[neonatolog]

Коллеги, помогите, пожалуйста, расценить ситуацию. На отделении умер ребенок, на 7 ой день жизни. Ребенок готовился к выписке. От 1 беременности. Роды в срок путем о.Кесарево сечение. Мама обследованная. За месяц до наступившей беременности - гайморит. И все. Все 6 дней - все нормально. В весе прибывал. После 5-ого дня находился с мамой в палате на совместном пребывании. Ночью мама не могла успокоить малыша и отдала на отделение. Его накормили и он уснул. Не срыгивал, лежал на боку. Через 1,5 часа сестра подошла уже к трупу. На вскрытии - полнокровие в легких, сукоровичное отделяемое из носа. Аспирации содержимым желудка нет. Надпочечники в норме. Данных за травму нет. П/анатом выставил Внутриутробную пневмонию вирусной этиологии. Но неужели может быть такое бессимптомное течение? И возможно ли молниеносное течение? Или это так называемый синдром внезапной смерти?

[Dr.Nathalie]

Гистология есть? Протокол полностью с замазанной фамилией можете выложить?
Анамнез полностью.

[zubarew]

Может быьб Вам чем-то поможет вот эта презентация про СМВС : [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[neonatolog]

Результаты вскрытия предварительные. Гистологии ещё нет. Что может быть еще?

[Max_]

Результаты вскрытия предварительные. Гистологии ещё нет. Что может быть еще?
Посмотрите еще обзор из University of Tennessee College of Medicine

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Может быть он Вам чем-то поможет

[neonatolog]

Гистология есть? Протокол полностью с замазанной фамилией можете выложить?
Анамнез полностью.

Вот, наконец-то, пришли результаты вскрытия.
Основное заболевание: Двухсторонняя интерстициальная вирусная пневмония. Катаральный бронхит. Вирусный серозный лептоменингит.
Осложнения основного заболевания: Распространенные кровоизлияния в респираторную паренхиму и интерстициальную ткань легких. Легочное кровотечение. Распространееные среднеочаговые дистелектазы и ателектазы легких. Двусторонние кровоизлияния в мозговое вещество надпочечников.
Фоновые заболевания: Гипоплазия надпочечников с недоразвитием клубочковой и пучковой зон коры. Нарушение формирования фиброзно-хрящевых структур бронхиального дерева, ветвей легочной артерии с формированием артерио-артериальных и артерио-венозных анастомозов. Замедленная кортико-медулярная дифференцировка в дольках тимуса, замедленное формирование телец Гассаля.

Послед на вскрытие доставлен не был, поятому давность процесса не установлена.

По анамнезу: во время беременности выявлен вирус простого герпеса. И все. В остальном - без патологии. Показанием к операции Кесарево сечение явилось клинически узкий таз.

[Dr.Nathalie]

Вот те и СВС...

[neonatolog]

М-да, но мне все-равно не понятно, почему не было клиники. Просто пропустить мы не могли. И даже анализ крови нормальный.

[Dr.Nathalie]

Фоновые заболевания: Гипоплазия надпочечников с недоразвитием клубочковой и пучковой зон коры. Нарушение формирования фиброзно-хрящевых структур бронхиального дерева, ветвей легочной артерии с формированием артерио-артериальных и артерио-венозных анастомозов.
Я больше смотрю на это, чем на пневмонию и пр.

[jan]

Скажите пожалуйста, а патологоанатомическое исследование проводил детский или взрослый патологоанатом?

[Light]

Скажите пожалуйста, а патологоанатомическое исследование проводил детский или взрослый патологоанатом?Интересный вопрос... А что мог недооценить взрослый патологоанатом?

[jan]

Интересный вопрос... А что мог недооценить взрослый патологоанатом?
Практически все.
Основное заболевание: Двухсторонняя интерстициальная вирусная пневмония. Катаральный бронхит. Вирусный серозный лептоменингит.
Интерстициальные заболевания легких особая статья, они никак не вирусные и никак не у новорожденных. За процесс в интерстиции явно приняты дистелектазы, которые весьма характерны для новорожденных.
Далее. Основной диагноз всегда один, а не несколько.

