[Allll]

Доброго времени, коллеги!
Решил обратиться к вам по поводу неполностью терапевтического/кардиологического случая.

Мужчина 42 года. Страдает:
- ожирение 2-3
- гипертоническая болезнь с максимумом до 190/110
- постоянная мерцательная аритмия несколько месяцев
Планово не лечился.

С 8 по 10 октября появился кашель, примерно через день мокрота, 10-го числа была температура около 38,5. Неуверенно рассказывает, что лежа дышать было вроде тяжелее, чем сидя. В понедельник был доставлен в стационар в кардиореанимацию, где исключали кардиопатию. Со слов больного с понедельника-вторника начала отекать правая голень и появились кожные изменения, которые допрогрессировали и пока вроде как остановились на том уровне, что вы можете видеть на фото.
Проведенные обследования:
- ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС=80-85, ЭОС вертикальная, Si-QIII, неполная блокада правой ножки, систолическая перегрузка левого желудочка (анамнестических пленок нет).
- ЭХО-КГ: какие-либо принципиальные моменты в пределах нормы и легочной гипертензии тоже не выявлено.
- УЗДГ сосудов нижних конечностей: всё проходимо в пределах нормы.
- Rg легких: левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Всё это время получал цефотаксим, энап, дигоксин, нифекард, диуретики и что-то ещё...
Переведен 16 октября в кардиологию.
С ногой то что на фото, нога не болит даже при пальпации. Температуры нет. Над всеми отделами можно услышать единичные свистящие хрипы; в нижней доле левого легкого мелкопузырчатые. АД 150/100. ЧСС = 80 в минуту.
Мнение в первую очередь нашего заведующего: был венозный тромбоз правой ноги, который разрешился, подарив заодно ТЭЛА с инфарктной пневмонией (может и мерцательная аритмия своё дело сделала), а изменения кожи связаны с посттромбофлебитическим синдромом. Но с данным предположении мы не уверены.

Кто как думает - что с ногой?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Примечание: больной сам не точно описывает начало симптомов - не очень внимателен к своему здоровью, поэтому даты того или иного события могут быть указаны несколько неверно.

[Iluhin]

Здравствуйте!
Что с ногой судить не берусь, но то, что версия с ТЭЛА должна рассматриваться в первую очередь, мне кажется, сомнений не вызывает.
Сразу оговорюсь, что отрицательные данные ультразвукового исследования (кстати, Вы написали УЗДГ, но УЗДГ - ультразвуковая допплерография - не может считаться адекватным методом диагностики венозных тромбозов) ни в коем случае не исключают ТЭЛА.

Если Вам интересно, предлагаю познакомится с презентацией по диагностике ТЭЛА на основании рекомендаций ESC от 2008 г. (русск.):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

или с таким материалом: алгоритмы диагностики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений от NCCN (National Comprehensive Cancer Network) - раздел из клинических рекомендаций по онкологии от 2009г. Очень удобные, в ввиде схем (англ.).
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

По фото в этом случае диагноз не поставишь, слишком мало данных. Может пациент пьяный пролежал на улице полночи и заработал синдром позиционного сдавления и пневмонию? А может рожа? А может ТЭЛА?
Вызывает вопросы:
- проводилась ли антикоагулянтная терапия?
- была ли возможность провести КТ или сцинтиграфию?
- определяли ли Д-димер?

[Rameyka]

этиология гипертензии - какая версия?
есть ли стрии? Исключали Кушинга? Был ли посев крови ?

[Allll]

Этиология АГ - ожирение. Данных за И-К нет. Посева крови конечно не было.

[Allll]

С первого раза не заметил сообщение.


По фото в этом случае диагноз не поставишь, слишком мало данных. Может пациент пьяный пролежал на улице полночи и заработал синдром позиционного сдавления и пневмонию? А может рожа? А может ТЭЛА?
Вызывает вопросы:
- проводилась ли антикоагулянтная терапия?
- была ли возможность провести КТ или сцинтиграфию?
- определяли ли Д-димер?
Это не синдром позиционного сдавления, да и мужчина вроде приличный. Про антикоагулянтную терапию не помню. У нас он уже с варфарином.
Д-димера в силу обстоятельств нет. Ни КТ, ни сцинтиграфия легких не помогут выяснить что происходит с ногой, а именно в этом мой основной и по большому счёту единственный вопрос.

