[neonatolog]

Коллеги, расцените, пожалуйста, ситуацию. В роддоме погиб ребенок. В родах. "Естесственно", акушеры до последнего слышали сердцебиение. Неонатолог не увидел признаков живорожденности, но, учитывая, слова акушера, провел реанимацию - конечно, безуспешно. При разборе в роддоме патологоанатомом был оглашен диагноз: Интранатальная гибель ребенка. Но, с его слов, ребенок родился живой, так как он мог погибнуть в самый последний момент перед извлечением (О.Кесарево сечение)и даже быть в агональном состоянии. То есть, те самые признаки живорожденности, которые дают нам право реанимировать, присутствовали. Пат.анатом объяснил свой вывод тем, что было наполнение малого круга кровообращения. И непрямой массаж сердца этому бы не способствовал. Неужели единичный сердечный толчок может запустить круг? Ребенка принимала опытный врач и не увидеть этого она не могла. Получается очень тонкая грань – жив - не жив. И что ж тогда, реанимировать всех? Акушерам, конечно, это на руку, но сколько можно их покрывать? Нас обвинили в том, что неонатолог признал ребенка мертвым, что и записал акушер, а сам его реанимировал. Но, получается, если бы не была проведена реанимация, доктор тоже была бы виновата, ведь, по заключению, ребенок оказался «живой»? Ведь, такой признак, как движения мимических мышц, можно и не увидеть…И что ж тогда?
Хотелось бы услышать мнение патологоанатома по этому вопросу.
И, может подскажете, к какому источнику обратиться по поводу патоморфологических признаков живорожденности.

[Dr.Nathalie]

Давайте попробуем разобраться.
Неонатолог не увидел признаков живорожденности, но, учитывая, слова акушера, провел реанимацию - конечно, безуспешно.
Можно подробно? Что значит "признаки живорожденности"?

Интранатальная гибель ребенка.
Интранатальная гибель ПЛОДА.
Но, с его слов, ребенок родился живой, так как он мог погибнуть в самый последний момент перед извлечением (О.Кесарево сечение)и даже быть в агональном состоянии.
Несоответствие одно другому. Если плод погиб ДО извлечения, то он НЕ РОДИЛСЯ живым.
те самые признаки живорожденности, которые дают нам право реанимировать, присутствовали.

Это какие??

Нас обвинили в том, что неонатолог признал ребенка мертвым, что и записал акушер, а сам его реанимировал.
Ну правильно, по большому счету. Если плод объявлен мертворожденным, то зачем пытаться его реанимировать? Получается, что неонатолог действовал в угоду акушерской бригаде, и только.
по заключению, ребенок оказался «живой»?
Протокол вскрытия выложите, пожалуйста (замазав анкетные данные плода)

[Nikulin Denis]

Есть такое определение: «unexpected apparent stillbirth» . Непредвиденное рождение плода без видимых признаков живорождения. Такая трагедия происходит с частотой примерно 0,5 на 1000 родов. Неонатолог не в праве отказаться от первичной реанимационной помощи в этих случаях. Некоторое время назад шла дискуссия по этой теме на неонатальном форуме medico.ru.

Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[NatashkaNew]

Я так понимаю, если пренатально (до рождения) не зафиксировано отсутствие сердечной деятельности плода, мы не можем не начинать реанимацию. Ведь отсутствие сердцебиения у родившегося ребенка - это (по приказу) основание для введения адреналина+ИВЛ(желательно через ЭТ)+массаж сердца. Действительно, когда мы оцениваем сердцебиение, мы считаем количество ударов за 6секунд и умножаем на 10, так? В итоге, если ЧСС у ребенка 20-30 в минуту, мы за 6секунд можем удар не услышать. Значит, должны начинать реанимацию при отсувствии серд.деятельности. А остальные признаки живорожденности (дыхание, произвольные движения, пульсация пуповины) конечно при тяжелой асфиксии отсувствуют.
Это точно, надо попросить патологоанатомов и судмедекспертов разобраться с признаками живо/мертворождения. Не убедительно звучит о "наполнении малого круга"

[jan]

Добрый вечер. Протокол вскрытия очень помог бы. Признаки живорождения банальны. Главные - дыхательная проба, желудочно-кишечная проба. Однако в случае проведения реанимационных мероприятий эти пробы недостоверны. Заполнение кровью малого круга - признак относительный и реально для точного определения живорождения не может быть использован.
В подобных ситуациях патологоанатомы вынуждены основываться лишь на записях в истории болезни применительно к живо- или мертворождению. Что же касается патологоанатомического диагноза, то он мне показался весьма странным. Интранатальная гибель не является заболеванием. Может быть было написано "интранатальная асфиксия"?
Что же касается проведения реанимационных мероприятий, то в таких случаях в Петебурге они проводятся (в моей практике очень много встречалось) и я не слышал о каких-либо формальных проблемах тут. Разве врач не должен использовать все возможности для спасения жизни пациента? Формальности можно соблюсти и после. Странное отношение администрации ЛПУ...

