[o_udovichenko]

Коллеги, интересно, с какими резистентными патогенами мы обычно встречаемся?
См. голосовалку :)
У каких пациентов это выявлялось?
Смогли ли вылечить? и чем?

[Privolnev]

У нас интересный проект по изучению металлобеталактамазной синегной палочки. Страшная вещь!

[rsa_doc]

1.VRE пока в России нет, и слава богу.
2.Лечится всё, но с разным успехом.
3. Больные умерают не от микроба, а от полиорганной недостаточности и всякого рода осложнений (геморрагические, тромбоэмболические) даже на фоне адекватнейшей АБТ.
4. Видел эффект от 8г Цефтазидима в режиме постоянной инфузии в комбинации с 1200 мг Ципрофлоксацина при панрезистентной синегнойке. Со стафилококками вроде пока всё ясно. Буркголдерию сепацию лечил большими дозами триметоприма/сульфометоксазола, больной таки умер от медиастинита и полиорганной недостаточности, но в повторных высевах этого "урода" уже не было.

[Наталья П.]

1.VRE пока в России нет, и слава богу. Я бы скорее сказала - не зарегистрировано. :) Учитывая слабость или отсутствие лабораторной базы в целом по стране.

[audovichenko]

Согласна - не зарегистрировано. У нас в клинике было 3 или 4 случая SA, клинически чувствительного только к линезолиду.

[rsa_doc]

Согласна - не зарегистрировано. У нас в клинике было 3 или 4 случая SA, клинически чувствительного только к линезолиду.

Так тут может скорее рассматривать аспекты фармакокинетики. Если лечить ванкомицином пневмонию, то эффект скорее всего будет отрицательный, т.к. он не создает нужной концентрации в легких. Это даже нашло своё отражение в "таррагонской стратегии" лечения ВАП.

[rsa_doc]

Я бы скорее сказала - не зарегистрировано. :) Учитывая слабость или отсутствие лабораторной базы в целом по стране.

Эксперты Смоленского НИИ другого мнения. Из-за слабости лабораторной базы им присылали ложноположительные штаммы VRE, а они его идентифицировали как VSE.

[Наталья П.]

Масса больных на Руси просто не обследуется бактериологически, масса больных обследуется в баклабораториях при СЭС такого уровня, которые эти микроорганизмы просто технически не могут высеять. Эксперты могут считать что хотят, но я, зная их, знаю, что они это знают :) и дело только в терминологии - не нет а не зарегистрировано. Нет - это когда ВСЕХ подлежащих обследовали и не выявили.

[Gilarov]

Так тут может скорее рассматривать аспекты фармакокинетики. Если лечить ванкомицином пневмонию, то эффект скорее всего будет отрицательный, т.к. он не создает нужной концентрации в легких. Это даже нашло своё отражение в "таррагонской стратегии" лечения ВАП.В случаях, помянутых Анной Евгеньевной, была не только ВАП, но и эндокардит. К сожалению мы не располагаем бактериологической службой, способной идентифицировать эти микроорганизмы.

[rsa_doc]

Это софистика. Вот если есть проблема с панрезистентной синегнойкой, то она есть. А если нет в России пока проблемы с VRE, так её, слава богу, и нет. Да и откуда ей взяться? Ванкомицин у нас рекой не льется, как лились карбапенемы. Что-то я не слышал, чтобы ванкомицин где-нибудь в затрапезных ЛПУ широко применяли. В крупных же ЛПУ есть референсные баклаборатории, которые по определению должны давть точные результаты. А ещё есть МАКМАХ и альянс, организации, которые постоянно ведут мониторинг практически по все стране.

[Наталья П.]

Вы не поверите, но и вполне незатрапезных клиниках нет баклабораторий и отделяемое на исследование никуда не возится или возится очень редко.
А также бывало, что поступал ванкомицин и его использовали вместо обычных АБ ибо их не было (такие вот перекосы снабжения)
Насчет МАКМАХ и альянс нам известно, он ведет мониторинг не по всей стране, а сотрудничает с теми лабораториями в регионах, которые оснащены достаточно, чтобы вести такие исследования, а таких мало ;)

[rsa_doc]

В случаях, помянутых Анной Евгеньевной, была не только ВАП, но и эндокардит. К сожалению мы не располагаем бактериологической службой, способной идентифицировать эти микроорганизмы.

ЭНДОКАРДИТ! А лечение было сугубо консервативным? И интересно, какова же была продолжительность этой антибактериальной терапии? Разницы в эффективности ванкомицина и линезолида при ангиогенном сепсисе и эндокардите сильной быть не должно... есть разница в побочных эффектах и весомая, согласен. Есть разница в случае, если эндокардит осложнен пневмонией. Если речь идёт о VRSA, на что намекается, а они выявлены только в Японии и кажется немного в Америке, то эти штаммы нужно срочно выслать в Смоленск. Интересно, а что это за стационар, где лечат бакэндокардиты и нет баклаборатории?