отрицательные данные ультразвукового исследования (кстати, Вы написали УЗДГ, но УЗДГ - ультразвуковая допплерография - не может считаться адекватным методом диагностики венозных тромбозов) ни в коем случае не исключают ТЭЛА.
Спасибо! А то нас результаты УЗДГ несколько смутили, когда ставился диагноз...

[Allll]

Уважаемый Iluhin!
Я ещё хотел выяснить для себя принципиальный вопрос, так как похоже у меня проблемы с терминологией.
УЗДГ - это только допплер? Без УЗИ самих сосудов (тот самый B-режим), при котором можно увидеть непосредственно сам тромб?

[Iluhin]

УЗДГ - это только допплер? Без УЗИ самих сосудов (тот самый B-режим), при котором можно увидеть непосредственно сам тромб?
Совершенно верно. УЗДГ - УльтраЗвуковая ДопплероГрафия.
Правда, иногда делают дуплекс, а пишут (по незнанию) УЗДГ.

[FRSM]

Обьясните, пожалуйста, разницу между Дуплексом, Допплером и Дуплексом - Допплером.

[Allll]

Дуплекс - это УЗИ + допплер?

[rodrn]

...Про антикоагулянтную терапию не помню. У нас он уже с варфарином...
Варфарин - антикоагулянт

Дуплекс - это УЗИ + допплер?
Да

Получал ли пациент антикоагуляционную терапию (например, варфарин) по поводу мерцательной аритмии до госпитализации?

Что касается ноги: маловероятно, что кожные изменения, связанные с посттромботическим синдромом, разовьются так быстро.
По фотографии сложно судить.
1. Рожа? Тогда вопрос, увеличена ли температура кожи?
2. Гематома на фоне антикоагуляционной терапии?
3. Септические изменения? (это к вопросу о посевах крови)

[Iluhin]

Обьясните, пожалуйста, разницу между Дуплексом, Допплером и Дуплексом - Допплером.
Разницу между допплерографией и дуплексным сканированием? Термины полностью соответствуют англоязычным.
Хотя под дуплексным сканирование можно понимать сочетание В-режима с "звуковым" допплером, а можно - с режимом цветового картирования потока (основанном на том же принципе), на практике у нас дуплексным сканированием все же, обычно, называют последний вариант. Он практичнее, нагляднее, а амплитудные характеристики "звукового" допплера все равно не регламентированы.

В остальном добавить нечего - по фото дифдиагностику не проведешь.
маловероятно, что кожные изменения, связанные с посттромботическим
целиком согласен, на таком сроке заболевания о посттромботичком синдроме говорить некорректно, но если не придираться к словам: выраженный односторонний отек при тромбозе глубоких вен может сохраняться и после быстрого устранения препятствия в основных магистралях. Трофических изменений не вижу - отек (причем, больше напоминающий лимфатический), кровоизлияния...Проявления неспецифичны.

[FRSM]

Я как-то не понял: "УЗДГ - УльтраЗвуковая ДопплероГрафия.
Правда, иногда делают дуплекс, а пишут (по незнанию) УЗДГ"

[rodrn]

Он практичнее, нагляднее, а амплитудные характеристики "звукового" допплера все равно не регламентированы...

Так анализ сигнала помимо вывода в динамики происходит еще и графически. Пульсовой допплер позволяет, например, количественную оценку скорости кровотока, что невозможно при цифровом картировании.
На современных приборах есть все: и УЗИ, и Pulsed Doppler, и Continous Wave Doppler. При большинстве исследований сосудов используется сочетание методов.

Сразу оговорюсь, что отрицательные данные ультразвукового исследования (кстати, Вы написали УЗДГ, но УЗДГ - ультразвуковая допплерография - не может считаться адекватным методом диагностики венозных тромбозов) ни в коем случае не исключают ТЭЛА.

