[elena__K]

Здравствуйте.Маме 72 года,8 лет назад мама-врач-терапевт,обслуживая вызова упала в технический люк ,глубиной 2 метра,получила травму-разрыв ключичноакромиального сочленения,оперировали,не удачно-шили кетгутом,чтобы повторно не оперировать,все порвалось.После операции-тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей(некоторые хирурги считали-флеботромбоз),лечилась варфарином,затем принимала финилин до настоящего времени.В последние 2 года-1 таблетка+ лиотон 1000 местно.Делала в областной больнице(живет в маленьком городке) УЗИ 2 года назад,небольшая(простите,может там другое слово)венозная недостаточность,вены проходимы.Узи мама не найдет.Другие заболевания,Ибс,гипертония(проявилась вскоре после операции).В последние 2 года появились симптомы липоматоза(мама расценивает его как липоматоз болезненный,б-нь Деркума)Сегодня появились боли в левой ноге,такие же ,как при начале тромбофлебита(или флеботромбоза).Ноги умеренно отечны(как и последние лет пять,или больше),периодически повсей поверхности белые пятна,мама их характеризует-преходящая диффузная ишемия.Еще страдает гемороем.От обследований отказывается,По моей просьбе соглашается ПроверитьПИ,неделю назад был 84.С момента операции лечится,тем,что я для нее в интернете найду.Варфарин-,троксевазин,троксерутин,местно и внутрь.Мама-довольно активный человек,до сих пор работает-после травмы-полставки врача кабинета здорового образа жизни.Поскольку хирурги у них в городе тромбофлебит знают плохо(так ведущий хирург сказал маме),занимается самолечением. Я вынуждена просить у Вас совета в симптоматическом лечении мамы.Хотя и понимаю,что это не лучший вариант.Принимает фенилин 1т.,аккупро,атенол -Н,четверть таблетки в сутки.Буду благодарна за Ваши советы.

[audovichenko]

Анализ на МНО (или хотя бы ПИ) когда последний раз сдавали?

[elena__K]

Неделю назад ПИ 84 .МНО их лаборатория не делает.Кстати,у меня всегда больше ста,это ничего,или стоит что-то принимать для профилактики?

[Iluhin]

Не стоит в одной теме смешивать свои вопросы касательно своего здоровья и здоровья Вашей мамы. Если нужно - создайте отдельную тему.
Судя по описанию истории, тромбоз был обусловлен травмой, перенесенной операцией и временным ограничением подвижности. Скорее всего (с учетом возраста, образа жизни, сложностей с контролем и комплаентностью)нет необходимости в продленной антикоагулянтной терапии.
Поддерживающее лечение после перенесенного тромбоза - компрессионный трикотаж, ориентир - не должно быть отека на "больной" ноге большего, чем на "здоровой".

Появившиеся боли, конечно, подозрительны на предмет рецидива тромбоза. Во-первых, сдайте кровь на Д-димер. Во-вторых, найдите возможность сделать ультразвуковое исследование вен. Лучше, если это будет дуплексное сканирование, но даже в В-режиме ("обычный" режим УЗИ) можно получить много информации. Измерьте ноги в самых узких частях голеней (над щиколотками) и в самых широких частях (граница средней и верхней третей) утром и вечером и запишите результат - может пригодиться для оценки в динамике.
Ждем результатов анализа и более подробного описания болей.

[elena__K]

Кровь на Д-димер их лаборатория,к сожалению не делает. ПИ сегодня сдать нельзя,в больнице акредитация,сдат завтра. УЗИ сосудов у них также не делают.То,что необходимости в поддерживающей терапии нет,значит,что не нужно принимать фенилин? Боль в голени умеренная тупая,постоянная,отдает впятку и усиливается,когда наступает на пятку.

[Iluhin]

Нет информации - нет рекомендаций. Вы себе это как-то иначе представляли?

[elena__K]

ПИ-92.

[Iluhin]

Доктора,нужен совет,2 недели назад мама подскользнулась-ударила левую ногу в районе голени,образовалась большая гематома,через неделю на той же ноге образовался под коленной чашечкой типа натечник сукровичного цвета,опоясывал коленную чашечку(говорю со слов мамы по телефону),показывала травматологу,назначил ПИ(не пипец,а протромбиновый индекс .Результат 99 ,назначено-финилин1 таблетка в сутки, местно - лиотон,диклофенак,венорутинол.В настоящее время в нижней части голени усилился отек,кожа мацерирована,горячая на ощупь(по словам мамы напоминает трофическую язву).Сегодня еду к маме.Там интернета нет.Может кто посоветует что в плане лечения.Обследования,кроме анализов крови, мама делать не согласится(ее решение мне не поколебать ,УЗИ сосудов в их городе не делают.В область не поедет.У нее есть решимость попробовать фраксипарин-дней 5-7.Буду благодарна за советы по лечению,хотя понимаю,что это фельдшеризм ,но подсказка что-нибудь попробовать лучше грамотной назидательной критики.
Лена, я уже в прошлый раз, несмотря на подозрение в рецидиве тромбоза глубоких вен, выражал сомнение в целесообразности антикоагулянтной терапии. В этот раз речь вообще идет о некоем геморрагическом компоненте - "большая гематома", "сукровичный натечник". О каких антикоагулянтах может идти в такой ситуации речь? Правда ли, что она могла бесконтрольно принимать варфарин или фенилин по своему усмотрению в прошедшее время?
При всем желании, не вижу возможности дать совет не то что не видя больной, но когда даже Вы ее не видели. Могу лишь порекомендовать настороженно отнестись к идее применения антикоагулянтов и разобраться в диагнозе с выполнением диагностического минимума. Отказ - эластическое бинтование ноги до колена бинтами малой или средней растяжимости.

[Iluhin]

Спасибо.Принимала финилин но не бесконтрольно,а по назначению хирурга ,по 2/3 таблетки в сутки,с контролем протромбинового индекса(если ниже 75-дозу снижала на 1/4 таблетки,если выше 85-повышала.Все,как доктор прописал...Евгений Аркадьевич,фраксипарин уже куплен,ждет моего приезда.Стоит отказаться от его введения?Вы думаете,может быть геморрагический синдром?На какие обследования стоит нацеливать?Анализы сдать может согласится.
Я просто не вижу оснований назначать антикоагулянтную терапию вообще (пока, по крайней мере). А бесконтрольный прием антикоагулянтов чреват осложнениями. Контроль по ПТИ с "границами" 75 - 85 - это полная чепуха. Прием фенилина 2/3 таблетки в сутки? Откуда только берется такое?
Есть кровоподтек - лечить как обычно. Есть ассиметричный отек (и то, надо разбираться насколько он привязан к травме) - исключать ТГВ. Критерии - дуплексное сканирование вен и/или хотя бы кровь на Д-димер.

[elena__K]

Евгений Аркадьевич,1 таблетку фенилина можно сразу отменить,или надо постепенно? 3 дня не пила,давление скакнуло до 200 и не снижается,хотя на 2 гипотензивных(акупро и атенол-Н). О крови на Д-димер в их лаборатории не слышали даже.:( Отек явно связан с травмой,он не ассиметричный,хотя возможно,+ геморрагический компонент.После нагрузки,а она продолжает ездить на работу,только график свой перестроила под расписание автобуса,центр гематомы становится "свежим" по цвету,за ночь цвет гематомы меняется(синеет),после нагрузки-по моему пониманию кровь под кожу подтекает.

[Iluhin]

Фенилин отменить можно сразу, тем более что польза от приема сомнительна. Артериальная гипертензия опасна и без антикоагулянтов, а с ними - вдвойне. Замечу, что сказать что-либо по поводу гематомы и предполагаемого рецидива тромбоза глубоких вен на основании имеющейся информации невозможно, прошу понять меня правильно. Надо показаться хирургу по месту жительства.

[elena__K]

Коллеги,нужен совет кардиологов.В связи с неэффективностью комбинации антигипертензивных препаратов -атенол Н и аккупро мама перешла на схему эналаприл+корвазан+гидрохлортиазид,развилась частая экстрасистолия(желудочковая и предсердная),сегодня сделала ЭКГ.Кардиолог советует принимать амиокардин,а чем снижать давление,сказала"ума не приложу"(считаю такое мнение лучше,чем рекомендовать что попало).Буду благодарна за любую подсказку.

[audovichenko]

Какова были доза атенола и корвазана? С большой вероятность, мама заработала синдром отмены бета-блокаторов, т.к. атенолол намного сильнее карведилола. Соответственно, экстрасистолия должна пройти сама собой, амиокардин начинать не нужно.
Заменять аккупро на эналаприл также смысла не имело.

В общем, какие сейчас дозы препаратов, какие дозы были на предыдущей схеме и что при этом происходило с АД?

[elena__K]

Корвазан 12,5 мг первые 2 дня,на третий-12,5 мг х2 раза.Это было вчера,сегодня выпила только раз и поехала на ЭКГ.До этого пила бисокард недели 3( в дозе 1/4 таблетки х2 раза.Но ей кардиолог подсказала перейти на корвазан,без осмотра,(работают в соседних кабинетах :) ).
Эналаприла 5 мг х раза.Его принимала в течение месяца уже.
Вернулась к аккупро уже сегодня.Давление периодически подымалось до 170,тогда принимала клофелин.Она им сильно злоупотребляла,в день-от 3 до 4 таблеток.Также было и на аккупро с атенолом Н.

[audovichenko]

Корвазан нужно принимать 2 раза в день. В качестве гипотензивного препарата его обычно не применяют. Какая ЧСС на фоне 25 мг в сутки?
Эналаприл 5 мг 2 раза можно смело увеличивать до 10 мг 2 раза (или - аккупро 10 мг 2 раза).
В качестве следующего шага - 1) увеличение дозы бета-блокаторов (если это возможно - по уровню ЧСС), 2) добавление антагонистов кальция, 3) добавление физиотенза.

Так что есть чем заняться.

На данный момент на имеющейся терапии необходимо начать вести дневник ЧСС и АД 3-4 раза в день в соответствии с рекомендациями ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Дневник АД за 4 дня выкладывайте сюда.

[elena__K]

Амиокардин можно применять с в-блокаторами9бисокард)? ЧСС 58-72 .

[elena__K]

Анна Евгеньевна,мама сейчас получает бисокард в дозе 5 мг,аккупро 10 мг х 2 раза,больше В-блокатор увеличивать не может,брадикардия.Давление подымается не менее 2 раз в сутки(тогда же брадикардия самая выраженная),вечером и под утро до 180,принимает клофеллин.
Хочет попробовать подключить физиотенз 0,2 мг.Он может приниматься с этими препаратами в такой дозировке?Сразу начинать с целой таблетки?

[birdname]

Я не Анна Евгеньевна ;), но могу попробовать ответить. Присоединять физиотенз в этой дозе вполне можно, но, на мой взгляд, более логично начать с присоединения дигидропиридинового антагониста кальция и/или диуретика.

[audovichenko]

Если отекает несильно, я бы все-таки настаивала на антагонистах кальция. Начать с фелодипина 5 мг 1 раз в сутки, если не хватит - увеличить дозу до 10 мг в сутки.

Для уточнения, что и когда - нужен ПОЛНЫЙ дневник АД. Без него ничего не получится...

[elena__K]

Про дневник,я видела эту рекомендацию.Но мама в другом городе,и она очень трудно поддается рекомендациям мерять давление,когда терпимо себя чувствует.Меряет-когда головная боль становится нестерпимой.На поминальный день-это через неделю,еду к ней,дневник за время моего пребывания там представлю.Спасибо Анна Евгеньевна и Ольга.:)

[elena__K]

Вела дневник измерения давления 3 дня.
Суббота
:8.00 АД140/90
9.00 Бисокард 5мг,
12.00 -АД 145/90
14.00 АККУПРО 10мг ,18.00-АД 145/80 ,
19.00 АККУПРО 10мг.
21.00 АД 140/85 ГИДРОХЛОРТИАЗИД1/2 таб.
23.00АД 165/100 КЛОФЕЛЛИН 1 таб.
Воскресенье
4.00 АД 170/100,выраженная аритмия,бради,менее 50,посчитать точно не удалось,(психует) КЛОФЕЛЛИН 1 таб.Амиокордин 1/2 таб.
8.00 АД 115/75
9.00 Бисокард 5мг
12.00 АД 150 /85,сильная головная боль КЛОФЕЛЛИН 1 таб.
14.00 АККУПРО 10мг. АД 120/80
19.00 АККУПРО 10мг.
21.00 АД 160/95 ,Брадиаритмия Амиокордин 1/2 таб,КЛОФЕЛЛИН 1 таб.
23.00 АД 120/75
Понедельник 02.00 АД 180/100,аритмия - 1/2 табАмиокордина,через 30 мин КЛОФЕЛЛИН 1таб.
06.00 АД 140/85 ,аритмия,АМИОКОРДИН 1/2 таб.
8.00 АД 130/90

[elena__K]

Анна Евгеньевна,Ольга,понимаю,что дневник за короткий период,но все же...

