Реактивный гепатит или гепатит неясной этиологии.

[margoshacom]

Добрый день! Помогите, пожалуйста, разобраться. Моей дочери 3,5 месяца. Рост 61см, вес 5300. (при рождении 3480г/51см) При рождении желтухи не было. Прививки БЦЖ, Гепатит В(2 раза). Полностью на грудном вскармливании. Роды естественные, срочные. ХФПН. У меня хроническая герпетическая инфекция. Первые 2 месяца прибавки в весе были по 800г. Потом началось все с того что по рекомендации педиатра мы начали пить «хилак форте» для профилактики животика. На фоне его приема в первый же день у ребенка возник понос (до 5 раз в день жидкий желтый сул с кислым запахом) препарат давать перестали а стул сохранился. Через 5 дней на фоне такого стула поднялась температура 38,5-38,7 и нас забрали в инфекционку с кишечной инфекцией. Там капали антибиотик, противорвотное (хотя рвоты не было) и жаропонижающее. На следующий день выписали, сказали «долечитесь дома» В больнице брали анализы: оказались высокие АСТ И АЛТ – поставили реактивный гепатит.
Анализы от 28.03.14

Дома давали Цедекс 4 дня, Аципол 10 дней, Кипферон свечи 7 дней.28.03-29.03 температура в норме. 30.03 температура поднималась в последний раз до 38. Стул менялся от зеленого зловонного к желтому консистенции кефира с нормальным запахом. Потом давали Интести бактериофаг (изменений не дал). Стул остался жидковатым.
Пересдали анализы
клинический анализ крови от 13.04.14

Биохимия от 28.04.14

Копрограмма 5.05.14

УЗИ внутренних органов от 12.05 без патологии
На осмотре у педиатра никаких нарушений не выявлено. Только очень маленькая прибавка за месяц (300г) Пробовали пить Лактазар, но на фоне его приема стул был после каждого кормления. отменили.
Были у врача ифекциониста. На осмотре печень и селезенка не увеличены, цвет кожи не желтый, все в норме. Она ставит гепатит неясной этиологии безжелтушная форма и сказала что очень высокие тромбоциты! Прописала Хофитол – 5к/3р.д. и Примадофилус 1ч.л./1р.д.
У нас из жалоб на сегодняшний день: жидкий стул 1-2 раза в день, иногда беспокойство вначале кормления, плохой набор веса. В остальном все хорошо – температуры нет, ребенок активен. Из-за анализов не можем решить вопрос с прививками.
Чем может быть болен ребенок? Возможен ли гепатит при нормальном билирубине? Или это что-то другое? Из-за чего могут быть так повышены трансаминазы и тромбоциты? или может оставить уже дочь в покое, может перерастет? Так ли необходим прием Хофитола, ведь он содержит алкоголь.

[dr.Ira]

Сообщение от margoshacom

Чем может быть болен ребенок?

Ребенок здоров. Нормы у младенцев отличаются от норм у взрослых. Жаль, что Ваш врач этого не знает. Вообще вся история ужасна. Счастье, что компенсаторные возможности детского организма настолько велики, что дети могут практически без ущерба для здоровья пережить даже такое безграмотное "лечение".

[Dr.Vad]

Добавлю, что изолированное повышение АСТ и АЛТ (что имеется у ребенка на данный монент - на бланке от 28.04 указаны верные возрастные нормы) может быть не только при нарушении функции печени/ЖВП, но и при заболеваниях мышц, в недавней публикации американские врачи рекомендуют проверять креатин-киназу у детей с изолир. повышением трансаминаз БЕЗ повышения билирубина и/или ШФ:
J Am Board Fam Med. 2012 Jul-Aug;25(4):536-40.
Consider muscle disease in children with elevated transaminase
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[margoshacom]

Еще раз здравствуйте! Спасибо большое за ответы. Сегодня были у ортопеда. Она исключила возможность повышения трансаминаз из-за мышечных болезней. Сказала, что скорее всего в организме есть инфекция или вирус и это влияет на печень. Врач-инфекционист назначила анализы на а/т к гепатитам, токсоплазмозу и т.п. Сказала пить хофитол. Может ли его прием нанести вред ребенку? И если ребенок здоров, то почему такие малые прибавки в весе (за последний месяц 200 г)? Грудь даю по первому писку, кормлю ночью. Заранее спасибо!

[margoshacom]

И как быть с прививками?

