Добрый день. Очень прошу коллег помочь разобраться в даннной ситуации (оговорюсь,что пациентка моя тетя, ей 69 лет). В феврале 2009 года выявлен рак яичников (СА 125 порядка 1040 ед/мл,напряженный асцит. была неоадьювантная химия по схеме паклитаксел+параплатин 3 курса, затем надвлагалищная ампутация матки с придатками (гистология - умеренно-дифференцированная серозноклеточная аденокарцинома яичника с метастазом в левую маточнуютрубу и единичными метастазами в большом сальнике. Из разговора с оперировавшим врачом: брюшина визуально без очагов за исключением дугласова пространства, где на брюшине рыхлый "налет", который при прикосновении кровил и убрать его не возможно. Оставили так, в послеоперационном периоде еще 3 курса химии по той же схеме.
В июле на УЗИ в области операции инфильтрат 4,5 см, сделали КТ - инфильтрат около 5 см в малом тазу слабо накапливающий контраст. СА 125 6,7 ед/мл. В августе брали пункцию заднего свода влагалища. Результат - клетки мезотелия, эритроциты, лейкоциты. Раньше в асцитической жидкости была карцинома. (сейчас асцита нет)
Сейчас прошло 5 месяцев после операции. Самочувствие пациентки в целом не плохое, активна. Жалуется на боль в области влагалища (по ощущениям где-то за лоном) при сидении, а так же во время вставания. Стоять легче. Появилась болезненность в правой подвздошной области , часто при поднятии правой ноги, при пальпации (смотрел гастроэнтеролог, ничего не сказал кроме "все будет видно на КТ", нащупала сама пациентка) определяется округлое образование около 4 см, мягкое, по ощущениям в брюшной полости (не под кожей). СА - 125 8,67 ед/ мл, месяц назад 6,72 ед/мл. При КТ от 2.11.09: определяется инфильтрат за культей матки 103х90 мм (резко увеличился по сравнению с данными от 17.08.09 - 45х55 мм) и приобрел характер многоузлового образования с размерами узлов 48х45 мм и 55х49 мм. Стенка сигмовидной кишки на фоне образования четко не визуализируется вследствие инвазивного роста. Мочевой пузырь туго заполнен. Задняя стенка, прилежащая к образованию, дифференцируется нечетко. Тазовая клетчатка уплотнена за счет лимфостаза. Костно-деструктивных изненений не выявлено. Органы бр.полости и л/у интактны.
Извиняюсь заранее за вопрос: по этим данным можно судить о рецидиве рака? Ей предлагают лечь на химию "по американскому протоколу" (подробностей схемы не знаю, врач пока не доступен. Ситуация осложняется тем, что я в Москве, а лечение проводится в Петербурге, поэтому телефонные разговоры с врачом и подробные расспросы затруднительны). Что это может быть за схема? Целесообразна ли операция по удалению этого узла? На основании чего выставлен рецидив, а не, например, "инородное тело" (слабая надежда на оставленную салфетку и т.п.). Какую тактику предпочли бы Вы?
Спасибо.
aberzoy
04.11.2009, 22:09
по этим данным можно судить о рецидиве рака? Да.Ей предлагают лечь на химию "по американскому протоколу"...Что это может быть за схема? Вероятно какой-то протокол РКИ? Но тогда подробная информация пациенту даётся в "информированом согласии" (Поищите на clinicaltrials.gov ?) Целесообразна ли операция по удалению этого узла?Вполне оправдана.
DoctorUro
04.11.2009, 23:50
Александр, большое спасибо за Ваш ответ. Если можно, еще вопрос: в том лечебном учреждении, где мы лечимся, операцию не предлагают и на вопрос о её возможности отвечают отказом. Как вы считаете, стоит ли отказываться от химии и обращаться в другое учреждение за операцией или можно начать предлагаемый курс, а потом решать вопрос об операции (если понадобится). И, если позволите, мои домыслы: по данным КТ стенки сигмы и мочевого пузыря не дифференцируются от образования. Значит ли это то, что операция будет либо не радикальной, либо может быть "разгромной" - с сигмостомой и цистостомой (если удастся убрать все радикально)? Или цель операции циторедукция перед очередной химией, а не радикальность? Еще раз спасибо!
П.С. Согласие на протокол еще не подписывали, пока готовимся к госпитализации.
Hogan
05.11.2009, 00:03
Снимки сможете показать? [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
И еще! Как уролог, рассматривали необходимость/возможность цистоскопии?
DoctorUro
05.11.2009, 00:15
Овик Сергеевич, к сожалению последних снимков нет (и не будет, больница на руки не выдает, подозреваю, что и не делает. Там ни разу не взглянули на те снимки, что мы делали сами, читали всегда заключение и все), на руки дают только бумагу с заключением. Цистоскопию сделать пока не могу, я в Москве, пациентка в Питере.
по факту: дизурии нет, порции мочи не уменьшились, анализы мочи в норме.
Hogan
05.11.2009, 00:36
Расширение лоханок?
DoctorUro
05.11.2009, 00:40
Расширение лоханок?
нет, по КТ пишут только о кисте почки 1,5 см. Дилятации ЧЛС нет, пассаж с обеих сторон по мочеточникам нормальный. Устья интактны.
FRSM
05.11.2009, 02:36
В данной ситуации единственное возможное оперативное вмешательство - так называемая тотальная тазовая зачистка - "Total pelvic clearance for advanced pelvic malignancy".
Операция, как Вы сами понимаете, серьёзная, и без предварительного "картирования" посредством МРТ живота/таза может обернуться неприятностями и для пациентки, и для операторов.
Может быть, стоит перед операцией провести курс химиотерапии с последуюшей оценкой/сравнением с исходной картиной, скажем, через 2-3 недели.
DoctorUro
05.11.2009, 09:37
Спасибо большое, химию, видимо, делать будем., потому что там только её и предлагают, а все остальное моя инициатива. Если отказаться сейчас от химии и ничего не получится с операцией, мы останемся ни с чем. Это плохо. Насчет операции выясняем возможности, куда возьмут и как все оформить (квоты и т.п.), это не просто в наше время.