Правильно ли я понимаю, что Вы утверждаете, что для диагностики венозных тромбозов ультразвукового исследования достаточно? Если да, то не соглашусь. Можно, конечно, попытаться исключить тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены с помощью одной УЗИ, но стандартом все-таки является дуплекс (изменение кровотока при глубоком дыхании, маневре Вальсальвы и т.д.), т.е. сочетание УЗИ с допплером.
Все, что дистальнее, там да, там достаточно УЗИ.

[FRSM]

А Ваш критерий диагностики тромбоза, плиз.

[FRSM]

Коллеги, мы явно смешиваем и запутались в УЗИ-терминологии.

[Iluhin]

Вот уж не думал, что в этом вопросе будут разночтения :)

Есть ультразвуковые методы исследования вен, если угодно - УЗИ. Это и допплер, и дуплекс, и триплекс. Все это - варианты УЗИ (УльтраЗвуковогоИсследования).

Уважаемый rodrn.
Правильно ли я понимаю, что Вы утверждаете, что для диагностики венозных тромбозов ультразвукового исследования достаточно?
Такое впечатление, что Вы пишете не читая, не знаю уж с какой целью. Это напоминает флуд. Я совершенно недвусмысленно сказал:
отрицательные данные ультразвукового исследования (кстати, Вы написали УЗДГ, но УЗДГ - ультразвуковая допплерография - не может считаться адекватным методом диагностики венозных тромбозов) ни в коем случае не исключают ТЭЛА.
Расшифрую:
1. Отсутствие признаков тромбоза периферических вен при любом виде ультразвукового исследования не исключает диагноза ТЭЛА.
2. УЗДГ (допплерография, ultrasound dopplerography) не может быть признана достаточным методом диагностики состояния периферических вен при подозрении на тромбоз. Стандарт - дуплексное сканирование.


Если да, то не соглашусь. Можно, конечно, попытаться исключить тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены с помощью одной УЗИ, но стандартом все-таки является дуплекс (изменение кровотока при глубоком дыхании, маневре Вальсальвы и т.д.), т.е. сочетание УЗИ с допплером.
Все, что дистальнее, там да, там достаточно УЗИ.
Я вижу, что "УЗИ" Вы используете для обозначения В-режима. Мне кажется это неверным.

[rodrn]

Для начала соглашусь с последним комментарием:

Я вижу, что "УЗИ" Вы используете для обозначения В-режима. Мне кажется это неверным.

Строго говоря, Допплер исследование тоже использует ультразвук. Да и в УЗИ помимо В-режима есть и другие.

Теперь по поводу "внимательного прочтения":

Да, действительно, я на основании фразы "кстати, Вы написали УЗДГ, но УЗДГ - ультразвуковая допплерография - не может считаться адекватным методом диагностики венозных тромбозов", предположил, что предлагается использовать только В-режим. Именно предположил, поэтому и написал "если". После Вашего пояснения вопрос снялся.

Тперь вернемся к вопросу терминологии
УЗДГ = ультразвуковая допплерография. "Графия" подразумевает наличие изображения, т.е. либо "spectral doppler", либо "color doppler". И в том, и в другом случае речь идет о дуплексе.

Вы можете привести пример ультразвуковой допплероГРАФИИ, в котором речь не шла бы о дуплексном сканировании?

[FRSM]

После противоречивых обьяснений на различных русскоязычных сайтах. нашёл самое лучшее - двуязычное. Лингвистические недоразумения сняты.


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Iluhin]

Вы можете привести пример ультразвуковой допплероГРАФИИ, в котором речь не шла бы о дуплексном сканировании?
Естественно, сколько угодно - портативные допплеровские системы, которые или не выводят графической информации вообще, или выводят только шкалу время/скорость кровотока (без В-режима). Используются для скрининговых тестов.

[rodrn]

...не выводят графической информации вообще...
Если портативные допплеровские системы не выводят графической информации вообще, то они тогда и не называются допплероГРАФИЯ?
"- ГРАФИЯ" подразумевает графическую информацию.
А что Вы думаете относительно ссылки, которую привел FRSM? То, что там описано, и есть дуплекс, разве не так?

[Iluhin]

Чисто допплерография:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На счет аппаратов типа "Минидоп", где оценка идет по звуку, вопрос не ко мне, а к медицинскому сообществу. Такой вид исследования называют допплерографией. Не нравится - попробуйте изменить. Начните с предложения - как это называть.

