Рубцы после ветряной оспы

[Azazel]

Здравствуйте.

Я переболела ветряной оспой, сейчас на стадии отпадания корочек. Дело в том, что болела я долго, и сыпь, в том числе и на лице, была достаточно крупная. Сейчас, после отпадения корочек на лице, на их месте остались впадины, одна из них достаточно глубокая и заметная (5мм диаметром). Мажу контрактубексом, но впадины только слегка уменьшаются.
Я думаю об использовании метода лазерной шлифовки.
Хотелось бы уточнить насколько это будет продуктивно и когда мне следует обратиться к врачу(рубцы еще побаливают).

Заранее спасибо.

[Dr.Anisimova]

Контратубекс-неэффективное средство в лечении рубцов(обратного никто не доказал, да и практика его использования это подтверждает). Используют силиконовые гели, например, Дерматикс. Не торопитесь с лазерной шлифовкой. Есть возможность, сначала проконсультируйтесь с пластическим хирургом, чтобы решить вопрос о выборе наиболее подходящего метода, так как рубцы скорее всего атрофические("ямка"), не все методы могут подходить. Обратиться можно и сейчас(для предварительной консультации), а доктор уже сообщит, когда лучше делать процедуры.

[michmed]

Мария Юрьевна, а эффективность дерматикса в лечении рубцов доказана?
Нет ли у Вас ссылки на соответствующие исследования? Был бы очень благодарен.

[Dr.Anisimova]

а эффективность дерматикса в лечении рубцов доказана?
Нет ли у Вас ссылки на соответствующие исследования? Был бы очень благодарен.

Одобрен FDA.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"The efficacy of topical silicone gel elastomers in the treatment of hypertrophic scars, keloid scars, and post-laser exfoliation erythema.Chernoff WG, Cramer H, Su-Huang S.
Chernoff Plastic Surgery and Laser Center, 830 Second Street, Santa Rosa, CA 95404, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
BACKGROUND: Dermatix is a Food and Drug Administration (FDA)-registered substantial equivalent to silicone gel sheeting for the prevention and management of hypertrophic scars and keloids. METHODS: A 90-day prospective study evaluated the efficacy of Dermatix, silicone gel sheeting, and a combination of these treatments in improving scars for 30 patients. Each patient had a bilateral scar that served as an untreated control. The outcome measures included profilometry analysis of scar topography before and after punch biopsies of the control and treated scars, symptoms associated with the scars, and patient evaluations of the ease of treatment. RESULTS: The results showed better resolution and improvement of scars with Dermatix treatment or the combined use of Dermatix and silicone gel sheeting than with silicone gel sheeting alone. Wound erythema was reduced, and collagen architectural reorientation was demonstrated histologically. Patients rated Dermatix as easier to use than silicone gel sheeting. Both Dermatix and silicone gel sheeting reduced symptoms of itching, irritation, and skin maceration. CONCLUSION: The results of this study indicate that Dermatix is a useful treatment for the management of abnormal scarring.
PMID: 17700980 [PubMed - indexed for MEDLINE]

"Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management."
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17968615?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez. Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.P ubmed_Discovery_RA&linkpos=4&log$=relatedreviews&l ogdbfrom=pubmed

По силиконовым гелям в лечении и профилактике рубцов в Паб меде побольше ссылок.
"The role of the epidermis in the control of scarring: evidence for mechanism of action for silicone gel."
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[michmed]

Сообщение от Dr.Anisimova

Одобрен FDA.
Dermatix is a Food and Drug Administration (FDA)-registered substantial equivalent to silicone gel sheeting for the prevention and management of hypertrophic scars and keloids.

Должен сказать, что для меня "субстанция эквивалентная силикон-гелю" не равно - доказана эффективность в лечении рубцов. Где он одобрен для ЛЕЧЕНИЯ рубцов? Где он вообще одобрен?
Большое количество явно рекламных статей невысокого качества, типа "мы намазали одну половину рубца гелем", а потом назвали это рандомизацией... Да еще и оценили по суррогатным точкам....
Но нельзя не сказать, что в рандомизированных исследованиях нигде(я не нашел, может где и затаились) не оценивалась морфология рубцов до и после лечения.(мы знаем, что лишь морфология ответит на вопрос - каков рубец)
К тому же, цепляются только за попытку ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ рубцов, путем рутинного мазания послеоперационных ран, и там мы говорим лишь об умньшении пигментации, зуда, гиперемии - ни слова о морфологии.
При этом известно, что комбинация давления и оптимальная влажность - основные мероприятия от которых следует ожидать эффекта в лечении любых ран. Не там ли собака порылась.
А в пабмед я лазил. И в первую очередь прочитал вот это:
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003826.
Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars.
O'Brien L, Pandit A.