DoctorUro
09.11.2009, 11:33
Добрый день. Мы сделали экстренное МРТ по поводу резко выраженных некупируемых болей в правой подвздошной области и за лоном. Заключение:на серии МРТ малого таза мочевой пузырь имеет четкие ровные стенки. выявляется умеренно выраженная деформация задней стенки мочевого пузыря объёмным образованием, которое расположено кпереди от прямой кишки позади мочевого пузыря, имеет четкие бугристые контуры, неоднородную структуру с наличием солидных и кистозных узлов. Размеры образования 92х115х125 мм. В правой подвздошной области визуализируется образование с подобными характеристиками МР-сигнала, размерами 105х52 мм. Образование прилежит к подвздошным сосудам, жировая клетчатка, мышцы без признаков инфильтрации. Прилежащие отделы прямой кишки деформированы, смещены образованием кзади. Параректальная, паравезикальная клетчатка без признаков инфильтративных изменений. На уровне бифуркации аорты визуализируется крупный л/у? размерами 28х19 мм. На уровне брюшного отдела аорты от уровня чревного ствола увеличенных л\у не наблюдается.
После в\в введения парамагнетика зоны патологического, избирательного повышения интенсивности МР-сигнала, накопления крнтраста в проекции солидных компонентов образований, вдоль стенок кистозных полостей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:объёмные патологические образования малого таза, правой подвздошной области с признаками дегенерации. Вторичные изменения л\у на уровне бифуркации брюшной аорты.
Боль настолько интенсивна, что не купируется совсем нестероидами и но-шпой (рекомендации диспансера), мы сами дали трамал и залдиар, боль уменьшается процентов на 70, остается ощущение "нарыва", которое не купируется никак, в правой подвздошной обоасти и дискомфорт внутри таза при сидении.
В свете изложенного: возможна ли операция по удалению этих узлов? (врач МРТ предположила, что эти узлы есть измененные л/у). (Смущает их очень быстрый рост (за 1,5 месяца на 10 см), последний курс паклитаксела с параплатином (6-й всего и 3-й после операции) в августе. напомню, сейчас СА 125 8,67 ЕД/мл.). Пока не знаю что предложат в свете новых данных в диспансере, но предполагаю, что они вряд ли откажутся от того, чтобы провести как и планировали химию по протоколу. (получается 2-я линия, так?). Если провести их химию (5 капельниц по 1-й в день), а потом обратиться в другое учреждение и сделать операцию - так можно? Не будет ли химия препятствием к этой и без того не простой операции? И возьмут ли потом они на следующую химию после операции, выполненной не у них. Вопрос почти риторический, но все же... Спасибо!
Снимки МРТ попробую выложить.
aberzoy
09.11.2009, 15:04
Если провести их химию (5 капельниц по 1-й в день), а потом обратиться в другое учреждение и сделать операцию - так можно? Не будет ли химия препятствием к этой и без того не простой операции?Возможно (часто так и делается).
DoctorUro
09.11.2009, 15:25
Возможно (часто так и делается).
Спасибо большое. Смущает только то, что они как-то обмолвились, что если будете еще куда-то обращаться, то там и оставайтесь. То есть на химию к ним больше не возьмут. Не знаю, насколько это правомерно, но если они вправе отказать, то химию за свой счет нам уже не потянуть.:(
Снимки пока не могу выложить, диск не читается. Пытаюсь решить эту проблему...
FRSM
10.11.2009, 02:04
Если считать заключение МРТ правильным, то рекомендуется начать химиотерапию, проконтролировать её еффект (МРТ) через две-три недели; решить продолжить или оперировать.
Операция представляется возможной. Нужен хороший хирург.
DoctorUro
10.11.2009, 13:16
Если считать заключение МРТ правильным, то рекомендуется начать химиотерапию, проконтролировать её еффект (МРТ) через две-три недели; решить продолжить или оперировать.
Операция представляется возможной. Нужен хороший хирург.
Спасибо большое! мы так и сделаем. Сейчас проводят обследование в стационаре на предмет подходит под протокол или нет: взяли биопсию из образования в тазу, планируется колоноскопия, анализы и т.д. Хотят повторить КТ, видимо, с двойным контрастированием. Еще раз спасибо за поддержку и умные мысли!
DoctorUro
12.11.2009, 00:14
Добрый вечер. Еще раз спасибо за ответы! Можно еще вопрос, скорее всего из разряда не очень умных. Но тем не менее, можно ли удалить эти образования лапароскопически?
Ситуация такая: операцию делать там коллеги не считают возможным, предлагают лечить топотеканом. Однако речь об излечении, естественно, не идет. Ожидаемый эффект - замедление (если повезет - то на какой-то срок прекращение) роста этих узлов. Но если даже повезет и удастся их уменьшить, то наступит это не скоро. А боль очень выраженна, действительно из-за сдавления сосудисто-нервного пучка в правой подвздошной области (это и МРТ отмечает). Значит, качество жизни останется на таком же низком уровне. Если существует возможность убрать их лапароскопически, то , может быть, получится сделать это не прерывая курса химиотерапии? Не втихаря, конечно, но с минимальными потерями, чтоб быстрее и полноценнее восстановиться к химии.
Пытаюсь выложить снимки МРТ.
aberzoy
26.03.2010, 22:50
Эмболизация сосудов, питающих опухоль возмиожна только при наличии такого сосуда...
После удаления матки и яичников, таких сосудов просто нет, эмболизировать нечего :-(
DoctorUro
20.05.2010, 10:44
Уважаемый Марк Азриэльевич! У нас вопросы по обезболиванию. Пациентка находится дома в Питере. Обслуживается выездной бригадой хосписа, ухаживает и выполняет назначения дочь.
Постарались ответить на вопросы по состоянию:
Диагноз заключительный:
а) основной. рак яичников IIICст (Т3сNxMx), состояние после комплексного лечения с 03.09 по 08.09г (3 к НАПХТ + хирургическое лечение + 3 курса АПХТ). Прогрессирование. продолжительный рост опухоли в малом тазу состояние после 4-х курсов МХТ (каренитецин). прогрессирование. Состояние после 1го курса ПХТ (гемзар 1400мг, фарморубицин 100мг).
б)осложнения: двусторонняя пиелоэктазия, раковая интоксикация.
