[Max_]

37 г/л это угрожающая жизни анемия и Вас госпитализировали в анемической прекоме, показания к гемотрансфузии были..........
это может быть анемия, связанная с недостаточным питанием ( у Вас очень мало белка в крови) - тогда это достаточно легко корректируется, и даже без переливания кровим - у меня таких в отделении через одного.


Разве может быть такая экстремальная анемия и еще так быстро прогрессирующая быть связана только с недостаточным питанием? Если возможно укажите источники такой информациии. Спасибо.

[Annabella]

Доктор, ссылочки легко находятся внизу - Пабмед Вам в помощь. С мобильного с работы я физически не могу Вас просвещать.
В данной теме я могу высказывать только предположения, как все, надеюсь, понимают, так как объем исследований крайне невелик, пациентка пережила неприятную психологическую травму, и мое дело, как мне кажется - объяснить, какие могут быть варианты, и как ей дальше действовать, о чем она собственно, и просит.

[Max_]

Доктор, ссылочки легко находятся внизу - Пабмед Вам в помощь. С мобильного с работы я физически не могу Вас просвещать.
В данной теме я могу высказывать только предположения, как все, надеюсь, понимают, так как объем исследований крайне невелик, пациентка пережила неприятную психологическую травму, и мое дело, как мне кажется - объяснить, какие могут быть варианты, и как ей дальше действовать, о чем она собственно, и просит.Доктор, я владею азами поиска информации в интернете и на специализированных ресурсах в том числе. Именно поэтому меня удивило Ваше предположение о возможности снижения гемоглобина на 50 г/л за месяц вследствие недостаточного питания, как основной причины.
Еще одна Ваша фраза, заставила задуматься: "....это достаточно легко корректируется, и даже без переливания крови - у меня таких в отделении через одного." То есть такое состояние (быстро развившаяся экстремальная алиментарная анемия) для Вашей практике не редкость. И оказывается больной в "анемической прекоме" с гемоглобином 37 может обойтись без гемотрансфузии.
Надеюсь, что Вы найдете возможность меня просветить по этой теме, когда доберетесь до стационарного компа. Если по каким-то причинам Вы этого не сделаете, ничего страшного не произойдет. Я поищу сам.

ЗЫ Спасибо Модератору ВВС, за корректное замечание в ПС.

[Annabella]

Я попытаюсь объяснить резкость своего ответа - Ваш вопрос в теме не самой простой пациентки выглядел несколько неуместно.
Повторюсь, что я могу только предполагать.
И да, в моей практике часто встречаются тяжелые истощенные больные, фтизиатрия - это такая специальность, где 95% стационарных пациентов имеют дефицит веса, а в трети случаев имеется кахексия.
И да, представьте себе, удается справляться без гемотрансфузии - но у моих пациентов это - голодная анемия + интоксикационная. И они также обращаются за помощью только в очень тяжелом состоянии.
Мы не видели предыдущих анализов крови у этой пациентки. Мы не знаем основных показателей обмена железа.
Предположений может быть масса, согласитесь?

Поэтому будет прекрасно, если Вы сами найдете интересующие Вас источники, и мы их обсудим, а также попросим присоединится Вадима Валерьевича.

[Max_]

И да, в моей практике часто встречаются тяжелые истощенные больные, фтизиатрия - это такая специальность, где 95% стационарных пациентов имеют дефицит веса, а в трети случаев имеется кахексия.
И да, представьте себе, удается справляться без гемотрансфузии - но у моих пациентов это - голодная анемия + интоксикационная. Предположений может быть немало, но Ваши больные имеют по меньшей мере еще один тяжелый недуг. Я не могу без подготовки ответить, как тяжелое течение туберкулеза влияет на показатели красной крови, но что-то мне подсказывает, что вряд ли положительно.
То, что можно бороться с Hb 37 в сочетании с тяжелой клиникой, без гемотрансфузии для меня большая новость и поверхностный поиск в медлайне не дал результатов. "Будем искать".

[Annabella]

Что касается низких цифр гемоглобина и возможности обойтись без трансфузии.
Поищите по ключевым словам "Свидетели Иеговы".
Там много интересного. Насколько я помню, были больные и с 24 г/л, которые выживали после острой кровопотери и применения только растворов (коллоидных и кристаллоидов).

[BBC]

4! (а не 24) был описан случай.
А тема вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Max_]

Что касается низких цифр гемоглобина и возможности обойтись без трансфузии.
Поищите по ключевым словам "Свидетели Иеговы".
Там много интересного. Насколько я помню, были больные и с 24 г/л, которые выживали после острой кровопотери и применения только растворов (коллоидных и кристаллоидов).Я допускаю, что выжить можно. Но это не рутиная врачебная практика, как следует из Вашего сообщения "тогда это достаточно легко корректируется, и даже без переливания кровим - у меня таких в отделении через одного." , а вынужденное исключение, подобное отсуствию компонентов крови в отделении. Хотя может более опытные коллеги меня поправят.

[Annabella]

Не совсем так, конечно, не рутинная. Но это действительно легко корректируется. Только что написала этапный эпикриз пациентке, у которой гемоглобин при поступлении был 1.89 ммоль/л. Сейчас - 5.28. Без трансфузии.
У нее казеозная пневмония и она голодала. Больна 8 месяцев.
Смогли повысить гемоглобин за 3 месяца - просто еда и препарат железа - сначала внутримышечно, потом в таблетках.

[Max_]

4! (а не 24) был описан случай.
А тема вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] В ветке куда меня привела Ваша ссылка Вами говориться о Ht 4%, а не гемоглобине. Тем не менее меня это очень заинтересовало, какой же был гемоглобин в этом случае? Можно ссылку непосредственно на первоисточник, я его не углядел. Сорри.
Потом в поисках казуистики мы отвлеклись от основной линии. Возможно ли снижение гемоглобина с 86 г/л до 37 г/л за месяц у человека только на основании плохого питания.

Не совсем так, конечно, не рутинная. Но это действительно легко корректируется. Только что написала этапный эпикриз пациентке, у которой гемоглобин при поступлении был 1.89 г/л. Сейчас - 5.28. Без трансфузии.
У нее казеозная пневмония и она голодала. Больна 8 месяцев.
Смогли повысить гемоглобин за 3 месяца - просто еда и препарат железа - сначала внутримышечно, потом в таблетках.
Похоже Вы перепутали единицы измерения. 1,89 г/л, показатель нереальный, на 2 порядка ниже нормы. Наверное речь идет о г%?
Показатель очень низкий, не могу себе представить, что при наличии возможностей отделения и отсуствия отказа больного от переливания, ему не перелили компоненты крови. Это такая практика?

[Annabella]

Доктор, можно задать Вам вопрос - кто Вы по специальности? А то в недавней теме Вы предлагали всем консультантам прилюдно указывать все свои координаты (которые, кстатии, лично я легко выдаю по запросу пациента), а сами?

Я очень внимательно отношусь к тому, что я пишу, поэтому я не перепутала. И я знаю нормы, можно мне их не рассказывать.
Это не общепринятая практика, естественно, что в случае идеальных условий я бы провела гемотрансфузию. Но существуют такие вещи, как отказы пациентов, к примеру. И другие тоже, когда я законодательно не имею права переливать кровь. Кстати, эта больная при таком дивном гемоглобине благополучно поднялась на второй этаж своими ногами, она была объективно тяжела, с дыхательной недостаточностью и интоксикацией, но жизненных показаний вроде прекомы у нее не было. Просто у нее все это долго нарастало.

И почему Вы зацепились только за одно мое, как я уже четвертый раз Вам пишу, предположение? Или Вы не заметили, что я старалась донести до пациентки единственное возможное и разумное действие - дойти все же до гематолога?
Вы не допускаете выраженного истощения компенсаторных возможностей и запаса железа?

[dmblok]

Только что написала этапный эпикриз пациентке, у которой гемоглобин при поступлении был 1.89 г/л. Сейчас - 5.28. Без трансфузии.

Я очень внимательно отношусь к тому, что я пишу, поэтому я не перепутала. И я знаю нормы, можно мне их не рассказывать.