По указанной ссылке самые разные варианты ультразвукового исследования: В-режим, энергетический допплер, дуплексное сканирование, то, что некоторые называют триплексным сканированием...

Пока не вижу в Ваших вопросах ничего конструктивного. Давайте, если у Вас есть какая-то идея, Вы не "наводящие вопросы" задавайте, тем более не по теме топика, а выскажите свою точку зрения и аргументируйте.

[rodrn]

Спасибо. Правильно ли я понимаю, что на картинке сигнал CW-Doppler? При этом B-режим отсутствует? Ни разу не видел что-либо подобное, как отдельный метод в клинике. Не могли бы Вы, пожалуйста, подтвердить клиническим примером, что приведенная Вами картинка имеет значимость для чего-либо, кроме истории медицины?
В какой клинической ситуации подобное исследование (как отдельное исследование) будет методом выбора? Если нужен скрининг, то достаточно "карманного допплера", для всего остального нужен полноценный дуплекс.

[Allll]

Варфарин - антикоагулянт
Я уже много лет в курсе этого. Честно:D
Я имел в виду, что не помню - давался ли пациенту антикоагулянт в реанимации.

Получал ли пациент антикоагуляционную терапию (например, варфарин) по поводу мерцательной аритмии до госпитализации?
До госпитализации предпочитал вообще не лечиться.

Что касается ноги: маловероятно, что кожные изменения, связанные с посттромботическим синдромом, разовьются так быстро.
По фотографии сложно судить.
1. Рожа? Тогда вопрос, увеличена ли температура кожи?
2. Гематома на фоне антикоагуляционной терапии?
3. Септические изменения? (это к вопросу о посевах крови)
1.Температура измененной кожи такая же на ощуп, как и неизмененной.

2.Эти изменения кожи возникли на 1-й день (максимум второй) госпитализации; наверно слишком быстро для самопроизвольного возникновения. Ранее антитромботическую терапию не получал. В реанимации больные лежат, поэтому и травмироваться тяжело.

3. Никто ему конечно брать посевы крови бы не стал - поступает мужчина с гипертонией, пневмонией по рентгену, кашлем, одышкой, была температура 38,5 и др. Пневмония и возможно что-то с сердцем... С чего брать посевы? Особенно учитывая, что ЭХО-КГ в норме. Кожа при поступлении ещё в норме или если изменения незначительные были, то их никто - в том числе и пациент - не заметил. Думаю, что никто бы не стал брать посевы. Ну а сейчас - когда уже неделя антибиотиков и нормальная температура...

[Allll]

Прочитал, правда не особо погружаясь, в ваше, коллеги, обсуждение и уже не уверен, что понял правильно... Можно, повторю вопрос, на который мне уже дали ответ:
Дуплекс - это УЗИ в B-режиме + допплер?

[rodrn]

Duplex = sonography + doppler
То, что нет местного повышения температуры, равно и то, что симптоматика возникла на фоне цефалоспоринов свидетельствует против рожи. Если отек сохраняется, то я бы повторил дуплекс, а заодно посмотрел бы, нет ли гематомы.
А возможен вариант, что отек и раньше был, но на него не обратили внимания? Если да, то я бы еще оценил дуплекс-симптомы недостаточности венозных клапанов. А ограничение движения в голеностопном суставе есть?

[Allll]

маловероятно, что кожные изменения, связанные с посттромботическим синдромом, разовьются так быстро.
При посттромбофлебитическом синдроме изменения кожи в среднем через сколько развиваются?
Здесь возможно, что мы в силу не особого понимания в нетерапевтических диагнозах, неправильно его сформулировали. Если сроки, в которые появились кожные изменения, слишком малы, для посттромбофлебитического синдрома, то может это можно назвать как-то по-другому (если рассматривать данные изменения в рамках нарушения венозного кровообращения)? Допустим, при венозном тромбозе бывают остро возникшие кожные изменения?

