Гиляров М. Ю. ----- Уважаемый г-н Серебряков! Не совсем понятно причем тут иод, соляная кислота и фармакокинетика. Последняя у амиодарона столь сложна, что в ряде руководств пишут, что период его полувыведения неизвестен. Относительно же фармакодинамики его при аритмиях кое-что все же известно и действует он преимущественно на упомянутые калиевые каналы, удлинняя потенциал действия, а не на нервную ткань. СА-узел, кстати, это не нервная ткань, равно как и АВ узел и пучок Гиса. А вот внесердечны побочные эффекты амиодарона видимо, действительно, связаны с большим количеством содержащегося в нем иода. С уважением, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Ну наконец-то! С калием все прояснилось. Посещаемость сайта, как я уже говорил, определяется не участвующими в дискуссиях их всего 5 - 10 человек, а теми кто приходит и скачивает информацию. На сколько сайтов Вы просто заходите, а на скольких участвуете в дискуссиях? Мне попадалась значительно большая распространенность нарушения функции включая преходящие изменения и эутиреоидную гипертироксинемию ЩЖ, у больных, получающих амиодарон. см. рис. 5 в 1 статье журнала ТИРОНЕТ N 5-6. Эутиреоидная гипертироксинемия - не беда, но с ней столкнется кардиолог, который будет проводить исследование ф-ции ЩЖ. Как он себя поведет? Замкнет всех амиодаронщиков на эндокринологе? Гипотиреоз - это вещь в современном мире достаточно безобидная, но меня как-то коробит при мысли, что пациент будет получать амиодарон и Т4 одновременно. Амиодарон при гипотиреозе опять же отменится. Проблема в том, что чаще встречается тиретоксикоз особенно в йоддефицитном регионе и он куда опаснее. Смертность при этом будет определяться не щитовидной железой, а той же аритмией. Студент прав, что я, наверное сталкивался с ситуациями я говорю про декомпенсацию функциональной автономии при многоузловом зобе, когда амиодарон назначался не по делу, а потом безболезненно с переходом на другой препарат отменялся. Но... Мы выяснили, что назначение амиодарона наиболее бесспорно при желудочковой тахикардии. Как себя повести в ситуации, если у пациента с желудочковой тахикардией развился тиреотоксикоз? Комизм в том, что препарат отменяется и назначаются тиреостики, несмотря на то, что амиодарон назначен по супер-показаниям. Никто же не предлагает продолжать его принимать на фоне тиреотоксикоза. Кроме того, д-р Гиляров говорит, что кардиостимулятор в этой ситуации эффективнее... А в других ситуациях, которые чаще всего и встречаются, есть альтернативные препараты и более безобидные. Я не делаю выводов, поскольку это могут сделать только кардиологи. Мы сталкиваемся с обратной стороной медали и, возможно, в некотором роде видим все в сером цвете.

П. Усов ----- Ну, как Евгений Александрович наелся виртуальной полемики. Попытался объяснить для чего в препарате йод и хлористоводородная кислота, а тебе в ответ. Не совсем понятно причем тут иод, соляная кислота и фармакокинетика. Последняя у амиодарона столь сложна, что в ряде руководств пишут, что период его полувыведения неизвестен. И чего ты в нервную клетку полез и за собой не ту публику потянул. Думал ,как В. Дворянчиков, начнут интелектуально обсуждать на основе биохимических реакций. Не тут-то было , ты залез , а они крышку люка захлопнули, посчитав твои действия комизмом. Вот так мой старый приятель, времена в науке сейчас другие. Физиология и фармакинетика не в моде. Прости старика за подобный тон внушения.

СТУДЕНТ ----- сссУв. г-н Серебряков! Ни в коем разе не хотел Вас чём-то обидеть, боже упаси. Просто Вы высказали уж очень экстримальную концепцию обьяснения работы Амиодарона! А одним из осложнений неправильного назначения антиаритмических препаратов, является Мгновенная Смертьэтот диагноз так и звучит. Никакой Калий никуда не доставляется. Есть понятие Потенциала действия и ионный обмен во время оного плюс рецепторы. И вся антиаритмическая фармакотерапия основана на этих трёх китах. Помоему это освещено в любой физиологии. Потом на счёт Йода!? Как он на себе может что-то нести!? Формула Амиодарона 2-n-бутил-3,4-диэтиламиноэтокси-3,5-дийодобензоилбензофуран ! Это и есть тот активный метаболит который блокирует различные ионные каналы, в том числе калиевые. Но не специально введенный Йод, который является теперь головной болью для эндокринологов. Далее Соляная Кислота!? Тут Вы меня удивили еще больше!!? Это же транспортная база для многих лекарственных веществ. Эфедрина HCL Морфина HCL, в конце концов Метациклина антибиотикHCL ! Как и сульфид. Это нейтральный продукт и никак не активный метаболит - вода, практически. С ув. СТУДЕНТ PS Вобщем, поэтому я и не понял Вашей мысли.

