Уважаемые коллеги, пожалуйста, помогите определиться с дальнейшей тактикой ведения пациентки.
Пациентка 46 лет. В течение нескольких лет наблюдается по поводу узлового зоба. По результатам последнего УЗИ (август 2009г.) объем железы 11 мл, узел 2 см в правой доле. В динамике за последний год размер узла увеличился на 0,4 см, объем железы не изменился, другие узлы не образовались. В течение всех лет наблюдения тиреоидный статус пациентки - эутиреоз. По результатам прицельной пункционной биопсии в 2007 году сделано заключение: коллоидный частично пролиферирующий зоб.
Эндокринолог, у которого данная пациентка наблюдалась до меня, почему - то назначал пациентке не только УЗИ - контроль, но и контроль пункционной биопсии. Контрольную пункцию женщине сделали не прицельно (БЕЗ УЗИ контроля). Заключение: аденоматозный зоб.
Есть ли необходимость назначить пациентке третью ТАБ (конечно же ПРИЦЕЛЬНУЮ)? Или все же информативными считать результаты первой пункции и оперативного лечения не рекомендовать?
Anna_Shvedova
27.08.2009, 23:15
Я бы сказала, что заключение по второму пунктату некорректно. Что такое "аденоматозный зоб", если перевести на общепринятый язык известных нам формулировок цитологического диагноза? Мне не совсем ясно. Это фолликулярная неоплазия или что? Я бы пересмотрела стекла у другого цитолога, прежде чем посылать на третью пункцию.
Samitin
27.08.2009, 23:44
Создается ощущение, что вряд ли было целесообразно повторять ТАБ при изначально полученном заключении "коллоидный зоб" и скорости роста узла 4 мм за год. Термин же "аденоматозный зоб" выглядит, действительно, некорректно, и должен быть включен в "серую зону" неинформативных заключений по ТАБ.
Но если уж зерно сомнения посеяно, то логично проконсультировать стекла у цитолога, вызывающего большее доверие.
_____________________
Василий Самитин
ElenaKirov
28.08.2009, 05:30
Коллеги, спасибо, вы подтвердили мои мысли по поводу некорректного заключения повторной пункции.
Но дело в том, что она была выполненена не под контролем УЗИ, и я вообще сомневаюсь, что клетки были взяты именно из узла.
Есть ли в этом случае все равно смысл все равно показывать стекла другому цитологу?
Samitin
28.08.2009, 11:16
На мой взгляд, вполне можно прибегнуть к "пассивно-выжидательной" тактике с повторением УЗИ ЩЖ не ранее, чем через 6 месяцев (кстати: не было ли по предыдущим УЗИ признаков потенциальной злокачественности - гипоэхогенного ободка и пр.?). В том случае, если скорость роста узла будет небольшой, можно продолжить пассивно выжидать дальше.
____________________
Василий Самитин, эндокринолог
Light
28.08.2009, 11:24
Повторная консультация стекол у грамотного цитолога - оптимальное решение.
Anna_Shvedova
28.08.2009, 12:34
Вообще вряд ли скорость роста имеет какое-то значение для ориентировки. Рак может не вырасти за полгода, а коллоидный узел может увеличиться..
Samitin
28.08.2009, 20:15
Разумеется, скорость роста - не аргумент. И ключевые слова тоже прозвучали - "грамотный цитолог". Проблемы возникают в основном именно потому, что грамотного цитолога, старающегося дать заключение в соответствии с современными рекомендациями, по близости не оказывается...
_____________________
Василий Самитин
Melnichenko
28.08.2009, 20:30
Разве отменены поезда в Москву или самолеты ?или нельзя обсудить возможность показать стекла с помощью телемедицинских технологий ? А обучить цитолога ? А дядю со стеклами послать в Москву ?
Marionika
28.08.2009, 20:58
Разве отменены поезда в Москву или самолеты ?или нельзя обсудить возможность показать стекла с помощью телемедицинских технологий ? А обучить цитолога ? А дядю со стеклами послать в Москву ?
Кому именно показывать стекла с помощью телемедицинских технологий? Если не ошибаюсь, аппаратура для фотографирования стекол достаточно дорога. Свободно ли на руки отдаются стекла? Я передам коллеге ElenaKirov все рекомендации, если она сегодня сюда больше не заглянет.
________________________________
Инна Леонидовна, эндокринолог
Melnichenko
28.08.2009, 21:13
А почему нельзя отдать человеку ЕГО стекла ? Кто может запретить попросить часть своего тела - пусть даде покрашенную ?
А на сайт ЭНЦ выйти , Абросимова телефон взять и позвонить - слабо ?