[rsa_doc]

Вы не поверите, но и вполне незатрапезных клиниках нет баклабораторий и отделяемое на исследование никуда не возится или возится очень редко.
А также бывало, что поступал ванкомицин и его использовали вместо обычных АБ ибо их не было (такие вот перекосы снабжения)
Насчет МАКМАХ и альянс нам известно ;)

Ну, теперь исходя из Вашего пессимизма и следуя дальше путем "перекоса снабжения" осталось только Зивоксом основательно запастись! Ура фирме Пфайзер! Не нужно путать доказательную медицину с чистой бытовухой и научный подход с практическим негилизмом, плиз.

[Наталья П.]

Ну, теперь исходя из Вашего пессимизма и следуя дальше путем "перекоса снабжения" осталось только Зивоксом основательно запастись! Ура фирме Пфайзер! Не нужно путать доказательную медицину с чистой бытовухой и научный подход с практическим негилизмом, плиз.Наезд не поняла, но Вы романтик :) расскажите мне еще про доказательную медицину и как микробиологические лаборатории во всей России бороздят просторы вселенной

[rsa_doc]

Наезд не поняла, но Вы романтик :) расскажите мне еще про доказательную медицину и как микробиологические лаборатории во всей России бороздят просторы вселенной

Да нет, это Вы мне, пожалуйста, как модератор, подведите конву под все ваши посты. Расскажите мне, пребывающему в сладком неведении, как строить схемы АБТ, исходя из "горькой правды".

[o_udovichenko]

Ну, теперь исходя из Вашего пессимизма и следуя дальше путем "перекоса снабжения" осталось только Зивоксом основательно запастись! Ура фирме Пфайзер! Не нужно путать доказательную медицину с чистой бытовухой и научный подход с практическим негилизмом, плиз.

Согласитесь, что речь идет вот о чем:
Неправильное применение антибиотиков надо искоренять, но оно имело место: в ряде случаев необоснованно широко применялся ванкомицин (констатирован такой факт).
А такое способствует появлению резистентных штаммов.
Поэтому в России им не то чтобы совсем неоткуда взяться...

[Наталья П.]

Если в больнице по причине плохого администрирования в данные дни нет антибиотиков, кроме внезапно спущенного в большом количестве откуда то со складов ванкомицина с истекающим сроком, то хоть обстройся со схемами.
В больнице хорошо администрируемой с адекватной баклабораторией разработка клинических путей, включающих схемы АБТ, проводится по известным методикам с учетом местной чувствительности и тп.
В больнице без своей баклаборатории, но с наличием централизованной или в другом учреждении, отрабатывается схема забора и доставки, обсуждается перечень дисков и тп.
В больницах где не баклаборатории, и рядом нет - задача администрации решить куда возить и что делать со схемами лечения (эмпирически или как). Больше советовать им нечего, выше головы не прыгнешь. Это Вы и сами знаете.

[rsa_doc]

Хорошо, пусть так, хотя это, слава богу, не так, то что же дальше? Удорожать стоимость лечения в 10 раз, только из-за того, что кому-то что-то показалось, и кто-то во что-то не верит? Даже в США Зивокс - это далеко не рутина, а у них проблем с ванкомицин-резистентностью куда больше! Я сомневаюсь, что где-то реально ванкомицин лился рекой, тот кто с ним работал, тот меня поймёт.

[Наталья П.]

Вы хотите решить здесь на форуме проблемы всех стационаров в России? Отчего такое волнение? Вы, по видимому, много делаете в своем учреждении, это немало. Так давайте не перескакивать на то, что нам не под силу и только расстраивает. Или выставляйтесь на министра здравоохранения.

[rsa_doc]

Если в больнице по причине плохого администрирования в данные дни нет антибиотиков, кроме внезапно спущенного в большом количестве откуда то со складов ванкомицина с истекающим сроком, то хоть обстройся со схемами.
В больнице хорошо администрируемой с адекватной баклабораторией разработка клинических путей, включающих схемы АБТ, проводится по известным методикам с учетом местной чувствительности и тп.
В больнице без своей баклаборатории, но с наличием централизованной или в другом учреждении, отрабатывается схема забора и доставки, обсуждается перечень дисков и тп.
В больницах где не баклаборатории, и рядом нет - задача администрации решить куда возить и что делать со схемами лечения (эмпирически или как). Больше советовать им нечего, выше головы не прыгнешь. Это Вы и сами знаете.

