Уважаемые коллеги, прошу высказать свое мнение по данному случаю.
Пациентка, 61 год, в 2006-м году поставлен диагноз "Рак мочевого пузыря ToNoMo", проведена радикальная цисткэктомия с сигмоцистопластикой.
2-3 раза в год беспокоят подъем температуры, боль в поясничной области, в общем анализе мочи лейкоцитурия, бактериурия. В марте 2009 года был проведен посев мочи, высеяна Clebsiella и Streptococcus, чувствительные к амоксиклаву.
После лечения амоксиклавом в апреле, жалоб не предъявляла, в анализах мочи без признаков лейкоцитурии и бактериурии.
В середине октября вновь указанные жалобы. Проведено лечение амоксиклавом в дозировке 625 мг. 2 раза в день. Через 10 дней после лечения в общем анализе мочи 30-40 лейкоцитов, бактериурия.
В чем может быть причина неэффективности лечения, что посоветуете предпринять?
Andy_Urologist
10.11.2009, 19:35
Мне кажется, это не тот случай, когда можно проводить эмпирическую терапию или основываться на данных старых бак. анализов. В этот раз делали бак. посев?
А как там с верхними моевыми путями?
Alex_Bogachyev
10.11.2009, 20:19
В этот раз бакпосев не проводился. Надо было?
Что интересует в отношении верхних мочевых путей?
(я не уролог - терапевт. уролог сказал пациентке, что у нее всегда будут лейкоциты и бактерии в анализах. у меня есть по этому поводу сомнения)
Andy_Urologist
11.11.2009, 17:56
Во-первых, тот факт, что высеялось более одного возбудителя, ставит под сомнение качество сбора мочи.
В-вторых, а клиника ИМВП какая-либо была? Т.е., лихорадила пациентка, хотя бы субфебрильно?
Интересует УЗИ почек и, при необходимости, экскреторная урография (гидронефроз? вторичносморщенные почки? резидуальная моча в резервуаре?)
Уролог в чём-то прав. Артифициальный мочевой пузырь, искусственно сформированные устья мочеточников, возможные проблемы с неполным опорожнением искусственного резервуара - всё это может поддерживать рецедивирование ИМВП. Но это не означает, что при наличии клинико-лабораторных данных за ИМВП, делать ничего вообще не надо.
Alex_Bogachyev
11.11.2009, 18:07
В-вторых, а клиника ИМВП какая-либо была? Т.е., лихорадила пациентка, хотя бы субфебрильно?
Да, беспокоят боль в поясничной области, повышение температуры до 37,7-37,8
Интересует УЗИ почек и, при необходимости, экскреторная урография (гидронефроз? вторичносморщенные почки? резидуальная моча в резервуаре?)
УЗИ почек от 12.02.08. Правая - 111х47 мм, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность не изменена, ЧЛС не изменена, чашечки 13.
левая 105х46, контуры ровные, паренхима однородная, эхогенность не изменена, ЧЛС не изменена, чашечки 7, подвижнось сохранена.
Заключение: уретерогидронефроз слева.
Возможно, есть более новое УЗИ, карточка на руках у пациентки. Это я списываю с последней выписки из стационара.
Экскреторная урография от 07.02.08:
Состояние после ЦЭ с илеоцистопластикой. На обзорной и серии в/в урограмм теней конкрементов в проекции мочевыводящих потей не выявлено. Обе почки расположены в поясничной области. Выделительная функция почек своевременная. Мочевыводящие пти контрастируются с обеих сторон, справа - расширены. Мочеточник справа контрастируется на всем протяжении, слева прослеживается дискретно. Мочевой резервуар туго не заполняется.
Закл.: состояние после ЦЭ с илеоцистопластикой. Каликопиелоуретероэктазия справа.
Понимаю, что нужны видимо более новые. Постараюсь об этом в ближайшее время узнать.
Уролог в чём-то прав. Артифициальный мочевой пузырь, искусственно сформированные устья мочеточников, возможные проблемы с неполным опорожнением искусственного резервуара - всё это может поддерживать рецедивирование ИМВП. Но это не означает, что при наличии клинико-лабораторных данных за ИМВП, делать ничего вообще не надо.
Спасибо! Так что же делать? :)
Andy_Urologist
11.11.2009, 18:26
Судя по всему, 1,5 года назад справа почка был с проблемами. Сейчас, скорее всего, лучше не стало. Как раз гидронефроз и может быть причиной рецидивирующей ИМВП.
Бак. посев обязателен. Свежая экскреторная урография. АБ лечение по данным посева до нормализации анализов. В последующем не исключено, что потребуется АБ-профилактика длительными курсами.