Viola09
28.08.2009, 21:50
Если я правильно поняла,ТАБ сделана 2 года назад?И какие проблемы с решением пунктировать или нет при данных об увеличении узла на УЗИ в настоящее время-естественно,пунктировать!,да еще учитывая предшествующее некорректное цитологическое заключение-а стекла в динамике для "грамотного цитолога"-повышение информативности заключения и..интереса в анализе!
Viola09
28.08.2009, 22:24
Хочу уточнить:а клиника,кроме гормонального эутиреоза, какая?Нет ли кардиологических проблем,например,аритмий?в подобном возрасте лучше дообследовать,исключить автономную аденому-при минимальном подозрении на б-нь Пламмера-лучше не пунктировать,а сделать сцинтиграфию в дополнении к УЗИ.
Anna_Shvedova
28.08.2009, 22:26
Уважаемая коллега, где можно почитать о том, что коллоидный зоб, увеличившийся за год на 4 мм, необходимо "естественно, пунктировать"? Откуда такая категоричность и этот ажиотаж вокруг "увеличения узла"? Ведь это пациентке в третий раз подставлять свою шею и платить свои деньги за обследование - а нужно ли оно?
И как связаны кардиальные проблемы с пусть даже горячим узлом при нормальном ТТГ?
Marionika
29.08.2009, 05:31
Сцинтиграфия в Кирове не делается. Единицы из больных готовы ехать обследоваться дальше в другие города (за свои деньги, естественно).
А такие ситуации с некорректными заключениями при повторных ТАБ почти ежедневные. Каждому эндокринологу в поликлинике подавай телеконференцию с Абросимовым?
___________________________________
Инна Леонидовна, эндокринолог
Aruna
29.08.2009, 11:59
Уважаемая Marionika! В данной ситуации наилучшим выходом было бы найти доктору общий язык с цитологом больницы. Показать ему возможные варианты цитологических заключений.И попросить писать так как в мире принято, а не так как он сам решил. Тогда будет меньше проблем:o. И ехать никому никуда не придется.
J_Kom
29.08.2009, 15:02
Ну а хоть 1 грамотный цитолог в Кирове есть? Всех больных направлять к нему (стекла у нас отдают по личному заявлению пациента...но все доброкачественные результаты сразу смывают, архив, почему-то, только - непонятные случаи, аденомы и раки).
ElenaKirov
29.08.2009, 20:41
Коллеги, в результатах первой пункции проблем нет. Первое заключение вполне корректно, оно получено у грамотного цитолога (пожалуй, единственного грамотного в нашем городе). А ПОВТОРНАЯ ПУНКЦИЯ вообще сделана НЕ ПРИЦЕЛЬНО! И у меня сомнения не только (вернее, не столько!) в ее результате, а в том, ИЗ УЗЛА ЛИ ВЗЯТ МАТЕРИАЛ для нее!!! Никакой сомнительной клиники нет. Никких признаков злокачественности узла по УЗИ тоже. Какой смысл показывать стекла второй пункции второму цитологу, он там увидит те же фоликулярные клетки. Основной вопрос все же остается таким: могу ли я полностью доверить результатам первой пункции или все же необходима третья? НО ПРИЦЕЛЬНАЯ! Коллоидный зоб не перерождается в другие виды узлов, или я не права?
ElenaKirov
29.08.2009, 20:43
Есть такой цитолог у нас, он и давал заключение по ПЕРВОЙ пункции
Anna_Shvedova
29.08.2009, 21:04
А узел пальпируется? Если да, то вполне можно попасть в него и без УЗ контроля.
Я согласна с Вами, что не было показаний для второй пункции. С другой стороны, вот мы имеем какое-то непонятное заключение про аденоматозный зоб. Который, вполне вероятно, окажется все тем же коллоидным узлом при грамотном рассмотрении.
ЦитатаОсновной вопрос все же остается таким: могу ли я полностью доверить результатам первой пункции или все же необходима третья?
Это Ваш вопрос.
А вот ответКоллеги, в результатах первой пункции проблем нет. Первое заключение вполне корректно, оно получено у грамотного цитолога (пожалуй, единственного грамотного в нашем городе).
Melnichenko
30.08.2009, 16:24
ПРоблема только в словаре - аденоматозный зоб - это аденома ? ( тогда операция )
Если это узловой коллоидный зоб - почему бы так и не написать? ( тогда - наблюдение )
Почему нужен термин аденоматозный , чем он так дорог?
ElenaKirov
30.08.2009, 16:26
Я уже рекомендовала пациентке взять стекла и показать их другому цитологу. Обязательно напишу его заключение. Спасибо!
Viola09
31.08.2009, 09:33
""""И как связаны кардиальные проблемы с пусть даже горячим узлом при нормальном ТТГ?"""""---
---?!!!