Посмотрите case [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Hb 17g/L! The patient survived without obvious sequelae. A case report of extreme pernicious anemia.
Summary:
We describe a 45-year-old man with extreme anemia. Despite progressive deterioration of his health over a period of 5- 6 years he had persistently refused to seek medical help hoping instead for a spontaneous recovery. As a result of severe anorexia and frequent vomiting for approximately 10 days prior to admission, he finally surrendered and sought medical help. His hemoglobin was found to be 17 g/L. He was dehydrated with serum creatinine 186 µmol/L, which normalized following intravenous fluid substitution, indicating that his true hemoglobin concentration was even lower. The diagnostic work-up showed the classic picture of pernicious anemia with severe gastric body atrophy and uninvolved antrum. He had no neurological signs or symptoms. He was treated with blood transfusions and cyanocobalamin and recovered uneventfully within a couple of weeks. There are very few reports in the literature of patients with lower hemoglobin concentration surviving without sequelae.

Обратите внимание на восклицательный знак после 17 g/L и финальную фразу. Вы привели собственное наблюдение с цифрой гемоглобина в 10(!) раз ниже чем в данном case и выписали с показателем в 3 раза ниже. И обошлись без трансфузии.

[Annabella]

Ой, дико извиняюсь. Описалась - ммоль/л конечно же. Извините.

[Max_]

Вроде бы с медицинской составляющей темы ситуация постепенно проясняется. Даже 18г/л, да еще и без гемотрансфузии выглядит удивительно. Достойно публикации.
Что касается:
Доктор, можно задать Вам вопрос - кто Вы по специальности? А то в недавней теме Вы предлагали всем консультантам прилюдно указывать все свои координаты (которые, кстатии, лично я легко выдаю по запросу пациента), а сами? то правда Ваша, действительно предлагал. Посмотрите, чем это все завершилось. Дальнейшие публичные комментарии невозможны, по очевидным причинам, да к тому же мне кажется нерационально захламлять Форум для врачей терапевтов личной перепиской. Я постарался связно объяснить свою линию поведения уважаемому Модератору ВВСу в ПС. Мне кажется мы пришли с ним к консенсусу. Я не возражаю, что бы он, если сочтет возможным, переслал Вам нашу с ним короткую переписку.

[Annabella]

Ну, сейчас-то вполне возможно :) Вы можете указать Вашу специальность в профиле, там где графа место работы, эта информация будет доступна модераторам.
А то вдруг Вы-профессор-гематолог, а я тут из своей деревни Вас учу, в промежутках между беготней с этажа на этаж к больному с профузным легочным кровотечением? :)
В целях предотвращения вопросов - я тут одна + 2 медсестры. Из лабораторий имею глюкометр и коагучек (свой).
Завтра с утра поедем эмболизироваться, объем кровопотери - литр. Гемоглобин вчера с утра - 7 ммоль/л. Этритроциты в деревне не делаются, так как опять же, из автоматики имеется глюкометр и коагучек :)

[Yariko]

Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови" ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. У этих больных наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг впрАВ0 кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической активности, увеличение частоты дыхания. В результате до некоторой степени нивелируются клинические проявления уменьшенного количества эритроцитов и гемоглобина в циркуляции. Трансфузии переносчиков газов крови назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии. Кроме того, поскольку доказано, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента, переливание переносчиков газов крови при
хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии.
В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:
— установить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть критерием эффективности трансфузии;
— не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина; т.к. он колеблется в зависимости от объема переливаемых солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации;
— при сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии должны быть осторожными (скорость переливания 1-2 мл эритроцитной массы или взвеси/ кг массы тела в час) с возможным назначением диуретиков перед трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей плазмы).

[Dr.Vad]

Может уже и не актуально, но большинство экспертов и рекомендаций предполагают не ориентироваться на уровень гемоглобина, а на состояние пациента. Не рекомендуются трансфузии эритромассы, если уровень гемоглобина выше 60 у обычных пациентов и выше 75-80 у больных с ССЗ или в отделениях интенс. терапии. Как правило, гемоглобин менее 50 ассоциировался с повышенным риском серьезных гемодинамических осложнений согласно давнишним наблюдениям. Как показывает сегодняшняя современная практика, больных можно вытягивать с того света и с гемоглобином 7 г/л (недавнее описание лечения молодого пациента-свидетеля после автотравмы):
J Trauma. 2009 Jul;67(1):E11-3.
Extreme anemia in an injured Jehovah's Witness: a test of our understanding of the physiology of severe anemia and the threshold for blood transfusion.
Vaziri K, Roland JC, Robinson LL, Reines HD, Fakhry SM.
Inova Regional Trauma Center, Inova Fairfax Hospital, Falls Church, Virginia 22042, USA.

Как правило, быстрое снижение гемоглобина бывает при кобаламин-дефицитой анемии (ее можно назвать сугубо алиментарной только у веганцев) - связано это еще и с частичным гемолитическим компонентом, который придает легкую желтушность.

[Max_]

Уважаемая доктор Хомицкая.
Во-первых, спасибо большое за Вашу ссылку.
Во-вторых, не могли бы Вы пояснить, какой подспудный смысл Вы вкладываете в выделенные Вами жирным шрифтом фрагменты из цитаты? Со стороны может показаться, что с помощью этого приема Вы отстаиваете или опровергаете, какую-то точку зрения. Надеюсь, Вы не поддерживаете суждение, что «больной в анемической прекоме с гемоглобином 37 может обойтись без гемотрансфузии». Думаю, что "последний рубеж терапии" в этом случае давно уже пройден. Как справедливо замечено уважаемым Др.Вадом: «Не рекомендуются трансфузии эритромассы, если уровень гемоглобина выше 60 у обычных пациентов», однако здесь концентрация гемоглобина почти 2 раза ниже. И далее: «гемоглобин менее 50 ассоциировался с повышенным риском серьезных гемодинамических осложнений согласно давнишним наблюдениям»

Спасибо за Ваши разъяснения.

Как показывает сегодняшняя современная практика, больных можно вытягивать с того света и с гемоглобином 7 г/л (недавнее описание лечения молодого пациента-свидетеля после автотравмы):
J Trauma. 2009 Jul;67(1):E11-3.
Extreme anemia in an injured Jehovah's Witness: a test of our understanding of the physiology of severe anemia and the threshold for blood transfusion. Уважаемый Др.Вад. Большая к Вам просьба учитывать, что свобода доступа к медицинской информации в России несколько меньше чем в штате Техас. В частности даже абстракт стати, на которую Вы ссылаетесь, мне не удалось сходу найти. Пришлось приложить значительные усилия. Я пока не очень внимательно просмотрел текст про 21-го парня, но не нашел ни слова про гемоглобин 7 г/л (какая-то нереальная цифра) и конечно ему массивно переливали компоненты крови.

Вот кроткие выдержки из стати:

A 21-year-old male unrestrained driver was found ejected from his vehicle after a high-speed motor vehicle crash…. On arrival to the Trauma Center, femoral pulses were palpated, heart rate was 116, and systolic pressure was 85 mm Hg. Resuscitation continued with blood and crystalloid via central venous access… The patient received a total of 10 units of
packed red blood cells, 2 units of fresh frozen plasma, and 2 units of platelets….He remained in critical condition in the intensive care unit (ICU) with initial postoperative hemoglobin of 5.4 g/dL.
И наконец:
The lowest recorded hemoglobin and hematocrit were 2.7 g/dL and 7.8%, respectively. Почти 4 раза больше, чем написали Вы.
Картинка по Hb и Ht по дням:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Full text:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Что Вы на это скажите?

ЗЫ. Как-то получилось, что в этой ветке, я то и дело занимаюсь опровержением изложенных коллегами фактов. Извините.

[Dr.]

Давайте лучше опубликуем клинический случай полностью и обсудим его более предметно. Вряд ли гемоглобин рухнул до 50 г\л от того, что больной плохо кушал.

P.S. У меня была больная с гемоглобином 17 г\л. Макроцитарная анемия, ходила сама, но головокружение беспокоило. Переливал.

[locot]

Доктор Max говорит очень разумные вещи и я его поддерживаю.