В. Зайцев ----- Спорное утверждение, что метаболитом является сам Амиодарон, а не продукты его расщепления в печени. Через довольно не продолжительное время после начала приема фиксируется повышение йода в моче, а бензофурана в кале. В противном случае, трудно объяснить настойчивые попытки некоторых фарм. фирм создать аналог без йода. Попытки попытками, а ферментам не прикажешь.

СТУДЕНТ ----- Ув. г-н Зайцев! Утверждение основано хотя бы из того, что для амиодарона нужна нагрузочная стартовая доза. А последняя обычно используется у веществ которые нужны в первозданном виде для развития фармакологического еффекта. Если Вы знаете, что существует два вида полураспада веществ. 100-50-25-12.5-6.25% - Пример Никотин! И 100-90-80---10% Пример Алкоголь. Последнее наверно так-же будет интересно и другим оппонентам! Так вот амиодарон относится к первому типу, поэтому легко зделать логический вывод , что первичный, а не вторичный метаболит является фактором развития фармакологического действия. Поэтому появления йода других продуктов распада Вас не должно удивлять, всё так и должно быть. Валентину Викторовичу и Михаилу Юрьевичу! Я думаю мульти-назначения Амиодарона скорее являются фактором отсутствия на рынке Кумадина Варфарина, а значит лечебной кардиоверсии мерцательной аритмии. Отсюда и использование Амиодарона не как конечного, а начального препарата. Хотя с этим в принципе можно жить, так как не один препарат кроме В-блокаторов не имеет подобного хронического опыта применения и уменьшения смертности. К тиреодологическим осложнениям амиодарона, я бы прибавил его В-блокирующий эффект, который может маскировать гипертиреоидизм. Поэтому уже больной попадает к эндокринологу уже в достаточно серьёзном состоянии. Ну и конечно вывод из всего этого, что конечно выбор любого антиаритмика должен учитывать специфику больного . Так как если назначив скажем этот препарат больному с ХНЗЛ, я бы хотел видеть того специалиста кто мне скажет это пневмофиброз или просто прогрессирует ХНЗЛ. Тоже самое и с зобом, потом разберись что из-за чего. Так что ув. Валентин Викторович советуйте проверять кардиологам антитела перед назначением амиодарона и ТТГ в процессе. Мда.. Это как раз тот редкий случай когда оправдан анализ на ТПО-антитела у бессимптомных пациентов. Так как потом и радиоактивный йод не применишь! С ув. СТУДЕНТ

П. Усов ----- Уважаемый В. Зайцев и Вы полезли за Серебряковым в ловушку. Вы правильно подметили ужасно абсурдное утверждение.Не может быть метаболитом кордарон. Вам в ответ про алкоголь и никотин . Ну ладно в мой адрес про алкоголь, я понимаю. Ну Вам вливать, да еще никотином окуривать и подать пневмофиброз на закуску... Раздел мне Пругаловщину напоминает на базе здравой медицинской терминологии. Тот ЛМЧ в центр поставил, а здесь - Щ Ж.Вот и кружаться вокруг, кто чего поют. Фадеев вроде запоет профессиональным бархатным баритоном , на слух приятно. У некоторых желание возникает подпеть. Только рот откроют, им мгновенно в зубы протухший кусок Щ. Ж. Поплются, поплются и зарекутся в раздел не заходит. А тут опять чарующие гипнотические звуки Валентина Викторовича.Он поет, а Мельниченко подпевальшика с открытым ртом поджидает.Чуть не в унисон ... Интересное развлечение.

В. Зайцев ----- Уважаемый Студент. Я не понял, что приведенные Вами косвенные характеристики доказывают. Почему, например, нагрузочная стартовая доза обычно используется у веществ, которые нужны в первозданном виде для развития фармакологического эффекта? О чем говорит кинетика распада, представленная, причем своеобразно - без учета времени? Да и примеры Вы привели какие-то странные. В алкоголе метаболитами являются как этанол, так и накапливающийся ацетальальдегид.

