[drsasha]

Абсолютно согласен с Владиславом Валериевичем. Беременность и роды могут усугубить геморрой, а могут и пройти бесследно для него. Хотя если уже были эпизоды кровотечения, я думаю лучше решить вопрос до беременности и не рисковать когда будете в положении. В настоящее время существует достаточно способов хирургического лечения геморроя. Я отдаю предпочтение не малоинвазивным методам (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, лигирование латексными кольцами, воздействие экстремальными температурами), а более радикальному оперативному вмешательству. Классическая открытая геморроидэктомия (операция Миллигана-Моргана) достаточно травматичная, и первое время послеоперационного периода малоприятно (боль, более длительней период возвращения нормальному образу жизни). На мой взгляд в настоящее время хорошо себя зарекомендовала операция по методу Лонго, которая имеет хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Опять же, это лишь только мое мнение. Для каждого пациента должен быть индивидуальный подход.

[Gallen]

Мне казалось период всеобщего восхваления "метода Лонго" пошёл на спад, и показания к этой операции резко сократились.
"Какие Ваши доказательства?" (с) х/ф Красная жара ;)

[Iluhin]

У меня такое же ощущение. Кроме того, не забывайте о стоимости одноразового инструмента.

[drsasha]

Мне казалось период всеобщего восхваления "метода Лонго" пошёл на спад, и показания к этой операции резко сократились.
"Какие Ваши доказательства?" (с) х/ф Красная жара ;)

У меня такое же ощущение. Кроме того, не забывайте о стоимости одноразового инструмента.

Уважаемые коллеги, как я уже писал выше, каждому пациенту нужен индивидуальный подход. Я согласен, что в нашей стране не каждый может себе позволить одноразовый аппарат для операции Лонго. Я говорю о том, что при наличие возможности эта операция остается, на мой взгляд, операцией выбора. Я сам делал доклад о результатах степлерной геморроидэктомии на 1 международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, которая была посвящена к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского, проходившая 5 - 6 июня 2008 года в Москве.

Работ посвященных преимуществам операции Лонго перед традиционной операцией Миллигана-Моргана имеется более чем достаточно. Что бы не быть голословным, вот к примеру парочка. :ab:

1: Stolfi VM, Sileri P, Micossi C, Carbonaro I, Venza M, Gentileschi P, Rossi P, Falchetti A, Gaspari A. Treatment of hemorrhoids in day surgery: stapled hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. J Gastrointest Surg. 2008 May;12(5):795-801.
2: Vasil'ev SV, Komiak KN, Nedozimovanyĭ AI. [Comparative assessment of the Longo operation and suture ligation of the terminal branches of the upper rectal artery in treatment of chronic hemorrhoids]. Vestn Khir Im I I Grek. 2007;166(3):70-2.
3: Candela G, Varriale S, Di Libero L, Manetta F, Maschio A, Giordano M, Pizza A, Sciascia V, Napolitano S, Santini L. [The gold standard in the treatment of haemorrhoidal disease. Milligan-Morgan haemorrhoidectomy vs Longo mucoprolapsectomy: comparing techniques]. Minerva Chir. 2007 Jun;62(3):151-9.
4: Martinsons A, Narbuts Z, Brunenieks I, Pavars M, Lebedkovs S, Gardovskis J. A comparison of quality of life and postoperative results from combined PPH and conventional haemorrhoidectomy in different cases of haemorrhoidal disease. Colorectal Dis. 2007 Jun;9(5):423-9.
5: Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005393.
6: Lomanto D, Katara AN. Stapled haemorrhoidopexy for prolapsed haemorrhoids: short- and long-term experience. Asian J Surg. 2007 Jan;30(1):29-33.
7: Dell'Abate P, Ferrieri G, Del Rio P, Soliani P, Sianesi M. [Longo hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: perspective analysis]. G Chir. 2005 Nov-Dec;26(11-12):443-5.

[Gallen]

А мне кажется операцией выбора при геморрое должна быть "деартериализация" под контролем УЗ-аппарата с использованием эффекта Допплера (THD).
Хотя "Миллиган-Морган" себя не изжил, и остаётся классикой.

[Iluhin]

Спасибо.
Давайте посмотрим резюме Кохрановского обзора, упомянутого Вами. Думаю, это наиболее достоверная информация на сегодняшний день.

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005393.
Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids.
Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA.

CONCLUSIONS: Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term risk of hemorrhoid recurrence and the symptom of prolapse. It is also likely to be associated with a higher likelihood of long-term symptom recurrence and the need for additional operations compared to conventional excisional hemorrhoid surgeries. Patients should be informed of these risks when being offered the stapled hemorrhoidopexy as surgical therapy. If hemorrhoid recurrence and prolapse are the most important clinical outcomes, then conventional excisional surgery remains the "gold standard" in the surgical treatment of internal hemorrhoids.