Случай, с которого началась эта дискуссия, на мой взгляд не есть следствие алиментарных вещей. Надо искать источник кровопотери!
А пациентка недообследована!!!

[Yariko]

Во-вторых, не могли бы Вы пояснить, какой подспудный смысл Вы вкладываете в выделенные Вами жирным шрифтом фрагменты из цитаты? Со стороны может показаться, что с помощью этого приема Вы отстаиваете или опровергаете, какую-то точку зрения.

Никаких подспудных смыслов. Только то, что написано. Относительно пациентки, никаких объективных данных кроме общего анализа крови мы не имеем. Поэтому считаю, что вывод о необходимости гемотрансфузии на основании этих данных сделан быть не может, так как согласно приведенному приказу
В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:
— не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина

[Dr.Vad]

Я пока не очень внимательно просмотрел текст про 21-го парня, но не нашел ни слова про гемоглобин 7 г/л (какая-то нереальная цифра) и конечно ему массивно переливали компоненты крови.

Вот кроткие выдержки из стати:


И наконец:
Почти 4 раза больше, чем написали Вы.

Что Вы на это скажите?

Скажу, что был неправ: вчера в рабочей запарке перепутал гемоглобин с гематокритом, спасибо за коррекцию.

[Max_]

Давайте лучше опубликуем клинический случай полностью и обсудим его более предметно. Это очень правильное решение, уважаемый Др. Боюсь только обсуждение может соскользнуть с чисто медицинских аспектов, в сторону морально-этических норм поведения врача в случае отказа пациента от трансфузии чужеродной крови. Замечено, что деонтологические вопросы обычно обсуждаются на форумах гораздо живее.


Уважаемая Хомицкая. Получается HB 37 г/л, вне зависимости от причин анемии, не является облигатным показанием к гемотрансфузии? Я правильно понял Вашу мысль?

[Dr.]

На мой взгляд, не является. Некоторые (пожилые) больные с таким гемоглобином на фоне В12-дефицитной анемии бывают ОЧЕНЬ компенсированными и легко выходят на этиотропной терапии.

[Dr.]

Посмотрите case [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]



Обратите внимание на восклицательный знак после 17 g/L и финальную фразу. Вы привели собственное наблюдение с цифрой гемоглобина в 10(!) раз ниже чем в данном case и выписали с показателем в 3 раза ниже. И обошлись без трансфузии.

Ого, я мог бы написать статью. А что, могу ведь и написать! Ведь выписка у меня есть ;)

Больная 61 лет, с длительным (около 30 лет) анамнезом анемии, регулярно не лечащаяся, не обследовавшаяся, отмечает ухудшение состояние с августа 2007 года, когда стала нарастать слабость, пошатывание при ходьбе. За помощью не обращалась. За последнее время похудела на 30 кг. Кроме того, в анамнезе – экстирпация матки с придатками (миома матки?), операция по поводу перитонита (1970 г). По поводу нарастания жалоб на слабость и пошатывание при ходьбе обратилась в поликлинику, где выявлена тяжелая анемия. Госпитализирована.
За время обследования и лечения выявлено, что генез анемии – смешанный, В12 и фолиеводефицитный (на фоне атрофического гастрита). Ввиду тяжести состояния проводилась трансфузия эритроцитарной массы, терапия витамином В12, фолиевой кислотой, сульфатом железа, на фоне чего получено значительное улучшение – в ОАК гемоглобин увеличился с 17 до 55, достигнут ретикулоцитарный криз, состояние больной улучшилось – больная ходит без одышки, легкая слабость сохраняется.
В рамках обследования по программе онкопоиска данных за онкопроцесс не получено. Больная может быть выписана для амбулаторного наблюдения и лечения.

[LupusDoc]

Получается HB 37 г/л, вне зависимости от причин анемии, не является облигатным показанием к гемотрансфузии? Я правильно понял Вашу мысль?
Уровень гемоголобина вообще не может являться облигатным (т.е. абсолютным) показанием к гемотрансфузии.
Фраза "вне зависимости от причин" в данном контексте схоластична - ибо всем понятно, что клинически компенсирован пациент с таким гемоглобином может быть только при хронической анемии - и тут генез может быть различным. Ежели здоровенный мужик с исходным уровнем гемоглобина 160 г/л потеряет за 2-3 часа столько крови, что гемоглобин станет 37 г/л - то это будет геморрагический шок. И, скорее всего, шок разовьется задолго до гемоглобина 37 г/л.

[Yariko]

Уважаемая Хомицкая. Получается HB 37 г/л, вне зависимости от причин анемии, не является облигатным показанием к гемотрансфузии? Я правильно понял Вашу мысль? да, по моему мнению, облигатным показанием к гемотрансфузии при хронической анемии не является. Хотя в большинстве случаев при гемоглобине ниже 60 г/л она может потребоваться [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Про острые кровопотери мы не говорим

[Max_]

Уровень гемоголобина вообще не может являться облигатным (т.е. абсолютным) показанием к гемотрансфузии.
Фраза "вне зависимости от причин" в данном контексте схоластична - ибо всем понятно, что клинически компенсирован пациент с таким гемоглобином может быть только при хронической анемии - и тут генез может быть различным. Ежели здоровенный мужик с исходным уровнем гемоглобина 160 г/л потеряет за 2-3 часа столько крови, что гемоглобин станет 37 г/л - то это будет геморрагический шок. И, скорее всего, шок разовьется задолго до гемоглобина 37 г/л. В чем схоластика?Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь?

[LupusDoc]

В чем схоластика?Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь?
Нет, не нужно.

[Yariko]

В чем схоластика?Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь?

нет, не нужно

[Dr.Vad]

На мой взгляд, не является. Некоторые (пожилые) больные с таким гемоглобином на фоне В12-дефицитной анемии бывают ОЧЕНЬ компенсированными и легко выходят на этиотропной терапии.

BLOOD TRANSFUSION: Patients with megaloblastic anemia tend to compensate for even severe anemia surprisingly well (458) and usually can be managed supportively until therapy takes effect. The temptation to transfuse should be resisted unless worrisome symptoms or signs require immediate intervention. If transfusion is used, care must be taken to avoid aggravating the patient's volume overload.

Wintrobe's Clinical Hematology - 11 Ed. (Lippincott Williams & Wilkins, 2003)

[Max_]

Нет, не нужно.

нет, не нужно

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force
Blood Transfusion Current Guidelines
Guidelines for the clinical use of red cell transfusions

Br J Haematol. 2001 Apr;113(1):24-31

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Need for transfusion based on consideration of the concentration of haemoglobin.
The concentration of haemoglobin should be considered along with other factors such as the rate of blood loss:

• Red cell transfusion is not indicated when estimates of actual and anticipated haemoglobin concentrations are > 10 g/dl.

• Red cell transfusion is indicated when the haemoglobin concentration is < 7/g/dl. Red cell transfusions should be given in relation to the rate of ongoing red cell loss. If the patient is otherwise stable, 2 units of red cells should be transfused in adults (or the equivalent in children according to size), and then the clinical situation and haemoglobin concentration should be reassessed.

• The correct strategy for transfusion of patients with haemoglobin concentrations between 7 and 10 g/dl is less clear. Clinicians often transfuse red cells, although available evidence suggests that this is often not justified.

• In patients who may tolerate anaemia poorly, e.g. patients over the age of 65 years and patients with cardiovascular or respiratory disease, consider adopting a higher concentration at which transfusions are indicated, e.g. when the haemoglobin concentration becomes < 8 g/dl.

Напомню вопрос касался пациента с HB 37g/L

[Gilarov]

В чем схоластика?Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь?
Поступи такой пациент ко мне в реанимацию - я бы перелил, ибо страшно. Суха теория, мой друг, лишь древо жизни пышно зеленеет. (С)
UPD Во-во, как раз пару пакетов эрмассы и влил бы.