[Yariko]

Вела дневник измерения давления 3 дня.
Суббота
:8.00 АД140/90
9.00 Бисокард 5мг,
12.00 -АД 145/90
14.00 АККУПРО 10мг ,18.00-АД 145/80 ,
19.00 АККУПРО 10мг.
21.00 АД 140/85 ГИДРОХЛОРТИАЗИД1/2 таб.
23.00АД 165/100 КЛОФЕЛЛИН 1 таб.
Воскресенье
4.00 АД 170/100,выраженная аритмия,бради,менее 50,посчитать точно не удалось,(психует) КЛОФЕЛЛИН 1 таб.Амиокордин 1/2 таб.
8.00 АД 115/75
9.00 Бисокард 5мг
12.00 АД 150 /85,сильная головная боль КЛОФЕЛЛИН 1 таб.
14.00 АККУПРО 10мг. АД 120/80
19.00 АККУПРО 10мг.
21.00 АД 160/95 ,Брадиаритмия Амиокордин 1/2 таб,КЛОФЕЛЛИН 1 таб.
23.00 АД 120/75
Понедельник 02.00 АД 180/100,аритмия - 1/2 табАмиокордина,через 30 мин КЛОФЕЛЛИН 1таб.
06.00 АД 140/85 ,аритмия,АМИОКОРДИН 1/2 таб.
8.00 АД 130/90

не понятно абсолютно назначение амиодарона (амиокардина). Какая доза гидрохлортиазида 12,5 или 25 мг, почему вечером, почему принимает нерегулярно? Какой креатинин, калий, ТТГ? Какой конкретно антагонист кальция вызывал отеки?

[audovichenko]

1) Брадиаримия - по показаниям электронного тонометра? Он может даже банальную экстрасистолию считать неправильно и выдавать "бради". 50 - не такая уж брадикардия, половинки амиодарона НИКАКОЙ пользы не несут (а если бы он работал, то усиливал бы бради). Все это объяснить маме и амиокардин отобрать и не давать в руки.
2) Зачем она принимает клофелин при АД 150/85 мм рт.ст. (да и при 165 - тоже не нужно)
3) Почему Аккупро принимается в 14 и 19 часов, а не с интервалом в 12 часов?
4) Гидрохлортиазид - необходимо принимать 25 мг ежедневно утром натощак.
5) Дневник АД продолжаем вести.
6) Нужно зафиксировать, что за аритмия. Для этого - Холтер, если понадобится - несколько суток подряд.

[elena__K]

1 Анна Евгеньевна,брадиаритмия определена мной на слух.Тонометр механический,слушала фонендоскопом после того,как давление мерила.
2 Клофелин принимает,потому что при таком давлении появляется сильная головная боль.Я ее в этом вопросе отлично понимаю,сама очень тяжело переношу головную боль даже при давлении 155,это наша какая-то особенность.Я при таком давлении принимаю вынужденное положение(стоя),видимо стоя лучше отток из черепа(простите за примитивизм) мечусь и стону,если одна дома.Если есть зрители,то сразу принимаю клофелин,дабы не травмировать окружающих.И боль уходит.Понимаю,что тема не обо мне,но пытаюсь оправдать мамины действия.:)
3 Про аккупро,подскажу про интервал,в инструкции его рекомендуют пить 1 раз в сутки.
4 Гидрохлортиазид, она говорит,что не может его ежедневно принимать,он хорошо действует и ее изнуряет его эффект,даже дрожь в мышцах после его приема появляется.
4 Дневник я вела,пока была у мамы.Попробую ее уговорить,но врядли.
5 Холтер у них не делают.На ЭКГ один день-частые предсердные и желудочковые экстрасистолы.На следующий-синусовая брадиаритмия-ЧСС 54.
Д-р Хомицкая (если не против,напишите имя),креатинин -норма.ТТГ-норма(сдавала у меня 2 года назад,тогда тоже была склонность к брадикардии)),калий не делала ,сейчас их лаборатория его не делает.
Амиокардин ей уменьшает аритмию.После него ей явно лучше(при аритмии сереет лицо,а после амиокардина цвет лица меняется к лучшему на глазах).Я тому свидетель.Из антагонистов кальция при мне пила амлодак-за 5 дней стала кака шар,говорит,что и другие пробовала.Сказала никогда больше ничего из этой группы пить не будет.
Спасибо за внимание!

[Yariko]

Д-р Хомицкая (если не против,напишите имя),креатинин -норма.ТТГ-норма(сдавала у меня 2 года назад,тогда тоже была склонность к брадикардии)),калий не делала ,сейчас их лаборатория его не делает.
Амиокардин ей уменьшает аритмию.После него ей явно лучше(при аритмии сереет лицо,а после амиокардина цвет лица меняется к лучшему на глазах).Я тому свидетель.Из антагонистов кальция при мне пила амлодак-за 5 дней стала кака шар,говорит,что и другие пробовала.Сказала никогда больше ничего из этой группы пить не будет.
Спасибо за внимание! Меня зовут Юнона. Относительно амиокардина, мне не верится в такой эффект амиодарона при однократном приеме и в такой дозе, так как при пероральном приеме клинический антиаритмический эффект амиодарона наблюдается через 7 дней. Или я неправильно поняла, и она принимает препарат регулярно 5 дней в неделю с двухдневными перерывами в конце недели? Вместо гипотиазида можно попробывать индапамид. Я считаю, что необходим параллельно подбор медикаментозной терапии психотерапевтом.

[audovichenko]

Елена, не примите за морализаторство, но до тех пор, пока Вы сами - врач - будете принимать клофелин без показаний, Ваша мама, естественно, тоже будет это делать.
Клофелин вызывает привыкание, его крайне сильное и быстрое действие может провоцировать симптомную гипотензию, вплоть до инсульта. С головной болью нужно учиться бороться как-то по-другому. Возможно - более мягкими гипотензивными, возможно - просто анальгетиками. Ведь сама по себе головная боль тоже способна вызывать повышение АД.

Теперь возвращаясь к терапии. Наличие эпизодов синусовой (?) брадикардии ставит под сомнение безопасность применения бисокарда. И я снова повторяю: без суточного мониторирования ЭКГ не обойтись. Я себе плохо представляю, как может быть, что Холтер вообще не делают (в России каждый райцентр оснащен этим нехитрым оборудованием), но ежели его действительно не делают там, где живет Ваша мама, то имеет смысл выписать ее на недельку к Вам.

Амиокардин НЕ ДЕЙСТВУЕТ в таком варианте,в котором его принимает Ваша мама. Т.е., тот эффект, который она описывает, является эффектом плацебо.

P.S. Писали одновременно с Юноной. Согласна насчет индапамида. Насчет психотерапевта - в принципе, тоже, но, боюсь, это утопия...

[NadezhdaDoc]

На следующий-синусовая брадиаритмия-ЧСС 54
Наличие эпизодов синусовой (?) брадикардии ставит под сомнение безопасность применения бисокарда.
Хочется уточнить брадикардия или брадиаритмия? ЧСС 54 это на фоне приема бисокарда или нет?

[elena__K]

Юнона,она сама себе психотерапевт,к сожалению.Иногда принимает амитриптилин,иногда ридазин,иногда эгланил,к психотерапевту не пойдет.А триампур подойдет?Она его хорошо переносит.
Анна Евгеньевна,мама-врач -терапевт.Про то что я принимаю клофелин я маму не информирую,я тихо пью :)так что не могу быть плохим примером.С головной болью борюсь,притом успешно,клофелин пью очень редко.А вот маму не могу отучить.Амиокардин она пила до этого по 1 т.х4 раза неделю,а потом уменьшила до 1/2 по необходимости.
Надежда,в описании ЭКГ-синусовая брадиаритмия.Да,на фоне бисокарда.
Спасибо всем!

[Yariko]

Елена, я понимаю, когда пациент - сам терапевт, лечить очень сложно, но попробуйте ей донести, что схема терапии выглядит чудовищно, может быть, Вы ей распечатаете эту тему. Возвращаясь к амиодарону, мало того, что не видно показаний к назначению, схема приема не выдерживает никакой критики. Почему Вам не нравится индапамид? Идея с триампуром мне не нравится, калийсберегающий диуретик добавляют к антигипертензивной терапии, когда другие возможности исчерпаны. Кроме того, триампур композитум содержит гидрохлортиазид, логичнее назначать фиксированную комбинацию ингибитора АПФ с гидрохлортиазидом. Например, аккузид (хинаприл, который она уже принимает, с ГХТ). Антигипертензивная терапия должна быть подобрана таким образом, чтобы не было необходимости прибегать к клофелину. На период, пока достигнуть поддержания целевых цифр не удалось, в качестве средства скором помощи можно попробывать капотен под язык.

[elena__K]

Спасибо,Юнона.Сегодня мама сообщила,что предположила у себя гипокалиемию,прием панангина со вчерашнего дня улучшил самочувствие.Дай-то Бог!Тему распечатаю.Трудно мне с ней.Жаль,что клофелин она может себе выписывать без ограничений.:)

[elena__K]

Забыла спросить,какотен можно одновременно с аккупро и бисокардом?

[Dr.]

Корвазан нужно принимать 2 раза в день. В качестве гипотензивного препарата его обычно не применяют.



Почему? :ai: Меня как-то из бета-блокаторов именно он всегда в этом плане вдохновлял. В смысле, если есть показания к бета-блокаторам и убедительная ГБ, которая, возможно, будет трудно лечиться - даю карведилол.

[audovichenko]

Слабенький он, Саш... Тот же локрен - рулит.

Но в данном случае речь вообще идет о том, нужен ли и безопасен ли БАБ. В этом смысле, что бисопролол, что карведилол остаются под вопросом...

[Dr.]

Слабенький он, Саш... Тот же локрен - рулит.

Но в данном случае речь вообще идет о том, нужен ли и безопасен ли БАБ. В этом смысле, что бисопролол, что карведилол остаются под вопросом...

Чорт, все это ставит под сомнение мою картину мира :ag: Локреном я почти не пользовался, в больниц(ах) нет, поэтому не довелось. А так всегда казалось, что урежает не очень, но антигипертензивный эффект на адекватной дозе нормальный дает.


P.S. Я не про данный случай, тут я не вникал и поэтому не обсуждаю :)

[Dr.]

Провел сеанс самопсихоанализа и понял, что вера в карведилол зародилась во мне тогда, когда в наше отделение, уже отказавшееся от атенолола и пробавлявшееся левым эгилоком, внезапно и надолго закупили дилатренд. Он просветлил нас :ag:

[elena__K]

Анна Евгеньевна,у меня тоже сомнения в безопасности В-блокаторов.А что тогда попробовать?Одышка возросла за 6 дней после моего отъезда(по телефону слышу).Сестра моя(м/с) вчера у мамы была,говорит,похоже-отек легких начинается.:(

[NadezhdaDoc]

Диуретик ваша мама к ежедневной терапии не добавила?

[Yariko]

без ЭхоКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру дальнейшее обсуждение бессмысленно

[elena__K]

Пьет триампур.

[elena__K]

без ЭхоКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру дальнейшее обсуждение бессмысленноМежду прочим у мамы в городе даже кардиологическое отделение имеется.И работают как-то без Холтера.
Замечательно,конечно,что Ваши советы даются на таком высоком уровне,жаль только,что это не наш уровень,т.е. этот уровень не для нас...:cool:

[acha]

на сколько я понял имеет место ассоциация не впечатляющего подъема АД с ГБ. вопрос: а рассматривался ли вариант при котором первично не АД а ГБ?

p.s. я так понял есть под рукой некое отделение кардиологии, почему бы не рассмотреть вариант мониторного наблюдения или ЭКГ по требованию для верификации аритмии и наличию отсутствию бради. кстати бради 50 без соответствующей симптоматики не пугает вовсе.

p.p.s клофелин - зло

[elena__K]

на сколько я понял имеет место ассоциация не впечатляющего подъема АД с ГБ. вопрос: а рассматривался ли вариант при котором первично не АД а ГБ?Нет,не рассматривался.А что,тогда другая тактика?
ЭКГ по требованию доступно и без отделения.Аритмия зафиксирована на ЭКГ,врач ЭКГ описал ее как синусовая брадиаритмия.За сутки до этого на ЭКГ былда частая предсердная и желудочковая экстрасистолия.

Бради 50 пугает тем,что на ее фоне сильная боль в левой половине грудной клетки.И еще тревожит,что усиливаются признаки сердечной недостаточности :усиливаются отеки на ногах,цианоз,одышка в покое.
Насчет клофелина я поняла,да и мама соглашается.