Мельниченко ----- Большое спасибо , Михаил Юрьевич ,за детальное разъяснение позиции кардиолога . Согласна с замечанием студента о том , что вероятно кордарон назначается порой без особых показаний к назначению именно этого препарата , а не другого антиаритмика. Мы с Валентином Викторовичем подчеркиваем также значимость региональных факторов в структуре индуцированных амииодароном тироидальных проблем. Позволю себе коротко изложить одну из многочисленных работ ,посвященных кордарону . Речь идет о тезисах , представленных K.Nakajima и соавт. на конгрессе в Киото в 2000 г. Оказывается , амииодарон появился на рынке в Японии только в 1992 г вопроса два - как же жили без незаменимого , но , с другой стороны , раз завели , зная все тироидологические минусы , то ,значит . все же надо было заводить. По апрель 2000 этот препарат получили в Киото около 250 больных . у 28 к апрелю были либо амииодарон - индуцированный тиротоксикоз 2 типа то бишь деструктивный , ЛИБО амиодарон -индуцированный гипотиреоз . Получается - 11 % имели проблемы . Авторы неоднократно подчеркивают , что поскольку в благословенной Японии нет иодного дефицита , а, следовательно , мало многоузловых зобов ,то они и не имели самого скверного варианта -амииодарон-индуцированного тиротоксикоза 1 типа - избыток тироидных гормонов вследствие их продукции многоузловым зобом. Смысл моего цитирования в следующем - мы-то в России , где иод -дефицит , увы , не ликвидирован . Многоузловых зобов - множество . Следовательно , кардиологи должны крайне тщательно продумывать назначение этого препарата у пожилых людей ,особенно если есть узлы и ТТГ ближе к нижней границе нормы.

СТУДЕНТ ----- Ув. г-н Зайцев! Вероятно мы по-разному оперируем понятиями одной и той же науки. Поэтому у Вас возникают те вопросы, которые вобщем-то подразумеваются сами-собой. Ну хорошо! В Фармакологии есть два понятия-реакции, которым подчиняется распад всех лек. веществ. Это First-order kinetic reaction и Second-order.. Примеры которых я Вам привёл выше. В первом случае в период half-life или полу-распада учёт времени!!, метаболизируется first-pass methabolism 50% от общего введеного лекарства, далее 50% от оставшихся 50ти то есть 25% и т.д. Еще так в горячо любимой всеми фармакокинетике это называют стандартными девиациями примерно 30%. Другими словами для исчезновения полностью в-ва из крови нужно Три Стандартных Девиации или пять времен полураспада! Логически - примерно нагрузочная доза должна быть в пять раз выше терапевтической. И активным фармако-терапевтическим сегментом считается именно первозданная формула в-ва концентрация которой и измеряется в плазме,НО НЕ ВТОРИЧНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ! Это если хотите закон, как и закон Ньютона. Есть совсем несколко лек. веществ, где активный сегмент это продукт распада,но это не для антиаритмиков, где должна соблюдаться точность и возможность измерения концентраций в плазме! Вы знаете наверно что амиодарон взаимодействует со многими веществами. И практически очень сложно руководить им самим, а не то что метаболитами. С ув. СТУДЕНТ

Е. Серебряков ----- Здравствуйте уважаемые собеседники.Я долго задумывался над проблемой почему в дискуссиях преобладает больше критики, чем взаимных дополнений и мягких поправок. Спасибо Студенту. Его выражение Вероятно ,мы по-разному оперируем понятиями одной и той же науки достойно внимания. В моем понимании метаболизм - это превращение определенных веществ внутри клетки с момента их поступления до образования конечных продуктов. Поэтому я никогда не смогу понять выражение: Амиодарон взаимодействует со многими веществами. И практически очень сложно руководить им самим, а не то что метаболитами. Разве препарат способен оказывать действие без превращения в клетках? Умница Мирошниченко дала очень точное образное напутствие всем , кто спешит с выводами:...кардиологи должны крайне тщательно продумывать назначение этого препарата у пожилых людей ,особенно если есть узлы и ТТГ ближе к нижней границе нормы. Не зная основ пропедевтики внутренних болезней нельзя применять препараты со сложной фармакинетикой. Всего доброго.