[Yariko]

Я читала этот гайд и раньше. Вы невнимательны: этот абзац из раздела 1) Acute blood loss.
В этих же рекомендациях сказаноThere is no universal triggers for red cell transfusions, i.e. a given concentration of haemoglobin at which transfusion of red cells is appropriate for all patients. Clinical judgement plays a vital role in the decision to transfuse red cell or not

[LupusDoc]

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force
Blood Transfusion Current Guidelines
Guidelines for the clinical use of red cell transfusions

Br J Haematol. 2001 Apr;113(1):24-31

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Напомню вопрос касался пациента с HB 37g/L
Вот "передергивать" только не надо. Это относится только к пациентам с острой кровопотерей (циферка 1 - Acute blood loss).
Для циферки 4 - Chronic anaemia:

In principle, red cell transfusions for patients with chronic anaemia should be given at intervals to maintain the haemoglobin just above the lowest concentration that is not associated with symptoms of anaemia, but it may be difficult to determine what this concentration is for individual patients.

[LupusDoc]

Поступи такой пациент ко мне в реанимацию - я бы перелил, ибо страшно.
Да не вопрос - ибо в кардиореанимацию :). При ОКС и при 70 г/л вполне можно перелить.

А ежели пришла сама и не в реанимацию, а на амбулаторный прием?

[Max_]

Вот "передергивать" только не надо. Вы недоброжелательно настроены или мне так показалось.
Не спорю я не был достаточно корректен с цитатой. В следущий раз буду точнее.
В тексте шла речь о стабильных больных вот я и повелся. Впрочем в данном тексте не рассматриваются случаи такой эстремальной анемии, как 37 г/л.
Я постараюсь в ближайшее время найти более приемлимый документ подтверждающий свои слова.

[LupusDoc]

Вы недоброжелательно настроены или мне так показалось.
Вам показалось.
Будет интересно увидеть документ, подтверждающий Ваши слова - может придется пересмотреть свою точку зрения.

[Max_]

Будет интересно увидеть документ, подтверждающий Ваши слова - может придется пересмотреть свою точку зрения.

Уважаемые доктора Хомицкая и Люпусдок.

Во-первых, еще раз прошу еще раз меня простить за некорректную цитату из приведенного выше руководства.
Во-вторых, вынужден признать, что четких цифровых критериев в официальных гайдах, для переливания red blood cells стабильным больным мной не обнаружено.
В-третьих, я не потерял надежду попытаться переубедить вас во мнении, что даже у стабильного пациента HB 37 g/L является показанием к трансфузии.
Хотя в Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996 Mar;84(3):732-47, несмотря на:

The use of a single "transfusion trigger" for all patients is not recommended.

Есть и такие слова:

* Erythrocyte transfusion is rarely indicated when the hemoglobin concentration is greater than 100 grams per liter (10 grams per dl) and is usually indicated when it is less than 60 grams per liter (6 grams per dl).
* Its use should be based on the patient's risk for complications of inadequate oxygenation (cardiac or pulmonary reserve; hemodynamic indices; rate and magnitude of actual and anticipated blood loss; oxygen consumption, as affected by disease states, temperature, sepsis, muscular
activity, and drugs administered; atherosclerotic disease) when the hemoglobin concentration is 60 to 100 grams per liter (6 to 10 grams per dl).

Фактически ни одного клинического случая, когда больному было отказано в переливании по медицинским показаниям при HB< 5-6 g/L я не нашел, а тем более ниже 4 g/L. Такие экстремальные цифры остаются вне обсуждений в руководствах, как мне кажется по причине однозначности в тактике.

Теперь посмотрите, пожалуйста, небольшую подборку статей на тему поиска грани, когда больному показано переливание, может ваше мнение несколько изменится.

(Acta Anaesth. Belg., 2003, 54, 287-295)
Should we reconsider triggers for red blood cell transfusion?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Summary : Very few randomized controlled trials on the benefits of red blood cell (RBC) transfusions in humans have been published. Consequently, most clinical practice guidelines remain based on expert opinion, animal studies and the limited human trials available. In the absence of definitive outcome studies, numerous theoretical arguments have been put forward either to support or to condone the classic transfusion threshold of 10 g/dL. However, the limited data available from randomized controlled trials suggest that a restrictive transfusion strategy (transfusion threshold between 7 and 8 g/dL) is associated with decreased transfusion requirements, that overall morbidity (including cardiac morbidity) and mortality, hemodynamic, pulmonary and oxygen transport variables are not different between restrictive and liberal transfusion strategies and, finally, that a restrictive transfusion strategy is not associated with increased adverse outcomes. In fact, a restrictive strategy may be associated with decreased adverse outcomes in younger and less sick critical care patients. The majority of existing guidelines conclude that transfusion is rarely indicated when the hemoglobin concentration is greater than 10 g/dL and is almost always indicated when it falls below a threshold of 6 g/dL in healthy, stable patients or more in older, sicker patients. In anesthetized patients, this threshold should be modulated by factors related to the dynamic nature of surgery, such as uncontrolled hemorrhage, coagulopathy, etc.
Since transfusions are administered to correct inadequate oxygen delivery, whether global or regional, reliable monitors of tissue oxygenation will be required to study the benefits (or lack thereof) of RBC transfusions. The quest for a universal transfusion trigger, the holy grail of transfusion medicine, must be abandoned. All RBC transfusions must be tailored to the patient’s needs, at the moment the need arises. In conclusion most published recommendations are appropriate but their conclusions are limited, as they are commensurate with existing knowledge. Reliable monitors to guide transfusion therapy and well conducted trials to determine optimal transfusion strategies are required.


TRANSFUSION POLICIES IN ANEMIA
In search of the transfusion threshold
Hematology, 2005; 10 Supplement 1: 86_/88
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Summary
We have very limited data to guide the transfusion decision. The best evidence suggests that mortality and morbidity rises as the blood count falls but that in patients without cardiovascular disease a 7 gdl_1 level is tolerated in most patients. Below 5_/6 gdl_1, the mortality and morbidity rises rapidly. In patients with cardiovascular disease, animal and human studies
suggest that a higher hemoglobin concentration may be necessary but there is limited evidence from clinical trials to inform this question. We expect that results from the new clinical trial called FOCUS will provide important new information to help guide transfusion decisions.

И вот еще:
When should a hospitalized patient be transfused?
By Daniel S. VanderEnde, MD, DTM&H, Daniel D. Dressler, MD, MsCR

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Bottom Line
Unless there are clinical signs of tissue hypoxia, symptomatic anemia, or a hemoglobin of <7.0 g/dL, red blood cell transfusion is not recommended, unless the patient has active ACS or significant
underlying coronary disease.

Если найдете возможность проглядите статьи в полнотекстовом варианте. Мне кажется они интересные.

[Gilarov]

С ОКС вообще непросто. С одной стороны нужно больше эритроцитов, чтобы обеспечит потребности миокарда в кислороде, с другой - переливания крови или ее компонентов независимый фактор риска ИМ и смерти. Мы в своей практике руководствуемся примерно теми же цифрами (7 г%), хотя ежели ишемия не прогрессирует можем и потерпеть.

[Dr.]

Лично я не являюсь застойным сторонником переливания или антипереливания при таких-то цифрах. Если человек с гемоглобином 40 г\л первым бежит в столовую сразу после поступления - ну не буду я ему капать эрвзвесь. Если пациента плющит при гемоглобине 70 - без вопросов прокапаю. Люди разные, гайды пишут люди умные, а потом они в цифры тоже ЖЕСТКО не упираются. Ориентировочные цифры приводят, это приятно. Кстати, вот еще вопрос - переливание крови онкобольным. То исть, больным с распространенным онкопроцессом. Будем переливать? Если да, то в каком случае?