----А по поводу скорости роста узла-только что отвечала на вопрос пациентки,обследованной в уважаемом учреждении со считающимися грамотными цитологами в октябре 2008 с "коллоидным зобом"-и прооперированной в феврале 2009 -и цито и гисто-рак(Ее тоже интересовал вопрос возможна ли такая скорость "озлокачествления"-а динамика роста была и осенью)И вообще,ТАБ-можно делать когда необходимо,цитология-единственный способ не лечить "вслепую"И даже по данному примеру видно как трудна диагностика-скорее,термин "аденоматозный"принадлежит истинному гистологу,и трактовка "аденомы" не исключена-у него надо спросить вероятнее
Melnichenko
31.08.2009, 10:08
Уважаемая Виола , поскольку мир убрал восклицательные и вопросительные знаки в Вашем тексте , предложив гайды и консенсусы , и поскольку нет возможности воспoльзоваться мудростью одного цитолога всем присутствующим , простой ответ следующий - избегать в цитологических заключениях неопределенных формулировок ( даже если это твоя любимая школв их предложила )
Шире использвоать радионуклиды для подтверждения факта автономии
При наличии горячего узла , но низконормального ТТГ НЕ СЧИТАТЬ все происходящее с пациентом следствием только ЩИТОВИДКИ - а задуматься над тем , что функциональная автономия компенсованная - это НЕ ТИРОТОКСИКОЗ и все , к последнему относящееся , ФА конменсированной объяснено быть не может
А в целом я уже забыла , в чем сыр -бор и чем эта ситуация отличается от миллиона уже разобранных ?
Melnichenko
31.08.2009, 10:10
Сцинтиграфия в Кирове не делается. Единицы из больных готовы ехать обследоваться дальше в другие города (за свои деньги, естественно).
А такие ситуации с некорректными заключениями при повторных ТАБ почти ежедневные. Каждому эндокринологу в поликлинике подавай телеконференцию с Абросимовым?
___________________________________
Инна Леонидовна, эндокринолог
НЕт - но обучите цитолога , делов -то
Не я же должна над этим голову ломать
Или режьте все железы , если ввам так больше нравится
Melnichenko
31.08.2009, 10:12
""""И как связаны кардиальные проблемы с пусть даже горячим узлом при нормальном ТТГ?"""""---
---?!!!
----А по поводу скорости роста узла-только что отвечала на вопрос пациентки,обследованной в уважаемом учреждении со считающимися грамотными цитологами в октябре 2008 с "коллоидным зобом"-и прооперированной в феврале 2009 -и цито и гисто-рак(Ее тоже интересовал вопрос возможна ли такая скорость "озлокачествления"-а динамика роста была и осенью)И вообще,ТАБ-можно делать когда необходимо,цитология-единственный способ не лечить "вслепую"И даже по данному примеру видно как трудна диагностика-скорее,термин "аденоматозный"принадлежит истинному гистологу,и трактовка "аденомы" не исключена-у него надо спросить вероятнее
Переведите знак ?!
Воппрос о скорости озлокачесвтления особенно интресен с учетом ОТСУТСТВИЯ потенциальной возможности озлокачесвтления у УКЗ
Уважемая коллега , Вам удалось прочесть консенсус ?
Anna_Shvedova
31.08.2009, 13:03
""""И как связаны кардиальные проблемы с пусть даже горячим узлом при нормальном ТТГ?"""""---
---?!!!
Я не поняла :bn:
А по поводу скорости роста узла
Скорость роста 4 мм за год не является признаком злокачественности. В случае, описанном Вами, цитологическое заключение было ошибочным. У метода есть погрешность, и ошибочные заключения составляют примерно 5% даже тогда, когда все сделано правильно, об этом можно прочитать в любом учебнике (кстати, и гистологические заключения бывают ошибочными. их же люди пишут, а не боги). Речь не идет об "озлокачествлении" коллоидного узла.
Viola09
31.08.2009, 20:11
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ с последующим цитологическим изучением материала является основным методом морфологической диагностики при узловом зобе. Показаниями для ТАБ являются:
1. Пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более.
2. Узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ.
3. Образования ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ, при наличии характерных для РЩЖ ультразвуковых признаков.
4. Все образования ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Melnichenko
31.08.2009, 21:11
Большое спасибо , Виола , эти данные были крайне труднодоступны и благодаря Вам нам удалось с ними впервые познакомится
Когда мы их писали и когда я докладывала этот консенсус и когда его печатали на Тиронет для врачей я все не успевала прочесть и только теперь это удалось
Как я понимаю , это и была цель публикации - или есть какая-то мысль ?