в) сопутсвтвующий: Хронический эрозивный гастрит. Постхимиотерапевтическая гепато-нефропатия. Железодефицитная анемия. Лимфостаз нижних конечностей. Хронический наружный геморрой в стадии обострения.
2. Все последние методы исследования (анализы, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, поджелуд.жедезы, парааортальных лимфоузлов, почек от 05.05.10:
В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости.
Печень не увеличена, однородной структуры, внутрипеченочные протоки не расширены.Желчный пузырь обычной формы и размеров, конкрементов не содержит. Поджелудочная железа не видна. Селезенка обычно расположена, форма и размеры сохранены, структура однородная. Почки обычно расположены, форма и размеры сохранены, чашечно-лоханочная система расширена с обеих сторон, конкрементов не определяется.
Почти всю брюшную полость занимает солидно-кистозное образование (более 40 см).
Заключение: Небольшой асцит. Выраженная пиелоэктазия с обеих сторон.
Электрокардиография от 28.04.10:
Заключение: синусовая тахикардия. Вертикальное положение эл.оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Единичные, местами по типу бигеминии, суправентикулярные экстрасистолы. При сравнении с ЭКГ от 30.03.10 зарегистрирована суправентикулярная экстрасистола.
Исследование свертывающей системы крови 06.05.10
АЧТВ результат:31.8 н норма: 20.0 . 30.0 сек
протромбин результат: 75 норма: 75 .. 120 %
ЛЕЧЕНИЕ (из выписки клиники в Москве)
В отделении проведено комплексное обследование, проводилась инфузионная, антианемическая, гемостимулирующая, дезинтаксикационная терапия, трансфузия эритроцитарной массы.
на фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика в виде повышения уровня гемоглобина с 74 г/л до 96 г/л. однако в связи с нарастающей картиной раковой интоксикации (рост лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня креатинина, трансаминаз, клиники нарастающего асцита) был проведен редуцивный курс ПХТ по схеме 1-ый день гемзар 1400мг, 2-ой день фарморубицин 100 мг в/в кап, на фоне антиэметиков, дезинтоксикационной терапии. Введение препаратов перенесла относительно удовлетворительно.
3. Возраст 70 лет, вес 62 кг, сознание ясное в периоды стихания боли, физическая активность слабая (в основном лежит. садится с помощью, встает редко с помощью и передвигается с большим трудом с помощью (шатает, немеет левая нога), сопутствующие заболевания - ЯБЖ и 12 п. к-ки в ремиссии, атеросклероз сосудов ГМ, катаракта, остеоартроз т-б сустава справа. Аллергические реакции - нет.
Давление норма, пульс норма.
4. Где болит, куда отдает?
Болит низ живота и , начиная с 13.05, сильные боли в левой ноге, от ягодицы и вниз по ноге до колена. Характер боли - тянущая, ноющая, нарастающая, нестерпимая, судорог нет.
5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)?
Мочеиспускание очень болезненное. Часто позывы есть, но мочиться сразу не удается.Количество выделяемой мочи уменьшилось по-сравнению с прошлой неделей, количество выпитой жидкости практически не уменьшилось.
Стул нерегулярный. После полного опорожнения кишечника в результате принятия дюфалака (2,5 колпачка), стул был через 10 дней. Обильный и постоянный в течение суток. В течение этого промежутка нерегулярно принималось слабительное в малых дозах (десертная ложка дюфалака - нерегулярно, один раз капли слабилена). Сейчас стула нет 4 дня.
На ягодицах имеются синяки и подкожные шишки (болезненные при массировании, но потом становится легче)
Левая нога отнимается при вставании с постели и при ходьбе. В районе щиколотки и стопы есть отек.
6. Название обезболивающего препарата, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Инъекции внутримышечно Трамадол 2мл + анальгин 50% 2 мл. Снимает боль не сразу, постепенно, практически полностью (думаю на 90% но геморрой продолжает болеть). Постепенно боль возвращается по нарастающей и через 3-4 часа возникает необходимость обезболивания. Боль особенно активна и чаще повторяется в 1ой половине дня. Тогда возникает необходимость обезболивания дополнительно в промежутках между уколами (принимает 1-2 таб пенталгина, который оказывает действие в теч. 1-2 часов, но не всегда ).
Сегодня был врач выездной хосписной бригады, посоветовал
смесь Трамадол 4 мл+анальгин 4 мл+пипольфен 2 мл набрать в шприц и колоть по порциям 3-4 раза в день (в сутки). Пока нет рецепта на пипольфен сегодня колола Трамадол+анальгин. Боль снимает не полностью, но успокаивает. Пациентка дремлет, принимает пищу, смотрит кино, общается полноценно.
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
на ногу мазали троксевазин - не помогает, йодовая сетка на ягодицы (синяки и шишки) и согревание накладывая шерстяную ткань помогает на оч.короткое время. Обезболивание таблетками пенталгин-Н + кетонал 150 мг, потом капсулы трамадол - без эффекта. Инъекции трамадола оказывали действие, но снимали боль не полностью, сначала промежуток 6 часов, потом 4, потом 3 - изменения в течение 3 суток.
Сегодня врач выездной хосписной бригады провела ревизию списка прописанных препаратов, в результате показано следующее:
для пищеварения - мезим-форте 1таб 3 раза в день во время еды, эспумизан 2 таб 3 раза в день
мочегонное - фуросемид 1 таб 2 раза в неделю утром натощак (начнем завтра), панангин 1 таб 3 раза в день
Посоветовала подумать об установке долгосрочного катетра в мочеиспускательный канал, номер 18-20.
Слабительные - дюфалак 1 колп в день или слабилен 18-20 капель 2 раза в неделю (начнем завтра)
От боли в ноге - дополнительно к обезболивающим препаратам - финлепсин 1 таб 1 раз в день, индометацин мазь на ногу (купили аналог - Ортофен)
На синяки на ягодицах накладывать гепариновую мазь.
Реланиум выписали, однако действие его связано с затуманиванием сознания и некоторым возбуждением, пациентка упала при попытке встать в туалет (до этого месяц пользовалась судном).