[KMN]

Лично я не являюсь застойным сторонником переливания или антипереливания при таких-то цифрах. Если человек с гемоглобином 40 г\л первым бежит в столовую сразу после поступления - ну не буду я ему капать эрвзвесь. Если пациента плющит при гемоглобине 70 - без вопросов прокапаю. Люди разные, гайды пишут люди умные, а потом они в цифры тоже ЖЕСТКО не упираются. Ориентировочные цифры приводят, это приятно. Кстати, вот еще вопрос - переливание крови онкобольным. То исть, больным с распространенным онкопроцессом. Будем переливать? Если да, то в каком случае? Бежал-бежал в столовую и помер по дороге.... Нельзя, ИМХО, ориентироваться на подобного рода активность.
Кроме того Вы уважаемый, Dr, наряду с Аннабеллой являетесь лидерами в стране по наблюдениям за больными с критической анемией. Лаборатория не могла напутать? Мне, например, не приходилось видеть людей с гемоглобином ниже 32 г/л и при беглом опросе коллег выяснилось, что такие запредельные цифры никому не встречались. 18 г/л, что-то фантастическое!
Еще, мне кажется, что люди бы опубликовали бы в пабмеде свои резоны отказа от переливания больным с очень низким гемоглобином.
Кстати еще гайд по теме. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Что казается онкобольных, думаю это зависит от курабельности больного и политики учреждения. Борятся ли они до упора за пациента или нет.

[Dr.]

Не знаю, почему я лидер - можно пойти в наше отделение и там спросить, каких больных они видели. Обычная общая терапия обычной больницы скорой помощи. А Вы у кого спрашивали, где коллеги работают?
Про гемоглобин 18 у меня есть выписка и даже фото анализов (вру, одного). Действительно, если соберусь - напишу статью.

[KMN]

Не знаю, почему я лидер - можно пойти в наше отделение и там спросить, каких больных они видели. Обычная общая терапия обычной больницы скорой помощи. А Вы у кого спрашивали, где коллеги работают?
Про гемоглобин 18 у меня есть выписка и даже фото анализов (вру, одного). Действительно, если соберусь - напишу статью.Коллеги где только не работают, в том числе в больницах подобной Вашей. Серьезно опубликуйте, если лаборатории верите.

[Dr.]

Коллеги где только не работают, в том числе в больницах подобной Вашей. Серьезно опубликуйте, если лаборатории верите.

Так неоднократные ж анализы. И не в одном геманализаторе. И с пересмотром. Все дела. А что, где такие вещи публикуют? Я серьезно спрашиваю, ибо не очень в курсе :o

[LupusDoc]

Еще, мне кажется, что люди бы опубликовали бы в пабмеде свои резоны отказа от переливания больным с очень низким гемоглобином.
Да есть такие публикации. Есть, например, описания случаев острой постгеморрагической анемии (после родов) с уровнем гемоглобина менее 35 г/л, которые велись без гемотрансфузий с успешным исходом - найти?
Мне как-то казалось, что уже нет противоречий в том, что уровень гемоглобина - плохой триггер трансфузии, ан оказывается нет... В целом, дискуссия все больше убеждает меня, что не надо ориентироваться на уровень гемоглобина при решении вопроса о трансфузии.
И, кстати, приведенные статьи как раз свидетельствуют в пользу того, что более агрессивная политика гемотрансфузий дает худшие исходы, нежели более консервативная.

[KMN]

Если непереливали по медицинским соображениям, а не потому что она рожала в деревне, небыло крови или была Свидетелем чего-то там,
то очень интересно.
И, кстати, приведенные статьи как раз свидетельствуют в пользу того, что более агрессивная политика гемотрансфузий дает худшие исходы, нежели более консервативная. До определенного момента, не так ли? Хотя где этот уровень я не знаю, я не специалист.Концентрация гемоглобина действительно триггер для трансфузии не очень хороший. Кто спорит? Но, ИМХО, бывают случаи, когда сумашедшие количественные характеристики перевешивают. Послушаем, что DrVad скажет.

[Anna_Shvedova]

Лаборатория не могла напутать? Мне, например, не приходилось видеть людей с гемоглобином ниже 32 г/л и при беглом опросе коллег выяснилось, что такие запредельные цифры никому не встречались.

Даже мне в бытность врачом-эндокринологом муниципальной скоропомощной больницы встретилось двое пациентов с гемоглобином менее 30 г/л, что было подтверждено разными лабораториями. Больницы для бедных - самое то в плане таких находок.

[KMN]

Даже мне в бытность врачом-эндокринологом муниципальной скоропомощной больницы встретилось двое пациентов с гемоглобином менее 30 г/л, что было подтверждено разными лабораториями. Больницы для бедных - самое то в плане таких находок.

Родился я в Месопотамии 2125 лет тому назад. Вас, вероятно, изумляет столь древняя дата моего рождения… – Нет, не изумляет. У нас писарь в уезде был, в пачпорте год рождения одной только циферкой обозначал – чернила, шельмец, вишь, экономил. Потом дело прояснилось, его – в острог, а пачпорта уж переделывать не стали… Ефимцев, купец, третьего года рождения записан от Рождества Христова, Куликов – второго, Кутякин – первого. – Да, много тут «долгожителей».
Меня изумляет. Хотя дмблок в кулуарах поведал, что видел хроника с 24г/л, который правда скончался.

[Dr.Vad]

...переливание крови онкобольным. То исть, больным с распространенным онкопроцессом. Будем переливать? Если да, то в каком случае?

С переливанием эритромассы онкобольным тож не все понятно - похоже тем самым повышается риск тромбозов и смерти у них...

Arch Intern Med. 2008 Nov 24;168(21):2377-81.
Blood transfusions, thrombosis, and mortality in hospitalized patients with cancer.
Khorana AA, Francis CW, Blumberg N, Culakova E, Refaai MA, Lyman GH.
James P. Wilmot Cancer Center, Department of Medicine, University of Rochester, Rochester, New York, USA.

BACKGROUND: Anemia is frequent in patients with cancer, but there are concerns regarding treatment with erythropoiesis-stimulating agents. Blood transfusions are commonly used as an alternative, but with little data regarding outcomes. METHODS: In a retrospective cohort study, we investigated the associations between transfusions and venous thromboembolism, arterial thromboembolism, and mortality in hospitalized patients with cancer using the discharge database of the University HealthSystem Consortium, which included 504 208 hospitalizations of patients with cancer between 1995 and 2003 at 60 US medical centers. RESULTS: Of the patients included, 70 542 (14.0%) received at least 1 red blood cell (RBC) transfusion and 15 237 (3.0%) received at least 1 platelet transfusion. Of patients receiving RBC transfusions, 7.2% developed venous thromboembolism and 5.2% developed arterial thromboembolism, and this was significantly greater than the rates of 3.8% and 3.1%, respectively, for the remaining study population (P < .001). In multivariate analysis, RBC transfusion (odds ratio [OR], 1.60; 95% confidence interval [CI], 1.53-1.67) and platelet transfusion (1.20; 1.11-1.29) were independently associated with an increased risk of venous thromboembolism. Both RBC transfusion (OR, 1.53; 95% CI, 1.46-1.61) and platelet transfusion (1.55; 1.40-1.71) were also associated with arterial thromboembolism (P < .001 for each). Transfusions were also associated with an increased risk of in-hospital mortality (RBCs: OR, 1.34; 95% CI, 1.29-1.38; platelets: 2.40; 2.27-2.52; P < .001). CONCLUSIONS: Both RBC and platelet transfusions are associated with increased risks of venous and arterial thrombotic events and mortality in hospitalized patients with cancer. Further investigation is necessary to determine whether this relationship is causal.

[Dr.Vad]

А что, где такие вещи публикуют? Я серьезно спрашиваю, ибо не очень в курсе :o

Наиболее подходящ этот ресурс: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[LupusDoc]

Уважаемый д-р Max_,
Вы поделились подборкой интересных статей. Думаю, что могу поделиться с Вами книжкой Transfusion-Free Medicine and Surgery ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Надеюсь, что она может быть позавательной :).

[Fro]

Уважаемый д-р Max_,
Вы поделились подборкой интересных статей. Думаю, что могу поделиться с Вами книжкой Transfusion-Free Medicine and Surgery ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
Надеюсь, что она может быть позавательной :).

Уважаемый LupusDoc, я тоже заинтересовалась книжкой, но у меня не получилось ее скачать.
Сервер выдал такую фразу:
"seems like the file is not currently available on this server, contact support if this issue persists". Может быть я что-то не так делаю?

[LupusDoc]

Уважаемый LupusDoc, я тоже заинтересовалась книжкой, но у меня не получилось ее скачать.
Сервер выдал такую фразу:
"seems like the file is not currently available on this server, contact support if this issue persists". Может быть я что-то не так делаю?
Я таких фраз никогда не видел, но самое правильное - подождать некоторое время и попробовать еще.