Но я целиком согласен с Вами, что конкретная клиническая ситуация определяет метод выбора.

[Gallen]

В работе Long-term results after excision haemorrhoidectomy versus stapled haemorrhoidopexy for prolapsing haemorrhoids; a Belgian prospective randomized trial. PMID: 15790202 тоже интересный вывод: Postoperative pain is less important after PPH. This advantage disappears if any resection is associated with the stapling. At medium to long-term follow-up, PPH seems to carry a higher risk of symptomatic external haemorrhoidal disease, needing further surgery.

А вот THD привлекает ещё меньшей стоимостью и лучшей переносимостью, при соизмеримых результатах.

Transanal haemorrhoidal dearterialisation: nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease. PMID: 18060529

Transanal Haemorrhoidal Artery Echodoppler Ligation and anopexy (THD) is effective for II and III degree haemorrhoids: a prospective multicentric study. PMID: 19508513

Treatment of grade III and IV haemorrhoidal disease with PPH or THD. A randomized trial on postoperative complications and short-term results. PMID: 19798507

[Iluhin]

кулуарно обсудил этот вопрос со специалистом из нашего Городского центра колопроктологии. Лонга практически не выполняют по причине высокой стоимости расходника и возможности подобрать альтернативный метод/комбинацию методов. К деартериализации отношение как и к другим методам - имеет свои плюсы и минусы, не метод выбора, но свою "нишу" занимает. Разговор оказался не на пять минут :)

[Gallen]

"Золотой стандарт" не зря так называется, разумеется ;)

[knyazef]

Объясняете мне, начинающему врачу, чем же так хорош метод Лонго. Насколько я понимаю, подтягивается слизистая, при этом сами узлы не удаляются. Правильно? Следовательно, если узлы не удалены, то что мешает рецидиву? Следовательно, эта операция не излечивает, а дает косметический эффект? я прав?
К тому же, сам аппарат одноразовый и стоит, наверное, не меньше 15000. Получается, что те деньги, которыми пациент мог бы оплатить труд врача, тратятся на этот аппарат и уходят в фарм. компанию. Получается, что врач в этой ситуации, является связующим звеном, между кошельком пациента и кошельком фирмы, производящий этот аппарат. Поскольку фирма имеет не малую выгоду с этого метода, отсюда и получается столь активная реклама этого метода. Мне все видится именно так. Поправьте если я не прав.

[drsasha]

Объясняете мне, начинающему врачу, чем же так хорош метод Лонго. Насколько я понимаю, подтягивается слизистая, при этом сами узлы не удаляются. Правильно? Следовательно, если узлы не удалены, то что мешает рецидиву? Следовательно, эта операция не излечивает, а дает косметический эффект? я прав?

Суть операции заключается в циркулярной резекции и удалении той части слизистой оболочки прямой кишки, которая находится выше так называемой зубчатой линии. В результате кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов уменьшается, что приводит к их постепенному зарастанию соединительной тканью. Метод позволяет восстановить нормальное анатомическое строение анального канала без травмирования слизистой и кожи, без повреждения внутреннего аппарата кишки. Благодаря этому послеоперационный период проходит практически безболезненно: после выписки пациенты ведут нормальный образ жизни, у них практически не бывает рецидивов.


К тому же, сам аппарат одноразовый и стоит, наверное, не меньше 15000. Получается, что те деньги, которыми пациент мог бы оплатить труд врача, тратятся на этот аппарат и уходят в фарм. компанию. Получается, что врач в этой ситуации, является связующим звеном, между кошельком пациента и кошельком фирмы, производящий этот аппарат. Поскольку фирма имеет не малую выгоду с этого метода, отсюда и получается столь активная реклама этого метода. Мне все видится именно так. Поправьте если я не прав.

Метод не нашел широкий спрос в нашей стране, на мой взгляд только из-за дороговизны аппарата. Если бы он стоил бы дешевле или смогли бы обеспечивать наши стационары или страховые компании эту операции выполняли больше. Согласен многие не могут себе позволить купить такой одноразовый аппарат. Как правило покупают те, у которым и для врача на спасибо хватает. :ab:

[knyazef]

Вообще не доверяю всем этим аппаратам. кто даст гаранитю что он *сшил все на совесть*. Когда работаешь руками, знаешь, чувствуешь и видешь что ты делаешь, и себе доверять легче, чем аппарату.

[knyazef]

drsasha Насколько я понял. Вы работаете в хорошем хирургическом центре им. Шалимова. Так?
Судя по сайту, центр весьма современный. Как часто в вашем центре делают операцию Лонго? Насколько часто отдают предпочтение этому методу у вас? И на ваш взгляд, с чем связано использование этого метода в вашей клинике с договоренностью производителя аппарата, или действительно с тем, что метод лучший сам по себе?