Вопрос в следующем: у нас получается достаточно бессистемное и хаотичное введение обезболивающих препаратов с не всегда адекватным эффектом. Боль в разных местах реагирует по-разному - в животе проходит на 80-90 % почти всегда, в ноге - иногда вообюще не реагирует, иногда купируется процентов на 70. Геморрой - постепенно привыкание к лидокаину. Больше не действует ничего.
vmark
20.05.2010, 13:34
Обезболивание не только бессистемное, но еще и не правильное. Никаких "анальгинов" и "пенталгинов" применять не нужно, тем более в сочетании с другими НПВС. Налбуфин тоже не применяется для лечения хронической боли. Максимальная суточная дозировка трамала 400мг. Сочетание различных препаратов в одном шприце допускать нельзя. И вообще инъекции необходимо сократить, т.е. стараться принимать препараты через рот.
Хорошо бы еще посмотреть показатели натрия и калия. Тогда можно будет решать вопрос о применении мочегонных препаратов. АД и пульс (нужны точные данные).
Думаю, что необходимо назначать более сильные препараты, чем трамал. Либо дюрогезик 25мкг/ч, либо mst-continus по 30 мг 2 раза в сутки по часам 10-22. Это начальные дозировки.
Пока я бы назначил трамал по 100мг по часам 6-12-18-24 или трамал ретард по 200мг 10-22, финлепсин по 100мг 11-23, кетонал ретард по 150мг 10-22, дексаметазон 4мг (1мл) внутримышечно утром, омепразол по 20мг 2 раза в сутки, сонвал,имован или ивадал по 1 таб. на ночь, дюфалак по 30 мл утром ежедневно, бисакодил 1 таб. утром ежедневно (стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня). Сейчас можно сделать гипертоническую клизму (на 1 стакан воды развести 1 стол. ложку соли) 200мл.
Необходима консультация проктолога (относительно геморроя). Мне не понятен механизм боли во время мочеиспускания (консультация уролога тоже нужна, потом уже можно решать вопрос о необходимости установки мочевого катетера).
Жду ответов и новых вопросов.
DoctorUro
20.05.2010, 16:56
Спасибо большое! Постараюсь ответить на некоторые вопросы: проктологи говорят, что огромный объем в тазу исключает возможность не только радикально помочь, но и облегчить боль. Рекомендовали детралекс, НПВС и местное обезболивание. Боль при мочеиспускании имеет двойную природу: основная часть от геморроидальных узлов (видимо, ретроградный кровоток при сильном натуживании усиливает боль, а она тужится чтобы помочиться долго и часто без эффекта) и над лоном (меньше), результат сдавления пузыря. Клизмы делали, правда, не гипертонические, но вода не проходит из-за сдавления выше уровня пальца. Просвет сигмовидной кишки менее 1 см. Свечи также неэффективны. Получается только разжижать стул слабительными. И то не всегда. Объем пищи за сутки очень небольшой, аппетит отсутствует.
По поводу снотворного - принимали донормил, однократно, но эффект не "понравился", больная от него отказалась.
Кетонал 150 мг дейтсвует менее эффективно, по словам тети, она предпочитает пенталгин Н. Спорить с ней трудно, но возможно, что на назначенной Вами схеме он ей не понадобится.
Приступаем к выполнению Ваших рекомендаций! По результатам отпишусь. Спасибо еще раз большущее!
vmark
21.05.2010, 15:03
Я думаю, что можно ещё добавить свечи с анестезином.
Донормил действительно не лучший препарат. Какие необходимы снотворные, я уже написал.
О мочевом катетере можно подумать.
DoctorUro
21.05.2010, 18:39
Спасибо! Донормил давать не стали, о катетере подумаем. Свечи пробовали, не помогает, потому что болят наружные узлы. Со вчерашнего дня на схеме трамадол по 100 мг 6-12-18-24 ч. приступов нестерпимой боли не было, не дожидаясь снотворного проспала 12 часов. Но уколы не пропускали, делали по часам. Дополнительного обезболивания не понадобилось (от кетонала отказалась). Периодически в сознании кратковременное просветление, потом полузабытье на несколько часов. Иногда появляется желание ходить, но из-за сильной слабости, отёка и онемения в ноге не получается. Иногда отвечает невпопад, видит что-то, чего нет.
vmark
21.05.2010, 20:34
Если одного трамала достаточно, то остальные обезболивающие не нужны.
Ещё можно подумать о противопролежневом матрасе.
DoctorUro
24.05.2010, 13:16
Трамала стало не хватать. Сегодня в перерывах между инъекциями трамала по схеме (через 3 часа) стала снова беспокоить интенсивная боль в ноге. Добавили инъекции анальгина с димедролом, боль уходит часа на 2. При присаживании боль значительно усиливается, лёжа немного ослабевает. Стул был позавчера, самостоятельный. АД 150/100, пульс 115. Финлепсин принимает постоянно, эффекта нет.
Позавчера вечером после нескольких дней погрешности в диете появилась боль в области пупка, отрыжка, тошнота и рвота коричневым содержимым желудка (похоже на кофейную гущу). Скорая написала холецистит, назначила но-шпу. Я, учитывая ЯБЖ и 12п/к-ки, заменила омез на париет, стали соблюдать диету.
Марк Азриельевич, что можно добавить для облегчения боли в ноге, с учетом нежелательности НПВС?
vmark
24.05.2010, 14:25
1. Дополнительно к схеме амитриптилин по 12,5 мг 10-22.
2. Мотилиум лингвал по 1 таб. за 30 минут до еды под язык 3 раза и 1 таб. на ночь.
DoctorUro
24.05.2010, 18:05
Спасибо! Приступаем к исполнению.
vmark
26.05.2010, 08:39
Напишите точно схему приёма препаратов (по часам) на сегодняшний день и эффект.
DoctorUro
26.05.2010, 12:28
Обезболивание
Трамадол по схеме (6-12-18-24) 2 ампулы по 2 мл + пипольфен 1 ампула/2мл.
Амитриптилин 25 мг 1-2 таб. в день.
Другие препараты
париет 1 таб.утром натощак
финлепсин ретард таб по 200 мг - 1 таб/день
эспумизан по 2 капсулы 3 раза в день
панангин по 1 таб.3 раза в день
Дексаметазон 1 мл в/м 1 раз в день
мочегонное фуросемид 1 раз в нед. утром натощак.