[Dr.]

Коллеги, спасите же нас с Анной, уже и с Калиостро сравнивают и dmblock'ом пугают ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) :(

[Dr.]

ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, обострение.
Neopl. с неуточненным первичным очагом. Mts в печень, легкие. Параканкрозная левосторонняя полисегментарная пневмония. Хроническая В12-дефицитная анемия тяжелой степени
ДН II Эмфизема. Пневмосклероз. Хроническое легочное сердце
ИБС. пароксизмальная форма мерцательной аритмии, спонтанное восстановление ритма. Хронический пиелонефрит. Геморрагический цистит. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средне-тяжелого течения, инсулинпотребный. Эрозивный гастрит.
Хроническая ишемия головного мозга. ДЭП III
Хронический калькулезный холецистит


Оттаквот. 84 года, полиморбидная больная с деменцией, госпитализировалась с гемоглобином 35, выписана с 39 г/л. Никаких переливаний не производил по совокупности причин. Прошу также заметить, что подобные личности не госпитализируются в некоторые лечебно-профилактические учреждения. Фейсконтроль не позволяет.

[Max_]

Да есть такие публикации. Есть, например, описания случаев острой постгеморрагической анемии (после родов) с уровнем гемоглобина менее 35 г/л, которые велись без гемотрансфузий с успешным исходом - найти?
Уважаемый д-р Люпусдок. Спасибо за ссылку на книгу, но она у меня тоже не скачивается? Может быть Вы найдете возможность выложить ее на другой файлообменник или подскажите, что делать. Я жму на ссылку в верхнем левом углу и получаю: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

И был бы благодарен так же, за ссылку на клинический случай с низким гемоглобином у роженицы.

Уважаемый д-р Др. HB 35 г/л, с моей точки зрения, цифра серьезная, но не экстроординарная. А насчет фейсконтроля правильно подмечено, хотя если пациент из так называемого "контингента" и с тяжелой анемией, где ему оказаться, как не в ЦКБ какой-нибудь или если через коммерческий путь.

[LupusDoc]

Уважаемый д-р Люпусдок. Спасибо за ссылку на книгу, но она у меня тоже не скачивается? Может быть Вы найдете возможность выложить ее на другой файлообменник или подскажите, что делать. Я жму на ссылку в верхнем левом углу и получаю: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Чудны дела твои....
Ну ладно - Скачать файл Transfusion-Free Medicine and Surgery 2005.pdf ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

И был бы благодарен так же, за ссылку на клинический случай с низким гемоглобином у роженицы.
Хорошо, поищу ссылку.

[locot]

Сегодня выписал доходягу с Нв 50г/л .
Поступил с НВ 47 /привезли из деревни на носилках/. Диагноз: Цирроз печени алкогольный класс С по Чайлд-Пью /билирубин 214мкмоль/л общ/. Хр.полидефицитная анемия / в первую очередь алиментарная/. Трофологическая недостаточность/маразм/, нейрогенный мочевой пузырь, эпицистостома /без катетера!!!/. Хр.восходящий пиелонефрит. ХПн 2 ст Хр алкогольный панкреатит обострение. Повторюсь притащили на носилках. С одышкой. Не может самостоятельно ходить /полинейропатия алкогольная + В12 дефицит/. За 2 недели до поступления будучи в состоянии запоя выдернул стому.
Однократная гемотрансфузия 130 мл эр.массы. Нв повысился до 49г/л /в пределах лабораторной погрешности. Детоксикация. Гепатопротекция. Вит гр В в т.ч и В 12.Витамины. Востановили стому. Стал кушать.
Через 2 дня стал "ползать" по палате/ на 2-х ногах. Через день - ходит по коридору. Обслуживает себя.
Сегодня НВ 50г/л. Активен.Критичен.Звучный голос. Отказался от лечения. Поехал САМ к себе в деревню на рейсовом автобусе. Стацлечение 8 дней.

После проведенной дискуссии - думаю - насколько была показана гемотрансфузия?
С одной стороны - декомпенсированный пациент ( все в купе и печеночно-клеточные дела и почечная недостаточность и низкий НВ). С другой - быстрое улучшение и скорее всего на фоне детоксикации ,витаминотерапии да кормежки.
Нв 50 - он бегает с бутылочкой мочи кармане по отделению. требует его выписать...
Все ли однозначно в таких случаях?

[Dr.]

Анемия-то какая, в смысле объема эритроцитов? По мне так вполне оправданная гемотрансфузия: тяжелый больной, тяжелая анемия, нет никакой гарантии, что не было эпизодов ЖКК.

P.S.
locot одобрил(а): А выписалась на своих ногах?

Нет, она лежачая была и ей же осталась.

[Max_]

Чудны дела твои....
Ну ладно - Скачать файл Transfusion-Free Medicine and Surgery 2005.pdf ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])Хорошо, поищу ссылку.
Теперь все ок. Спасибо.

[LupusDoc]

И был бы благодарен так же, за ссылку на клинический случай с низким гемоглобином у роженицы.
Небольшая подборка:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](96)80033-1/abstract
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[KMN]

Небольшая подборка:
Спасибо за ссылки.
Но похоже во всех этих случаях речь идет о вынужденном отказе врачей от переливания у Свидетелей. Т.е. абсолютные показания имелись, но не были выполнены из-за немедицинских причин. Больные выжили благодаря удачному стечению обстоятельств и профессионализму врачей, которые были вынуждены назначать неоптимальное лечение, что и явилось причиной для публикаций. "Despite haemoglobin concentrations of less than 3 g/dl both women survived."
Напомню разговор:

Еще, мне кажется, что люди бы опубликовали бы в пабмеде свои резоны отказа от переливания больным с очень низким гемоглобином.:Да есть такие публикации. Есть, например, описания случаев острой постгеморрагической анемии (после родов) с уровнем гемоглобина менее 35 г/л, которые велись без гемотрансфузий с успешным исходом - найти? Если непереливали по медицинским соображениям, а не потому что она рожала в деревне, небыло крови или была Свидетелем чего-то там, то очень интересно.

Во всем топике шла речь об отказе переливания крови у больных с экстремальными анемиями, по медицинским резонам.

[LupusDoc]

Осмелюсь напомнить, чем именно была спровоцирована данная дискуссия - насильственной гемотрансфузией по медицинским показаниям вопреки желанию пациента и не могу согласиться с тем, что "во всем топике шла речь об отказе переливания крови у больных с экстремальными анемиями, по медицинским резонам".
Мне кажется, приведенные ссылки демонстрируют, что существуют способы ведения пациентов с экстремальными анемиями кроме гемотрансфузий. И, конечно, не следует расценивать их как аргумент в пользу отказа от трансфузий тогда, когда они действительно необходимы.

P.S. Данные ссылки были предоставлены мною в ответ на просьбу доктора MAX_, а не Вашу, ибо мне неизвестны случаи "если непереливали по медицинским соображениям, а не потому что она рожала в деревне, небыло крови или была Свидетелем чего-то там", но я склонен расценивать отказ пациента от трансфузии как "медицинское соображение" и не считаю вправе возможным отказывать такому пациенту в лечении другими способами либо вынуждать к применению трансфузии, ежели он/она в сознании.