[Iluhin]

Ни разу не видел что-либо подобное, как отдельный метод в клинике. Не могли бы Вы, пожалуйста, подтвердить клиническим примером, что приведенная Вами картинка имеет значимость для чего-либо, кроме истории медицины?
Широко используется для скрининга во флебологии. По другим разделам медицины судить не буду. Подтверждать не буду - интернет у Вас есть. Приведенная картинка взята из сети для иллюстрации того, как выглядит допплер без дуплекса.
Лично мне и для скрининга допплера недостаточно, но метод "операторозависим".

[Allll]

Duplex = sonography + doppler
1.А возможен вариант, что отек и раньше был, но на него не обратили внимания? Если да, то я бы еще оценил дуплекс-симптомы недостаточности венозных клапанов.
2.А ограничение движения в голеностопном суставе есть?
1. Возможен. Недостаточность венозных клапанов часто бывает односторонней?

2. Затрудняюсь сказать... Не помню, чтобы пациент на это жаловался. А если есть, то какой возможен вариант?

[rodrn]

Ни разу не видел, чтобы наши флебологи ограничивались только допплером. Вы сами тоже пишите, что "только допплером не ограничиваетесь". Поэтому и ставлю Ваше утверждение про то, что этот метод сейчас используется под сомнение. И прошу при этом не ссылку (тут действительно можно поискать в гугле), а конкретный клинический пример (настоящий, либо выдуманный), при котором данный метод был бы методом выбора. Если такого примера нет, то данный метод имеет в первую очередь историческое значение.

[rodrn]

Возможен. Недостаточность венозных клапанов часто бывает односторонней?
Бывает. Тот же самый посттромботический синдром (может, у него раньше были тромбозы). Односторонние нарушения венозного оттока. Да и скорость прогрессирование венозной недостаточности на разных ногах может быть разная.

Затрудняюсь сказать... Не помню, чтобы пациент на это жаловался. А если есть, то какой возможен вариант?
Проблемы в голеностопном суставе ухудшают работу "венозного насоса голени" (правильный перевод? не помню русскоязычного термина), что приводит к одностороннему отеку. Надо попросить пациента пройтись (если состояние позволяет) и посмотреть, исполъзует ли он оба голеностопных сустава одинаково.

[Iluhin]

Проблемы в голеностопном суставе ухудшают работу "венозного насоса голени" (правильный перевод? не помню русскоязычного термина), что приводит к одностороннему отеку. Надо попросить пациента пройтись (если состояние позволяет) и посмотреть, исполъзует ли он оба голеностопных сустава одинаково.

Вы что, всерьез считаете, что вследствие плохой работы голеностопа появится отек до колена? И это при отсутствии установленных проблем с сосудами? А подвижность сустава предлагаете оценить попросив пациента "пройтись"? И вообще, как это относится к описанной клинической ситуации?
Мне кажется топикстартеру не стоит принимать эти рекомендации близко к сердцу.

Вы сами тоже пишите, что "только допплером не ограничиваетесь". Поэтому и ставлю Ваше утверждение про то, что этот метод сейчас используется под сомнение.
Очень странная логика. У меня сканер со всеми режимами на приеме, ну и что? У меня нет достаточного опыта работы с минидопом, но это не значит, что он плох. Он МНЕ не нужен, в моей ситуации.

И прошу ... конкретный клинический пример (настоящий, либо выдуманный), при котором данный метод был бы методом выбора. Если такого примера нет, то данный метод имеет в первую очередь историческое значение.
Опять же, более чем странная логика. Такое впечатление, что Вы и Ваша клиника изолированы от остального мира.
Но извольте:
коммерческая клиника с приличной обращаемостью. Естественно, на первичный прием приходит значительное количество непрофильных пациентов, или пациентов, у которых дуплексное сканирование не повлияет на тактику лечения. На первичном приеме у доктора дешевый аппарат с допплером. Те, кому исследование (недешевое) действительно нужно, направляются врачом на дуплекс по показаниям и совершенно определенными целями.

Повторюсь, давайте оставим непродуктивные расспросы.

[rodrn]

Вы что, всерьез считаете, что вследствие плохой работы голеностопа появится отек до колена? И это при отсутствии установленных проблем с сосудами? А подвижность сустава предлагаете оценить попросив пациента "пройтись"? И вообще, как это относится к описанной клинической ситуации?
Мне кажется топикстартеру не стоит принимать эти рекомендации близко к сердцу...