Alfred Hospital, Occupational Therapy, PO Box 315, Prahran, Victoria, Australia, 3181. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

BACKGROUND: Keloid and hypertrophic scars are common and are caused by a proliferation of dermal tissue following skin injury. They cause functional and psychological problems for patients, and their management can be difficult. The use of silicon gel sheeting to prevent and treat hypertrophic scarring is still relatively new, and started in 1981 with treatment of burn scars. OBJECTIVES: To determine the effectiveness of silicon gel sheeting for: (1) prevention of hypertrophic or keloid scarring in people with newly healed wounds (e.g. post surgery); (2) treatment of established scarring in people with existing keloid or hypertrophic scars. SEARCH STRATEGY: Trials were identified from searches of the Cochrane Wounds Group Specialised Register (searched September 2005), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library Issue 3, 2005); MEDLINE (1989 to June 2002); EMBASE (1988 to May 2002); CINAHL (1982 to May 2002) and reference lists of articles and relevant reviews. The major supplier of silicon gel sheeting (Smith and Nephew) was approached for details of unpublished, ongoing and recently published trials. SELECTION CRITERIA: Any randomised or quasi-randomised controlled trials, or controlled clinical trials comparing silicon gel sheeting for prevention or treatment of hypertrophic or keloid scars against no treatment, placebo, or any other treatment type except surgery. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: All relevant trials were assessed for methodological quality. Data were extracted independently by both reviewers using a standardized form, and the results cross-checked. All trials, meeting the selection criteria were assessed for methodological quality. MAIN RESULTS: Thirteen trials, involving 559 people, ranging in age from 2 to 81 years, were included in the review. The trials compared adhesive silicon gel sheeting with control; non-silicon gel sheeting; silicon gel plates with added Vitamin E; laser therapy; triamcinolone acetonide injection, and non-adhesive silicon gel sheeting. In the prevention studies, when compared with a no treatment option; whilst silicon gel sheeting reduced the incidence of hypertrophic scarring in people prone to scarring, (RR 0.46, 95% CI 0.21 to 0.98) these studies were highly susceptible to bias. Silicon gel sheeting produced a statistically significant improvement in scar elasticity, (RR 8.60, 95% CI 2.55 to 29.02), but again these studies were highly susceptible to bias. AUTHORS' CONCLUSIONS: Trials evaluating silicon gel sheeting as a treatment for hypertrophic and keloid scarring are of poor quality and highly susceptible to bias. There is weak evidence of a benefit of silicon gel sheeting as a prevention for abnormal scarring in high risk individuals but the poor quality of research means a great deal of uncertainty prevails.
Извините, если что не так.
С уважением, Михаил.

[Dr.Anisimova]

Извините, если что не так.

Ничего страшного, не назначайте своим пациентам и все, если не считаете эти доводы доказательствами, ждите более убедительных

[michmed]

Сообщение от Dr.Anisimova

Ничего страшного, не назначайте своим пациентам и все, если не считаете эти доводы доказательствами, ждите более убедительных

Мария Юрьевна, но ведь я не спрашивал совета, что назначать своим пациентам. Равно, как и не советую Вам, как лечить своих.
Но здесь форум, всегда требовал доказательств, для рекомендаций пациентам. Что изменилось? Теперь можно не ждать доказательств? Доказательств эффективности дерматикса(или геля) для лечения рубцов нет. Почему его постоянно рекомендуют пациентам на форуме? Причем без оговорок, каких-либо. Еще и для лечения, а не профилактики(последнюю, впрочем, кохран не советует даже).

[Dr.Anisimova]

Подробнее о последних исследованиях исследовании (трайал)
"Evaluation of the Efficacy, Tolerability, and Patient Acceptance of Dermatix Q for the Prevention and Management of Scars"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Anisimova]

Потому что существуют доказательства эффективности этого препарата. Ваше мнение пока для меня субъективно, Ваши аргументы не убедили меня поставить под сомнения уже проведенные исследования. Вы не привели достаточных аргументов, чтобы усомниться в том, что уже есть.