[neonatolog]

Объяснение патологоанатома звучат примерно так: понятие интранатальной гибели подразумевает собой гибель в процессе родов, следовательно, и умереть он мог перед самым извлечением. Поэтому, с его слов, мы и не видели признаков живорожденности.

Приказ №372
«При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: самостоятельное дыхания, сердцебиение (частоту сердечных сокращений), пульсацию пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3-х основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.»

Обвинения, по большому счету, свелись к тому, что раз реанимируете – пишите живой. Эта история ушла на разбор к прокурору, вот он и озадачился, зачем оказывается помощь ребенку, если он родился мертвым. Неонатолог, что бы объяснить свои действия, в истории сделала такую запись: «Решено провести реанимацию на основании того, что акушеры до последнего слышали сердцебиение». Вот за это и зацепились!

[NatashkaNew]

Раз было объявлено, что сердцебиение слышится, значит реанимировать НАДО. И неонатолог сделал правильно, приступив к реанимации. Понятно, что некоторые акушеры время от времени грешат, или умышленно не сообщая о неуслышаном сердцебиении, или не дифференциируют, что слышат: сердцебиение плода или пульсацию аорты мамы (это уже не доктора акушеры, а - "вагинознавцы").
Ну и, естественно, настоящую тяжелую асфиксию реанимировать трудно - процент неудач вполне допустимый. Ну а о том, чтобы вдохнуть жизнь в кадавера, надо быть Франкенштейном.
Очень хочется услышать, что думают патанатомы о дифференциации анте/интра/постнатальная смерть.

[jan]

Очень хочется услышать, что думают патанатомы о дифференциации анте/интра/постнатальная смерть.
Как правило, сложно дифференцировать.
Есть аутолиз и мацерация кожных покровов - скорее всего антенатальная гибель. А гибель тотчас до родов или в родах практически невозможно нам узнать. Только с клиническими данными в комплексе. О живорожденности я уже писал. Есть моменты, когда руку кладешь в огонь за живорожденность - гиалиновые мембраны, например.

[neonatolog]

Патологоанатомический диагноз .Протокол вскрытия.
Основное заболевание:1. Интранатальная асфиксия плода вследствии острой декомпенсированной плацентарной недостаточности. Цианоз кожных покровов, острое венозное полнокровие внутренних органов, жидкая темная кровь в полостях сердца и просвете кровеносных сосудов, петехиальные кровоизлияния под висцеральной плеврой, капсулой тимуса. 2. Врожденная двусторонняя вирусно-хламидиозная пневмония .
Осложнения: панацинозная эмфизема легких.
Фон: ХВУГП.
Сопутствующая патология: дисхрония по ретардантному типу надпочечников.
Патология беременности: 2м/а, ЦМВ, токсоплазмоз, хламидиоз, ОРЗ в 11-12 недель, многоводие, анемия 1, ХВУГП.
Патология родов:Кесарево сечение.
Патология плаценты: соответствует 3 триместру беременности. Диссоциированное развитие котиледонов.Склероз стромы ворсин, полиморфноклеточная (периваскулярная) инфильтрация стромы ворсин. Очаговые некрозы стромы и эпителия ворсин. Очаговая пролиферация ворсинчатого трофобласта. Избыточное отложение фибринолиза в строме ворсин и интервиллезном пространстве. Базофильные некрозы децидуальной базальной пластинки, очаговые кровоизлияния в ДБП. Резко выраженная гиперплазия, гиперемия и дилатация плодных сосудов. Очаговая гиперемия интервиллезного пространства. Хр.компенсированная плацентарная недостаточность с острой вторичной интранатальной декомпенсацией. ДНК-вирусный хламидиозный плацентит. ХВУГП.
Патологоанатомический эпикриз.
Доношенный новорожденный мужского пола с массой тела 4760г, дл.53см. от 3 беременности, 1оперативных родов в 40-41 неделю. Смерть ребенка, развивавшегося в условиях инфицирования, следствием чего явилось развитие пневмонии с выраженным васкулитом ветвей легочной артерии наступила интранатально.
Кажется, что все ясно.Но, патологоанатом на конференции трижды повторил, что ребенок родился живой. На основании этого главный врач и обвинил неонатолога в том, что она признала ребенка мертвым, что и было написано в женской истории.

[jan]

Но, патологоанатом на конференции трижды повторил, что ребенок родился живой. На основании этого главный врач и обвинил неонатолога в том, что она признала ребенка мертвым, что и было написано в женской истории.
Интересно было бы спросить патанатома об основаниях для такого вывода.
И все-таки я не понял - сначала Вы пишете, что "Нас обвинили в том, что неонатолог признал ребенка мертвым, что и записал акушер, а сам его реанимировал." А потом с учетом мнения патанатома о живорожденности (т.е. реанимация была обоснована) неонатологов опять-таки ругали.