Что из напечатанного нами и перепечатанного Вами вы хотите подчеркнуть и для чего ? Говорю не шутя - я так и не поняла , что Вас смущает и как педагог пытаюсь понять
Anna_Shvedova
31.08.2009, 22:03
Уважаемая Виола. Я опять не поняла, как связана цитата о ТАБ (да, именно этими показаниями мы и руководствуемся) с обсуждаемыми вопросами. Пожалуйста, не воспринимайте наши вопросы как "наезд". Но если Вы пишете коллеге или пациенту рекомендации, они должны быть обоснованы. Вы же пишете странные, на мой взгляд, вещи, а от дискуссии уходите. Если связь аритмий с компенсированной ФА - это ошибка, то вопрос про скорость роста и повторную ТАБ довольно интересен. Например, зачем мы ежегодно повторяем УЗИ пациентам с узловым зобом? Что именно мы должны отслеживать при таком частом исследовании и обосновано ли оно?
Viola09
01.09.2009, 10:14
Уважаемая Галина Афанасьевна,я ссылкой ответила на Ваш вопрос,знакома ли я с консенсусом.И ничего противоречащего моему предложению о пункции согласитесь, там нетБолее того,не все возможно из рекомендуемого-н-р нет возможности в Кирове сделать сцинтиграфию,а что касается компенсации или нет (возможной!-пока неизвестно) ФА-одного значения ТТГ мало,а других данных пока нетИя бы не стала так категорично говорить об "ошибке"в моем случае,уважаемая коллега,-наши цитологи и гистологи тоже участвуют в выработке рекомендаций и более чем знакомы с ДМ Но за 2 года пациентка требует не только пересмотра стекол,но и более полноценного обследования,согласитесь,что я и попыталась предложить
Melnichenko
01.09.2009, 11:40
Уважаемая Галина Афанасьевна,я ссылкой ответила на Ваш вопрос,знакома ли я с консенсусом.И ничего противоречащего моему предложению о пункции согласитесь, там нетБолее того,не все возможно из рекомендуемого-н-р нет возможности в Кирове сделать сцинтиграфию,а что касается компенсации или нет (возможной!-пока неизвестно) ФА-одного значения ТТГ мало,а других данных пока нетИя бы не стала так категорично говорить об "ошибке"в моем случае,уважаемая коллега,-наши цитологи и гистологи тоже участвуют в выработке рекомендаций и более чем знакомы с ДМ Но за 2 года пациентка требует не только пересмотра стекол,но и более полноценного обследования,согласитесь,что я и попыталась предложить
Ничего не поняла - что еще нужно кроме ТТГ ?
И в чем предложения ?
Наши цитологи и гистологи тоже участвуют в выработке рекомендаций и более чем знакомы с ДМ - а при чем здесь сие ?
В каких международных рекомнедациях Вашим цитологам удалось провести тезис о важности ответа на ворпос о том , какие клетки словами - аденоматозный зоб ?
Какого полноценного обследвоания не хватает пацинетке , если в Кипрвое нет того , а цитологи отвечают им понятным шифром ?
Viola09
02.09.2009, 15:42
2003 И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации-это тоже с сайта ЭНЦ(каталог)-в электронном виде нет у меня,а в печатном на 32 странице ""рис.IV Окончательное заключение (ОКЗ)"-таблица-алгоритм,процитирую столбик по узловому коллоидному зобу, близкому к рассматриваемому случаю-""Узловой коллоидный зоб--Активная пролиферация эпителия.Аденоматоз--Плановое оперативное лечение Примечание:аденоматоз-это очаг активной пролиферации эпителия,морфологически неотличимый от пролиферации в аденоме,но лишенный капсулы и сосудистой ножки""-конец цитаты
Light
02.09.2009, 17:24
Виола, поясните, пожалуйста, что Вы пытаетесь доказать.
Viola09
03.09.2009, 06:33
А собственно ничего не доказываю-свой совет доктору,задавшему вопрос,подтвердила цитатами из отечественных руководств,-только и всего.
Viola09
03.09.2009, 15:20
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А это ,если кому-нибудь интересно-обзор международных позиций (конечно это не для уважаемых модераторов-авторов)
jan
07.09.2009, 21:53
Или все же информативными считать результаты первой пункции и оперативного лечения не рекомендовать?
Перебью дискуссию и возвращусь к первому посту. В репликах не нашел никаких оснований для сомнения в результатах первой пункции. Так зачем голову ломать? С точки зрения цитологии заключение "коллоидный узел" методически несложен. Если пролиферирующий - все равно есть неоднократно описанные цитологические отличия от аденом и тем более рака. Хорошо бы привести полностью ответ первого и второго цитолога, с описание картины мазков, а не только заключений. Тогда я мог бы судить увереннее.