[Dr.Anisimova]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"The efficacy of topical silicone gel elastomers in the treatment of hypertrophic scars, keloid scars, and post-laser exfoliation erythema."
BACKGROUND: Dermatix is a Food and Drug Administration (FDA)-registered substantial equivalent to silicone gel sheeting for the prevention and management of hypertrophic scars and keloids. METHODS: A 90-day prospective study evaluated the efficacy of Dermatix, silicone gel sheeting, and a combination of these treatments in improving scars for 30 patients. Each patient had a bilateral scar that served as an untreated control. The outcome measures included profilometry analysis of scar topography before and after punch biopsies of the control and treated scars, symptoms associated with the scars, and patient evaluations of the ease of treatment. RESULTS: The results showed better resolution and improvement of scars with Dermatix treatment or the combined use of Dermatix and silicone gel sheeting than with silicone gel sheeting alone. Wound erythema was reduced, and collagen architectural reorientation was demonstrated histologically. Patients rated Dermatix as easier to use than silicone gel sheeting. Both Dermatix and silicone gel sheeting reduced symptoms of itching, irritation, and skin maceration. CONCLUSION: The results of this study indicate that Dermatix is a useful treatment for the management of abnormal scarring."

Морфологический контроль кстати проводился, если посмотрите внимательно:
"The outcome measures included profilometry analysis of scar topography before and after punch biopsies of the control and treated scars"
"and collagen architectural reorientation was demonstrated histologically"
Я согласна, что конечно никакому препарату не помешают дополнительные исследования, более детальное изучение. Будем следить за дельнейшим научным анализом, информация не бывает лишней
Последнее Кокрановское исследование - 2006года(приведенное Вами), однако данные постоянно обновляются, последний трайал по Дерматиксу(2008), например, последние исследования, приведенные мною по ссылкам 2007 и 2008 года, поэтому не будем спешить. Я поэтому и пишу, что в этой ситуации каждый специалист решает для себя сам, назначать или нет и с какими оговорками. К сожалению, но в медицине таких ситуаций большинство и EBM-ность не должна превращаться в фанатизм Пример, очаговая алопеция-по последнему Кокрану(2008)-нет однозначно высоко-эффективных, средств, но за неимением ничего назначаем то лечение, которое доказало эффективность в исследованиях ниже по уровню.

[michmed]

Мое мнение даже для меня субъективно. Чье мнение для Вас объективно?
Для меня ни чье! Поэтому и привел соображения кохрановской группы. И там не пишут, что назначаем с уровнем пониже. Там пишут, что "понты" эти трайлы.
Предпоследняя ссылка не содержит текста исследования, я не "могуч" и доступа к dermatology у меня нет.(если есть текст, дайте почитать, пожалуйста)
Последнее исследование Вы приводите дважды и оно не рандомизированное. И результаты там дерматикс + гель лучше чем гель. Гомеопаты тоже сравнивают свои препараты и получают достоверные отличия....
Про морфологию: надо доказать сначала, что это abnormal scar, а потом показать изменение сруктуры на нормальную(или процесс изменения). А доказать, что по прошествии времени меняется структура коллагена? - так она и без дерматикса меняется. У любого рубца. К тому же я писал "в рандомизированных исследованиях", про морфологию.
Был бы полный текст - можно было бы его обсудить.
На счет фанатизма с Вами согласен. Но я не фанатик ЕВМ. Скажем, у передуктала(сорри, что в суе) куда мощнее доказательная база.
Выводы тех исследований по дерматиксу, что говорят - ДА, явно содержат иной окрас, чем полученные результаты. Кроме того, повторюсь, речь везде идет о попытках предотвращения - о лечении только в выводах и заголовках - никак не в результатах!
Если концепция, раз нечего назначить с доказанной эффективностью, так давайте чем-нибудь - удовлетворяет, почему не контратубекс? или не актовегин? есть реальные доказательства эффективности последнего при деменции.
Я с Вами не согласен по поводу "или нет и с какими оговорками.". Оговорки должны быть. Раз доказательств нет. А для ЛЕЧЕНИЯ их нет ни с каким уровнем! Для профилактики - низкий уровень по суррогатным точкам.

[Dr.Anisimova]

Тут такой вопрос, что у каждого своя правда, т.е. это не та однозначная ситуация, когда можно сказать однозначно на 100%, что ДА все лечите Дерматиксом, или НЕТ-нельзя-таких ситуаций в медицине большинство.

Мое мнение даже для меня субъективно. Чье мнение для Вас объективно?

- не стоит обесценивать "труд исследований",-результаты которых и есть объективная информация, просто можно указать уровень доказательности и оставить уже на усмотрение врача-убедили его или нет, брать на себя ответственность - назначать или нет;
- для меня объективны данные всех исследований как информация, просто EBM здесь инструмент(как уже говорили раньше) для врача, как помощь, чтобы в них разобраться и не всегда руководствоваться приходится только Кокраном-иначе лечения не будет пациентам никакого(большинство заключений Кокранов-отрицательны, либо "ни туда, ни сюда" и везде практически указанно, что мало пока исследований, чтобы говорить однозначно)

Для меня ни чье! Поэтому и привел соображения кохрановской группы. И там не пишут, что назначаем с уровнем пониже. Там пишут, что "понты" эти трайлы.