[drsasha]

Да я работаю в отделе хирургии пищеварительного тракта и трансплантации кишечника Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины. В нашем отделе выполняются различные операции, перечень патологии можно найти на нашем сайте ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Материалы степлерной геморроидэктомии были представлены на 1 международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, которая была посвящена к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. Нами был проведен ретроспективный анализ 125 больных с геморроем III – IV с 2002 по 2008 год. Операция Лонго была выполнена у 53 больных, операция Миллигана-Моргана – у 72. Для каждого больного был индивидуальный подход, не все могли купить аппарат, да и хирурги разные выполняли операции. Одни отдают предпочтение операции Лонго, другие - операции Миллигана-Моргана. Степлерная геморроидэктомия сокращает длительность операции в 2 раза. Простота выполнения степлерной геморроидэктомии и ее высокая эффективность улучшает качество жизни больных в раннем п/о периоде. Длительность пребывания в стационаре больных после степлерной геморроидэктомии уменьшилась в 3 раза. Сроки возвращения к нормальной физической активности сокращаются в 3 раза. Мнение существует одно степлерная геморроидэктомия лучшая альтернатива по сравнению с операцией Миллигана-Моргана.

[Iluhin]

Не вижу у нас никаких разногласий по этому вопросу :) Я тоже считаю, что будь аппараты дешевле - метод применяли бы шире.

Вообще не доверяю всем этим аппаратам. кто даст гаранитю что он *сшил все на совесть*. Когда работаешь руками, знаешь, чувствуешь и видешь что ты делаешь, и себе доверять легче, чем аппарату.
Похоже, что работа со сшивающими аппаратами Вам знакома лишь в теории.

[knyazef]

Похоже, что работа со сшивающими аппаратами Вам знакома лишь в теории.

Ну не совсем в теории, мне доводилось ассистировать на таких операциях. И я вовсе здесь не пытаюсь дискредитировать этот метод, просто мне, какначинающему хирургу хочется разобраться и понять, как все устроено, и что из всего этого лучше и правильнее.

[knyazef]

а, что вы думаете об геморроидэктомии аппаратом Ligasure? Знаю, метод очень хороший, но если сравнивать с Лонго, что лучше?

[Iluhin]

Простите, чем обусловлено такое дикое количество грамматических ошибок?

[knyazef]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вот, создал тему, в которой хочу услышать ваше мнение по поводу Ligasure

[knyazef]

Простите, чем обусловлено такое дикое количество грамматических ошибок?

вам повезло, вы русский язык знаете с детства, а я с 14 лет.

[drsasha]

а, что вы думаете об геморроидэктомии аппаратом Ligasure? Знаю, метод очень хороший, но если сравнивать с Лонго, что лучше?

В нашей клинике данный метод не используется.

Имеются публикации о сравнении методик: операция Лонга, Миллигана-Моргана и Ligasure.

Diurni M, Di Giuseppe M. Hemorrhoidectomy in day surgery. Int J Surg. 2008;6 Suppl 1:S53-5. Epub 2008 Dec 13. Review.

Хотя заключение в большинстве случаев похожее. Выбор операции происходит на выбор хирурга и возможности пациента.

[proktol]

Вообще то Лонго предложил свое метод для лечения выпадения слизистой анального канала, а потом методику распространили и на лечение геморроя. Я расцениваю Лонго как хороший способ лечения как выпадени слизистой, так и внутреннего геморроя 2-3 ст. Но без наружного компонента, без участков тромбоза в узлах в виде уплотнений и при возможности восстановления регулярного кашицеобразного стула. И без наличия хронической анальной трещины, естественно. Иногда возникают технические трудности в связи узким тазом у мужчин, узким (или тонким) задним проходом, что требует дивульсии - а она ухудшает послеоперационное течение.
Пробовал выполнять резекции слизистой в области ректо анального перехода в местах наибольшего скольжения слизистой аппаратами УО-40. Трудно, но выполнимо и дешевле. Правда с дивульсией.
В отношении шовного лигирования противопоказаниями считаю выпадение внутренних узлов, так как образуется значительный избыток слизистой, который считаю необходимым удалять; наличие наружного выраженного компонента, так как при манипуляциях на заднем проходе возможно его травмирование с последующим тромбозом (и все ожидания пациента на безболезненный послеоперационный период накрываются медным тазом); наличие тромботических масс в геморроидальных узлах, так как они становятся препядствием для прохождения кала и быстро приводят к рецидиву, дискредитируя метод.