[KMN]

Осмелюсь напомнить, чем именно была спровоцирована данная дискуссия - насильственной гемотрансфузией по медицинским показаниям вопреки желанию пациента и не могу согласиться с тем, что "во всем топике шла речь об отказе переливания крови у больных с экстремальными анемиями, по медицинским резонам".Чем была спровоцированна данная дискуссия мне неведомо, т.к. ссылки на другую ветку нет. Однако, мне представляется, что пусковым моментом конкретного обсуждения явилось сомнение доктора Max_ в том, что больных с черезвычайно низким гемоглобином, следует (я подчеркиваю - следует!) вести без трансфузии. Вы и доктор Khomitskaya защищали идею, что у стабильных больных с Гб 3,7 г/л можно отказаться от переливания.Данные ссылки были предоставлены мною в ответ на просьбу доктора MAX_, а не Вашу, ибо мне неизвестны случаи "если непереливали по медицинским соображениям, а не потому что она рожала в деревне, небыло крови или была Свидетелем чего-то там", но я склонен расценивать отказ пациента от трансфузии как "медицинское соображение" и не считаю вправе возможным отказывать такому пациенту в лечении другими способами либо вынуждать к применению трансфузии, ежели он/она в сознании.
Осмелюсь напомнить, что Ваша фраза: "Да есть такие публикации. Есть, например, описания случаев острой постгеморрагической анемии (после родов) с уровнем гемоглобина менее 35 г/л, которые велись без гемотрансфузий с успешным исходом - найти? ", была прямой репликой на мою: "Еще, мне кажется, что люди бы опубликовали бы в пабмеде свои резоны отказа от переливания больным с очень низким гемоглобином.". По моему мнению, представляется очевидным, что когда говорится о резонах врачей отказаться от некой процедуры, не имеется ввиду отсуствие возможности ее проведения в принципе, по юридическим, техническим или иным причинам. Нелепо выглядит фраза: Мы отказались от проведения электрической кардиоверсии больному без пульса с ЖТ, так как у нас небыло под рукой дефибриллятора". Интересно Ваше мнение отсуствие крови в больнице - это тоже "медицинское соображение"?

Об отказе в помощи пациентам, вообще речь не шла.

[LupusDoc]

Чем была спровоцированна данная дискуссия мне неведомо, т.к. ссылки на другую ветку нет.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Однако, мне представляется, что пусковым моментом конкретного обсуждения явилось сомнение доктора Max_ в том, что больных с черезвычайно низким гемоглобином, следует (я подчеркиваю - следует!) вести без трансфузии. Вы и доктор Khomitskaya защищали идею, что у стабильных больных с Гб 3,7 г/л можно отказаться от переливания.
Покажите цитату, где я написал, что пациентов с черезвычайно низким гемоглобином, следует вести без трансфузии. И не кажется ли Вам, что "можно" и "следует" - две очень большие разницы?

Осмелюсь напомнить, что Ваша фраза: "Да есть такие публикации. Есть, например, описания случаев острой постгеморрагической анемии (после родов) с уровнем гемоглобина менее 35 г/л, которые велись без гемотрансфузий с успешным исходом - найти? ", была прямой репликой на мою: "Еще, мне кажется, что люди бы опубликовали бы в пабмеде свои резоны отказа от переливания больным с очень низким гемоглобином."
...
Интересно Ваше мнение отсуствие крови в больнице - это тоже "медицинское соображение"?
Отсутствие каких-то возможностей - это медицинский резон. И даже отсутствие крови в больнице иногда может быть медицинским резоном, например при катастрофах с массовым одновременным поступлением пациентов с массивными кровопотерями.

[KMN]

Ссылку посмотрю, спасибо. Покажите цитату, где я написал, что пациентов с черезвычайно низким гемоглобином, следует вести без трансфузии. И не кажется ли Вам, что "можно" и "следует" - две очень большие разницы?.Хорошо-хорошо)), "можно". Доктор Max_ похоже отрицает и это.
Отсутствие каких-то возможностей - это медицинский резон. И даже отсутствие крови в больнице иногда может быть медицинским резоном, например при катастрофах с массовым одновременным поступлением пациентов с массивными кровопотерями.Буду иметь ввиду, что отказ больного от операции, например, при аппендиците - это медицинский резон.

[Yariko]

Однако, мне представляется, что пусковым моментом конкретного обсуждения явилось сомнение доктора Max_ в том, что больных с черезвычайно низким гемоглобином, следует (я подчеркиваю - следует!) вести без трансфузии. Вы и доктор Khomitskaya защищали идею, что у стабильных больных с Гб 3,7 г/л можно отказаться от переливания.

Прошу уважаемого KMN быть более внимательным: разговор шел о том, что у больных с хронической анемией не следует ориентироваться только на уровень гемоглобина при решении вопроса о трансфузии и сам по себе низкий уровень гемоглобина при хронических анемиях не является облигатным показанием к гемотрансфузии. Осмелюсь на самоцитирование
Никаких подспудных смыслов. Только то, что написано. Относительно пациентки, никаких объективных данных кроме общего анализа крови мы не имеем. Поэтому считаю, что вывод о необходимости гемотрансфузии на основании этих данных сделан быть не может, так как согласно приведенному приказу
В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:
— не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина


да, по моему мнению, облигатным показанием к гемотрансфузии при хронической анемии не является. Хотя в большинстве случаев при гемоглобине ниже 60 г/л она может потребоваться [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Про острые кровопотери мы не говорим

[KMN]

Прошу уважаемого KMN быть более внимательным: разговор шел о том, что у больных с хронической анемией не следует ориентироваться только на уровень гемоглобина при решении вопроса о трансфузии и сам по себе низкий уровень гемоглобина при хронических анемиях не является облигатным показанием к гемотрансфузии.

Не совсем так. Вот что написал коллега:
Представим себе случай больного с хронической анемией любого генеза с HB 37 г/л, клинически стабильного. Нужно ли обязательно переливать кровь? И Вы и уважаемый LupusDoc, написали "не обязательно". Возможно Вы правы. Однако, в доступной литературе не представленно ни одной публикации подобного случая, когда с таким низким уровнем гемоглобина кровь не была перелита, по медицинским причинам, а не потому, что крови небыло или больной оказался от переливания. По крайней мере я их не нашел.
Возможны 3 варианта:
1)Стабильных больных с таким уровнем гемоглобина небывает.
2)Несмотря на стабильность, такой критический уровень гемоглобина является показанием для переливания.
3)Подобный опыт существует, но или я плохо искал (что возможно) или авторы этого опыта почему-то не захотели с ним делиться.

Повторюсь. я не говорю что Вы с коллегой не правы. Но данных подтверждающих Вашу правоту пока не представлено.

[Dr.]

Возможны 3 варианта:
1)Стабильных больных с таким уровнем гемоглобина небывает.
2)Несмотря на стабильность, такой критический уровень гемоглобина является показанием для переливания.
3)Подобный опыт существует, но или я плохо искал (что возможно) или авторы этого опыта почему-то не захотели с ним делиться.


4) Почему неуловимый Джо такой неуловимый? Потому что он нафиг никому не нужен :ag:

[Dr.Vad]

некоторые тезисы 30-летней давности:


Arch Intern Med. 1979 Sep;139(9):1053-4.
Severe anemia. Clinical observations in 100 patients with very low hemoglobin levels.
Al-Mondhiry H, Al-Hilali A.
One hundred consecutive patients with hemoglobin concentration less than 3.5 g/dL (hematocrit reading, less than 10%) were admitted to the University of Baghdad Teaching Hospital, Iraq, during a 30-month period. Twenty-eight patients had aplastic anemia, 27 had leukemia or other hemopoietic malignancies, 16 had chronic renal failure, eight had iron-deficiency anemia, eight had hemolytic anemia, seven had thalassemia major, and six had other conditions. Twenty-three patients died within seven days of admission, mostly due to the underlying disease or complications thereof. Heart failure developed in ten patients, and five had retinal exudates and hemorrhages attributed to severe anemia. Arrhythmias and ECG abnormalities were noted in 20 of 68 patients. Blood transfusion was instituted in all but three patients, whose anemia was corrected with specific therapy without blood transfusion. The tolerance of the 100 patients to such severe anemia was remarkable.