[acha]

Нет,не рассматривался.А что,тогда другая тактика?
тут какое дело, ГБ сама способна приводить к колебаниям АД + при етом зачастую (ето не ЕВМ но многократно подтверждено моим мнением :)) приводит к увеличению погрешности при самоконтроле (эмоции + мышечный спазм и т.д. и т.п.).
т.е. конкретизируя вопрос: не является ли ГБ отдельным состоянием или симптомом?
ЭКГ по требованию доступно и без отделения.Аритмия зафиксирована на ЭКГ,врач ЭКГ описал ее как синусовая брадиаритмия.За сутки до этого на ЭКГ былда частая предсердная и желудочковая экстрасистолия.
показывайте екг
Бради 50 пугает тем,что на ее фоне сильная боль в левой половине грудной клетки.И еще тревожит,что усиливаются признаки сердечной недостаточности :усиливаются отеки на ногах,цианоз,одышка в покое.

сколько должна длится бради что бы усилились отеки? какая минимальная ЧСС которую пациентка переносит комфортно? сильная боль сколько длится? тоже в покое?

[audovichenko]

И возвращаясь к названию темы: одышка может быть обусловлена ТЭЛА.... Причин для отека легких на первый взгляд как-то не видно.

[elena__K]

Спасибо,Анна Евгеньевна.Такая мысль была у нее самой.ПТИ сегодня сдала,75.Обычно ниже.Она вчера фраксипарин купила,я еле уговорила сначала ПРОТРОМБИНОВЫЙ ИНДЕКС посмитреть.
Всем спасибо.Я понимаю,что лучше бы в отделение,притом хорошее.Я бы у себя решила.Но мне ее не уговорить.Вот и приходиться выкручиваться.
acha ,комфортно для нее пульс 70-80.Насчет отеков,я не думаю,что отеки от бради.
У меня такое впечатление,что организм пытается как-то компенсировать действие гипотензивных.Может давление помогает что-то компенсировать?А АД повышается впечатляюще.Когда на другие препараты переходила было далеко за 200.

[acha]

1. насколько я понял среди принимаемых препаратов нет антикоагулянтов, зачем тогда ПТИ? а если есть то нужно не ПТИ а МНО.
2. ПТИ и фраксипарин ни как не соотносятся
3. заочная консультация и так не сахар, а когда ето происходит на фоне "не думаю что отеки от бради", и в то же время парой постов выше бради обвиняется в нарастании СН все ето добавляет сумятицы и недопонимания.
4. давление ничего не помогает скомпенсировать

[elena__K]

Спасибо.

[Yariko]

Между прочим у мамы в городе даже кардиологическое отделение имеется.И работают как-то без Холтера.
Замечательно,конечно,что Ваши советы даются на таком высоком уровне,жаль только,что это не наш уровень,т.е. этот уровень не для нас...:cool: При всем уважении, но в отсутствии очного осмотра и в условиях передачи информации через третьи руки, представление результатов инструментального обследования – единственный способ объективизации, в противном случае приходиться гадать.

[elena__K]

:) :)

[elena__K]

Креатинин 600 :(

[audovichenko]

Калий? Суточный диурез?

[Dr.]

Ну, вот и пора госпитализироваться. Неужели во всей Украине нет нормальной больницы?

[elena__K]

Калия нет,лаборатория не делает.Пьет панангин..Не соглашается она ехать никуда.Диурез попрошу посчитать.На триампуре говорит нормально мочится.
Лечится сама,канефроном и фраксипарином-им почечный кровоток восстанавливает.На работу ездит.
Я не для критики,просто рассказываю.
Белок в моче давно,она скрывала.Поеду в субботу.Но надежды заставить лечится у меня нет.Разве что прокапаю,правда что-сама не знаю :(

[acha]

эналаприл+триампур+панангин????
и все ето на непонятно работающих почках????
если учесть неизвестность понятия "нормально мочится" + прокапать может быть фатальным.

[elena__K]

Не эналаприл а аккупро и бисокард.

[acha]

Не эналаприл а аккупро...
ето сути дела не меняет

[elena__K]

Галина Афанасьевна,подключитесь,пожалуйста,ТТГ 12,8. Начала принимать тироксин по 0,25.Как быстро можно будет повышать дозу?Калий,натрий-норма,креатинин снизился до 350-считает,что помогает фраксипарин-колола себе неделю.

[Melnichenko]

ТТГ НА амиодароне, после отмены ( когда ? ) cв Т4?

[elena__K]

Амиокардин пила 2 недели назад эпизодически-по 1/2 таблетки 0-1-2 раза в день в течение недели.ТТГ сдала вчера.

[elena__K]

Т4 не делала,кровь сестра возила в другой город.Я прочла,что амиокардин может вызывать дисфункцию щ. железы.Неужели в таких дозах?Признаки гипотиреоза я у нее заметила еще до амиокардина(сухость кожи,отеки лица,изменение голоса,отек носа,склонность к бради),пыталась заставить сдать ТТГ,но возможно после амиокардина признаки стали более явны.Маме их эндокринолог сказала его сдать-на оперативке встретились.Значит и она заметила.

[Dr.]

Елена, без обид, но Ваш, да и мамин, подход не вызывает ощущение врачебного подхода. Вообще непонятно, что происходит. Да и к данным рекомендациям, как я понимаю, все равно никто не прислушивается.

[Melnichenko]

У гипотироза НЕТ специфических признаков - все перечисленное Вами мб при миллионе ситуаций

А при приеме кордарона развивается с-м эутиродной гипертироксинемии , кроме того , кордарон ЗАКОНОМЕРНО ( нарушая превращение Т4 в Т3 в гипофизе ) повышает ТТГ

На фоне кордарона в первые месяцы приема цифра ниже 20 вобще не рассматривается - при нормальном св Т4
Отмененный кордарон еще с полгода благополучно живет в жировой ткани .. Итого - дефектное обследование

[elena__K]

Спасибо за разъяснение.Результат дефектного обследования-игнорировать?Повторить ТТГ через полгода?Или сделать свободный Т4?

[Melnichenko]

Из той же сывороки ( её обязаны хранить неделю ) - св Т4

[elena__K]

Галина Афанасьевна,звонила в лаборатории,ответили,что сыворотку они не хранят.Еще получили ответ холестерина-7,мама сдает холестерин каждый год,год назад был 6.Понимаю,что холестерин-это не обязательно гипотиреоз.Наверное,,нужно снова сдать ТТГ и Т4св.?Читала о влиянии амидарона на гормоны [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ,получается,что если и Т4 будет снижен нельзя с уверенностью судить,что это не влияние препарата? Еще хочу уточнить,ОБЯЗАТЕЛЬНО ТТГ и Т4 св. из одной сыворотки?

[Melnichenko]

НО ведь св Т4 еще не получен и мы не знаем, каким он будет Можно , конечно , взять сейчас и Т4 - не обязательно в одной сыворотке- просто было жалко маму опять колоть , подождите новых заборов крови

[elena__K]

А тироксин ведь она пьет по 0,25.Она так обрадовалась что нашли причину,устранив которую можно ждать облегчения. Мы с сестрой сами про сыворотку узнавали,хотели подольше дать возможность порадоваться.:(

[Melnichenko]

Конечно - нет ничего более радостного , чем ненужное ошибочное заключение и иллюзия лечения

[elena__K]

Галина Афанасьевна,получили результат Т4 св.17,8 .Ответ сестра получила по телефону,верхняя граница нормы 24.А нижнюю она не спросила.Но поняла,что 17,8 в норму вписывается.Тироксин 0,25 отменять?Извините,что в праздник.:ah:С праздником!

[elena__K]

P.S.Норма лаборатории 10,3-24,4.

[Light]

В день взятия крови на Т4 св. мама принимала левотироксин до того, как кровь сдавала или после?
От дозы 25 мкг в любом случае вреда не будет. Но, скорее всего, левотироксин можно отменить. После отмены, через 2-3 месяца, посмотреть ещё раз ТТГ и Т4 своб.
Амиодарон впервые принимала или раньше тоже? Когда?

[elena__K]

Нет,кровь брали до начала приема тироксина.Это в тот же день,что и ТТГ.Лаборатория потом сама перезвонила.И сказала,что отвечал сестре новый человек.А сыворотка хранится.И сделали из этой же сыворотки.Амиокардин принимала не впервые.Но прошлый раз года 4 назад.А в этот раз она его принимала не больше недели,да и не каждый день.В общей сложности-не более 15 штук.Я конечно обязана верить ,но сомнения все же есть.РАЗВЕ АНАЛИЗ НЕ ГОВОРИТ ЗА ГИПОТИРЕОЗ,хотя бы субклинический?Если такая доза не повредит,мама будет принимать.Она очень в него верит.Может быть это и самообман,но других вариантов пока не видит.Пыталась она в лечение верапамил добавить,очень сильно отекает,отменила...

[Light]

Ещё вот это настораживает:
она сама себе психотерапевт,к сожалению.Иногда принимает амитриптилин,иногда ридазин,иногда эгланил,к психотерапевту не пойдет.Сейчас что-нибудь из этих препаратов принимает мама?

[elena__K]

Нет,в последнее время не принимала.И раньше она их не принимала регулярно.Этот ответ я написала к тому,что насчет таких препаратов она советов не принимает.И если честно,я и не думаю,что они ей показаны.Все психические нарушения(их как таковых и нет)обусловлены реальным физическим ухудшением.Мерзнет она ужасно.Индивидуальное отопление не отключает,хотя на улице уже 27.Я так же мерзну,когда тироксина пью не достаточно.

[Light]

Амиокардин принимала не впервые.Но прошлый раз года 4 назад.А в этот раз она его принимала не больше недели,да и не каждый день.В общей сложности-не более 15 штук.Я конечно обязана верить ,но сомнения все же есть.РАЗВЕ АНАЛИЗ НЕ ГОВОРИТ ЗА ГИПОТИРЕОЗ,хотя бы субклинический?Если такая доза не повредит,мама будет принимать.Она очень в него верит.ТТГ 12 мкМЕ/мл через пару недель после приема амиодарона не очень информативен.
Возможно субклинический гипотиреоз действительно есть, но с уверенностью об этом можно будет говорить после отмены левотироксина, исследовав ТТГ и Т4 своб. через несколько месяцев.
Доза 25 мкг не опасна, но если препарат не нужен - зачем его принимать?

[Light]

Лена, у мамы креатинин был 600 мкмоль/л, это не ошибка?
Получается СКФ 6,4 мл/мин. Диализ нужен.
Если даже результат был неверным - за короткий срок креатинин снизился до 350, то всё равно СКФ 11,9 - ненамного лучше.
Жалобы мамы обусловлены не гипотиреозом, а тяжелой ХПН.
Показана срочная госпитализация.

[elena__K]

Вопрос к уважаемым кардиологам,возможно ли сочетание таких гипотензивных препаратов,как аккупро,бисокард и ЛОЗАП(хотят добавить его в лечение)?Мама лечится в стационаре,синдром Стивена-Джонсона с висцеральными проявлениями.Лечение его(дипроспан,полиглюкин) практически устранило симптомы почечной недостаточности-креатинин почти нормализовался.На блокаторы кальциевых каналов-усиление кожных проявлений синдрома Стивена-Джонсона.Борьба с давлением-актуальна.Хотя есть большие успехи-клофелин пьет гораздо меньше(по 1/2 таблетки 3 раза).Это большое достижение на пути к уходу от него.

[Yariko]

Вопрос к уважаемым кардиологам,возможно ли сочетание таких гипотензивных препаратов,как аккупро,бисокард и ЛОЗАП(хотят добавить его в лечение)?. теоретически возможно, но не рационально добавлять сартан к ингибитору АПФ.
Мама лечится в стационаре,синдром Стивена-Джонсона с висцеральными проявлениями.. а на что развился?

[elena__K]

Она предполагает,что развился на блокатор кальциевых каналов амлодипин,сначала был фотодерматит,а потом отменила,проявления фотодерматита уменьшились,а общее состояние мало улучшилось.Через неделю ввела верапамил-опять фотодерматит(но уже не сразу,а дней через 5 от начала приема).Потом на лице стали появляться пузыри,потом на руке,потом на животе.А что добавить рациональнее?

[elena__K]

Здравствуйте,уважаемые коллеги!Я к Вам с просьбой помощи !Мама лежит в стационаре,с,якобы пневмонией,которую на рентгене практически не видно.Выложить снимки-нет возможности,доступ в интернет ограничен(попросилась написать вопрос в лаборатории,а сама могу читать ответы на телефоне,а писать не получается).Лихорадка 15 дней,38,6,одышка,сейчас клиническое улучшение,меньше одышка,стала активнее.ЛЕЙКОЦИТОЗ 22,5,С-реактивный -4 креста,общ. белок 44.Сегодня получила Д-димер 5000.Интерпретировать этот ответ в ее ЦГБ некому.Простите за спешку и возможные ошибки.С надеждой жду Ваших мнений!Да,сильно(видно визуально)отекла левая нога.Спасибо всем,кто откликнится!