Кокран был в 2006 году, статьи по Дрематиксу-позже(2007, 2008), и что теперь делать-ждать следующего Кокрана или руководствоваться этим?
Получается, что исследования ниже Кокрана вообще не имеют никакого значения, думаю, что здесь явный перебор с EBM. Еще один банальный пример(из дерматологи), розовый лишай-по Кокрану эффективных средств нет(мы так и говорим пациентам), но в некоторых небольших исследованиях показана эффективность эритромицина(это указанно в заключении Кокрана),-в реальной практике встречаются ситуации(распространенная сыпь, значительный косметический дефект для пациента), когда врач может его назначить, так и здесь. Лучше, если врач эритромицин назначит, чем будет "отсебятиной и творчеством" заниматься.

Предпоследняя ссылка не содержит текста исследования, я не "могуч" и доступа к dermatology у меня нет.(если есть текст, дайте почитать, пожалуйста)

- исследования завершены(последнее обновление сентябрь этого года), но пока не опубликованны в доступе, как будет полный текст- информацию напишу

Я с Вами не согласен по поводу "или нет и с какими оговорками.". Оговорки должны быть. Раз доказательств нет.

- доказательства есть, только уровень у них разный(А, В, С, D)

А для ЛЕЧЕНИЯ их нет ни с каким уровнем!

- это как раз субъективно, поэтому этот вопрос каждый врач решает для себя, чем он будет лечить, только А или и В и С
- в реальной медицине это трудно применить,-только мета-анализ
Если честно, Вы работаете только по мета-анализам(уровень А/В)?
Не используете наши "родные препараты" с уровнем С(их много в хирургии и в дерматологии) и "перевязочные материалы"- это невозможно и это не есть цель доказательной медицины

почему не контратубекс? или не актовегин? есть реальные доказательства эффективности последнего при деменции.

- вот по Контрактубексу(экстракт лука+гепарин+аллантоин) как-то не нашлось даже тех исследований, что есть по Дерматиксу, какой там трайал
- если выбирать между "экстрактом лука" и силиконовым гелем как-то больше за гель научная информация
- пожалуйста, есть доказательства, назначайте при деменции, только не в период беременности "для улучшения кровообращения" или в дерматологии "для улучшения неивестно чего, назначают у нас его "везде", где нет никаких доказательств вообще

В реальности в лечении препаратами уровней А, В и С для России-это идеал(последние клинические дерматологические рекомендации уже составлены именно так,-уже прогресс).
Да, если у нас начнут так обсуждать каждый препарат, как мы с Вами, это будет просветление для нашей медицины. EBM нужен нашему российскому врачу хотя бы для того, чтобы не назначать всей той ереси, по которой не то, что исследований никаких нет, а даже теоретически сложно представить себе цель сего назначения(например, 2 антибиотика, причем чаще не того спектра действия, дифлюкан для профилактики кандидоза, +лечение дисбактериоза и т.д. для несчастной хламидии, например или лечение аугментином хламидиоза; связь атопического дерматита и дисбактериоза, вообще связь любого дерматоза-поинтересуйтесь у коллег-все от ЖКТ). Вот для чего и есть EBM.
В принципе с чего начали, к тому и пришли, Дерматикс остается-на усмотрение врача. Не убедили Вас эти исследования-Ваше право. Считаете сомнительной эффективность, пожалуйста.
Эффективность Элидела при витилиго тоже сомнительна(есть исследования которые за, а есть вообще против), тем не менее он используется и в принципе основания имеет для этого.

[Dr.Anisimova]

А для ЛЕЧЕНИЯ их нет ни с каким уровнем! Для профилактики - низкий уровень по суррогатным точкам.

В плане Медермы(которую очень часто рекомендуют "как разглаживатель рубцов") и Контрактубекса это больше подходит. Они ксати практически идентичны по составу. Вот это однозначно согласна. На этом наука отдохнула.

[Dr.Anisimova]

например или лечение аугментином хламидиоза;

Еще один парадокс EBM:
Известно, что пенициллины не действуют на хламидии(трахоматис). Тем не менее в сравнительном исследовании(рандомиз. клиническое) с азитромицином 7 дневный курс амоксициллина 500мг 3 раза в день у беременных показал сходные результаты в отношении как эффективности, так и переносимости(2001год). Есть еще подобные испытания. Поэтому не все так однозначно.
Кстати изначально никто и не заявлял о высокой эффективности Дерматикса. Просто есть исследования в которых он показал эффективность. Соответственно уже, чтобы их опровергнуть мало просто усомниться в них, нужно провести ответные клинические испытания, которые бы доказали неэффективность и всю несостоятельность. Но пока их нет.