[dr.Ira]

Сообщение от Dr.Vad

Добавлю, что изолированное повышение АСТ и АЛТ (что имеется у ребенка на данный монент - на бланке от 28.04 указаны верные возрастные нормы) может быть не только при нарушении функции печени/ЖВП, но и при заболеваниях мышц, в недавней публикации американские врачи рекомендуют проверять креатин-киназу у детей с изолир. повышением трансаминаз БЕЗ повышения билирубина и/или ШФ:

"Суха теория, мой друг, а древо жизни пышно зеленеет"...(c)

Такое незначительное повышение трансаминаз не может рассматриваться всерьез, как признак какого бы то ни было гепатита, да и вообще, как отклонение от нормы. В частности, Нельсон, например, дает норму AST до 140 в первые дни жизни, поэтому 85.2 у 2-хмесячного ребенка не может рассматриваться, как отклонение от нормы. Думаю, что никто не изучал нормы аминотрансфераз на фоне лечения здоровых детей, получающих "«хилак форте» для профилактики животика", Аципол и Кипферон не знаю от чего, а также Хофитол "механизм действия которого обусловлен суммой эффектов всех компонентов артишока полевого, поэтому провести исследование кинетических параметров и определить метаболиты в организме с помощью биологических исследований или маркеров не представляется возможным".(с) В свете всего этого повторюсь, мое мнение: ребенок не нуждается пока ни в лечении, ни в обследовании. Т.н. повышение трансаминаз у этого ребенка клинического значения не имеет и проявлением гепатита не является.

[eduardshraibman]

я бы добавил еще в исследование alkaline phosphatase (ALP), glutamyl transpeptidase (GGT)...

[Dr.Vad]

Сообщение от dr.Ira

Нельсон, например, дает норму AST до 140 в первые дни жизни, поэтому 85.2 у 2-хмесячного ребенка не может рассматриваться, как отклонение от нормы.

Согласен с Нельсоном по поводу только АСТ и только первые дни жизни (первые 5 дней), АСТ в последующие дни-месяцы жизни - норма менее 85, у ребенка в апрельских анализах (возраст 3 мес. 10 дней) АСТ 106, АЛТ 114 (АЛТ норма (включая Нельсона) менее 56 для этого возраста):
http://forums.rusmedserv.com/attachm...4&d=1400137806

[Dr.Vad]

Повышение только трансаминаз у детей первого года жизни может быть следствием гастроэнтерита, особенно если он вызван ротавирусом, об этом писали еще в далеком 1986-ом:

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1986 Nov-Dec;5(6):873-7.
Serum transaminase elevations in infants with rotavirus gastroenteritis.
Kovacs A, Chan L, Hotrakitya C, Overturf G, Portnoy B.

Over a 6-week period, 35 (41%) of 86 infants admitted with diarrhea and dehydration were found to have human rotavirus (HRV) gastroenteritis, using the Rotazyme (RTZ) test. Serum transaminase levels were measured on 44 infants on admission and 72 infants during the first 3 days of hospitalization. On admission, RTZ-positive (RTZ+) infants had higher mean and median alanine aminotransferase (ALT) levels [mean 87.5 U/L in RTZ+ vs. 50.0 U/L in RTZ-negative (RTZ-), p = 0.001; medium 60 U/L in RTZ+ vs. 41 U/L in RTZ- infants, p = 0.002], and higher mean and median aspartate aminotransferase (AST) levels (mean 64.3 U/L in RTZ+ vs. 44.0 U/L in RTZ- infants, p = 0.008; median 67.5 U/L vs. 42.0 U/L, respectively, p = less than 0.05).

или же недавно:

A total of 4317 children who presented with acute gastroenteritis were assessed. The study was completed with 642 patients who met the inclusion criteria. In the RPAG group (n = 272), elevated alanine aminotransferase (ALT) was found in 42 (15.4%) patients and elevated aspartate aminotransferase (AST) in 69 (25.4%), while in the RNAG group (n = 370), these numbers were 25 (6.8%) and 44 (11.9%), respectively. The elevated ALT and AST levels were found to be significantly higher in the RPAG group than in the RNAG group (both p < 0.001). The prevalence of elevated transaminase levels was found to be similar with respect to gastroenteritis severity score (p > 0.05). The high serum transaminase levels normalized uneventfully in all patients in the RPAG and RNAG groups during follow-up.
---
Scand J Infect Dis. 2013 May;45(5):362-7.
Serum transaminase elevation in children with rotavirus gastroenteritis: seven years' experience.