[elena__K]

Здравствуйте,уважаемые коллеги!Я к Вам с просьбой помощи !Мама лежит в стационаре,с,якобы пневмонией,которую на рентгене практически не видно.Выложить снимки-нет возможности,доступ в интернет ограничен(попросилась написать вопрос в лаборатории,а сама могу читать ответы на телефоне,а писать не получается).Лихорадка 15 дней,38,6,одышка,сейчас клиническое улучшение,меньше одышка,стала активнее.ЛЕЙКОЦИТОЗ 22,5,С-реактивный -4 креста,общ. белок 44.Сегодня получила Д-димер 5000.Интерпретировать этот ответ в ее ЦГБ некому.Простите за спешку и возможные ошибки.С надеждой жду Ваших мнений!Да,сильно(видно визуально)отекла левая нога.Спасибо всем,кто откликнется!

[Iluhin]

У Вашей мамы в первую очередь необходимо подозревать ТЭЛА.
Если я не ошибаюсь, по диагностическому тесту "Geneva" вероятность ТЭЛА высокая (>= 11 баллов):
возраст >65лет +1
ТГВ в прошлом +3
односторонний отек +4
ЧСС 75-95 +3 (Вы не указывали ЧСС, но судя по температуре вряд ли ниже 75)

При высоком риске ТЭЛА Д-димер уже не столь важен, и так подозрения более чем обоснованные.

Как минимум, наверное, нужно КТ легких высокого разрешения
Должен рассматриваться вопрос об антикоагулянтной или тромболитической терапии.
Если на месте условий для дальнейшей диагностики и лечения нет, наверное, надо решать вопрос с переводом в профильное учреждение.

[elena__K]

Спасибо всем ответившим! Консервативное лечение на месте-это мамино окончательное решение.Получает фраксипарин 0,3 два раза в сутки,а/б в/в,уточню какой(третий от начала болезни)-хнтя не уверенны,что он нужен,дексаметазон капают второй день.Ободряет улучшение самочувствия и физической активности(послд капельницы едем домой на такси).

[elena__K]

Ув коллеги,после окончания фраксипарина,необходимо перейти на непрямой коагулянт.Предстоит выбор-финилин,или варфарин орион.Для варфарина необходим контроль каких-то международных единиц.В маминой больнице можно делать только протромбиновый индекс.Очень прошу откликнуться,имеющих опыт нзначения антикоагулянтов.Раньше мама пробовала варфарин,ПИ скакал,и беспокоило чувство крови во рту.Рекомендации сделать КТ видела и на все 100 согласна,но у них не делают.От поездки в спец. отделение мама категорически отказалась.Подскажите,кто знает,и не сочтите отказ от поездки игнорированием правильных советов.Спасибо.

[Iluhin]

Контроль за непрямыми антикоагулянтами ведется по МНО (международное нормализованное отношение). Это РАСЧЕТНЫЙ показатель, он рассчитывается на основании ПТИ, расчет возможен, если лаборатория для определения ПТИ закупает тромбопластин с известным МИЧ (международным индексом чувствительности). Поэтому определить МНО может практически любая лаборатория. Контроль по ПТИ устарел, не надежен и не может быть рекомендован для практики.
Варфарин по ряду причин предпочтительнее фенилина.
Необходимость антикоагуляции и целевой интервал МНО должен определить врач в реале. При недостаточной комплаентности пациента и невозможности контроля отказ от АВК-терапии может быть предпочтительнее ее назначения.

[Dr.Vad]

также замечу, что варфарин подбирается тогда, пока пациент находится на гепарине/фраксипарине, а не после окончания курса. В связи с невозможностью лечения варфарином следует продолжать курс фраксипарином. Доза фраксипарина была похоже недостаточной (если конечно Ваша мама не весит 30-40 кг).

[elena__K]

Как расчитать МНО,исходя из ПИ?(хотя вряд ли лаборатория закупает тромбопластин с известным МИЧ).Др .Вад,мама весит99 кг(до настоящего заболевания).Варфарин назначали хирурги(дозировку определяли они ).Фенилин контролировать удавалось по ПИ.

[Iluhin]

Вы хотите сами ее вести, опираясь на советы здесь? Это не кажется разумным. У меня впечатление, что правильнее всего оставить все как есть. В лучшем случае, как уже сказал Вадим Валерьевич - предложить продолжить НМГ, которые в профилактических дозах контроля почти не требуют. Если в стационаре дозу варфарина на фоне НМГ не подбирают, то амбулаторно это тем более не удастся.

[Dr.Vad]

МНО = (1/ПТИ) в степени МИЧ или если ПТИ 50%, а МИЧ = 2, то (1/0.5) в степени 2 = 4. Если в лаборатории пользуются человеческими тромбопластинами, производимые на станции переливания крови, то МНО примерно равно 1/ПТИ, тк МИЧ у таких тромбопластинов примерно единица. Человеку с массой тела 99 кг минимум 0,8 мл фраксипарина через 12 ч или 1,6 мл в сутки.

[Dr.Vad]

Фенилин контролировать удавалось по ПИ.

То, что мне встречалось в Ваших сообщениях прежде, "контролем" назвать трудно: адекватными цифрами ПТИ, определенного с пом. человеческого тромбопластина на фоне фенилина или варфарина можно назвать 35-50% (0,35-0,5). Поддерживающая доза фраксипарина - минимум 0.8 мл в день или 85 ЕД/кг не менее 3 мес.

[Dr.Vad]

При высоком риске ТЭЛА Д-димер уже не столь важен...

В порядке дискуссии: медики из Ню-Джерси пытаются пристроить концентрацию Д-димера как дополнительный показатель массивности эмболии и прогностический фактор:

Lab Hematol. 2009;15(1):4-9.
The association of D-dimer levels with clinical outcomes in patients presenting with acute pulmonary embolism.
Blamoun J, Alfakir M, Sedfawy AI, Moammar MQ, Maroules M, Khan MA, DeBari VA.
Department of Medicine, St. Joseph's Regional Medical Center, Paterson, NJ, USA.

The D-dimer fragment of fibrin degradation has been a useful adjunct in the diagnosis of venous thromboembolism (VTE). In conjunction with predictive algorithms, the high negative predictive value (NPV) of D-dimer measurements has provided this analyte with a prominent position in the diagnosis of pulmonary embolism (PE). The purpose of this study was to determine if D-dimer levels correlate with ventilation/perfusion (V/Q) derangements as assessed by the alveolar-arterial oxygen tension gradient (DeltaA-a) and to ascertain if quantitative measurements of D-dimer on admission have prognostic value in terms of during-admission mortality and recurrence over a 60-week period. The study utilized a retrospective cohort of 108 subjects admitted to a single institution and studied longitudinally. The cohort was divided into 4 groups representing degree of severity assessed by computed tomographic (CT) angiography: mild, moderate, severe, and very severe. Differences in D-dimer levels among these groups were strongly significant (P < .0001). A strong correlation was observed between D-dimer concentration and DeltaA-a (P < .0001). Logistic methods were used to calculate a "cut-off" level that would distinguish mild-moderate from severe-very severe PE. At a concentration of 12.35 mug/mL, this level yielded an odds ratio (OR) of 12.64 (P = .006) for during-admission mortality and a hazard ratio (HR) of 0.13 (P < .0001) for 60-week recurrence. These data suggest that D-dimer levels have utility beyond their NPV and should be considered as potential prognostic markers in subjects presenting with acute PE.

[Dr.Vad]

Еще в тему:

Crit Care Med. 2007 Aug;35(8):1937-41.

D-dimer levels correlate with mortality in patients with acute pulmonary embolism: Findings from the RIETE registry.
Grau E, Tenías JM, Soto MJ, Gutierrez MR, Lecumberri R, Pérez JL, Tiberio G; RIETE Investigators.

Servicio de Hematología Hospital Lluís Alcanyís, Xativa, Valencia, Pamplona.

OBJECT: Few studies have addressed the prognostic implications of D-dimer in patients with pulmonary embolism. The aim of this study was to investigate the correlation between D-dimer levels and mortality in patients with pulmonary embolism.

DESIGN: Observational study.

SETTING: Hospitals participating in the Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica (RIETE).

PATIENTS: A total of 588 consecutive patients with symptomatic pulmonary embolism who were included in the RIETE between March 2001 and December 2004.

INTERVENTIONS: Quantitative D-dimer measurement was performed on admission using an automated latex agglutination test (IL Test D-dimer). All patients underwent clinical follow-up for 3 months.

MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Overall mortality rate was 10.5%. The cause of death was pulmonary embolism in 18 patients (3.0%), fatal bleeding in one patient (0.2%), and other causes in 43 patients (7.3%). There were 28 (4.8%) nonfatal venous thromboembolism recurrences and 35 (6.0%) nonfatal bleeding episodes. The incidence of D-dimer 500-2499 ng/mL, D-dimer 2500-4999 ng/mL, and D-dimer >or=5000 ng/mL was 47.8%, 26.0%, and 20.4%, respectively. Compared with patients with D-dimer 500-2499 ng/mL, the relative risk (odds ratio) of overall mortality was 1.91 (95% confidence interval 0.91-4.09) and 2.94 (95% confidence interval 1.42-6.25) in patients with D-dimer 2500-4999 ng/mL and D-dimer >or= 5000 ng/mL, respectively (p = .032). Patients with D-dimer >or=5000 ng/mL showed higher risk of death from fatal pulmonary embolism (odds ratio 4.4, 95% confidence interval 0.5-33.0) than death from other causes (odds ratio 2.1, 95% confidence interval 0.7-6.0). Elevated D-dimer levels were associated with more severe disease, as assessed by clinical features.

CONCLUSIONS: In patients who present with pulmonary embolism, D-dimer concentration is an independent predictive factor associated with all-cause and pulmonary embolism-related death. D-dimer >or=5000 ng/mL occurs in about one in five patients and is associated with a 2.9-fold increased risk of overall mortality. These results suggest that D-dimer quantification could be a useful biomarker and help determine initial therapies.

[elena__K]

Спасибо,Вадим Валерьевич!Норма ПТИ 65-90(так указано в бланке),наверное в данном случае коэфициент 1 не подходит?Д-р Илюхин,меня совсем не прельщает мысль курировать лечение.Но отказаться от этого= не лечиться совсем.Я не обольщаюсь,но все же надежда на чудо(с Вашей помощью) пока жива.Думаю,данные ,приведенные Вадимом Валерьевичем будут интересны всем.Завтра изучу,вооружившись словарем.:ax:

[Dr.Vad]

Ето не норма ПТИ, а просто так цифирки. Норма ПТИ 85-105%, норма протромбина по квику 70-120%, но ети показатели не равнозначны. Про коеффициент узнается в лаборатории вопросом - "какой у Вас тромбопластин при выполнении ПТИ? где его приобретаете?"

Статьи переводить не обязательно - суть в том, что если Д-димер высокий 5 000 и выше, то имеется повышенный 2-4 кратный риск смерти от ТЕЛА или др. причин.

[Dr.]

По-моему, имеет смысл также кратко доложить коллегам текущую ситуацию по другим органам - например, с почечной недостаточностью.

[elena__K]

Про тромбопластин узнаем завтра(сегодня у нас не рабочий день).Креатинин 89.Состояние значительно улучшилось,ездит после уколов из стационара домой,на такси,т.к. щадит ногу,а так вполне могла бы добраться общественным транспортом.Бледная.Одышки в покое нет(а была сильная,кардиолог по началу решила,что у мамы от лозапа гортань отекает и отменила его).ЧСС 65-80,Давление до 160,т.к. вернулась к аккупро после лозапа(бисокард принимает по-прежнему).Хрипы в легких прослушиваются единичные влажные,непостоянные.На рентгене описали "митральное сердце",признаки артериальной гипертензии.В последнем ан.крови Нв 118,Л 8,7,СОЭ 35(делали только тройку).Делали УЗИ органов брюшной полости-кроме камней в желчном-все нормально.Конечно это не совсем статус,но я ведь была при ней в качестве сиделки,сейчас я вернулась домой.Но на связи с маминым лечащим врачем,так что готова ответить на все вопросы.

[elena__K]

Вадим Валерьевич,тромбопластин заводской,Львовский.В 91 посте Вы пишите,что на фоне фраксипарина его значения желательны цифры 35-50.А маме хирург при цифрах ниже 70 советует снижать дозу антикоагулянта,дабы избежать кровотечения.Это не правильная тактика?

[acha]

...Это не правильная тактика?
это вообще не тактика.

p.s. даже в нашей деревне купить тромбопластин с известным МИЧ это не проблема. может имеет смысл купить и оставить в лаборатории для мамы?