Эффект не стабильный. Боль в ноге уменьшается на 40-70 % (по-разному), в положении сидя резко усиливается. В животе чаще всего купируется.
DoctorUro
26.05.2010, 12:35
Общий анализ крови (от 25.05.2010)Название/показатель Значение Референсные значения *
1. Всё-таки схемы, которую я рекомендовал, не придерживается.
2. Пипольфен абсолютно не нужен.
3. Стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня. Запоры могут провоцировать усиление боли. Дюфалак обязательно.
4. Финлепсин лучше короткого действия по 100мг 10-22, амитриптилин по 12,5 мг 3 раза 7-15-23 (таблетки по 25мг ломать пополам).
5. Консультация невролога.
DoctorUro
29.05.2010, 16:37
Спасибо большое!
По пунктам:
1. Схема введения трамала остается не зависимо от дополнительных инъекций, но иногда приходится добавлять трамал между часами по схеме. Иногда боль в ноге возникает в 14.00, в 12.00 трамал был сделан, до 18.00 она не может дотерпеть.
2. Попробуем убрать. Но ей он очень нравится. Спит с ним намного лучше, чем с ивадалом.
3. Стараемся. Вроде получается.
4. Будет сделано!
5. Записана на след. неделю.
vmark
30.05.2010, 06:51
По поводу стула. ИМХО не очень получается, если по 4дня стула нет. Или я что-то не так понял?
DoctorUro
30.05.2010, 10:45
Иногда нет и 4 дня. Но последнее время может быть по нескольку раз в день, обильный, и 2 дня подряд, потом несколько нет по 3-4 дня. Регулярности нет. Но и больше 3-4 дней стараемся не допускать.
vmark
30.05.2010, 16:49
3 дня - максимум.
DoctorUro
01.06.2010, 10:03
Трамадол в 6-12 по 200 мг, 18-24 по 100 мг. Итого 600 мг в сутки, но не хватает. В первой половине дня требуется дополнительное обезболивание, добавляем НПВС. Бессистемно, к сожалению, по мере необходимости, до стихания боли. Иногда требует дополнительно ампулу трамадола. Доза трамадол высокая, больше нельзя, наверное. Получает финлепсин по 100мг 10-22, амитриптилин по 12,5 мг 3 раза 7-15-23.
Стул самостоятельный, ежедневный (третий день подряд).
Из жалоб добавилась боль в пояснице, горечь во рту, тошнота.
Тахикардия 125 уд/мин.
vmark
01.06.2010, 19:32
Максимальная суточная дозировка трамала 400мг. разовую дозировку 200мг короткого трамала не назначают.
Тут 2 варианта. 1. либо увеличивать дозировку финлепсина по 100мг 3 раза и амитриптилин по 25мг 3 раза. 2. Либо менять трамал на один из 3-х препаратов морфина гидрохлорид 1%-1мл по часам 6-12-18-24, mst-continus по 30мг 10-22 или дюрогезик 25 мкг/ч на 72 часа.
Желательно повторить ЭКГ, биохимический анализ крови. Какое сейчас АД. От тахикардии что-то назначили?
Iralat
01.06.2010, 21:33
Здравствуйте! Я-дочь пациентки, сестра Лилии. Сегодня АД 130/80, пульс втечение 3 дней 123-127. Против тахикардии онколог сказала принимать валокордин до 40 капель. Сейчас принимаем Тотему (для гемоглобина) и назначены на очередной анализ крови через 2 недели.
про наркотические средства. Врач готова выписать Дюрогезик или другой препарат в любой момент, когда понадобится. Но рекомендовала не начинать, пока помогает трамадол, потому что под воздействием наркотика больные перестают быть контактными. Еще сказали, что у многих дюрогезик вызывает мучительные галлюцинации, и от него быстро отказываются.
С уважением, Ирина
DoctorUro
01.06.2010, 21:42
Iralat - дочь тёти, моя сестра. Она непосредственно ухаживает за мамой дома, все назначения выполняет сама. По правилам ей нельзя тут отвечать, если в виде исключения нельзя так оставить, может тогда тему перенести в раздел "консультации для пациентов"? Я буду в отъезде с 7.06 по 18.06, при необходимости продолжить консультацию, она будет писать сама.
Как лучше сделать чтобы не получить нарушение?
DoctorUro
02.06.2010, 09:24
Пробуем сегодня 1 вариант - увеличить дозу финлепсина и амитриптилина. Дюрогезиком напугали.
vmark
02.06.2010, 09:29
1. Ждём результаты обследования, которые я указал и консультацию терапевта.
2. Валокордин не поможет, если я не прав, кардиологи поправят.
3. Про наркотические ЛЕКАРСТВЕННЫЕ средства врач говорит бред :(
А трамал, с ваших слов, не помогает. Вы применяете его больше терапевтической дозировки, что может привести к различным побочным явлениям, включая нарушение функций головного мозга.
Iralat
02.06.2010, 09:41
Здравствуйте! большое спасибо за ответ.
Трамал уменьшили, в промежутках между схеиой от боли в животе помогаео анальгин с пипольфеном (по 1 амп.каждый).
Изменение общего состояния - Сегодня утром ничего не ест, тошнота и рвота. Вколола 1 амп церукала (2мл). Помогло. предписали колоть постоянно по 1 ампуле 3 раза в день. АД 137 на 87. Пульс 137. Для сердца прописали верапамил по 1таб 3 раза в день.
На биохимический анализ крови в поликлинике записали только на 28 июня. Если это срочно то другой вариант - сделать в платной лаборатории.
С уважением,
Ирина
vmark
02.06.2010, 21:36
1. Лучше не делать лишних уколов. Вместо церукала я бы назначил мотилиум лингвал под язык по 1 таб. за 30 минут до еды и 1 таб. на ночь.
2. Анализы необходимо делать сейчас. А ЭКГ?
3. А как с болью на фоне уменьшения дозировки трамала?
DoctorUro
03.06.2010, 08:05
1. Сделаем.
2. Обратимся в платную лабораторию. К, Na, креатинин - достаточно? С ЭКГ сложно, постараемся найти платную службу. Скорая и поликлиника отказались делать. Невролога вызывать участковый врач отказалась, за ненадобностью на её взгляд. :(
3. Вчера приступов нестерпимой боли не было, наблюдаем дальше.
vmark
03.06.2010, 08:27
1. И общий белок.