В. Зайцев ----- Уважаемый Студент. Я действительно незнаком с приведенными Вами фармакокинетическими понятиями. Мне привычней абсолютные значения периода полувыведения в Вашей редакции, полужизни.У Амиодарона, как Вам известно, он не маленький- около 30 дней. При чем, скорость выведения препаратов из организма не всегда связана с биотрансформацией его в печени. Например, соталол практически не метаболирует в печени, а выводится из организма за несколько часов. Впрочем, это ни о чем не говорит, как, и приведенные Вами выкладки. Для определения терапевтического метаболита желательно провести исследования, включающие активацию или ингибирования ферментов, участвующих биотрансформации Амиодарона. И, наконец, я не претендую, что разбираюсь фармакодинамики Амиодарона, а реплика моя связана лишь с упоминанием источник не помню,что ведутся работы по поиску других соединений, биотрансформирующихся в дезэтиламиодарон основной метаболит трансформации Амиодарона.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемый г-н Усов, я от души веселился, прочитав Ваше сообщение от Января 5, 2001 - 08:19, про песни баритоном и подпевание. У Вас гениальное чувство юмора. Почему, как спрашивает г-н Серебряков, в дискуссиях больше критики? Это объяснимо, на примере не этой, а других дискуссий, в том числе той самой, из-за которой на меня все обиделись. Дело в том, что часто высказываются «экстремальные» позиции. Как я могу «взаимно дополнить и мягко поправить» предложение лечить б-нь Грейвса аспирином. И, пожалуйста, уважаемый Е. Серебряков – не путайтесь в написании фамилий собеседников. Как приятно поговорить со студентом! На счет антител – та же ситуация. Допустим, собирались назначить амиодарон, но нашли антитела и на этом основании его не назначили, а назначили что-то другое. Так если можно назначить что-то другое… Не буду повторяться. Я уже который раз пытаюсь спросить, а есть ли ситуация, когда несмотря на антитела и многоузловой зоб амиодарон необходимо назначить? Насколько я понял подводя итог дискуссии нет. Есть ли ситуации, когда амиодарон продолжает назначаться несмотря на развившуюся тиреопатию – тоже нет. Еще одни очевидный вывод – при отсутствии йодной профилактики назначение препарата особенно опасно. То, что нужно думать, прежде, чем что-либо назначать – это понятно. Также понятно, что больше всего бед от того, что этого не делается.

Гиляров М. Ю. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Уверяю Вас, гипотиреоз не показание для отмены амиодарона. С гипертиреозом сложнее, но и здесь стоит взвесить за и против. Амиодарон снижает конверсию Т4 в Т3, приводя к увеличению Т4 и снижению Т3 у всех пациентов. При длительном лечении гипотиреоз развивается у 10-11% пациентов, гипертиреоз у 2-5%. Имплантация же кардиовертера штука очень дорогая 10000 долларов, этот прибор гораздо сложнее стимулятора. И самое главное: проаритмический эффект у амиодарона гораздо менее выражен, чем у других представителей III класса, а эффективность много выше, за что он так и любим. Теперь о фармакокинетике всем ее поборникам. После приема внутрь всасывается от 30 до 50% амиодарона. После всасывания амиодарон распределяется весьма сложным образом. Модель его распределения как минимум трехкомпартментная. Центральный внутрисосудистый компартмент при активной нагрузке можно заполнить за 24 часа. Периферический компартмент практически все органы заполняется за 5-7 дней, тогда же начинает проявляться антиаритмический эффект препарата. Третий, глубокий компартмент представлен жировой тканью. У амиодарона колоссальный объем распределения - 500-1500 литров. Период полувыведения амиодарона очень велик от 30 до 110 дней в среднем-55 дней. В печени амиодарон метаболизируется до дезэтиламиодарона, также обладающего антиаритмическими свойствами. Выводится препарат преимущественно через ЖКТ, да и то очень медленно. Теперь дальше. Уважаемый Студент! Не совсем понял про связь между амиодароном и варфарином. Для подготовки к кардиоверсии можно использовать и фенилин право не хуже, вопрос не в подготовке, а в последующем удержании синусового ритма. Ежели речь идет о хронической мерцалке, то тем пациентам, кому это показано также назначается фенилин, хотя он в данной ситуации хуже варфарина. Однако последний в России, по-моему, даже не зарегистрирован. Вот так. Извините за длинное сообщение. С наилучшими пожеланиями, М. Ю. Гиляров.

В. Зайцев ----- Уважаемый М.Ю.Гиляров. Жалко, что Вы только сейчас дали дополнительные разъяснения. В противном случае, мне не пришлось бы дискутировать с ув. Студентом по теме, о которой имею весьма поверхностное представление. И честно говоря, спор шёл не о фармакодинамике Амиодарона, а о доказательной базе, из которой на форуме делаются далеко идущие выводы. Например, в данном случае, я засомневался, что приведенные ув. Студентом доказательства столь однозначны, как доказательства законов Ньютона.