[elena__K]

Вероятно и у данного тромбопластина тоже известен МИЧ.Завтра сестра пойдет узнает.Вся проблема,видимо,в том,что мы не подозревали,что этим МИЧ нужно поинтересоваться.:ah:

[Dr.Vad]

Хирург просто не в курсе, что сушествуют 2 диапазона норм - одна у людей, не принимаюших варфарин - 85-105 и другая (ето скорее не норма, а целевые цифры)- у пациентов на варфарине 35-50

[elena__K]

И на фраксипарине такие же целевые цифры?

[Dr.Vad]

Фраксипарин на ПТИ не влияет: его вводят из расчета на кг массы тела. У варфарина на фоне назначения фраксипарина точно такие же целевые цифры: как только они достигаются - фраксипарин отменяется. Ранняя его отмена (до достижения целевых) влечет за собой риск ретромбоза/ре-емболии

[elena__K]

Последний вопрос на сегодня,все(хирург,терапевт-лечащий врач в стационаре) против варфарина,рекомендуют фенилин.Можно его?Или он не годится?

[Dr.Vad]

Такие же, но его сложнее дозировать... Если все те "спецы", которые против варфарина, рекомендуют фенилин до нижней границы нормы, а не до целевых цифр, то лучше продолжать фраксипарин и после выписки, пока не найдете "вменяемого доктора", который не против варфарина и знает отличие норм у здорового от целевых терапевтич. цифр

[elena__K]

Спасибо большое.Если уточним МИЧ,сможем сами контролировать.А хирурги и травматологи у них не знают и не хотят знать о тромбозе.Д-димер мама,назначив себе этот анализ,оказалась первой в городе.А кровь возят в Запорожье и в перечне предлагаемых этот анализ есть.Терапевт,зав. отделением,правда заинтересовался и попросил распечатку по этому показателю,когда мама ему показала ответ.Фраксипарин стоит очень дорого.К сожалению,долго мама его не потянет.

[Iluhin]

В отсутствие возможности мониторинга, можно, как мне кажется, рассмотреть вариант применения фиксированных минидоз варфарина (1мг/сут) без контроля. Этот путь, похоже, заведомо значительно менее эффективен в срвнении с терапией подобранными дозами варфарина, но может оказаться, что альтернативы ему нет.

Из ACCP 8:
Fixed minidose warfarin (1 mg daily) has been evaluated in a number of clinical settings. A small randomized trial161 reported the finding that fixed minidose warfarin (ie, 1 mg daily) was effective in preventing subclavian vein thrombosis in patients with malignancy who had indwelling catheters. Subsequently, two prospective cohort studies162163 reported a reduced incidence of catheter thrombosis compared to historical controls in patients treated with 1 mg warfarin. In contrast, two larger randomized studies failed to support the effectiveness of warfarin.164165 Heaton et al165 randomized 88 patients and objectively documented thrombosis in 18% of the warfarin group vs 12% of the placebo group. Couban et al164 randomized 255 patients and reported a 5% rate of symptomatic deep vein thrombosis (DVT) in the warfarin-treated group vs 4% in the placebo group. Investigators have reported similar findings of the ineffectiveness or reduced effectiveness of fixed minidose warfarin compared to dose-adjusted warfarin (INR, 2.0 to 3.0). Three of these studies164165166167168169170 evaluated its efficacy following major orthopedic surgery, and one each evaluated its efficacy in patients with indwelling catheters,164 atrial fibrillation,169 or acute myocardial infarction.170 Therefore, therapy with fixed minidose warfarin is either ineffective or much less effective than that with dose-adjusted warfarin in moderate-to-high-risk situations.

[Dr.Vad]

Из заведомо менее эффективных (неведомо эффективных?) , но приемлемых вариантов - может быть назначение обычного гепарина, предназначенного для п/к введения (концентрированного а-ля Кальципарин) в суточной дозе 250 ЕД/кг, разделенных на 2 приема (при весе 99 кг - по 12 500 ЕД 2 раза в день) тоже без мониторинга.

[elena__K]

Спасибо,Евгений Аркадьевич и Вадим Валерьевич!

[Dr.Vad]

Добавлю, что минидозы варфарина - это вариант, который слабо отличается по антикоагулянтному эффекту от плацебы:

After 1 month of treatment, the INR had increased significantly in all patients receiving warfarin in any dose and combination. In patients receiving minidose warfarin, median INR increased from 1.05 to 1.10 (range, 0.90-2.63; mean, 1.14 [SD=0.20]) (P<.001); in patients receiving combined warfarin and aspirin, from 1.04 to 1.11 (range, 0.99-2.33; mean, 1.12 [SD=0.22]) (P=.002)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если учесть, что МНО нормы 0.8-1.2, то в среднем пациенты на мини-варфарине остаются в их пределах.

Если учесть, что никомедовский варфарин, продаваемый в СНГ, несколько слабее, нормального зарубежного аналога, то в родных пенатах минидозы варфарина по антикоагулянтной силе наверное сравняются с плацебой.

Гепарин в подкожном исполнении применялся у беременных для лечения тромбоза в до-НМГ-овскую эру как альтернатива варфарину или у пациентов, которые непереносят оральные антикоагулянты, но никогда не сравнивался с варфарином в head-to-head comparison.

[Iluhin]

Уважаемый Вадим Валерьевич, потому и привел выше полностью цитату из АССР, где четко говорится:
In contrast, two larger randomized studies failed to support the effectiveness of warfarin.164165 Heaton et al165 randomized 88 patients and objectively documented thrombosis in 18% of the warfarin group vs 12% of the placebo group. Couban et al164 randomized 255 patients and reported a 5% rate of symptomatic deep vein thrombosis (DVT) in the warfarin-treated group vs 4% in the placebo group.
У меня вообще впечатление, как бы ни ненравилось это Елене, что отказ от антикоагуляции в данном конкретном случае может быть безопаснее, чем попытки ее проведения. Собственно, об этом я уже тоже говорил, простите за повторы.

[Dr.Vad]

Не уверен в этом, уважаемый Евгений Аркадьевич, так как риск повторного тромбоза или эмболии на плацебе не менее 10-12%, а в случае повторного тромбоза быть может и выше. Если нет комплайенса или нет возможности лаб. контроля - это 2 основных условия для отказа от пероральных антикоагулянтов, в общем-то отсутствие подсчета МНО не является таким фактором. С другой стороны, для пациентов с непереносимостью к варфарину, тоже не рекомендуется отказываться от 3 мес. курса антикоагулянтов, а просто проводят альтернативное лечение - как примерно рекомендовалось ранее, когда возникали варфариновые некрозы:

The etiology of warfarin-induced skin necrosis has not been definitively established. In the event of this unusual complication, warfarin therapy should be discontinued, vitamin K should be administered to reverse the effects of warfarin, and heparin should be used to provide anticoagulation.
Am J Hosp Pharm. 1981 Nov;38(11):1763-8. Warfarin-induced skin necrosis: report of four cases.

[Iluhin]

Если нет комплайенса или нет возможности лаб. контроля
Уважаемый Вадим Валерьевич, я имел ввиду именно это. Но чтобы оценить риск/польза надо, как мне кажется, ясно понимать что там с почками, что с давлением и т.п. А у меня такое впечатление, что комплексной картины нет ни у кого. И антикоагулянтная терапия в таком случае будет проводиться "вслепую". Я не настаиваю, но, возможно, стоит акцентировать внимание на поиск подходящего специалиста в реале?

[Dr.Vad]

Уважаемый Евгений Аркадьевич,

Это было бы идеальным решением, но что делать если такой опции не окажется? Ничего не пытаться делать, а ждать следующего тромбоза/эмболии? Хотелось бы услышать мнение и доктора Ани, которая на себе испытала все нюансы и реалии отечественного "тромбозоведения"

[Annabella]

Я бы не назначила варфарин в этом случае.
Зная, что от него бывает - и с другой стороны.
Контролировать некому, сама пациентка некомплаентна - в этой ситуации работает золотое правило - про то, что лечение гораздо опаснее, чем не-лечение.

Видится, что вероятность инсульта на варфарине у больной с ожирением, и с неконтролируемой артериальной гипертензией намного выше, чем вероятность ТЭЛА. Это если не начать говорить о том, что ТЭЛА м.б. и на варфарине, и какой там у них варфарин, и как эта лаба сделает анализ МНО.

Коллеги, при всем при том, что я искренне желаю, чтобы у мамы Елены было все хорошо, я считаю, что назначение антикоагулянтной терапии в данном случае - больший риск, чем польза. риск смерти или глубокой инвалидности от геморрагического инсульта на повышении давления - высок.
Все же знаем, что такое варфарин...

[Dr.Vad]

Спасибо за точку зрения о варфарине, что по поводу фиксированных доз гепарина?

[Iluhin]

Я не поленился и просмотрел всю эту тему сначала. То у нас гипертензия, то гипотиреоз, то ОПН/ХПН, то Стивена-Джонсона, то ТЭЛА. Ни одного подтвержденного диагноза, ни одного случая, когда бы мы видели, что данные рекомендации хоть в ключевых моментах претворяются в жизнь. Комплаентность - ноль, пациентка принимает то и столько, сколько сочтет нужным исходя из каких-то своих соображений. Вначале топика шел какой-то невнятный разговор про геморрагические элементы на ноге. Мягко скажем, большое число бессистемно принимаемых препаратов.
Как итог: считаю, что проводить антикоагулянтную терапию в данном случае не менее опасно, чем ее не проводить. Даже приблизительная оценка возможности ее проведения и предпочтительного режима должна быть выполнена только очно. С учетом почти нулевой эффективности минидоз варфарина оставить как возможный вариант продолжение НМГ в профилактической дозе (естественно, без особого контроля), нет - так вообще без антикоагулянтов.
Уважаемый Вадим Валерьевич, что бы предложили Вы в качестве итога?

[Annabella]

Как ты знаешь, я добросовестно просидела 6 месяцев на фраксипарине,опыта применения фиксированных доз гепарина у меня тоже есть - был больной с тромбофлебитом (у нас их много почему-то), получал простой гепарин, правда я назначила по 5 тыщ 4 раза, но в дозе на 75 кг его веса вышло почти так, получал три месяца, имея каверну в легком, все прошло нормально. Контроль - обычные аналиыз (клиника, алт, аст, билирубин, ну креатинин еще). То есть не особенно контролировали. Причина назначения гепарина была очень проста. Врач-лаборант была в отпуске, не могли делать МНО, а коагучек хоть и был у меня уже тогда но полоски оказались существенно дороже гепарина простого.

риск инсульта в этой ситуации меньше.

И экономически - поскольку в нашем заведении эммм... такое покупается со спонсорских денег, я точно знаю, что мы не разорились, простой гепарин дешевый. Фраксипарин - это конечно, грабеж.

[Dr.Vad]

Примерно и мое такое мнение - профилактический гепарин, если нет средств на фраксипарин, вариантом может быть обычный гепарин по 10 тыщ 2 раза в день п/к (итого 20 тыщ в день).

[Annabella]

Возникает вопрос - кто уколы будет делать? Сама пациентка некомплаентна, может запросто прекратить делать инъекции. если с ней кто-то живет, кто уколы может делать - другое дело...

[Dr.Vad]

был больной с тромбофлебитом (у нас их много почему-то)...

Это вот фрагмент, почему у ваших пациентов может быть повышен риск тромбоза:

Robson et al. research study suggested that elevated plasma fibrinogen, impaired fibrinolysis coupled with decreased levels of antithrombin III and reactive thrombocytosis appeared to favour the development of DVT in pulmonary TB [11].

Similar observations were made by Turken et al. in a case-control study, regarding these haemostatic disturbances in 45 patients with active pulmonary TB. Moreover, it stated that these changes improved with ATT within 4 weeks [10]. On the other hand, there is also data supporting a relationship between this prothrombotic phase and a high frequency of antiphospholipid antibodies and protein S deficiency [3].

However, thrombosis can also result from venous compression by lymph nodes in ganglionar forms of TB, as retroperitoneal adenopathies may cause inferior vena cava thrombosis in the absence of any haemostatic abnormalities [6].

These haemostatic changes improve during the first month of ATT [10] and for this reason, it should be immediately started in addition to anticoagulant therapy. Frequently, a higher dose of warfarin is necessary to achieve therapeutic INR levels, because of rifampin effects on cytochrome P450 [13]. Additionally, this drug may also contribute to the hypercoagulable state by decreasing production and increasing clearance of anticoagulant hepatic proteins. Consequently, the initial phase of treatment may result in a higher risk for development of DVT [9].

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[elena__K]

Всем спасибо.Пока мама остается на фраксипарине,есть вероятность в перспективе приобретать его за счет фонда по производственным травмам,т.к. первый эпизод тромбофлебита возник после неудачной операции по восстановлению ключично-акромиального соединения после падения на вызове. Надеюсь,хоть в этом их ЦГБ поможет.Колет ее сестра-м/с этой же ЦГБ.Да и живет мама во врачебном доме,так что любая соседка може помочь с уколом,если сестра когда не сможет прийти.