2. Почему отказались? Необходимо разбираться.
3. Тогда прежняя схема.
DoctorUro
03.06.2010, 19:07
Отказ снять ЭКГ по скорой мотитивировали тем, что боли за грудиной и одышки нет, аритмия не выслушивается. В поликлинике не отказали, но говорят, что нет выездов с кардиографом, надо приходить к ним или, если экстренно, скорую.
Схему соблюдаем, сегодня день прошел спокойно. Спасибо Вам большое!
vmark
08.06.2010, 09:14
Как дела?
Iralat
08.06.2010, 12:14
Здравствуйте!
Именно сейчас нуждаюсь в вашем совете о переходе с Трамадола на Дюрагезик.
Сначала опишу ситуацию. Тошноты нет, церукал и мотилиум не используем. Ест удовлетворительно утром и немного ночью, днем плохо.
Для гемоглобина - Тотема по 2 амп./день, но иногда отказывается и пьет только 1. Анализ крови назначен на 16 июня.
Остальные препараты без изменения, в т.ч. амитриптилин 3 р/день по 1 таб. 25мг.
Ночью спит плохо, санвал и сомнол действуют возбуждающе, пипольфен иногда вызывает бред. Сейчас лучше усыпляет Реланиум (Релиум), хотя раньше он тоже вызывал возбуждение.
Реланиум или пипольфен добавляю каждый раз к трамадолу, поэтому днем 2-3 раза засыпает. (Извините, получается, что мы не следуем полностью Вашим указаниям - Вы говорили к трамадолу ничего не добавлять. Но здесь вокруг врачи, которые приходят на дом, осматривают, прописывают. По совету хосписной бригады, делаю коктейль (на один раз: 2мл трамадол+ 1мл анальгин+0,5 пипольфен или реланиум).
Последние 4 суток постоянно сбиваемся со схемы обезболивания 6-12-18-24, из-за сильной боли, которая возникает в разное время, в низу живота или в ногах или как говорит больная ВЕЗДЕ. Пока удается вернуться к схеме (иногда "тянем время" благодаря пенталгину). В то же время полность боль не снимается, ноги беспокоят своей чувствительностью, живот побаливает.
Проблема в противоречивости мнений врачей. Лечащий Участковый врач-терапевт советует как можно дольше оставаться на трамадоле но в то же время говорит слушать хоспис и онколога. Хоспис считает, что 2 раза в неделю можно повышать дозу трамадола до 600 мг (я стараюсь этого не делать), а если ими прописанный коктейль не помогает - сменить препарат на наркотический. Онколог дюрагезик назначил но высказался как-то неуверенно по поводу того, когда его начинать. Зав. терапевтическим отделением готов выдать мне его в четверг, и тогда мне надо сразу его начать использовать. Общее в их мнениях одно - мне видней. Значит, это я даю повод для решения о смене препарата?
Всвязи с этим у меня возникла проблема еще и этического характера, потому что зав. хосписной бригады сказала, что если начать принимать наркотические средства то никогда больше не будет возможности делать пациентке химиотерапию. А она на это надеется и получается, что я - дочь - таким образом закрываю ей перспективу лечения.
Еще мне посоветовали спросить мнение самой пациентки. Уколы ее утомили, но на мои вопросы о том, надо ли сменить их на пластырь она конечно ничего не отвечает, потому что не знает, что это такое. Как ей описать ситуацию и свойства дюрагезика, чтобы получить разумный ответ?.. Она охотно беседует с хосписной бригадой но панически боится попасть в хоспис. Если ей скажут, что она никогда больше не поедет в больницу на химию или операцию, это для нее будет сильнейшим ударом, с которым я не знаю, как смогу справиться.
Что по-вашему делать? Как сориентироваться в этой ситуации?
Извините пожалуйста за длинное и сумбурное письмо, и заранее благодарю за Ваше мнение.
С уважением, Ирина
13:32 Я только что позвонила хосписной бригаде. они утверждают, что дюрогезик пластырь не поможет и придется "докалывать" трамадол. Жду визита их заведующей, чтобы она выписала письменную рекомендацию на конкретный препарат с конкретной дозировкой.
vmark
08.06.2010, 21:03
1. Никакие коктейли при терапии хронической боли не применяются. Более того, сочетание препаратов в одном шприце может уменьшать их действие.
2. Никакого отношения дюрогезик к химиотерапии не имеет. Это откровенная глупость :(:(:( Если будет необходимость в ХТ, сильнодействующие препараты этому не мешают.
3. 600мг в сутки трамала могут вызвать поражение головного мозга.
4. Множество уколов могут вызвать появление инфильтратов и их нагноение.
5. Большинство пациентов выбирают дюрогезик именно потому, что не нужно делать лишние уколы.
Учитывая всё выше сказанное, необходим либо дюрогезик (начальная дозировка 25мкг/ч), либо mst-continus по 30мг 10-22. Скорее всего в дальнейшем доза будет выше, но начинать следует именно с этих дозировок.
Высказывания и рекомендации персонала хосписной бригады заставляют меня сомневаться, что в этой бригаде есть врачи.
Iralat
08.06.2010, 22:16
Большое спасибо за быстрый ответ и за совет! Постараюсь добиться назначения одного из этих препаратов и именно в таких дозировках.
С уважением,
Ирина
Iralat
09.06.2010, 21:19
Добрый вечер! Сегодня зав. хосписной бригады назначила таб. mst-continus по 30мг каждые 12 часов. Посоветовала получить их но может быть повременить с началом. Дело в том, что как раз в момент ее визита мама выглядела бодрее, чем обычно в последние дни и создала впечатление "несозревшей" для смены препарата. А в 21 ч. опять появилась сильная боль. Я дала ей 2 таб.пенталгина и сделала уколы анальгина и 1 мл реланиума, после чего она задремала. Надеемся дотянуть до 24.00 и продолжить трамадол по схеме.
С уважением
Ирина
vmark
10.06.2010, 10:22
Я думаю, что тянуть не нужно. Назначение сильнодействующих препаратов связано не с ухудшением состояния, а с болевым синдромом.