Осложнения основного заболевания: Распространенные кровоизлияния в респираторную паренхиму и интерстициальную ткань легких.
Интерстиций легких - это тончайшие прослоечки соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, которые сами толщиной около 50 - 70 мкм. Там кровоизлияний не может быть. Только в просвет альвеол.
Двусторонние кровоизлияния в мозговое вещество надпочечников.
Гипоплазия надпочечников с недоразвитием клубочковой и пучковой зон коры.
Виноват, но это очевидное незнание особенностей строения надпочечников у новорожденных. У них нет мозгового вещества в таком виде как у взрослых. На этом месте у них т.н. фетальная кора, которая всегда полнокровна и с кровоизлияниями. В дефинитивной (постоянной) коре зоны практически никогда не бывают различимы. Кстати, Вы знаете заболевание, называющееся "недоразвитием зон коры НП"? Т.е. описанное в диагнозе - норма для новорожденных.
Нарушение формирования фиброзно-хрящевых структур бронхиального дерева, ветвей легочной артерии с формированием артерио-артериальных и артерио-венозных анастомозов.
В какой пульмонологической классификации отражена данная, извините, нозологическая единица? Да самих таких структур в учебниках по гистологии не сыщете.
Замедленная кортико-медулярная дифференцировка в дольках тимуса, замедленное формирование телец Гассаля.
Таких болезней я тоже не знаю.
Кроме того, в диагнозе не отражен острый (скоропостижный) характер смерти. Поскольку нет объединяющей "шапки" диагноза, напр. такая-то инфекция, то и непонятно, что имел в виду патологоанатом при выставлении диагноза. Очень, например, важный вопрос - не внутриутробная ли здесь инфекция. Взрослый прозектор, весьма вероятно, не задумается над таким вопросом. В данном случае это очевидно.

Сразу приношу извинения за возможную резкость с моей стороны.

[neonatolog]

Спасибо за сообщение. Вскрытие производил детский патологоанатом, но , поскольку, случай неординарный, результаты контролировала главный патологоанатом города.

[Light]

Спасибо за сообщение. Вскрытие производил детский патологоанатом, но , поскольку, случай неординарный, результаты контролировала главный патологоанатом города.Полагаю, Вам следует распечатать пост с консультацией специалиста-патологоанатома и показать его своим коллегам.

[neonatolog]

В любом случае, причина для смерти ребенка есть. Но нам все-равно не понятно, почему клинически это себя никак не проявило? Лишь за час-полтора до смерти, ребенок начал беспокоиться. Именно беспокоиться, а не синеть или бледнеть.

[jan]

Коллеги, моя критика в любом случае касается лишь формулировок и некоторых трактовок. Принципиально случай укладывается в один из вариантов неожиданной смерти грудного ребенка: острая инфекция со скоропостижной смертью. Мы в таких случаях обязательно первым из осложнений ставили скоропостижную смерть. Тогда клиницистам становилось ясно, какого характера событие произошло. Если инфекция носила очень слабо выраженный характер, то основным выставлялся СВС, а инфекция - в сопутствующие. Критерии того или иного варианта диагноза нечеткие и о них можно дискутировать.

Что же касается отсутствия клиники, то это не удивительно и довольно распространено. Причин основных три.

Первая - у новорожденных нередко болезни протекают нестандартно. Много случаев видел, когда довольно опытными педиатрами не диагностировалась банальная пневмония. В любом возрасте, кстати. Даже приезжали к нам врачи и смотрели в микроскоп. Это же относится и к серозным менингитам. Не верили, но факт оставался фактом.

Вторая - в подобных ситуации болезнь протекает легко и у новорожденных надо очень постараться, чтобы ее выявить.

Третья, уж извините, но просмотрели. Это тоже бывает. У любых специалистов. Включая патологоанатомов.

[jan]

Еще забыл сказать. Возрастную статистику СВС знаете, конечно. Так вот в возрасте 7 суток я за многие годы лишь однажды поставил такой диагноз. И расцениваю это как исключение. При любом заболевании бывают необычные варианты. Кстати, в России не любят такой диагноз патологоанатомы, кроме Петербурга. А суд-мед эксперты и в Петербурге не любят.

[Light]

Когда Вам пришлось поставить диагноз СВС, не было выявлено никакой патологии?