Я всерьез считаю, что нарушение работы calf muscle pump влияет на прогрессию хронической венозной недостаточности. А что касается "отсутствия установленных проблем с сосудами", то предполагаю, что оценивалась только система глубоких вен. И, представьте себе, в крупных немецких клиниках, для установления артрогенного компонента венозной недостаточности, пациентам предлагается именно пройтись. :) А к описанной ситуации это относится следующим образом. При невнимательном отношении пациента к своему здоровью отек голени может быть не острым, а хроническим, что расширяет диагностический поиск.


Severity of chronic venous disorders and its relationship to the calf muscle pump.
Panny M, Ammer K, Kundi M, Katzenschlager R, Hirschl M.
Vasa. 2009 May;38(2):171-6.

Severity of chronic venous disorders and its relationship to the calf muscle pump.Panny M, Ammer K, Kundi M, Katzenschlager R, Hirschl M.
Hanusch Hospital, Vienna, Austria. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

BACKGROUND: To investigate the relationship between the calf muscle pump and the clinical severity of chronic venous disorders (CVD) and of venous function parameters. PATIENTS AND METHODS: 84 limbs in 44 patients underwent duplex scan and digital photoplethysmography (DPPG), the range of ankle movement was measured by digital goniometry and strength of calf muscles was determined by dynamometry. Limbs were allocated on the basis of clinical signs of CVD (according to the CEAP classification) into 4 groups: controls (no signs and symptoms of CVD): 34 limbs, C1/2: 24 limbs, C3/4: 16 limbs, C6: 10 limbs. RESULTS: A higher degree in clinical severity of CVD was related to shorter venous refilltime (VRT) and lower venous pump power (VPP) measured by DPPG. The strength of dorsiflexion was significantly reduced in group C6 compared to controls. There was a positive correlation between measurements of DPPG and the strength of dorsiflexion and also with total strength (p < 0.05). In limbs with pathological reflux (> 1 s) the strength of dorsiflexion, range of ankle plantarflexion movement and total range of ankle movement were significantly reduced compared to those without pathological reflux (p < 0,05). Strength of plantarflexion was significantly reduced in group C1/2 compared to control group (p < 0,05). CONCLUSIONS: Strength of dorsiflexion seems to be the main driving factor of normal venous flow and range of ankle movement is impaired in patients with pathological venous reflux. Further prospective studies should clarify if additional strengthening of ankle dorsiflexors should be included in well established venous training programs.

[rodrn]

Теперь по другим вопросам.
Отмечу, что это Вы первый начали дискуссию о терминологии, поправив топикстартера, хотя и так было понятно, что он имел в виду

Пример о том, что современного метода нет или на него жалко денег, неудачен. В тайге при отсутсвии инструментов отдельные умельцы при интракраниальной гематоме ухитрялись сделать трепанацию топором, это же не значит, что это современный медицинский метод.

При наличии современного оснащения, метод приведенный Вами на картинке не является методом выбора. Это подтверждается и Вашей клинической практикой. Для скрининга достаточно карманного допплера, а на всех серьезных соверменных стационарных аппаратах есть дуплекс. Учитывая, что карманный допплер не подходит под определение "-графии", то улътразвуковая допплероГРАФИЯ в сегодняшней реальности автоматически означает дуплекс (доисторические приборы в рассчет не берем). Ссылка, которую привел FRSM, мое мнение подтверждает.

[Iluhin]

Я всерьез считаю, что нарушение работы calf muscle pump влияет на прогрессию хронической венозной недостаточности.
Да наздоровье. Только нет данных о наличии у больного венозной недостаточности. НЕТ этих данных. Никаких.

А что касается "отсутствия установленных проблем с сосудами", то предполагаю, что оценивалась только система глубоких вен.
Видимо, Вашему взгляду доступно сокрытое. Моему - нет.

И, представьте себе, в крупных немецких клиниках, для установления артрогенного компонента венозной недостаточности, пациентам предлагается именно пройтись.
А больному в реанимации, например, тоже? А руками сустав у лежачего больного не подвигать, если уж очень хочется? Но не в этом дело.
У пациента остро развившийся отек конечности ниже колена. При чем тут мышечная помпа голени и голеностоп? При чем тут хроническая венозная недостаточность?