Если же АСТ/АЛТ не нормализуются после выздоровления от гастроэнтерита, то следует исключить мышечные заболевания путем определения креатин-киназы у ребенка (а не вестись на данные очного осмотра ортопеда) - искать болезни печени у ребенка в данной ситуации (повышение только трансаминаз без билирубина и др. печеночных маркеров) - тупиковый путь:

Persistent hypertransaminasemia as the presenting findings of muscular dystrophy in childhood.
Lin YC, Lee WT, Huang SF, Young C, Wang PJ, Shen YZ.
Acta Paediatr Taiwan. 1999 Nov-Dec;40(6):424-9

A "liver test" is not a liver test. Measuring serum creatine kinase can identify muscular dystrophy and avoid liver biopsy.
Tim RW, Gaskell P, Stajich J.
N C Med J. 1998 Jul-Aug;59(4):238-41

Diagnosis of occult muscular dystrophy: importance of the "chance" finding of elevated serum aminotransferase activities.
Morse RP, Rosman NP.
J Pediatr. 1993 Feb;122(2):254-6

Prolonged elevation of transaminase concentration in children with unsuspected myopathy.
Schwarz KB, Burris GC, deMello DE, Hyams JS, Biller JA, Maksimak MG, Winter HS, Grand RJ.
Am J Dis Child. 1984 Dec;138(12):1121-4.

[margoshacom]

Спасибо всем большое, что не оставляете без внимания нашу проблему. Хочу еще добавить, что нам ставили в 1,5 месяца установочную кривошею справа. Лечили массажами. На сегодняшний день диагноз снят. Могло ли это заболевание спровоцировать повышение трансаминаз? А пока я решила не пичкать дочь лекарствами от неустановленных болезней. Ребенок сейчас активен, хорошо ест и радуется жизни. Только стул так и не восстановился. И вопрос с вакцинацией остался открытым.

[dr.Ira]

Коллеги, дорогие! Вы, конечно, все пишете правильно и ссылки приводите правильные. Вопрос то не в каких-то теоретических трансаминазах, а в том, имеет ли клиническое значение повышение трансаминаз у этого конкретного младенца и является ли это повышение признаком гепатита? О гепатите может говорить marked elevations in their liver function tests (approximately 15 times the upper limit of normal or higher) а не небольшое (менее, чем в два раза) повышение трансаминаз у ребенка, которого "кормили" черт знает чем и черт знает зачем.
Далее. О Рота вирусе речь у данного конкретного ребенка не идет, судя по информации от мамы. Имеет ли смысл сейчас смотреть СРК?Думаю, что нет. Во всяком случае, пока. На мой взгляд, ребенка надо оставить в покое, перестать давать всякую хрень (извините, не подберу другого слова) типа хофитола и повторить анализ нa трансаминазы через месяц.
-----
P.S.
2 dr.eduardshraibman Hет, я не вижу желтых сообщений. Но полагала, что, раз кто-то решает написать в "личку", то он оставляет респонденту право ответить в "личку" же. Как оказалось, я ошиблась. Поэтому отвечаю в теме.

[eduardshraibman]

согласен, что не надо лечить неизвестно что непонятно чем.Но все таки считаю, даже при отсутвиии клиники стоит через месяц выполнить не только анализ нa трансаминазы , но и на КФК(креатин-киназу ), щелочную фосфатазу, glutamyl transpeptidase (GGT),протеины, РТ,РТТ,и на антитела к вирусам ЭБВ, ЦМВ....что бы только 1 раз " уколоться и забыться" при номальных результатах

[margoshacom]

Здравствуйте!
Мы пересдали анализы 10 июня. За час до проведения анализа дочь ела (кормлю по требованию, ест часто). Вот результаты.


Помимо АСТ и АЛТ оказался повышен билирубин! Ребенок все так же хорошо себя чувствует, цвет кожи без желтизны, кал не обесцвечен, моча желтая. Нет никаких признаков заболевания.
1) Прокомментируйте, пожалуйста, результаты анализов.
2) Можно ли при таких результатах сделать прививку АКДС и от гепатита В (дочери уже почти 5 месяцев)?
3) Мог ли прием пищи за час до анализа так повысить билирубин?

[dr.Ira]

Сообщение от margoshacom

Вот результаты.

Даже не знаю, что и сказать. Надо обязательно посмотреть липидный профиль (холестерол и пр.) Хилезная, т.е. жирная кровь м.б. и результатом технической погрешности. Но, в любом случае, без липидного профиля нельзя оценивать результаты печеночных проб у этого ребенка.

[eduardshraibman]

по имеющимся анализам нельзя исключить перенесенного цитомегаловирусного гепатита,после которого трансаминазы и билирубин(в меньшей степени)могут оставаться повышенными в течение неск. месяцев