[jan]

поскольку, случай неординарный
Еще добавлю. Частота смерти от СВС не такая уж маленькая. Не реже других причин. Поэтому неординарным тут является только возраст. А мало ли болезней, включая онкологические, возникают не в классический для них возраст?

[jan]

Когда Вам пришлось поставить диагноз СВС, не было выявлено никакой патологии?
Всегда выявлялась. Чаще других ОРВИ и внутриутробные инфекции, но в силу их слабой выраженности рука не поднималась расценить их как основную причину смерти. Стигмы дизэмбриогенеза. Тимомегалия вообще всегда, за редчайшим исключением. Даже чиновники у нас знали про тимомегалию и СВС.

[Light]

Тимомегалия вообще всегда, за редчайшим исключением. Это следствие или отчасти причина? В мире есть исследования на эту тему?

[jan]

Это следствие или отчасти причина?
Не следствие точно, ибо некогда "следовать". Причина тоже думаю, навряд ли...
В мире есть исследования на эту тему?
Море. Но я уже не слежу за деталями. В любом Медлайне можно найти полно рефератов.

Кстати, раньше, Вы помните, очевидно, в педиатрии существовал так называемый лимфатический диатез. И любые врачи об этом знали и к таким детям относились с особым вниманием. Потом его отменили. Я считаю, зря. Ну в крайнем случае назвали бы по-другому...

Если же говорить о причинах, то в науке любой ученый, кто что исследует, тот это и выдает за причину всех бед. Моя сугубо практическая, ненаучная, точка зрения заключается в том, что дети погибают при неразрешающемся апноэ. Я не автор, понятно, ее, но мне ближе всего такая гипотеза. А не разрешаться апноэ может при вирусных инфекциях, которые в большинстве случаев у детей с СВС место имеют. И не надо придумывать в качестве основной причины смерти всякие слабо выраженные клинически и морфологически воспаления, а не бояться диагностировать СВС как общеизвестную во всем цивилизованном мире патологию. Включенную кстати давным-давно в МКБ. А что касается причины - попробуйте пересчитать болезни с неизвестной причиной и патогенезом! И не сосчитать, как Педров в Бразилии.

[Light]

Вообще-то я взрослый доктор. :)
Но тема заинтересовала. Заинтересовал и Ваш первый вопрос. А Ваш анализ ситуации вызвал уважение.
У нас на форуме не густо со специалистами Вашего профиля. Данную тему несомненно обогатило Ваше участие.
Спасибо.
Не исчезайте!

[jan]

Спасибо и Вам за отзыв. Постараюсь не исчезать.

[Nachmed]

...Если же говорить о причинах... Моя сугубо практическая, ненаучная, точка зрения заключается в том, что дети погибают при неразрешающемся апноэ. ..
Ув коллега я не понял вы апноэ считаете причиной СВС?

[Evgeniy_G.]

А меня вот что заинтересовало: согласно заключению взрослого патологоанатома, в смерти ребенка "виноват" персонал больницы, ввиду того, что не было распозано тяжелое состояние ребенка требующее интенсивного вмешательства еще при рождении. По заключению детского специалста во втором случае, причина СВС, и, возможно, внутриутробная инфекция. Тогда "виноваты" врачи ЖК. Слово "виноват" взято в кавычки не случайно, т.к. моей целью не является обвинить кого-либо. Просто хочется понять по какому пути пойдет следствие, если не да Бог родители захотят компенсации и "крови". Как следствием будет расценено заключение взрослого специалиста? Своим сообщением я хочу подчеркунть, что в нашей стране, слово "стандарты", кое-где, употребляется еще в нарицателном смысле, отсюда такая неразбериха..
Мне непонятно, как два специалиста патологоанатома могли дать два совершенно разных заключения?
:ai:

[neonatolog]

Родители уже захотели компенсации и "крови". Они обвиняют персонал в том, что ребенка простудили, что он якобы лежал в кроватке у окна (окошки мы не открываем, вентиляция хорошая) и как-то мама у ребенка видела "сопельки". Так что процесс пошел...

[jan]

Ув коллега я не понял вы апноэ считаете причиной СВС?
Не причиной, а механизмом смерти.

[Nachmed]

Сочувствую по поводу реакции родителей, нужно грамотно обставиться, а то у нас любят дела врачей...