[elena__K]

Здравствуйте.Вадим Валерьевич,посмотрела лично фллакон с тромбопластином.МИЧ 15.Такое может быть?Тогда МНО=(1/ПТИ)в15 степени?Как же тогда нормы ПТИ могут быть одними и теми же,а МИЧ может быть как1,так и 15,Ведь тогда При ПТИ,например,50 в первом случае МНО= 2,а во втором случае (1/0,5)в 15 степени=2 в 15 степени=32768 ?:bn:

[Dr.Vad]

МИЧ 15 не бывает, в Европе он в пределах 1...1,5, в Америке - 2...2,5. Какие нормы протромбинового времени в секундах в лаборатории на етом реагенте?

[elena__K]

Не могу ответить,мне удалось несколько секунд посмотреть на флакон в руках зав. лабораторией.Мне кажется,там было только МИЧ и серия. :( МИЧ 15,это я четко увидела.Следующий раз я к маме недели через 2 поеду.Попробую попросить сестру переписать все,что написано на флаконе,но не уверенна.Сотрудниким лаборатории такой интерес к реактиву не нравится.Пока мама принимает фраксипарин и 0,1мг варфарина(сравнимую с плацебо).Была надежда,выяснив МИЧ,по ПТИ опредялять МНО и пробовать перейти на варфарин.А теперь вижу,что ничего я и не выяснила.:(

[Annabella]

Варфарин, наверное, не 0.1, а 1 мг. У вас там таблетки по сколько - 2.5, 3 или 5 мг? Как делят?
Смысла в варфарине никакого сейчас нет, нужна поддерживающая доза фраксипарина или перевод на обычный гепарин, о котором мы писали.
Елена. порой не надо применять какое-либо лечение - либо в силу его полной неэффективности - 1 мг варфарина на женщину весом под центнер - это ничто, либо в силу опасности его применения.

МИЧ, наиболее вероятно, 1.5 (я приносила в нашу лабу тромбопластин именно с таким МИЧ), но похоже, там у вас никто не понимает, что такое антикоагулянты и с чем их едят...

[elena__K]

Да,Анна,1 мг.В таблетке 3 мг.Я вчера весь день делила с помощью лезвия и линейки.И каждую треть-в отдельный пакетик.Хотела проявить находчивость,найти Львовский тромбопластин Гуглом,нашла,информация-для пользователей сайта Медпром.ру.,предложили зарегистрироваться,зарегистрировалась.Информация о львовской продукции только на платных сайтах.Я бы заплатила,но у меня интернет просто по абонплате,без денег на счету.Нашла телефонный номер поставщика,хотела по телефону про МИЧ спросить-неверный код.:( Вы правы,о возможных последствиях лечения,но если бы выяснить все про МИЧ ,ПТИ маме приезжают прямо дома брать,хоть 4 раза в неделю.Только пользоваться результатом этого анализа мы пока не умеем.А так хочется маме помочь.Это же моя МАМОЧКА.:wall:

[Annabella]

Конечно, всегда хочется помочь, тем более если это мама.
И именно в маминых интересах сейчас ей безопаснее гепарин или фраксипарин.
Ну не Вы же виноваты, что не умеют там с варфарином дружить.

У меня сейчас больной после ТГВ на гепарине обычном - 4-я неделя пошла - контроля нет, врача -лаборанта нет, а делать ему МНО коагучеком не вижу смысла из-за цены вопроса - 1 полоска стоит. как гепарин простой на неделю, мы покупаем на спонсорские деньги. а о фраксипаринах в нашей больнице никто не знает и не слышал. Это такое вот у нас общее здравоохранение.

Если бы не Вадим, я не знаю, что было бы со мной, в наших палестинах никто не знает, как быть при резистентности к варфарину при тромбофилии. Но благодаря ему я справилась. Думаю, и с мамой Вашей удастся найти приемлемый и относительно безопасный вариант.

[elena__K]

Фраксипарин еще сможем недели 2 покупать,выписали бесплатно 8 импул по 3 мл,(это на 3 дня)но уже 2 недели,как аптека заказала и нет пока.А гепарин в какой дозировке колете?А что такое коаугучек?Это для определения протромбина (или МНО) в крови,типа экспресс-тест,или может еще по какой жидкости организма?Очень надеюсь,что с помошью врачей РМС что-то придумается,когда средства на фраксипарин истощаться.
p.s.Прочла в гугле про коагучек.Вот это класс!Вот бы нам такой.А у нас такие деньги на забор крови надому,потом анализ-реактив и труд лаборанта(делает специалист с высшим образованием) и результат анализа,хоть на стенку повесь в рамочке,хоть на помойку.Польза одна и та же.:bo:

[acha]

А что такое коаугучек?Это для определения протромбина (или МНО) в крови,типа экспресс-тест,или может еще по какой жидкости организма?
выделенное жирным шрифтом лучше убрать из поста. как протромбин, так и МНО можно определять только в одной жидкости организма.

[Annabella]

Гепарин обычный в обычной дозе 5 тыс ЕД 4 раза в сутки под контролем времени свертывания - схему знаете - когда отменять? Гепарин во флакончиках по 25 тысяч ЕД, под кожу живота. Время свертывания надо контролировать, но это не сложно (палец проколоть и в промокашку потыкать - у меня медсестры делают). Мы покупаем дешевый гепарин - 78 рублей 5 флаконов.
Коагучек - это глюкометр для определения МНО, если по простому. ПТИ тоже можно. Очень дорогое удовольствие - сам прибор больше тысячи долларов. и полоски - 1 штука долларов 10.
Кровь из пальца, как глюкометр. Очень удобно, но очень дорого. У меня свой имеется, но я МНО делают раз в месяц в лучшем случае - пятый год на варфарине.

Проблема в том, что с одной стороны - есть риск тромботическимх осложнений. С другой стороны риск убить пациента антикоагулянтами очень велик....
Фраксипарином, конечно, убить сложнее. чем варфарином, но можно...

(В сторону) - ребе, я на диалэкстриме видела силиконовые презервативы для ноутов. Купите уже, а?

[Iluhin]

Простите, ради бога
(палец проколоть и в промокашку потыкать - у меня медсестры делают)
больше похоже на определение длительности кровотечения по Duke (у нас произносили: по ДюкЕ, не знаю, как правильно), а не времени свертываемости крови, разве нет?

[Annabella]

Ну таки да. это время кровотечения по Дюке.

Это конечно антинаучно и антигайдно, но варфарин без контроля не дам - садиться не хочу. совсем без антикоагулянтов не могу - ТГВ.

Кстати, диагноз ТГВ клинический. Никакого вам хирурга и дуплекса.
Это... как же? сантиметровая лента, ручки, и бинтик эластический. Все на том.

Это нормальная совецкая туберкулезная больница.

[Iluhin]

Дело в том, что длительность (или время) кровотечения по Дюке, насколько я представляю, это один из простейших in-vivo тестов для оценки функции тромбоцитов. Для контроля гепаринотерапии не подходит.
И потом, гепарины, как мне кажется, хороши тем, что в профилактических дозах не требуют лабораторного контроля, разве что соблюдать регламент профилактики ГИТ.

[Annabella]

Вот интересно, опять я послушалась наш ареопаг. И что делать-то?

[Light]

Надо, по-любому, МНО определять, если больной на антикоагулянтах... На лабораторном анализаторе - дешевле получается, чем на коагучеке. Но, соответственно, анализатор нужен...

[Annabella]

Нужен и анализатор, и тот, кто будет уметь им пользоваться, и тот. кто знает, как определить дозу варфарина.
А то МНо мочи получится...

[Iluhin]

Так потому Вадим Валерьевич, если я правильно его понял, выше и писал:
Примерно и мое такое мнение - профилактический гепарин, если нет средств на фраксипарин, вариантом может быть обычный гепарин по 10 тыщ 2 раза в день п/к (итого 20 тыщ в день).
Без лабораторного контроля.
В Российских рекомендациях прописана для нехирургических больных доза 15 тыс. ед. в сутки в 3 приема.
Кстати, если ориентироваться на длительный прием гепаринов, стоит, наверное, не забывать о гепарининдуцировнном остеопорозе.

[Annabella]

Ну или 5тыщ 4 раза.
Те же уши вид сбоку. Кстати, маме можно ничего и не контролировать - у нее нет деструктивного туберкулеза.
А с ВСК разберемся.

[Dr.Vad]

Действительно при назначении гепарина до 20 тысяч в сутки контроль/мониторинг не требуется, более того, если гепарин назначать в леч. дозах с учетом массы тела, то и АЧТВ контроль необязателен.

[elena__K]

Так потому Вадим Валерьевич, если я правильно его понял, выше и писал:

Без лабораторного контроля.
В Российских рекомендациях прописана для нехирургических больных доза 15 тыс. ед. в сутки в 3 приема.
Кстати, если ориентироваться на длительный прием гепаринов, стоит, наверное, не забывать о гепарининдуцировнном остеопорозе.
И чем проводить его профилактику?
По-моему получилась очень полезная тема для тех,кто работает в полевых условиях(нет возможности контроля МНО).С разрешения авторов постов я распечатаю тему,выпустив сообщения о гипотензивных.И дам распечатки хирургам,врачу -лаборанту и зав. терапевтическим отделением маминой больницы.(он заинтересовался темой.Узнав о Д-димере стал назначать этот анализ своим больным.Одну бабушку уже отправил в область к сосудистым хирургам и там ей лечат ТЭЛА).

[Annabella]

Печатайте, конечно.

[Iluhin]

Узнав о Д-димере стал назначать этот анализ своим больным
остается надеяться, что анализ назначается тогда, когда это нужно и правильно интерпретируется. А то получится потом: "Ну делали мы этот димер, ни черта он не показывает".

[elena__K]

остается надеяться, что анализ назначается тогда, когда это нужно и правильно интерпретируется. А то получится потом: "Ну делали мы этот димер, ни черта он не показывает".Очень хорошо,что в городе с населением около 44 тыс. человек хоть один врач(хотя и не совсем по профилю) решил вникнуть в тему тромбозов.Он не из тех,кто просто назначает анализ и не вникает в причины повышения этого показателя.

[elena__K]

Здравствуйте!У меня появилась информация,хорошая и плохая.
Начну с плохой.
1МИЧ таки 15 написано на флаконе.Вероятно-опечатка,но так на всех флаконах.
1.ПТИ на 1мг.варфарина 90.
Хорошая информация.
-Узнала 1. на упаковке указано донорское протромбиновое время в секундах-20 секунд.Но лаборатория пользуется временем по Квику(не знаю,написано ли оно на упаковке).
Также по просьбе врача в направлении лаборатория может давать готовое МНО.Сегодня рядом с ПТИ 90 написали МНО 1,1.
Пытались узнать,как его вычисляют,пользуются индексом,вроде(но это уже информация через 4-руки),индекс1,2.
Да,еще на флаконе указано ПТИ 83.
Вобщем,можем иметь готовое МНО практически постоянно.
Ув.Вадим Валерьевич,думаю этому МНО мы можим верить?
Планируем с мамой принимать варфарин с контролем МНО.Пока мама еще принимает фраксипарин.Лучше начинать по 5мг варфарина через 5 дней контроль,или можно попробовать по 2,5 мг 5 дней и МНО посмотреть(так ей ее врач советует)?

[Dr.Vad]

Что-то все как-то в куче: МИЧ близок к единице, если протромбиновое время в секундах 20; времени по Квику не сушествует, есть активность по Квику в %. МНО высчитали как 1/ПТИ 1,1= 1/0.9

Указание ПТИ на флаконе с реагентом как 83 - ето бомба: точнее полный нонсенс. На контрольной плазме можно написать нормы, но не на реагенте.

Единственное, чему можно верить - ето ПТИ (целевые цифры 35-50), что соотв. МНО 2-3.

Не знаю как лучше - за рубежом используют 5 мг на старт в течение 3-5 дней, коллеги подскажут как лучше...

[elena__K]

Спасибо,Вадим Валерьевич,конечно получилась куча.В биохимиихимии нет телефона,во время сдачи мамой анализа реактивы были закрыты,врача-лаборанта не было.А все добытые сведения передавались регистратором детской стоматологии,т.к.там ближайший к лаборатории телефон.:ab:Будем ориентироваться на ПТИ.Да пусть и МНО дают,еще перепроверить сможем.
Инструкция к варфарину тоже рекомендует как Вы написали.