Теперь я понимаю, почему у Вас аватар - лисица. Вы меня окончательно запутали, такое нагромождение слов, терминов, вариантов... просто согласитесь, что свой "жизненный опыт" не стоит экстрапалировать на всю страну и перечеркивать данные, которые сотни людей уже несколько лет собирают и систематизируют.

[Наталья П.]

что свой "жизненный опыт" не стоит экстрапалировать на всю страну Да-да это к вам и относится :)
неужели употребляемые мною термины незнакомы?
Мой жизненный опыт в госпитальной эпидемиологии довольно обширен как положительный так и отрицательный, включая 2х нед стажировку на базе госпиталей в США и премии правительства РФ в области качества. Но да это совсем другая история. уже.

[audovichenko]

Ванкомицин, естественно, не совсем "льется рекой" (было бы странно). Но при тех самых перекосах снабжения, упомянутых Натальей П. он оказывается всего-навсего на третьем месте в более-менее стандартной схеме "усиления" АБ-терапии.
Приведу пример.
Из парентеральных антибиотиков в стационаре имеются амоксиклав, гентамицин и клафоран. В резерве - авелокс и эдицин, причем за авелокс еще надо побороться, а эдицин дают из аптеки практически без вопросов.
Так что ступень 1 для внутригоспитальной инфекции - амоксиклав с гентамицином, ступень 2 - клафоран (возможно, все еще в сочетании с гентамицином), ступень 3 - эдицин. Вот и все.

[Наталья П.]

Не пойму, зачем коллега кинулся спорить. Если у него в больнице все хорошо налажено, сильня служба госпитальных эпидемиологов, клин фармакологов и микробиологов в содружестве с хирургами и реаниматологами - так это же одно удовольствие. Имею такой же опыт, выстраивали такое лет 10, потом заработало как надо.

[rsa_doc]

Так что ступень 1 для внутригоспитальной инфекции - амоксиклав с гентамицином, ступень 2 - клафоран (возможно, все еще в сочетании с гентамицином), ступень 3 - эдицин. Вот и все.

В кардиологии может быть. В многопрофильном же стационаре, боюсь для госпитальной инфекции эти схемы не годятся. Гентамицин вообще сейчас используют только при ангиогенном сепсисе, он не создает МПК в периферических тканях и миф об синергизме его с другими а/б уже развенчан. Я бы для госпитальной инфекции предложил бы: 1ступень Цефтазидим +/- Ципрофлоксацин, 2-я ступень Меронем +/- Ванкомицин.
Клафоран (цефотаксим) на НГОБ и МРСА не действует, ну какая тут 2 ступень?

[audovichenko]

Я с Вами в принципе согласна, но сначала-то речь не идет о MRSA. Сначала - просто эмпирическая АБ-терапия. И, естественно, различаются терапевтические больные с гнойными хирургическими, эта разница глубоко объективна.

А что касается лаборатории - она формально есть. Только качество результатов неудовлетворительное (при сравнении с другой лабораторией). Кроме того, они, понимаете ли, в пятницу анализы в работу не берут, и в будние дни - после 13-00 - тоже. Вот и вертись, как хочешь.

[rsa_doc]

.

После Вашего предыдущего поста, глубокоуважаемая Наталья П., я просто испытываю благоговейный трепет. Посметь спорить с лауреатом премии правительства РФ! Прошу великодушно простить меня. Дело в том, что я просто не распознал глубину Ваших мыслей, когда Вы говорили о том, что в матушке-Руси всё возможно. Конечно, так и есть. Спорить с Вами больше не смею. А в больнице нашей всё это, то ,что вы перечислили наладил я сам за 2 года, хирург кстати. Придал архаичной комиссии по ВБИ, этакому карательно-репрессивному органу очертания современного антиинфекционного комитета. И больницу всю нашу на 800 коек научил рационально и правильно расходовать антибиотики. Только вот премию мне за это никто не дал...

[audovichenko]

Только вот премию мне за это никто не дал...
Требуйте! :) Есть за что.

[Наталья П.]

Коллега, о чем Вы пытались спорить со мной? Вы ломитесь в открытую дверь :) Ну да ладно. А награду действительно нужно требовать. Как говорила наша главная сестра - буду требовать, чтобы моим именем назвали подвал, я там навела порядок :) это шутка, не обижайтесь. У Вас, к счастью хороший качественный опыт, есть чем поделиться.
Спорить с Вами больше не смею Да да, именно так и поступайте, мне такое поведение нравится :)

[rsa_doc]

[QUOTE=Наталья П.;970265]. Как говорила наша главная сестра - буду требовать, чтобы моим именем назвали подвал, я там навела порядок :) это шутка, не обижайтесь. У Вас, к счастью хороший качественный опыт, есть чем поделиться.