А к описанной ситуации это относится следующим образом. При невнимательном отношении пациента к своему здоровью отек голени может быть не острым, а хроническим, что расширяет диагностический поиск.
Читайте авторов: "Со слов больного с понедельника-вторника начала отекать правая голень и появились кожные изменения, которые допрогрессировали и пока вроде как остановились на том уровне, что вы можете видеть на фото".

Отмечу, что это Вы первый начали дискуссию о терминологии, поправив топикстартера, хотя и так было понятно, что он имел в виду
Нет, непонятно. Так как протокол исследования не был приведен, судить о том, был это дуплекс или допплер не представляется возможным. Именно поэтому я счел необходимым уточнить, что проводилось. Вполне могли сделать допплер, а этого недостаточно.

Пример о том, что современного метода нет или на него жалко денег, неудачен. В тайге при отсутсвии инструментов отдельные умельцы при интракраниальной гематоме ухитрялись сделать трепанацию топором, это же не значит, что это современный медицинский метод.
Я живу не в тайге. Не очень понимаю, что Вам так дался этот вопрос, но отвечу: Вы неверно понимаете целесообразность использования допплера. Это скрининговый метод. Он позволяет не тратить впустую ни деньги клиники, ни деньги пациентов, ни труд специалистов, проводящих дуплексное сканирование. Это скорее совковый подход - тотально всем подряд лепить дорогостоящее исследование.
У меня другой случай. Ко мне идут уже отобранные пациенты, непрофильных мало.
И что Вы так к картинке привязались - считайте, что я говорил про карманный допплер.

[Anna_Shvedova]

Спасибо. Правильно ли я понимаю, что на картинке сигнал CW-Doppler? При этом B-режим отсутствует? Ни разу не видел что-либо подобное, как отдельный метод в клинике.
Уважаемый коллега, если Вы живете в России, то зайдите в поликлинику по месту жительства или в обычную больницу. Обилие проводящихся УЗДГ БЦА Вас впечатлит. Мы в диабетологии широко используем УЗДГ артерий нижних конечностей как скрининговый метод диагностики макроангиопатии нижних конечностей. Без B-режима, только график скорости кровотока. Сосудистые хирурги и флебологи тоже, к сожалению, часто используют именно УЗДГ, а не дуплекс и не триплекс.
Можно говорить о том, что это нецелесообразно, плохо и несовременно, но факт остается фактом - УЗДГ без B- режима очень широко применяется в российской практике, и называется УЗДГ. И аппаратов этих много, и работать они еще будут долго по всей стране. Кроме того, такие аппараты производятся отечественными производителями и закупаются в рамках нац проекта, "вырезано цензурой". И будет у Вас терминологическое непонимание и недовольство.
Вопрос о том, что же конкретно проводилось (УЗДГ или дуплекс) был задан совершенно справедливо, учитывая нашу страну проживания.

[rodrn]

Да наздоровье. Только нет данных о наличии у больного венозной недостаточности. НЕТ этих данных. Никаких.
Именно поэтому я и предлагал оценить недостаточность венозных клапанов.
Видимо, Вашему взгляду доступно сокрытое. Моему - нет.
Маловероятно, что при подозрении на ТЭЛА кто-то будет полностью оценивать поверхностные вены
А больному в реанимации, например, тоже? А руками сустав у лежачего больного не подвигать, если уж очень хочется?
Я же написал: "если состояние позволяет".
У пациента остро развившийся отек конечности ниже колена. При чем тут мышечная помпа голени и голеностоп? При чем тут хроническая венозная недостаточность?
Весь разговор про хроническую венозную недостаточность начался с того, что я спросил у топикстартера: "А возможен вариант, что отек и раньше был, но на него не обратили внимания?" Ответ был: "Возможен". Только после этого я расширил диагностический поиск. Если бы ответ был отрицательный, о суставах и хронической венозной недостаточности никто бы и не заикнулся. (к вопросу о невнимательном прочтении)
Я живу не в тайге. Не очень понимаю, что Вам так дался этот вопрос, но отвечу: Вы неверно понимаете целесообразность использования допплера. Это скрининговый метод. Он позволяет не тратить впустую ни деньги клиники, ни деньги пациентов, ни труд специалистов, проводящих дуплексное сканирование. Это скорее совковый подход - тотально всем подряд лепить дорогостоящее исследование.
У меня другой случай. Ко мне идут уже отобранные пациенты, непрофильных мало.
И что Вы так к картинке привязались - считайте, что я говорил про карманный допплер.
У нас скрининг проводится на основании клинической картины. Естъ основание считать, что скрининг с помощью карманного допплера что-то добавит?