[elena__K]

Здравствуйте.На днях подтвердилась цикличность определенных симптомов,а именно,начиная от последнего введения дипроспана через 1,5 месяца резко усилились отеки везде,прям анасарка,так же уже было через 1,5 месяца от предыдущих введений дипроспана 2 раза,появились опять элементы эритемы.В предыдущие разы в течении 2 недель боролись с отеками при помощи мочегонных,лоратадина,но заметное улучшение наступило после очередного введения дипроспана,как не хотелось от него отказаться.
Токсическая эритема,а может колагеноз какой?Моча при этом-норма.
Если бы такого не было в предыдущие разы,грешили бы на варфарин.
Буду благодарна за любую подсказку.

[elena__K]

Вадим Валерьевич,на 5 мг ПТИ 72,еще посчитали МНО 1,38,фраксипарин уменьшила до 0,3 х1 раз в сутки(профилактическая дозировка),получается,нужно увеличивать дозу варфарина.ПТИ лаборатория стала делать только 2раза в неделю,понедельник,пятница).
Общее состояние значительно улучшилось,ходит на работу пешком,во всяком случае,в одну сторону,расстояние-километра полтора.:)

[Dr.Vad]

Целевое ПТИ 35-55%

[elena__K]

Здравствуйте!Ув.Dr.Vad,на фоне варфарина появилась необходимость(вернее желательность) приема фраксипарина.Правильно ли я понимаю из Вашего поста 87,что
возможен их одновременный прием?Спасибо.

[Dr.Vad]

возможен, но обьясните более детально ситуацию, тогда обсудим целесообразность такой комбинации

[elena__K]

Спасибо за ответ.Сильно отекла левая нога,голень и бедро,хотя есть вероятность,что отек-от коленного сустава,прошел месяц и неделя от очередного укола дипроспана,припухли еще несколько суставов,локтевой,и на кисти.Протромбин в районе 70(ПТИ),уговорить снижать больше не получается,собираюсь через 2 дня ехать к маме,тогда смогу попробовать объяснить ситуацию,хотелось бы и повлиять.
На просьбу мамы спросить о фраксипарине на форуме,ответила,что отвечать на мои вопросы не будут,если она не выполняет советов,обиделась,но потом перезвонила и пообещала слушаться...

[Iluhin]

Вообще то подозрение на тромбоз глубоких вен подтверждается или исключается за пару минут с помощью любого допотопного аппарата УЗИ.

[elena__K]

Вообще то подозрение на тромбоз глубоких вен подтверждается или исключается за пару минут с помощью любого допотопного аппарата УЗИ.Спасибо,я это уже усвоила.В мамином маленьком городке не смотрят вены на УЗИ(никто не владеет этим методом диагностики,делают УЗИ органов брюшной полости,гинекологическое),направляют в областной центр,куда больная не поедет.

[Dr.Vad]

без подтвержденного тромбоза назначение фраксипарина не целесообразно

[elena__K]

Здравствуйте!Подскажите,пожалуйста,возможную схему отмены гликокортикоидов.По назначению терапевта для лечения токсикодермии(васкулита?),артрита,мама принимала фраксипарин,4-кратно,через месяц,затем дважды-через 2 недели.После последнего приема через 28 дней-классический синдром отмены,после 3-дневного лечения дексаметазоном 2 марта опять введен дипроспан.
Насколько необходимо было назначение дипроспана внятно ответить затрудняется даже сделавший назначение врач.
Очень прошу не обсуждать сейчас этот вопрос,хотя за подсказки,как выйти из ситуации(пытаться уйти от гормонов(по какой схеме),остаться на поддерживающей дозе...и т.д.)буду благодарна.Спасибо.
Я сейчас без интернета,ответы смогу читать по телефону,писать-не каждый день.

[elena__K]

Не ЭВМ,но довольно логичная и понятная схема.Отсюда [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"Постепенное снижение дозы глюкокортикоидов необходимо во всех случаях, если больной принимал их с противовоспалительной целью свыше 2 — 3 нед. В подобных ситуациях резкое уменьшение суточной дозы сопровождается двойным риском для больного. Во-первых, уже через 2 — 3 нед на фоне приема экзогенных стероидов в организме развивается функциональная недостаточность коры надпочечников (ятро-генный гипокортицизм). Во-вторых, резкая отмена глюкокортикоидов может спровоцировать развитие синдрома " рикошета", когда вновь отмечается обострение патологического процесса.

Доза и темпы снижения кортикостероидных гормонов при разных заболеваниях различны. Неодинаковы также реакции организма на прекращение гормональной терапии.

Обычно к снижению дозы кортикостероидных гормонов приступают в тот период, когда достигнуто клинико-лабораторное улучшение или определенный терапевтический эффект. При ряде заболеваний, к примеру, при системной красной волчанке, снижение дозировки начинают после нормализации лабораторных показателей.

С другой стороны, время начала снижения зависит также от исходной дозы глюкокортикоидов. Раньше можно приступить к снижению дозы, если больной получал 60 — 80 мг преднизолона в сутки, позднее — при дозе 15 — 20 мг /сут.

В некоторых случаях сигналом к началу снижения суточной дозы являются возникшие побочные эффекты препаратов. Иногда эта проблема решается клиническим опытом лечащего врача.

Как быстро снижать дозу принимаемых глюкокортикоидов?}^^. этот вопрос также не существует однозначного ответа. В разных литературных источниках можно найти десятки схем снижения дозы глюкокортикоидов при достижении терапевтического эффекта. Они все разные, и врачу нелегко выбрать наилучшую рекомендацию. Не стоит из этого делать проблему. Необходимо знать общие принципы снижения дозы, а остальное, как говорят, дело техники. Общие подходы к снижению дозы глюкокортикостероидных гормонов следующие.

• Чем выше исходная лечебная доза препарата, тем более быстрым темпом можно от нее " уходить".

• От высокой дозы " уходят" быстрее; достигнув средней дозы, темп снижения замедляется; при низкой дозе отмена препарата идет очень медленным темпом.

• Чем более длительное время больной принимал глюкокортикоиды, тем медленнее следует " уходить" от их приема.

• Чем большую роль в патогенезе заболевания играет состояние функции коры надпочечников или эндокринной системы в целом, тем медленнее необходимо снижать дозу принимаемых глюкокортикоидов.

• Чем быстрее склонны пациенты с конкретной патологией к развитию гормонозависимости, тем более медленным должен быть темп снижения дозы экзогенных глюкокортикоидов.

• Чем дольше больной принимал препарат с длительным периодом полувыведения, тем медленнее следует снижать суточную дозу.

Рассмотрим конкретную клиническую ситуацию.

Если от суточной дозы 60 мг преднизолона отнять 1/2 или даже полную таблетку (5 мг), для организма это менее значимо, чем такое же количество гормонального препарата отнять от дозы 10 — 15 мг/сут. Другими словами, чем выше экзогенно вводимая доза, тем менее существенно для организма больного начальное снижение дозы препарата.

Начав снижение дозы с 60 мг преднизолона, можно уменьшить ее на 1/2 табл. в 3 — 4 дня, то есть за одну неделю на 1 табл. Снизив дозу препарата в предложенном ритме до 40 мг/сут, дальнейшее уменьшение суточной дозы проводят на 1/2 табл. в неделю. При суточной дозе в 30 мг преднизолона можно продолжать снижение на 1/2 табл. в неделю (так удобнее для больного), но после каждого очередного снижения дозы делают недельную паузу. В этот период организм " привыкает" к имеющейся суточной дозе глюкокортикостероидных гормонов. Спустя неделю вновь уменьшают дозу на 1/2 табл. Фактически каждое очередное снижение дозы препарата происходит 1 раз в 2 недели.

При суточной дозе в 10 — 15 мг преднизолона или 8 — 12 мг ме-тилпреднизолона темп снижения остается прежним, но дозу уменьшают не на 1/2, а на 1/4 табл. в неделю.

Особенно внимательным нужно быть при приближении к дозе, соответствующей физиологической потребности организма, что составляет обычно 5 — 7,5 мг преднизолона в сутки или соответствующее количество других стероидов.

В патогенезе, к примеру, системной красной волчанки существенную роль играет состояние функции коры надпочечников. При первичном гломерулонефрите или ревматизме подобной зависимости не прослеживается. При одинаковой длительности предшествующего приема глюкокортикостероидных гормонов у больного системной красной волчанкой темп снижения их дозировки должен быть самым медленным. У больных гломерулонефритом или ревматизмом " уходить" от приема глюкокортикоидов можно быстрее.

Возможны другие ситуации. При ревматоидном артрите или бронхиальной астме у больных достаточно быстро развивается состояние гормонозависимости. При хроническом гепатите или неревматическом миокардите такая закономерность не характерна. Следовательно, уменьшать дозу глюкокортикоидных гормонов у больных ревматоидным артритом или бронхиальной астмой необходимо более медленным темпом, чем при гепатите или миокардите.

Если больной принимал солу-медрол (препарат со средним периодом полувыведения), то темп снижения дозы мог быть большим, чем при адекватном приеме целестона (длительный период биологического полувыведения)."
Это тоже важно:
"Конкретные примеры можно продолжать, однако вывод один: в каждой конкретной клинической ситуации врач на основании знаний патогенеза и особенностей течения заболевания, фармакокинетики и фармакодинамики используемого кортикостероидного препарата, а также общих принципов снижения дозы глюкокортикоидов должен выбрать оптимальную схему приема лекарственного средства. При работе с глюкокортикоидными гормонами стандартов или жестких схем не существует".

Но нигде не могу найти ответ на вопрос,при применении дипроспана,какую суточную дозу больной получает,как ее подсчитать?

[Melnichenko]

Проблема отнюдь не в подсчете суточной дозы

[elena__K]

Проблема отнюдь не в подсчете суточной дозы
Вы правы.Я сама устала от импровизаций мамы с ее коллегами.И понимаю,как все это выглядит.
Насчет дипроспана решила через 2 недели ввести половину предыдущей дозы,потом 1\4.
С трудом добилась анализа крови на калий(после введения дипроспана-аритмия,скорая каждую ночь ,пришлось чуть ли не силой не позволить ввести дигоксин,который посоветовала кардиолог после ЭКГ на которой удлинение интервала PQ и аритмия)-калий 1,5 :( Теперь лечим гипокалиемию калипозом.

[elena__K]

Вопрос к Dr.Vad,препарат Вессел Дуэ Ф [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] нельзя считать альтернативой варфарину,нет информации о его эффективности?
На фоне варфарина появился выраженный кожный геморрагический синдром(не уменьшающийся при протромбине 60-70),при протромбине 50-носовые кровотечения,кровохарканье.При отмене вырфарина(переходила на фраксипарин)сыпь постепенно уменьшается.
У мамы с марта месяца-постоянная мерцательная аритмия,на 3 таблетках кордарона в сутки частота сердечных сокращений 60-70,антикоагулянт нужен,мама просит спросить у Вас,чем можно заменить варфарин.

[Melnichenko]

Да тут даже д-р Вад не нужен - песок плохая замена овсу ..

[Dr.Vad]

Хотя данный препарат и относится к группе антикоагулянтов, антитромботическая его эффективность при мерцательной аритмии неизвестна; альтернативой варфарину (хотя и менее эффективной) для профилактики тромбоза при МА может быть комбинация клопидогрела с аспирином или аггренокс.

[elena__K]

Спасибо,Галина Афанасьевна,Ваши ответы,как всегда,острые и,конечно же совершенно верные и справедливые,хотя у меня не всегда хватает знаний их применить,как и прошлый ответ,касающийся глюкокортикоидов.Я,конечно же поняла,да и раньше знала,что не предоставила информации о том,что они точно показаны,но это от невозможности и избирательном нежелании мамы обследоваться.В отличие от врача,который может отказаться от помощи больному,не выполняющему его рекомендации,я,как могу,пытаюсь ей помогать.Пусть это и выглядит совсем непрофессиональным.
Ой,перечитала свой пост про глюкокортикоиды,я описалась.Вместо Фраксипарина нужно было написать дипроспан.Теперь ясно и про песок,и про овес!
Спасибо за пост,зря я обижалась,что мне не помогли тогда с гормонами и не додумалась перечитать,что я написала.:sorrys:

[elena__K]

С дипроспана мама перешла на метилпреднизолон,4 мг в сутки,попытки снизить пока успехом не увенчались.

[elena__K]

Здравствуйте!
Просьба ответить Галину Афанасьевну.
Очень постепенно-за 1,5 месяца, мама снизила суточную дозу метилпреднизолона с4 до 3 мг в сутки(через день 2мг и 4 мг-1/2 и 1/4 таблетки).Снижение переносит очень тяжело.На гормонах находится около 2-х лет.До начала снижения гормонов заметно улучшение самочувствия и физической активности(по гипертонии,сердечной недостаточности,аритмии).
Наверное стоит остаться на физиологической дозе метилпреднизолона?
Маме 76 лет.
Пришлось все же лечить амиодарон-ассоциированный гипотиреоз-при ТТГ 84 снизился до 5 Т4 свободный.
Уточняю вопрос,есть большие сомнения,что удастся уйти от метилпреднизолона. Раз снижение его на 1мг так значительно ухудшает состояние,наверное лучше вернуться к прежней дозе 4мг?
Просьба отнестись снисходительно к формулировке вопроса.Ухудшение самочувствия,конечно же не субъективно,но не чувствую сейчас себя готовой патогенетически обосновать связь усиления маминых симптомов и недостатка глюкокортикоидов.
Заранее благодарю,если ответите.