Очень проникновенно и, в принципе, смешно! Я на Москвичей уже давно не обижаюсь, глупо! Пытаюсь продуцировать свой "хороший качественный опыт" и делиться им, если это кому-то интересно. Есть жизнь и за пределами МКАДа, ещё пока, слава богу.

[Наталья П.]

Не, это было за МКАДом, там тоже есть жизнь, в августе была, по крайней мере.

[zubarew]

Создавал похожую тему в разделе "интенсивная терапия": [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Правда без голосования и какой-либо статистики. Сталкиваюсь со всеми вышеперечисленными микроорганизмами (включая стенотрофомонас) достаточно часто. В основном - справляемся.

[Tihoma]

Разницы в эффективности ванкомицина и линезолида при ангиогенном сепсисе и эндокардите сильной быть не должно...
Линезолид не показан при инфекционном эндокардите. Тут даже медпреды фирмы Пфизер бессильны.

Интересно, а что это за стационар, где лечат бакэндокардиты и нет баклаборатории? Бактериальных эндокардитов в России много больше, чем стационаров, оснащенных баклабораторией, а отсутствие баклаборатории - не повод отказать больному в лечении. Эффективность такого лечения - совсем другой вопрос.

[rsa_doc]

Линезолид не показан при инфекционном эндокардите. Тут даже медпреды фирмы Пфизер бессильны.

Бактериальных эндокардитов в России много больше, чем стационаров, оснащенных баклабораторией, а отсутствие баклаборатории - не повод отказать больному в лечении. Эффективность такого лечения - совсем другой вопрос.

Не не показан, а пока ещё не собрано должной доказательной базы. Мало кто решиться проводить 10 недельный курс терапии Зивоксом ( на вскидку 1млн.200тыс. рублей), если есть более дешевый вариант - ванкомицин. А куда девать бакэндокардиты, вызванные VRE, пусть пока и не в нашей стране? А как эффективно лечить пневмонию при бакэндокардите, вызванную HA-MRSA? В конце концов есть же и VRSA пусть опять же не у нас. Да и милые коллеги - московские кардиологи чуть выше писали об их успешном опыте лечения линезолидом бакэндокардитов.
Отсутствие баклаборатории никак не мешает перевести больного в вышестоящее по рангу учреждение, где она есть, а не квасить его до морковкиного заговенья. В идеале это учреждение должно быть оснащено и кардиохирургией, т.к. эта проблема уже давно перешла в разряд хирургических, но с этим сложнее.

[Anton Verbine]

Линезолид действительно не показан для лечения ендокардитов. Не собрана доказательная база- ето и есть- не показан. То, что в нескольких десятках описанных случаев он использовался как препарат "третьей линии" после должной документации предыдуших врачебных попыток и размышлений не повод распространять етот опыт на учреждения без должной системы "академичной" службы внутригоспитальной инфекции (т.е. имхо, на любую клинику постсоветского пространства)

[Tihoma]

Не не показан, а пока ещё не собрано должной доказательной базы. Мало кто решиться проводить 10 недельный курс терапии Зивоксом ( на вскидку 1млн.200тыс. рублей), если есть более дешевый вариант - ванкомицин. А куда девать бакэндокардиты, вызванные VRE, пусть пока и не в нашей стране? А как эффективно лечить пневмонию при бакэндокардите, вызванную HA-MRSA?
Думаете, дело в цене? Вот Новартис же вывел свой даптомицин - и сразу для лечения эндокардитов. И, говорят, эффективен. А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны. И не надо в кучу мешать пневмонии и эндокардиты (хотя они и часто сочетаются в клинике). Для эндокардита - ванкомицин или даптомицин, для пневмонии - линезолид (имея в виду MRSA, конечно)

[Gilarov]

А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны.
Линезолидом все же ИЭ лечат и случаев таких описано немало. Конечно, он не является препаратом первой линии и даже не второй.
Отсутствие баклаборатории никак не мешает перевести больного в вышестоящее по рангу учреждение, где она есть, а не квасить его до морковкиного заговенья.
Если Вы подскажете такое учреждение, переведем с удовольствием. Пока все больше к нам переводят. Описанную пациентку перевели из МОНИКИ (кстати, с помощью РМС). Ей заменили митральный и аортальный клапан, удалили околоклапанный абсцесс и имплантировали ЭКС.
Еще одного пациента вели консервативно (ему 88 лет и хирурги не хотели его брать). Ушел домой своими ногами.
Что касается недостаточной доказательной базы, то есть еще и уровень доказательности С.

[rsa_doc]

[QUOTE=Tihoma;972904] А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны.