Iralat
11.06.2010, 19:11
Добрый вечер! Мst continius надеюсь получить на след.неделе. Сейчас болевой синдром утих при соблюдении прежней схемы(к трамадолу ничего не добавляю). Мама бодрствует 3 раза в день (рано утром, днем около 13 и вечером около 20), примерно по 45 минут-1час. Остальное время спит. Снотворное (сомнол в таб.по 7,5 мг) даю на ночь 1/2 таб. Остальные препараты прежние.
Желаю Вам хорошего отдыха в праздники!
С уважением,
Ирина
vmark
12.06.2010, 21:12
Если суточная дозировка трамадола не превышает 400мг, то не нужно переходить на более сильные препараты.
Спасибо за пожелание :)
Iralat
18.06.2010, 14:12
Здравствуйте!
Схема трамадола без изменений, все остальные препараты тоже, всю неделю сознание у мамы еще более светлое, незатуманенное (общается, слушает чтение, смотрит тв и т.п., когда устает - спит, иногда подолгу и бывает ночью без снотворного), на проблемных вопросах не зацикливается - наверное помогает амитриптилин 3 раза в день.
Ест хорошо завтрак, а в течение дня удается соблазнить на пищу с выраженным вкусом ( селедка, клубника, мороженое).
Предыдущий анализ крови был 25 мая, гемоглобин был 64. Для улучшения гемоглобина с того момента пьем Тотему по 2 ампулы в день (1 ампула 10 мл).
16 июня новый анализ крови на дому.
Рез-т сказали только сегодня по телефону что гемоглобин 57. (участковый только в ПН 16.00)
Я сразу связалась с хосписной бригадой,
сказали можно эти 2 дня тотему по 3 ампулы, а в ПН утром к ним с анализом и за направлением на препарат ЭПРЕКС, который можно бесплатно получить в Институте гематологии (если он есть, и еще сказали что на него может быть очередь).
А вот полный рез-том анализа
гемоглобин 57,
эритроциты 2,2 цветовой показатель 0,77
лейкоциты 14,5
нейтрофилы палочкоядерные 3, сегментоядерные 77
эозинофилы 2
лимфоциты 12
моноциты 6
СОЭ (РОЭ) 77
Морфология эритроцитов: анизоцитоз (подчеркнуто) (макроциты (подчеркнуто), микроциты (подчеркнуто), меилоциты (не подчеркнуто) -1 или большая латинская буква L.
Пойкилоцитоз Гипохр-я -1 (или большая латинская буква L)
Полихроматофилия 1 или большая латинская буква L
Что еще надо и можно сделать?
Что могу сделать я ?
Заранее спасибо
Ирина
vmark
18.06.2010, 18:44
Здравствуйте. Кажется я уже писал, что если не проводится специальное лечение (например химиотерапия), то не рекомендуется повышение гемоглобина. Во- первых, это бесполезно (только лишняя медикаментозная нагрузка), а во вторых, может и навредить. Вы же сами видите, что препараты железа не помогают, гемоглобин все-равно уменьшается. А больная, при этом, чувствует себя неплохо. больные в таких стадиях достаточно хорошо адаптируются к снижению гемоглобина. У меня наблюдаются сейчас несколько пациентов с гемоглобином 22-30. И они достаточно активны, даже машину водят и занимаются общественно полезным трудом.
Я бы не стал применять эпрекс, тотему и т.д.
Iralat
21.06.2010, 21:26
Добрый вечер!
Хосписные согласились.
Сказали, что иногда к тотеме добавляют фолиевую кислоту - для лучшего эффекта.
И еще - очень страшно - что при низком уровне гемоглобина могут начаться сильнейшие боли в костях, которые ничем невозможно будет устранить.
Скажите пожалуйста, это так?
Если да, то мы должны вовремя подготовиться.
Заранее спасибо и доброй ночи!
vmark
23.06.2010, 08:02
Это не так.
DoctorUro
05.07.2010, 07:57
Здравствуйте Марк Азриельевич! Копирую письмо Ирины с вопросами.
"Обезболивание продолжается по схеме трамадол 100 мг 6-12-18-24. Финлепсин-ретард 1 р/ день.
уже недели три не пьет Эспумизан (она наотрез отказалась, мол и так все ОК)
- тотему перестала давать по совету Марка Азриельевича
- с четверга убавила амитриптили до 1 таб в день по настоянию хосписного врача (аргумент - 1) у пожилых пациентов такая больша доза амитриптилина может вызвать обратную реакцию, а у нее действительно было 1-2 проявления депрессивных настроений 2) в ее организме это вещество уже накопилось в достаточном количестве так что даже перерыв ничего не изменит)
Со вчерашнего дня появились боли вне схемы трамадола в правом боку, низу живота и правом бедре. Правая нога более чувствительна чем левая. На MST до сег. дня не переходили потому что хватало трамадола. MST получу не раньше вторника. Пока чтобы не превышать суточную дозу трамадола "усыпляю" Пипольфеном или Реланиумом.
вопросы :
1. может ли быть так, что появление болей связано с уменьшением дозы амитриптилина? В этом случае не надо переходить на MST. (но даже в этом случае может быть лучше его все-таки получить)
2. надо ли Дексаметазон 1 раз в день
3. сколько раз мочегонное и надо ли вообще, в связи с ним Панангин
Ест только жидкий кисель и мороженое, пьет только кофе со сгущенкой или мороженым. Стул до сег. дня жидкий в каждом памперсе, сегодня погуще. Писает мало, вчера-сегодня мочи в памперсе практически нет.
Отек на левой ноге только на ступне. Кажется сегодня начала немного опухать левая (правая нога худее).
До пятницы спала со снотворным Сомнол (половина таб.7,5 мг), или даже без.
В пт и сб я вынуждена была дать ей по целой таб. на ночь.
Несколько дней назад появилась пролежень на крестце, сильно болела. Сейчас она диаметром 5 см, в виде язвы, центр темно бардовый, края неровные красные. Есть 2-3 желтые точечки, наверное гной. Помогает (обезболевает) спрей Пантенол. Пока непонятно, увеличивается ли пролежень в размерах. Применяю каждый раз когда меняю памперс. Больная лежит попой на круге, пролежень под памперсом, висит над дыркой.
Сегодня ее вместе с кругом водрузили на противопролежневый матрас."
