляция предсердий, но на счет синдрома WPW несколько затрудняюсь ответить....
YAGOR
14.12.2009, 23:18
Я так понимаю, что пациент уже выписан?
Dzerassa
14.12.2009, 23:36
Нет, он у меня амбулаторно обследовался, сегодня госпитализирован. Причем, с огромным трудом, лечиться отказывается....:bn:
YAGOR
14.12.2009, 23:41
Ну ждите выписки, если не можете повлиять на ход обследования. :bo:А как же он проскочил без 12-канальной ЭКГ?
Dzerassa
14.12.2009, 23:45
12-канальная ЭКГ конечно была сняла, там более или менее видны волны фибрилляции в грудных отведениях. Просто на работе нет сканера, а пленку я с собой не забрала:ac:
Dr.Cat
15.12.2009, 00:12
Впечатление, что идет мерцание на фоне с-ма WPW со сменой ортодромного проведения на антидромное.
Учитывая возраст я бы думал о ЖТ. Мне сложно представить манифестацию WPW в таком возрасте.
Gilarov
15.12.2009, 22:29
По-моему, это фибрилляция предсердий с аберрантным проведением. Против WPW с проведением по ДПП говорит маленькая ЧСС. Кроме того, я не очень понимаю, что значит антидромное проведение при мерцалке.
YAGOR
15.12.2009, 23:57
Согласен, что выражение "антидромное" при мерцалке не совсем корректное, но оно отражает направление импульса, возможно погрешности "школы, которую я оканчивал". Это сугубо мое неправильное мнение. Следовало бы написать с проведением по ДПП или более правильно - аберрантное проведение.
Остаюсь при своем мнении, я за WPW. ДПП может быть несколько и проведение по ним может меняться, создавая причудливую картинку на ЭКГ. Если рассуждать, что здесь ЖТ, тогда как объяснить расширение QRS на фоне нормосистолии, разные расширенные комплексы QRS, отсутствие сливных комплексов? Получается у нас здесь torsade de pointes?
YAGOR
16.12.2009, 00:22
На первой пленке, 4 строчка снизу, крайний комплекс справа.
dmblok
16.12.2009, 00:41
Но что тогда вы вкладываете в понятие аберрантное (безусловно более правильное) проведение при мерцалке? По аберрантным проведением часто понимают обычную блокаду ножки, но это точно больше характерно для высокой ЧСС.
Понятие "аберрация", более широкое понятие и имеет сложные механизмы, часто не имеющие отношение к высокой ЧСС.
dmblok
16.12.2009, 01:05
Если рассуждать, что здесь ЖТ, тогда как объяснить расширение QRS на фоне нормосистолии, разные расширенные комплексы QRS, отсутствие сливных комплексов? Получается у нас здесь torsade de pointes?
Не совсем понятно, что Вы имеете ввиду. Для общего случая. Широкие QRS при ЖТ могут быть прекрасно и при нормосистолии, ЖТ может состоять из комплексов разной ширины, фиксировать сливные комплексы удается не всегда, а о веретенообразной ЖТ здесь вряд ли мог бы кто либо подумать, так как нет никаких признаков оной.
При этом я не утверждаю, что на представленных фрагментах именно ЖТ.
YAGOR
16.12.2009, 01:15
Понятие "аберрация", более широкое понятие и имеет сложные механизмы, часто не имеющие отношение к высокой ЧСС.
Я не оспариваю данное утверждение. Конечно, более широкое. Мне не совсем понятно, поэтому я пытаюсь сам понять увиденное. Но для аберрации при ФП, как мне кажется (не очень хорошее выражение), все-таки характерна определенная закономерность, например длинный-короткий цикл (феномен Ашмана) и др. Здесь я закономерности не нахожу, поэтому и рассуждаю.
Dzerassa
16.12.2009, 18:34
Спасибо всем огромное за высказанное мнение! А что вы скажете о преждевременных комплексах на фоне этой фибрилляции. Они регистрируются на протяжение всего времени мониторирования (около 17 тыс), местами в виде куплета.
corvalol
16.12.2009, 20:16
С больным-то в итоге что делать?