P N G Med J. 1979 Dec;22(4):29-36.
Severe anaemia in Port Moresby. A review of 101 adult Melanesian patients with haemoglobin level of 4G/100 ml or less.
Williams G, Naraqi S.
Causes of anaemia in 101 adult Melanesian patients admitted to Port Moresby General Hospital over a 3-year period with haemoglobin levels of 4.0 gms per 100 ml or less were studied retrospectively. Cases of anaemia due to acute haemmorrage were excluded. Iron deficiency was found in 80, haemolysis in 39, megloblastosis in 26 and anaemia of chronic diseases in 5 patients. Anaemia was secondary to multiple causes in 56 and to a single cause in 45 patients. In the group with multiple causes, a combination of iron deficiency and haemolysis was found in 28, iron deficiency and megaloblastosis in 18, iron deficiency, haemolysis and megaloblastosis in 6 and haemolysis and megaloblastosis in 5 patients. In the group with a single cause, iron deficiency was found in 34, anaemia of chronic diseases in 5, haemolysis in 4 and megaloblastosis in 2 patients. Hookworm infestation and malaria appeared to be the major underlying causes of anaemia in the majority of these patients. Three of 45 patients who had received blood transfusions shortly after admission to the hospital died, while there was only one death in the nontransfused group. It is concluded that: i) severe anaemia in Papua New Guinea is commonly secondary to multiple causes; ii) administration of iron and folic acid as well as treatment for malaria and hookworm is a responsible approach when these patients can not be investigated; and iii) blood transfusion does not appear to be necessary in this group of patients despite a very low haemoglobin level.

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги,

Попутно хочется тиснуть в анемический топик некоторые фрагменты недавнего критического обзора по теме половых различий в гемоглобине. Автор на протяжении 10 лет изучал данный вопрос (множество его комментов было опубликовано в разных журналах) и наконец разродился весьма содержательной публикацией, постулирующей, что нетутя в природе мужеского доминирования в концентрации гемоглобина, а нынешние "нормы" образовались из-за включения большой (преобладающей?) группы женщин, пребывающей в хроническом железодефиците большую часть своей сознательной жизни...

Фрагменты оттуда:

In pre-pubertal humans there is no significant gender difference in haemoglobin, red blood cell count or serum ferritin concentration
[30]. However, a difference emerges after the onset of menstruation [30] which continues until many years after the menopause. At this time, haemoglobin concentrations in both genders become similar [56]. This divergence between genders is aggravated by the lifestyle of modern women who have a very different reproductive history from their forebears. They reach sexual maturity at an earlier age, have fewer pregnancies and breastfeed for shorter periods of time; as a result they menstruate more frequently and therefore become more iron deficient [57,58].

The Bantu in South Africa [34], Ethiopians [35], and Aborigines [36] often ingest in excess of 100mg of elemental iron per day fromtheir cooking utensils, contaminated food, iron rich soil, and have scanty menses. In these populations, anaemia in both pregnant and non-pregnant women is rare [34,37]. It is noteworthy that the haemoglobin level in Ethiopian females is as high as 19.4 g/dL [37] and there is no mean difference in haemoglobin concentration between Aboriginal males (16.4 g/dL) and females (16.2 g/dL), with the female level 1.8 g/dL higher than the European Australian [36].

Hallberg et al. [13] found an absence of iron stores with iron deficient erythropoiesis starting already at serum ferritin concentrations between 25 and 40 ug/L. In iron replete (grades I–III) women, the 50th centile haemoglobin was 13.6 g/dL with a serum ferritin of 42 ug/L; interestingly these parameters are very similar to the lower reference values generally employed for men.

In 1936 Widdowson and McCance [54] gave normal healthy men and women 100mg of elemental iron daily, there was a significant increase in the female haemoglobin concentrations but no change in the males. In women “the administration of iron raised the haemoglobin in every case” and the mean value reached “was very close to the mean for the men before or after taking additional iron”. Sankaran and Rajagopal [55] in 1938 also gave 100mg of elemental iron daily to non-anaemic healthy young girls, all had an increase in haemoglobin concentration while therewas no increase in aged matched controls who received no iron.

In mammals that do not have menses (oestrus mammals) there is no difference in haemoglobin concentrations between males and females. In menstruating non-human mammals, the Old World monkeys and apes, there is also no difference in the lower haemoglobin limit [63], however, the upper limit is higher in males and suggests menses is responsible for limiting females attaining higher haemoglobin concentrations [72].

What is the evidence for gender differences in ferritin and haemoglobin? Critical Reviews in Oncology/Hematology

[KMN]

некоторые тезисы 30-летней давности:
Спасибо. Так далеко - 30 лет назад и в Папуа Новую Гвинею я не заглянул. Вот что значит специалист!

[Max_]

Спасибо, уважаемые коллеги, за интересное обсуждение, особенно Вам, уважаемый Вадим Валерьевич за любопытные ссылки. Насколько они валидны в настоящий момент, трудно сказать, но все равно большое спасибо.

[Dr.Vad]

Вот исчо абстрактец посвежее из деццко-американской практики:

Pediatr Hematol Oncol. 2002 Apr-May;19(3):157-61.
Severe iron deficiency anemia in 42 pediatric patients.
Sandoval C, Berger E, Ozkaynak MF, Tugal O, Jayabose S.
Department of Pediatrics, New York Medical College, Valhalla 10595, USA.

The objective of this study was to determine the clinical and laboratory features of children with severe iron deficiency anemia. The authors retrospectively reviewed the charts of 198 children with iron deficiency anemia to ascertain cases of severe iron deficiency anemia. Forty-two children with severe iron deficient anemia were evaluated. The median age was 21 months (range, 7-240 months) at diagnosis and 27 children were 13-24 months of age. For 35 children the major source of calories was derived from cow's milk. The median hemoglobin was 4.6 g/dL (range, 2.1-6 g/dL) and the median serum ferritin was 5 microg/L (range, 1-11 microg/L). Twenty-nine received oral iron and 13 required parked red blood cell transfusions because of co-morbid cardiorespiratory distress. Severe iron deficiency anemia mostly affects children during their second year of life. Oral iron therapy is sufficient for most children, but packed red blood cell transfusions may be needed.

[STc]

Гемоглобин вчера с утра - 7 ммоль/л. "у стабильных больных с Гб 3,7 г/л можно отказаться от переливания. "

Полагаю, 7 г/дл или 70 г/л (что нам привычнее), и, конечно, 3,7 г/дл (37 г/л). Уважаемые коллеги, четче пишите единицы измерения, иначе можно описать впервые в мире больного и вовсе не имеющего гемоглобина :)

[STc]

Не стоит забывать и о юридическом аспекте обсуждаемого вопроса :
"Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363
"Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови"
Пациенты с кровопотерей в пределах 1000 - 1200 мл (до 20% объема циркулирующей крови) очень редко нуждаются в трансфузиях перенсочиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде. Чрезмерное стремление к "нормальному" уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой - может способствовать повышению тромбогенности. Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.
Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина, снижение объема циркулирующей крови проявляется бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, появление одышки и тахикардии. Об одышке можно судить по участию мышц шеи, крыльев носа в акте вдоха.
В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объема для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей или альбумина, плазмы свежезамороженной с последующим подключением переливания переносчиков газов крови.
Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных пациентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. У этих больных наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг впрАВ0 кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях, уменьшение физической активности, увеличение частоты дыхания.
В результате до некоторой степени нивелируются клинические проявления уменьшенного количества эритроцитов и гемоглобина в циркуляции. Трансфузии переносчиков газов крови назначаются только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии. Кроме того, поскольку доказано, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента, переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии.
В целом, при назначении переливания переносчиков газов крови больным с хронической анемией необходимо принимать во внимание следующие положения:
- установить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть критерием эффективности трансфузии;
- не назначать переливание переносчиков газов крови, ориентируясь только на уровень гемоглобина; т.к. он колеблется в зависимости от объема переливаемых солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации;
- при сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии должны быть осторожными (скорость переливания 1 - 2 мл эритроцитной массы или взвеси/ кг массы тела в час) с возможным назначением диуретиков перед трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей плазмы)."
То есть, наши действия будут оценены как правильные, только если мы определим показания к переливанию, основываясь на клинических, а не лабораторных данных.
В своей практике мы предпочитаем, при гемоглобине ниже 40 г/л, заказать эрмассу или отмытые эритроциты, положить их в холодильник "на всякий случай", преливаем же крайне редко - при развитии гемодинамических нарушений или существенных отклонениях газового состава крови. Наблюдали алиментарную и железодефицитную анемию у молодой женщины 21 г/л (2,1 г/дл) - у нее развилась гипоксическая энцефалопатия с гебефреническим поведением, пришлось перелить эрмассу до 35-37 г/л, далее - питание и препараты железа, выписана через 3 недели с гемоглобином 110 г/л.