[neonatolog]

Вот именно! Ругали за то, что неонатолог сделала вывод о мертворожденности, а он оказался живой(со слов патанатома). Неправильная запись!Это не понравилось прокурору - расхождение. А главный врач сказал, вот если бы вы написали, что ребенок родился живой, тогда бы все правильно было. Но, как я понимаю, по протоколу вскрытия, ребенок мертворожденный! Или я не понимаю? Подскажите, пожалуйста, какую литературу можно почитать по признакам живорожденности. А то у нас скоро опять разбор подобного случая, правда там неонатолог не стала реанимировать, уверена, что ребенок родился мертвым, но акушеры стоят на своем, что сердцебиение слышали до последнего.

[jan]

Подскажите, пожалуйста, какую литературу можно почитать по признакам живорожденности.
Любой учебник по судебно-медицинской экспертизе в соответствующей главе. Прокурор бывает разный. Любопытно, ему-то что криминального кажется в реанимации пусть мертворожденного ребенка? Не наезд ли тут намеренный?

[NatashkaNew]

Я не понимаю вашего патанатома вот здесь
Основное заболевание:1. Интранатальная асфиксия плода вследствии острой декомпенсированной плацентарной недостаточности. и вот здесь
Смерть ребенка, развивавшегося в условиях инфицирования, следствием чего явилось развитие пневмонии с выраженным васкулитом ветвей легочной артерии наступила интранатально.
а потом ребенок оказывается был жив:
Но, патологоанатом на конференции трижды повторил, что ребенок родился живой.

Или я не понимаю.

[neonatolog]

Вот в том-то и дело. Такое впечатление, что это было сделано специально...И поэтому, что-либо доказывать главному врачу было бесполезно...Раз патологоанатом сказал - живой, значит мы не правы!!!

[jan]

Вот в том-то и дело. Такое впечатление, что это было сделано специально...И поэтому, что-либо доказывать главному врачу было бесполезно...Раз патологоанатом сказал - живой, значит мы не правы!!!
Руководствуйтесь собственной совестью и медицинской грамотой. Бывает, что клинико-анатомические разборы не преследуют цель выяснения истины о заболевании и его исходе.

[vulture]

Гистологическое опсание легких и результаты плавательных проб с легкими и ЖКТ (на всякий случай) можно увидеть?

Вывод о "живорожденности" (возможно не случайно высказанный лишь устно) представленными материалами не обоснован.

[qwerty]

А откуда еще и токсоплазмоз взялся? Был выявлен во время беременности? Тогда почему в протоколе вскрытия нет данных о заражении/незаражении плода?

[NatashkaNew]

результаты плавательных проб с легкими и ЖКТ
Но ведь ребенку реанимацию проводили. Разве они будут полезны для дифференциации живо/мертворожденный? Воздух ему надышали и в легкие, и в ЖКТ.
О гистологии легких читала, что если ребенок не сам дышал, а его реанимировали, то миоцыты будут по-иному расположены, могут быть повреждены. Это правда?

[vulture]

Но ведь ребенку реанимацию проводили. Разве они будут полезны для дифференциации живо/мертворожденный?

Заранее трудно предвидеть пользу. Но для полной картины протокол ПА исследования в той части, как описаны признаки живорожденности, необходим.

О гистологии легких читала, что если ребенок не сам дышал, а его реанимировали, то миоциты будут по-иному расположены, могут быть повреждены. Это правда?
Это описка?

[neonatolog]

К сожалению, описание у патологоанатома, а он представлять их не желает, уже спрашивала.

[neonatolog]

Токсоплазмоз был выявлен в женской консультации при первичном обследовании, а во втором анализе уже ничего обнаружено не было....

[vulture]

К сожалению, описание у патологоанатома, а он представлять их не желает, уже спрашивала.
Не удивительно. Имеет право отказать.
А кто-нибудь просил его процитировать записи из протокола на конференции?
Да! Еще забыл спросить - а на вскрытии кто-нибудь из докторов присутствовал?
Ваше право - требовать одно и другое. А к такому патологоанатому я бы ходил на вскрытие каждого трупа, к смерти которого имел бы хоть какое, даже косвенное, отношение.

[neonatolog]

К сожалению, нет. Но теперь, наученные горьким опытом, будем ездить на вскрытие. Спасибо.

[jan]

К сожалению, описание у патологоанатома, а он представлять их не желает, уже спрашивала.
Значит, дело нечисто. Если чисто - какие проблемы? К нам приезжающие врачи могут читать любую документацию.

Меня лично смущает обилие заболеваний и их этиологий в ПА диагнозе. В последе, например, морфология поражения РНК-содержащим вирусом описана, а не ДНК.

[NatashkaNew]

Это описка?
Извините, может и ошибка. Плохо знаю, в чём и признаюсь. Но помню, что в книге судмедэкспертизы писалось о повреждении (надрыве?) гладкомышечных клеток в препарате легких, и что это якобы указывает на то, что проводилась реанимация. Но может и глубоко ошибаюсь.

[qwerty]

Токсоплазмоз был выявлен в женской консультации при первичном обследовании, а во втором анализе уже ничего обнаружено не было....
Так что собственно было выявлено? Были выявлены именно IgM? Как-то странно, что во втором анализе уже ничего не было. Мать прошла курс лечения? В любом случае IgG не выявить не могли. Мутная какая-то история.