Может на ЭФИ направить?
Dzerassa
16.12.2009, 22:32
Да, конечно в идеале было бы именно так и сделать, но к сожалению ЭФИ в нашей республике не делают:ac: А ехать в Краснодар больной категорически отказывается...
Gilarov
16.12.2009, 23:04
Согласен, что выражение "антидромное" при мерцалке не совсем корректное, но оно отражает направление импульса,
Вы имеете в виду проведение по ДПП. Тогда, наверное, стоит говорить о предвозбуждении. Все же аберрация это нарушение проводимости. Механизмы м. б. различны (блок 3 фазы, блок 4 фазы), но все сводится к замедлению проведения. При предвозбуждении же комплекс расширяется в силу неправильного распространения возбуждения, а не его замедления в проводящей системе. Хотя, наверное, если трактовать широко, то любой "кривой" QRS можно назвать аберрантным. С моей точки зрения, наиболее вероятна ФП, затем ЖТ (у пожилых она вообще вероятна) и уж совсем маловероятен ВПВ. Преждевременные комплексы на записи вполне можно считать желудочковыми ЭС. Их узость не должна смущать. Она м. б. по причине их возникновения вблизи перегородки или пучка Гиса.
YAGOR
17.12.2009, 01:10
Вы имеете в виду проведение по ДПП. Тогда, наверное, стоит говорить о предвозбуждении. Абсолютно согласен, не стал писать, поскольку в данной ситуации мы консультируем коллегу. Термин синдром WPW является частным случаем предвозбуждения и более знаком врачам. Не стал вдаваться в подробности, а зря, как выясняется.
Хотя, наверное, если трактовать широко, то любой "кривой" QRS можно назвать аберрантным.
Именно это и практикуют большинство врачей, часто под аберрантные комплексы записывают всё от блокад и ЭС до предвозбуждения. Я не сторонник этого и как раз хотел развести эти два понятия в стороны. Видимо плохо изъяснялся.
Возвращаясь я к аберрации я бы хотел уточнить для себя. В моем понимании, основанном не на опыте (он просто небольшой), а данных литературы (Марриотт, например), аберрация имеет определенные закономерности (я писал об этом выше). И безусловно всегда требует, и не всегда возможно, исключать желудочковую эктопическую активность. Если я вас правильно понял (если неправильно - поправьте пожалуйста), аберрация может носить спонтанный, хаотичный характер, без каких-либо закономерностей? Что тогда и объясняет имеющуюся хаотичность у данного пациента.
YAGOR
17.12.2009, 01:11
С больным-то в итоге что делать?
Может на ЭФИ направить?
Для начала я бы предпочел поколдовать с записью ХМ ЭКГ. Думаю там много интересного было пропущено. А потом уже и ЭФИ, но в серьезном центре.
dmblok
17.12.2009, 12:33
Возвращаясь я к аберрации я бы хотел уточнить для себя. В моем понимании, основанном не на опыте (он просто небольшой), а данных литературы (Марриотт, например), аберрация имеет определенные закономерности (я писал об этом выше). И безусловно всегда требует, и не всегда возможно, исключать желудочковую эктопическую активность. Если я вас правильно понял (если неправильно - поправьте пожалуйста), аберрация может носить спонтанный, хаотичный характер, без каких-либо закономерностей? Что тогда и объясняет имеющуюся хаотичность у данного пациента.
D. H. Singer и Н. С. Cohen
...выделены четыре основные группы: 1) аберрация короткого цикла, т. е. аберрация, наблюдаемая в сочетании с уменьшением длительности сердечного цикла и учащением сердечного ритма; 2) аберрация длительного цикла, т. е. аберрация, связанная с увеличением длительности сердечного цикла и замедлением ритма сердца; 3) аберрация без существенных изменений длительности сердечного цикла; 4) смешанная аберрация.
Посмотрите эту отличную статью по теме: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]