[proctolog]

по-моему мнению, главный судья любому новому методу в медицине это время. Методу Миллигана-Моргана более 80 лет, а методу Лонго и проксимальному лигированию 14-15 лет в мире и несколько лет в нашей стране. При этом на практике оригинальная методика Миллигана-Моргана используется редко, в основном её модификации (но суть остается). В частности в нашем отделении доктор защитил кандидатскую дисертацию: Геморроидэктомия с применением непрерывного возвратного гемостатического шва. Результаты хорошие, затраты минимальные. Стоимость аппарата для проксимального лигирования довольно высока, что ограничивает распространение по стране, показания же: геморрой 2-3 ст, можно обойтись и лигированием.

[proktol]

М-М в чистом виде - без ушивания слизистой с целью предотвращения стриктуры и гнойно воспалительных осложнений. Ушивание ран анального канала это модификации НИИ Проктологии №1, 2, 3, 4. Непрерывный возвратный шов при геморроидэктомии - это одно из рац предложений моего покойного шефа из ВМА.

[Ingwar]

В отделении колопроктологии Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск еще в 1992 году был разработан и внедрен в клиническую практику способ эндоваскулярного лечения геморроя. По мере накопления опыта, оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения в 2002 году были внесены определенные коррективы в методику лечения. Патент № 2268754 RU (27.01.2006 г.), приоритет № 2004121889 (16.07.2004 г.).
Авторы Захарченко А.А., Галкин Е.В, Штоппель А.Э.
В настоящее время рентгеноэндоваскулярное лечение геморроя (РЭВЭ ВРА) осуществляем путем имплантирования нелизирующихся рентгеноконтрастных эмболов в дистальные ветви верхней ректальной артерии (непосредственно питающие кавернозную ткань) – металлических спиралей Гиантурко, что практически исключает риск развития острой ишемии ПК, сокращает время манипуляции, исключает возможность реканализации. Кроме того, рентгеноконтрастные эмболы позволяют значительно уменьшить количество контраста, а использование современных не ионных контрастов (омнипак, ультравист) исключает токсическое влияние на сосудистую стенку, развитие фатального тромбообразования. Использование данного способа позволяет:
· излечить или существенно уменьшить симптомы хронического геморроя (I– III ст.) с преобладанием рецидивирующих кровотечений различной частоты и интенсивности
· стать одним из методов выбора при противопоказаниях к хирургическому лечению – геморроидэктомии, при рецидивах заболевания после хирургического лечения, при неэффективности консервативной терапии и малоинвазивных методов лечения, применяемых ранее
· сократить сроки пребывания в стационаре до 2 – 3-х дней, сроки нетрудоспособности – до 5 - 7 дней, уменьшить стоимость лечения
Кроме того, способ:
· создает условия атравматичности непосредственно в патологической зоне, а именно позволяет сохранить целостность слизистой оболочки прямой кишки, эпителия анального канала и перианальной кожи (отсутствует раневая поверхность, являющаяся источником послеоперационных кровотечений, входными воротами для инфицирования и причиной для анального болевого синдрома), полностью исключает возможность стриктур анального канала, а также послеоперационной недостаточности жома
· позволяет отказаться от какой – либо обезболивающей и другой терапии в постэмболизационном периоде
· обладает хорошим эстетическим эффектом
· является комфортным методом лечения для больного
· полностью исключает предоперационную подготовку толстой кишки

[Ingwar]

...метод Лонго не получил широкого распространения,в первую очередь не из-за стоимости циркулярного сшивающего аппарата PPH,а из-за слишком высокого риска возможных осложнений,таких как :
-ректовагинальный свищ,
-ректоперитонеальный сепсис,
-внутрибрюшное кровотечение(Aumann G. 2004, Blous K, 2007),
-тазовый сепсис(требующий колостомии, передней резекции прямой кишки(McCloud J.M.-2006),
-тромбоз нижней полой вены, требующий нефрэктомии-(Nardelli,Pulvirenti d`Urso 2006).

[Iluhin]

...метод Лонго не получил широкого распространения,в первую очередь не из-за стоимости циркулярного сшивающего аппарата PPH,а из-за слишком высокого риска возможных осложнений,таких как :
-ректовагинальный свищ,
-ректоперитонеальный сепсис,
-внутрибрюшное кровотечение(Aumann G. 2004, Blous K, 2007),
-тазовый сепсис(требующий колостомии, передней резекции прямой кишки(McCloud J.M.-2006),
-тромбоз нижней полой вены, требующий нефрэктомии-(Nardelli,Pulvirenti d`Urso 2006).
Можно более конкретно источник информации по частоте возможных осложнений и ссылки на публикации с перечисленными осложнениями? И, пожалуйста, дополните профиль в соответствие с правилами, иначе рискуете получить бан.

[proktol]

Ничего из приведенного в ремарке Ингвара не существует в опубликованной литературе по теме. Единственное, что встречается - это послеоперационные кровотечения в раннем периоде. Возможны стриктуры из за "зацепления" скрепок после операции. Возможны и рецидивы при продолжении выдавливания из себя "твердо копченой колбасы".