А что, есть что-то "проникающее в клапаны и не проникающее"? Я думал дело в биопленках и/или вегетациях... и вообще, я думал, что для инфекций кровотока важнее плазменная концентрация, а не способность создавать МПК в конкретном места... Даптомицином не работал.
Г-ну Гилярову есть в чем гордиться, я уверен.
И вообще, я и не собирался пропагандировать линезолид. Напротив, я полагал, что разницы осбой быть не должно. Если кто-то располагает данными о проникновении и непроникновении препаратов в клапаны, спасибо большое. Буду знать.

[Tihoma]

Линезолидом все же ИЭ лечат и случаев таких описано немало. Конечно, он не является препаратом первой линии и даже не второй.
Чего только и чем только у нас не лечат...
Господа, читайте хотя бы инструкции по применению препаратов! Зивокс показан для инфекций кожи и мягких тканей и пневмоний. И даже компания Pfizer, которую в Штатах оштрафовали на энное количество миллиардов долларов именно за неэтичное продвижение Зивокса, не смогла внести ИЭ в перечень показаний - потому что не работает он на клапанах! Чей-то личный опыт - еще не доказательство.

[Tihoma]

А что, есть что-то "проникающее в клапаны и не проникающее"? Я думал дело в биопленках и/или вегетациях... и вообще, я думал, что для инфекций кровотока важнее плазменная концентрация, а не способность создавать МПК в конкретном места...
ИЭ - это не инфекция кровотока вообще, а поражение именно ткани клапанов, соответственно, важна именно МПК в конкретном месте. Беда в том, что в ткань клапанов вообще мало что проникает в достаточном количестве - потому и лечить ИЭ надо так долго, 4-6 и более недель.
Кубицином тоже еще не работали, ждем с нетерпением, правда, шибко опасаемся цены...

[Dr.Cat]

А линезолид не годится для лечения эндокардитов не потому, что дорого, а потому, что не эффективно - не проникает он в клапаны.
А я думал, потому, что линезолид действует как бактериостатический антибиотик.
Linezolid for the treatment of patients with endocarditis: a systematic review of the published evidence ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

С удовольствием посмотрел бы материалы по оценке проникновения антибиотиков в клапаны.

[Gilarov]

Чего только и чем только у нас не лечат...

Мой опыт лечения эндокардитов не слишком велик, поэтому во внимание его принимать не стоит (3-4 в год). Однако, данные литературы говорят о том, что линезолид при лечении эндокардита применяют не только у нас.
Оставив в стороне маркетинговые стратегии Пфайзера, обратимся к свойствам линезолида. М. б. где-то кроме инструкции к препарату можно прочитать о том, что его способность проникать в клапаны недостаточно высока по сравнению с другими а/б. Кстати, проникать ему надо не сколько в сами клапаны, сколько в вегетации, как мне казалось. Поэтому, если в Вашей клинике лечение эндокардитов поставлено на поток, я с благодарностью выслушаю Ваши наставления на этот счет.

[Tihoma]

У нас ИЭ не намного больше, 10-12 в год, в т.ч. протезированных клапанов. Эмпирически, до посевов, начинаем с цефтриаксона с гентамицином. При необходимости переходим на ванкомицин с гентамицином, т.е. схемы вполне стандартные. Несколько раз кардиохирурги в отсутствие клинфармакологов пытались назначать Зивокс (типа - круче). Не пошли больные, пришлось потом переходить на ванко. Сейчас есть квоты по кардиохирургии, поэтому можем себе позволить и дорогостоящие препараты, но, как оказалось - не требуется. Очень хочется попробовать Кубицин - сейчас есть пациент с эндокардитом протезированных клапанов, в крови высевался MRSA, линезолидом его лечить пытались - без эффекта, а ванкомицин (Эдицин) он переносит очень плохо. Кардиохирурги почему-то от него отказываются...

По поводу тканевой пенетрации - каюсь, точную ссылку дать не смогу, эта информация получена от С.В.Яковлева на одном из семинаров по антибиотикам. Попробую ему написать, может, поделится ссылкой.
Есть вот такая цитата: "...бывает затруднено поступление антибиотика в очаг инфекции. В качестве примера можем указать инкапсулированные очаги деструкции и инфицированный тромб. Так, при бактериальном эндокардите бывают одновременно и инфицированные тромбы на клапанах, и очаги деструкции под эндокардом, где концентрации любого антибиотика невысоки." М.Б.Богданов, Т.В.Черненькая. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии. М. 2004г.

[Dr.Cat]

Эмпирически, до посевов, начинаем с цефтриаксона с гентамицином.
Мой опыт лечения эндокардитов также не слишком велик, однако такое сочетание мне кажется странным. У Вас встречается много эндокардитов вызванных синегнойкой или НАСЕК группой?