[Melnichenko]

Метилпреднизолон никогда не станет физиологическим препаратом - потому как не физиологический .

Вoпрос стоит так - если развилась ХНН и отмена невохможна по этой причине - мб , переводить на кортеф ?

Если отмена невозможна по причине невозможносити убирания противовоспалительных стероидов - ну так пка и оставить - доза мизерна .
Кстати , метилпреднизолон не очень -то дает перекресты с наборами для кортизола - мб ,на этих копейках оценить утренний кортизол и суточную мочу ( трактовка с осторожностью , но при верхненормлаьных цифрах версии ХНН сомнительна )

[elena__K]

Спасибо,Галина Афанасьевна.Если можно,спрошу еще немного.
1Кортеф ведь тоже обладает противовоспалительным действием,значит перейдя на него противовоспалительный эффект сохраняется?
2Рекомендуемые Вами анализы-кровь на утренний кортизол и суточная моча на свободный кортизол ?Если в мамином городе это возможно,сделаем.
3"Так и оставить"-это 3 мг,при которых состояние хуже,или вернуться на 4,на которых чувствовала себя лучше?
4Какая доза кортефа соответствует 3(4)мг метилпреднизолона?
Передаю благодарность от мамы за Ваше участие.

[Melnichenko]

1. оно меньше , иначе не давали бы стероиды людям с надпочечниками
3. вернуться на лучше
4. нет прямого соотвествия - есть отдельно по противовоспалительному , отдельно по имнералокортикоидному , отдельно по супрессии АКТГ
Грубо - нет двух надпочечников - кортеф 20 мг в сутки по ритму

[elena__K]

Здравствуйте!Просьба отозваться Анну Евгеньевну,и других специалистов в борьбе с гипертензией!
Есть рекомендация маминого кардиолога попробовать заменить коронал(принимаемая доза-утром коронал 5 :1таблетка+1/4,вечером коронал 5: 1 таблетка +1/2)атенололом,так,как попытки увеличить дозу коронала приводят к брадикардии,а на данной дозе высокие цифры давления-до 200.
Пробовали подключить физиотенз,но он "не пошел".Честно сказать,я не совсем могу объяснить,почему не пошел,дает сильную головную боль,дорогой,трудно купить,плохо делить,поделенный мною впрок рассыпался в порошок,но главная,по моему мнению причина,что его прием не позволяет постоянно прибегать к любимому мамой клофелину.
Кроме коронала принимает аккупро40,мочегонные гидрохлортиазид и фуросемид 1 раз в 3-4 дня(были сильные от3-4 таблеткиеки везде)Сейчас-только на ногах.
Принимает также амиокардин от 1,5 до 3 таб в сутки(по ЧСС),постоянная форма мерцательной аритмии.
Блокаторы кальциевых каналов принимать не может,так как от них сильно отекает.
Собственно,вопрос,перейти на атенолол можно сразу?И какая доза атенолола соответствует 2таблеткам и 3/4 коронала5?На вопрос насколько нужен такой переход ответить затрудняюсь,но вдруг атенолол будет лучше переноситься и помогать.
Спасибо,если ответите!

[audovichenko]

1) что же плохого в уреждении ЧСС? Отмените амиокардин, который при постоянной форме ФП ей совершенно не нужен, и увеличивайте дозу коронала.
2) Если уж говорить о замене препарата, то атенолол снижает АД примерно в той же степени, что и коронал, и тоже существенно урежает ЧСС. Если пытаться менять - то лучше на локрен. Начать можно с 10 мг.
3) Кальциевые антагонисты все равно нужны. Нифекард XL пробовали? По неведомым причинам отеков на нем почти никогда не бывает.

[elena__K]

Я дочь Елены, пишу от её имени, спасибо бльшое за ответы. Мама сейчас в отъезде, когда приедет, обязательно поблагодарит сама и ответит на воросы в тексте. Спасибо!

[elena__K]

Здравствуйте!Спасибо,Анна Евгеньевна за Ваш ответ.
Мама плохо переносит урежение ЧСС меньше 60,усиливается одышка,усиливается головная боль,как она сама говорит-"отключаюсь".
Мама последовала Вашему совету,к утреней дозе коронала добавила 1/4 таблетки(мама очень тяжело переносит увеличени блокатора) ,попыталась уменьшить дозу амиокардина,но ЧСС(вернее пульс) стал выше 140,так что амиокардин не отменила,хотя старается пить его меньше.Еще по совету кардиолога мама стала принимать препарат трифас,принимает уже 2 недели в дозе 2,5 мг,хотя пока ни гипотензивного,ни мочегонного эффекта не заметно.
Нифекард XL попробует добавить,когда привыкнет к новой дозе коронала.

[audovichenko]

А добавление к терапии дигоксина когда-нибудь обсуждалось?

[elena__K]

Да, пробовали.Было плохо,очень снизился вольтаж,амплитуда не более 3 мм.Отменили-стало лучше.Правда в это же время стала принимать тироксин,так что,возможно,что низкий вольтаж был от недостатка тироксина.Может стоит опять попробовать?Пила таблетку дигоксина через день.

[audovichenko]

При чем тут вольтаж? Как он влияет на состояние?
Если начинать дигоксин, то можно с 1/4 таб. При нормальной переносимости - перейти на 1/2.

[elena__K]

Страшно,когда вольтаж низкий,ЭКГ-почти прямая линия.Но я допускаю,что причина была не в дигоксине.
Анна Евгеньевна,Вы советуете попробовать дигоксин?По 1\4 таблетки каждый день?
Выраженная сердечная недостаточность,одышка в покое,сама не может переодеться,встает только в туалет,и прогулка 1 раз в день в другую комнату на телевизор.Но 6 мес назад было хуже,до туалета дойти не могла,отеки были везде-анасарка.Сейчас видимые отеки только на ногах.

[audovichenko]

Если нет желудочковой экстрасистолии, можно попробовать. Но только ВМЕСТЕ с бета-блокерами.

[elena__K]

Хорошо,спасибо,попробует.Я как раз с мамой по телефону говорила,когда Ваше сообщение появилось.Мама сразу согласилась,она очень радуется,если ей что-то предлагают,радуется,что мы не теряем надежду на улучшение.:(
Экстрасистол нет,делали ЭКГ на прошлой неделе.
Только 1/4 дигоксина, мама говорит, отломить никак не получиться,даже половинку трудно,таблетка маленькая и не ломается,попробует 1/2 через день.

[Dr.Vad]

у здоровых людей время полувыведения дигоксина 36-44 ч, при снижении гломерул. фильтрации - дольше, так что прием через день тоже приемлем...

[elena__K]

Здравствуйте!
По просьбе мамы хочу обсудить еще одну ее проблему-дерматит.
Когда впервые появилось поражение кожи маме ставили токсикодермию.
На фоне общего плохого самочувствия,чувства зябкости,боли в суставах появляется чувство гиперестезии всей кожи,зуд.На коже по всему телу появляются эритематозные пятна,в центре некоторых из них со временем иногда появляются пузыри.
Попытки выявить,что провоцирует обострение,успеха не имели.Но состояние кожи очень ухудшается от воздействия солнечного света(даже через окно) и воздействия тепла,например,если находиться рядом с плитой.
В момент,когда наблюдается улучшение с поражением кожи,кожа не в порядке.Были периоды отечности пораженных участков.А они занимают не меньше половины поверхности тела.
На 1 мая,когда я была у мамы,кожа истонченная,множественные складки,на многих участках...я бы назвала...мацирация, складки,просвечиваются сосуды.
Если получится,размещу фото с телефона.
А сейчас мама звонила,пошла эритематозные пятна,гиперестезия,зуд,не может спать.
С 1 мая мама по совету дерматолога принимала вит.В1(тиамина хлорид).
Может это атрофический дерматит?

[elena__K]

Фото кожи.Фото сделано в период улучшения состояния кожи.

[elena__K]

Здравствуйте!
Галина Афанасьевна,мама сдала кровь на гормоны,т.к.у нее появилось чувство,что "передозировала тироксин".Принимает его в дозе 50 мкг в течение почти года.В день забора крови тироксин не пила.ТТГ 74,Т4 свободный 13.
Дозу тироксина нужно увеличить?
Если пьет 3\4 таблетки,чувствует себя хуже,усиливается одышка(я это слышу при общении по телефону) и нарастает частота пульса(до 140).Обычно пульс около 80.Это имеет какое-то логическое объяснение?Настаивать на увеличении дозы тироксина?
Спасибо,если ответите,сама понимаю,что вопрос не на уровне,но ради мамы формулирую своими словами ее вопрос.

[Melnichenko]

Логического объяснения нет, а гипотироз имеется.
Думаю, в его основе пропуски и небрежность

[elena__K]

Спасибо,что откликнулись!Пропусков точно не было.Несколько раз начинала увеличивать до дозы 75(через день 75\50),но дольше 2-х недель "не продержалась".
Галина Афанасьевна,буду настаивать,чтобы увеличивала до 75.

[elena__K]

Анна Евгеньевна ,не смогла найти Нифекард XL.Предлагают кордипин ретард(20 мг),нифедипин...Немного удалось увеличить дозу бисокарда(на 1\4 таблетки 5мгх2 раза) и прием амиокардина стал эпизодическим, улучшение заметно-губы изменили цвет от свежеуложенного асфальта на цвет баклажанов),увеличилась и физ.активность-выходит посидеть на скамейку у подъезда,видимых отеков нет...
Анна Евгеньевна,маме кардиолог рекомендует препарат инспра,вы как относитесь к его назначению?
Галина Афанасьевна,одномоментно увеличить дозу тироксина не удается,но я стараюсь,прошу увеличивать хотя бы 1 раз в 3 дня,чаще-жалуется на сильное учащение пульса...Надеюсь,увеличивая бисокард,она согласиться увеличить дозу каждый день.
Я понимаю,что нужно сразу,как и с бисокардом,но радуюсь даже небольшому увеличению дозы.Пишу подробности,чтобы Вы знали,что стараемся выполнять рекомендации,хоть и с трудом.

[elena__K]

Да,я не знаю,почему мне не ответили дерматологи,но хочу сообщить,что с кожей все намного лучше.Возникла проблема с выпиской бесплатно лиотона 100(получает в связи с последствиями производственной травмы),я купила за деньги,но мама стала его использовать экономнее.И ПРОИЗОШЛО ЧУДО-поражения кожи уменьшилось,мама заметила связь с "немазанием",перестала мазать,и почти все прошло.:)

[audovichenko]

Инспру можно. Только она дорогая довольно. И кордипин-ретард можно попробовать. Главное, что он ретард. Как вариант - осмо-адалат 30 мг.

[elena__K]

Здравствуйте!
Анна Евгеньевна,у мамы появился бронхоспазм,ее кардиолог не исключает,что это от коронала,по-этому-то она и советовала попробовать перейти на атенолол(атенол Н).Когда я ездила к маме,она принимала аэрофилин по 1 таблетке 2 раза,сейчас перешла на 1/2,опять засвистела.
У атенола в побочных тоже указан бронхоспазм,есть ли вероятноссть,что переход поможет?Или только локрен?(пост 171)
Я купила кордипин-ретард, но мама ждет,чтобы я была рядом,когда попробует новое лекарство,чтобы я вовремя заметила,если отекать начнет,на следующей неделе еду к ней,тогда начнем.

[elena__K]

Вадим Валерьевич,1,1 в данном вычислении из Вашего поста 146" МНО высчитали как 1/ПТИ 1,1= 1/0.9"-это МИЧ?
Пытаемся разобраться с коллегой-кардиологом,как можно ориентироваться на ПТИ при приеме варфарина,если лаборатория не дает МНО.

[Dr.Vad]

Если протромбиновое время и индекс определяется человеческим тромбопластином (в котором МИЧ примерно 1.0-1.1), то МНО = 1/ПТИ или терапевтический диапазон ПТИ 33-50%, который соответствует МНО 2-3

[elena__K]

Спасибо,мне для помощи маме достаточно того,что терапевтический диапазон ПТИ-33-50,но правильно ли,что верна формула МНО=1/ПТИхМИЧ?

[Dr.Vad]

мно = 1/пти, возведенное в степень МИЧ (а не умноженное)

[elena__K]

Здравствуйте.Просьба прокомментировать экг мамы,сразу должна извиниться зав качество снимков,такие мне прислали.