Спасибо большое!
vmark
06.07.2010, 07:51
1. Амитриптилин назначался не от депрессии (в данном случае), а как адъювантный обезболивающий препарат. Поэтому снижение его дозировки могло привести к усилению боли.
2. Депрессию необходимо лечить не лекарствами, а беседой.
3. Пока не вижу показаний к мочегонным препаратам.
4. Если дексаметазон не вводили, то пока не нужно.
5. Необходимо сделать все анализы. Хорошо бы видеть полноценный терапевтический осмотр.
6. Обязательно консультация хирурга.
7. На противопролежневом матрасе круг не нужен.
DoctorUro
06.07.2010, 11:59
Огромное спасибо Вам, Марк Азриельевич! Строго следуем Вашим рекомендациям, с успехом.
DoctorUro
13.07.2010, 16:19
Температура 39,5С, сопор, давление 80/40. Врач СП оценил состояние как преагональное.
vmark
13.07.2010, 19:51
Дело плохо :( А двигательного возбуждения нет?
DoctorUro
13.07.2010, 21:51
Нет. Марк Азриельевич, мы правильно делаем, что продолжаем её обезболивать, невзирая на то, что она в сопоре?
vmark
13.07.2010, 22:53
Если нет двигательного возбуждения или другого проявления беспокойства, то все препараты можно пробовать отменять. Не сразу, а постепенно, пропуская очередную инъекцию и наблюдать.
DoctorUro
14.07.2010, 16:32
Немного улучшилось состояние, глаза открывает, фиксирует взгляд, взгляд осмысленный, общается морганием, на поворачивание туловища реагирует - издает звуки, пытается что-то сказать, стала глотать воду, давление 80/50, температура 38,7С, есть стул несколько раз в день, мочится мало (больше суток не пила). Осмотревший терапевт, в отличие от врача СП, "услышала" двустороннюю пневмонию и застойные явления в легких. Назначила антибиотики: элефлокс в капсулах per os или линкомицин в/м. Сопроводила комментариями, что "немного поможет, но ненадолго". В связи с этим вопрос к Вам, Марк Азриельевич, применять ли антибиотик и если да, то какой: элефлокс, линкомицин, а может амоксиклав?
Пока продолжаем обезболивание по Вашей схеме, пользуясь тем, что она глотает - максимально, насколько возможно, поить водой, обтирание растворами уксуса, водки, холодные копмрессы.
Большое Вам спасибо!
Iralat
14.07.2010, 20:59
Здравствуйте! Я спешу добавить последние новости: температура у мамы опять поднялась до 39. В 18 час я сделала укол трамадола по схеме, и дала жаропонижающие как рекомендовал хоспис - Нурофен микстуру для детей 5 мл через рот и укол анальгина. Позднее сделала укол Реланиума потому что она казалась обеспокоенной, с утра не закрывала глаза. Сейчас отключилась, температура 38,7. Обтираю вода+уксус+водка.
Заранее благодарю Вас за совет!
Iralat
15.07.2010, 07:52
Доброе утро! Сегодня утром температура 39, пришла в сознание, пила. Я дала жаропонижающее. Заснула. Трамадол продолжаю по схеме. Антибиотики пока не даю. Сейчас 10.00 - температура 38,2.
Iralat
15.07.2010, 12:01
Докладываю о результатах осмотра хосписным врачом.
Застойные явления в легких есть но пневмонии нет.
Сопорозное состояние было от высокой температуры.
Температура стойкая и скорее всего свидетельствует о поражениях головного мозга (дар речи практически утерян, хотя сегодня она произнесла "нет" и еще что-то неразборчиво).
Выводы и рекомендации:
1.Антибиотики не нужны и даже противопоказаны.
2.Температуру обязательно сбивать хотя бы до 38. Анальгин 2мл+Пипольфен 1 мл в/м. Если не понижается то дать Нурофен микстуру 5 мл и повторить инъекции.
3. Если все же не удается сбить температуру то Преднизалон или дексаметазон 1 ампулу в день в/м (ссылка на поражение головного мозга)
Если это помогло снизить температуру то прекратить инъекции.
4.Обезболевание продолжать по прежней схеме.
5. Угроза для жизни больной может возникнуть не скорее всего со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, деятельность которых может быть угнетена большим образованием в малом тазу.
Еще раз заранее благодарим и очень надеемся на Ваши комментарии.
С уважением, Ирина
vmark
15.07.2010, 13:32
1. Проблема в том, что мы не знаем, что на самом деле. Если пневмония есть, то антибиотики нужны. Если повышение температуры за счёт поражения головного мозга, то они не нужны. Тут врач хосписа прав.
2. Применение жаропонижающих препаратов, при поражении головного мозга, необходимо, если есть какие-либо патологические симптомы (боль, двигательное возбуждение, судороги, беспокойство). Если нет эффекта от простых жаропонижающих препаратов, то назначают такие препараты, как галоперидол (начальная дозировка по 1,5мг 2-3 раза в сутки (по часам).
3. Дексаметазон вводится обязательно (минимум 8мг - 2мл) внутримышечно утром.
4. Угроза для жизни можно ожидать скорее именно от поражения головного мозга, нежели от желудочно-кишечного тракта.
Iralat
15.07.2010, 14:02
Большое Вам спасибо за ответ! Будем следить за температурой и следовать Вашим советам.
С уважением,
Ирина
DoctorUro
22.07.2010, 16:39
Вот и всё. Земной путь окончен. Упокой, Господи, душу рабы Твоей новопреставленной, и прости ей вся согрешения ея вольная и невольная и дáруй ей Царствие Небесное.
Марк Азриельевич, низкий Вам поклон и огромное спасибо! Нам очень повезло, что Вы были с нами. Человек не должен страдать от боли только потому, что его болезнь неизлечима.
vmark
23.07.2010, 06:28
Искренне соболезную...
Iralat
24.07.2010, 09:32
Дорогой Марк Азриельевич,
Мы сделали все, чтобы в последние месяцы мама была дома и жила полноценной жизнью - насколько это возможно. Но только благодаря Вам мы смогли победить боль и сохранить ей ясное сознание и способность общаться и воспринимать мир. Ваша помощь бесценна.
Дай вам Бог здоровья и счастья!