[Anton Verbine]

Мой опыт лечения эндокардитов также не слишком велик, однако такое сочетание мне кажется странным. У Вас встречается много эндокардитов вызванных синегнойкой или НАСЕК группой?

ИМХО, ето адаптация известного протокола для амбулаторного лечения. Для большинства взрослых/ "не-внутригоспитальных" /иммунокомпетентных пациентов будет вполне. Но все-таки обычно для eмперической терапии рекомендуется амоксиклав или ампициллин/ сульбактам вместо цефтриаксона, а к ванко/ гент добавить ципро (по европ. гайдам во всяком случае)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Gilarov]

Мой опыт лечения эндокардитов также не слишком велик, однако такое сочетание мне кажется странным.
В последних рекомендациях ESC, помянутых Антоном, эта схема предлагается для 2-х недельной терапии ИЭ нативных клапанов, вызванного оральными стрептококками или D стрептококками.

[Dr.]

А вот как насчет лаборатории "XXI век", которая имеет интимные связи с многими ЛПУ? Может быть, отправлять образцы туда?

[Tihoma]

ИМХО, ето адаптация известного протокола для амбулаторного лечения
Это вариант рекомендаций эмпирической терапии Sanford guide (2006) для нативных клапанов (в т.ч. для в/в наркоманов), то же самое повторяется в смоленских рекомендациях с того же 2006 года и далее. Амбулаторно лечить эндокардиты как-то не получается... Синегнойки не было, в основном различные стафилокки.
На протезированные клапаны - сразу ванкомицин+гентамицин, иногда пробуем с левофлоксацином.

[Dr.Cat]

Коллеги, меня смущает только использование данной комбинации в качестве эмпирической терапии.
В Sanford Guide 2009 комбинация цефтриаксона и гентамицина рекомендуется в качестве альтернативного режима (2 недельный курс) при эндокардите вызванном (culture positive) стрептококками; цефтриаксон в качестве первого ряда - HACEK, комбинация цефтриаксон + гентамицин Bartonella spp. (плюс доксициллин) и синегнойка.

И кстати, таких пациентов мало -- у нас, львиную долю составляют наркоманы с эндокардитом ТК, согласно Sanford Guide 2009 у них надо начинать эмпирическую терапию с ванкомицина или в качестве альтернативы даптомицина.

[Tihoma]

У нас наркоманов мало, наш контингент более приличный. Первой линией Sanford рекомендует пенициллин G с оксациллином и гентамицином - не думаю, что цефтриаксон с гента - хуже. Это рекомендации именно для эмпирической терапии.

[Dr.]

И кстати, таких пациентов мало -- у нас, львиную долю составляют наркоманы с эндокардитом ТК, согласно Sanford Guide 2009 у них надо начинать эмпирическую терапию с ванкомицина или в качестве альтернативы даптомицина.

Ну, не думаю, что у кого-то хватит духа начать у наркомана эмпирическую монотерапию ванкомицином из-за узости его спектра и обычной у наркоманов полиморбидности/тяжести состояния/септической пневмонии.

[Dr.Cat]

не думаю, что цефтриаксон с гента - хуже

Однако цефтриаксон не прописан в качестве эмпирической терапии :ag:
А категории думаю/ не думаю можно считать ЕВМ? :ah:

Ну, не думаю, что у кого-то хватит духа начать у наркомана эмпирическую монотерапию ванкомицином из-за узости его спектра и обычной у наркоманов полиморбидности/тяжести состояния/септической пневмонии.

Две последние наркоманки (22 и 24 лет) лечились именно так. ЭхоКГ в первые сутки поступления, старт терапии с ванко + гентамицина. Обе поступали в крайне тяжелом состоянии, у одной вегетации 20 мм, у второй около 10 мм. Обе погибли несмотря на терапию.

[Dr.]

Честно говоря, тогда странно, что они не получали еще и защищенный пенициллин или цефалоспорин :confused: Я не утверждаю, что они бы от этого выжили :).

[Tihoma]

Однако цефтриаксон не прописан в качестве эмпирической терапии

Прописан:ag:

[rsa_doc]

Но все-таки обычно для eмперической терапии рекомендуется амоксиклав или ампициллин/ сульбактам вместо цефтриаксона, а к ванко/ гент добавить ципро (по европ. гайдам во всяком случае)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Окно в Европу появилось очень своевременно ;)
Спасибо большое за ссылку, как раз искал нечто подобное :ay:!

Только вот сейчас у меня есть пациент с бакэндокардитом, вызванным MRSA и дикая двусторонняя деструктивная пневмония. Так что же вы мне коллеги посоветуете (:naezd:): ванкомицин, который плохо работает в легких, или линезолид, который "плохо работает в клапанах"? Кубицин нам не доступен и как он работает я не знаю:ah:.