[FRSM]

Небольшое дополнение. На нашем острове "чистым допплером" вооружены и семейные врачи, и сосудистые хирурги. Последние его используют при осмотрах больных в поликлинических отделениях.

Радиологи пользуются методом перед сосудистой катетеризацией. В палатах перед установкой центральных линий аппаратами пользуются все. Клинических примеров - масса.

[Allll]

Больной в реанимации антикоагулянты не получал.
Сейчас изменение уже ушли минимум на половину: посветлели и т.п. - т.е. быстрая положительная динамика. Ограничения подвижности в голеностопном суставе не было и нет.
Может действительно рожа...
Всем спасибо за участие!

[Iluhin]

Приходите еще.

[ukrmedshpora]

[модерировано]

на фото, кроме отека - похоже, подкожная гематома, вероятно, связана с приемом варфарина. такие изменения кожи были до появления жалоб со стороны легких?
контролировали ли МНО, протромбиновый индекс?

хотя это не объясняет причину отека (обширную гематому было бы видно на УЗИ), но все-же как версия о кожных изменениях.
интересно, если такое же кровоизлияние было бы в легочную паренхиму - обязательно ли оно проявилось кровохарканием?

[Iluhin]

Будьте внимательнее - это дискуссионный раздел, автор топика - врач. В первую очередь обсуждались вопросы, которые интересовали его.

[ukrmedshpora]

а что вы думаете по сути об изложенном мною?

[Iluhin]

на фото, кроме отека - похоже, подкожная гематома, вероятно, связана с приемом варфарина. такие изменения кожи были до появления жалоб со стороны легких?

Если я правильно понял топикстартера, кожные изменения появились на несколько дней раньше начала какой-либо антикоагулянтной терапии. Далее динамика была только положительная. Так что с Вашим предположением не могу согласиться.

[ukrmedshpora]

пациенты с мерцательной аритмией как правило принимают непрямые антикоагулянты, часто не контролируют МНО.

[ukrmedshpora]

немного не то, но все-же:
Warfarin-Induced Eosinophilic Pleurisy
Taishi KUWAHARA1), Mareomi HAMADA1), Yoshikazu INOUE1), Shuji AONO1) and Kunio HIWADA1)

1) the Second Department of Internal Medicine, Ehime University School of Medicine
[Received: 1995/02/13]
[Released: 2006/03/27]
Abstract:
A 51-year-old man was admitted to our hospital because of dry cough and low grade fever with right-sided pleural fluid and blood eosinophilia. Warfarin had been prescribed following coronary artery bypass grafting. After the discontinuation of warfarin the clinical and chest X-ray findings improved; readministration of the drug caused recurrent blood eosinophilia and pleural effusion in the other lung. Since no other specific etiologies for eosinophilia and pleural effusion were determined by extensive evaluation, warfarin seemed to be associated with his illness. This is the first report of warfarin-induced eosinophilic pleurisy.
(Internal Medicine 34: 794-796, 1995)

[rsa_doc]

ТЭЛА вполне вероятна, но не очевидна.
Я бы больше был склонен к д-зу: эритематозная рожа. У пациента внебольничная нижнедолевая пневмония, самый частый возбудитель - стрептококк. Стрептококк же и возбудитель рожи. То, что больной тяжелый "сердечник", делает этот диагноз ещё реалистичнее.
Цефотаксим - далеко не оптимальный вариант, лучше бы аминопенициллины (они мощнее действуют на стрептококка) или респираторные фторхинолоны.