[Dr.Cat]

По гайдам: Vancomycin 30 mg/kg per 24 h IV in 2 doses for 6-8 wks + Rifampin 900 mg/24 h IV in 3 divided doses for 6-8 wks + Gentamicin 3 mg/kg per 24 h IV (maximum 240 mg/d), divided in 3 doses for 6-8 wks.



Methicillin susceptibility*—*Vancomycin is the critical drug for isolates resistant to methicillin, while a semisynthetic penicillinase-resistant penicillin (nafcillin, oxacillin) is the mainstay of therapy for isolates susceptible to methicillin. In patients with penicillin allergy that does not involve anaphylaxis, swelling, or hives, the AHA recommends that a first generation cephalosporin can substitute for nafcillin or oxacillin. We agree with this recommendation.

If the organism is susceptible to gentamicin by routine testing, this should be the second agent, with rifampin as the third agent. (See "Rifampin" below). The aminoglycoside should be administered for the initial two weeks of treatment, after which it can be discontinued and the other two agents continued for at least four additional weeks. If the organism is resistant to gentamicin, an alternative aminoglycoside should be sought based upon antibiotic susceptibilities.

If the isolate is resistant to all available aminoglycosides, a fluoroquinolone to which the strain is highly susceptible should be used [11-13] . If a fluoroquinolone is used in lieu of an aminoglycoside, we prefer to continue the three-drug regimen for the entire course of treatment. When the isolate is resistant to all aminoglycosides and fluoroquinolones, daptomycin [14] , linezolid [15] , or trimethoprim-sulfamethoxazole could be considered as a third drug for the initial two weeks of therapy. If breakthrough bacteremia or microbiologic failure occurs in patients receiving daptomycin, the isolate recovered from the breakthrough bacteremia should be tested for the development of daptomycin resistance [16] .

Optimal therapy of PVE caused by methicillin-resistant S. aureus with reduced vancomycin susceptibility, has not been established. Although linezolid and daptomycin are often active against these organisms, clinical experience in the treatment of PVE is limited [14,17] .

Rifampin*—*Rifampin appears to have the unique ability to kill staphylococci that are adherent to foreign material, based upon in vitro data, evidence from animal model experiments, and clinical observations [4,8-13,18] . This drug is an essential component of regimens used to treat staphylococcal PVE. However, bacterial cells have a relatively high intrinsic mutation rate for the gene controlling the rifampin site of action. These mutations allow the selection of a rifampin-resistant subpopulation when large numbers of staphylococci are exposed to ineffective rifampin-containing regimens [4,11] .

To protect against the emergence of resistance, the recommended regimens for staphylococcal PVE (see "Staphylococci" above) ideally contain two additional antimicrobials, which should be identified prior to the initiation of rifampin, if at all possible. Thus, a regimen with two other drugs to which the staphylococci are susceptible should be in place at the time rifampin is begun. If the isolate is not sensitive to two additional antimicrobials, therapy with a single antistaphylococcal agent should be administered for three to five days before beginning rifampin. This strategy may reduce the total number of staphylococci at the site of infection and thus diminish the probability that a rifampin-resistant subpopulation will emerge. Nevertheless, susceptibility to rifampin should be reassessed when regimens containing rifampin fail [8]

[Dr.Cat]

Честно говоря, тогда странно, что они не получали еще и защищенный пенициллин или цефалоспорин Я не утверждаю, что они бы от этого выжили .

Добавили и цефалоспорин 3 поколения и дифлюкан. Не помогло.

[Anton Verbine]

Окно в Европу появилось очень своевременно ;)
Спасибо большое за ссылку, как раз искал нечто подобное :аы:!

Только вот сейчас у меня есть пациент с бакэндокардитом, вызванным МРСА и дикая двусторонняя деструктивная пневмония. Так что же вы мне коллеги посоветуете ...
...подумать, не вовлечен ли трехстворчатый клапан...

[Anton Verbine]

And extra thought
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[rsa_doc]

...подумать, не вовлечен ли трехстворчатый клапан...

Боже мой! Что думать, его уже просто нет!

[Anton Verbine]

Если так, попробуйте "продать" хирургам. Счастливы они, наверное, не будут, но если септические емболии прекратятся- может, и с легкими станет получше. Рекомендация оперировать при резистентном к антибиотикотерапии возбудителе 1Б.

[rsa_doc]

Если так, попробуйте "продать" хирургам. Счастливы они, наверное, не будут, но если септические емболии прекратятся- может, и с легкими станет получше. Рекомендация оперировать при резистентном к антибиотикотерапии возбудителе 1Б.

Давно бы и с удоволствием сделал это, но квоты для кардиохирургии у нас только в Новосибирск (более 1000 км от нас). Боюсь, он не транспортабильный, да и не операбильный по общему состоянию. Интересно, завязавший наркоман с гепатитами В и С, двусторонней деструктивной пневмонией и только что разрешившейся ОПН вообще соответствует критериям включения для кардиохирургической помощи?

[Olgazima]

Ванкомицинрезистентного стафила нет?..., ха он есть!!!

[Tihoma]

Всё течет, всё меняется. Прошло 6 лет с начала опроса - не знаю, где как, а в моих пенатах картина существенно поменялась.
В 2009 году и представить себе не мог, что основной головной болью при лечении инфекций может стать банальная K.pneumoniae, а вот поди ж ты! Пришла беда, откуда не ждали. У же неоднократно у разных пациентов с разных отделений и из разных локализаций высевается карбапенем-резистентная клебсиелла. А бывает так, что и не только карбапенем-, но и панрезистентная. И если с панрезистентной синегнойкой еще как-то справлялись санитарно-гигиеническими мероприятиями, увеличением дозировок, применением препаратов off-label, то с клебсиеллой такие штуки пока непроходят. Она реально устойчивая.
Правда, чуть обнадежил следующий клинический случай:

Постоянная пациентка онкологического отделения, перенесшая несколько курсов ПХТ, истощенная, госпитализирована с обострением хронического калькулезного пиелонефрита. Из мочи высеяна K.pneumoniae, устойчивая ко всем протестированным антибиотикам, включая карбапенемы, колистин, тайгециклин. Штамм был передан в две контрольные баклаборатории - ЛОКБ и НИИДИ. В них, независимо друг от друга, подтверждена полирезистентность и обнаружена чувствительность к 2-м препаратам: хлорамфениколу и ко-тримоксазолу (при устойчивости к колистину!).
Хлоамфеникола инъекционного уже давно не видели, да и не применяется он при уроинфекциях, а с бисептолом всё вышло почти смешно: пациентка, потратившая не один десяток (а то и сотен) тысяч рублей на своё лечение, услышав, что ей предлагают бисептол, подумала, что врачи решили от неё отмахнуться и считают ее бесперспективной. В общем, два дня она получала бисептол, температура снизилась, общее самочувствие улучшилось, и обиженная на российских врачей пациентка уехала продолжать лечение в Германии. Чем дело закончилось, увы, не знаю.
Но, похоже, "иногда они возвращаются" (С).
Это я про антибиотики.

А голосовалку надо делать новую.

[Dr.Vad]

Увы, Вы не одиноки:

...Klebsiella pneumoniae [produces] carbapenemase and the New Delhi metallo-β-lactamase...

Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae Producing OXA-48-like Carbapenemases — United States, 2010–2015
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Dec 4;64(47):1315-6.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Tihoma]

"Я знал, что будет плохо, но не знал, что так скоро."(С)

Генотип этой клебсиеллы мы, конечно, не выясняли, но вот интересно, американские клебсиеллы, продуценты OXA-48-like тоже чувствительны к ко-тримоксазолу?

[Dr.Vad]

не знаю про американские, но французы вот что пишут о своих:

All isolates were resistant to all penicillins and expanded-spectrum cephalosporins, and they exhibited heterogeneous decreased susceptibilities to carbapenems, with ertapenem resistance, imipenem being in the intermediate or susceptible range, and meropenem and doripenem being in the susceptible range according to Clinical and Laboratory Standards Institute guidelines updated in June 2010 (10). Moreover, these isolates were resistant to aminoglycosides, except for amikacin, fluoroquinolones, cotrimoxazole, and tigecycline, and remained susceptible to colistin...
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Dr.Vad]

Индусы показали вне зависимости от генотипа что среди 17 клебсиелл, продуцирующих карбапенемазу, только у двух обнаружилась чувствительность к бисептолу (12%), ~10% чувствительность таких клебсиелл к бисептолу тоже отмечается и др. авторами:

In 17 KPC strains, it was found that colistin and polymyxin were found to be 100% sensitive followed by imipenem (47.06%), tetracycline (35.29%), cotrimoxazole (11.76%) and amikacin (11.76%)...
Similar to our study, A Zogorianou et al reported resistance to Amikacin 74%, ciprofloxacilin 98%, co-trimoxazole 91% in KPC producing Klebsiella pneumoniae.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Tihoma]

Т.е., по крайней мере ясно, что чувствительность к ко-тримоксазолу, амикацину и тетрациклинам (тайгециклину) не имеет четкой корреляции с наличием/отсутствием карбапенемаз. Уже хорошо.

[Maksym_Kozub]

В опросе исправить бы Stenotrophpomonas, который на самом деле Stenotrophomonas.