Жалкое состояние отечественной эхокардиографии

[M_Osipov]

Читаю тексты saab'a, drserg'a и завидую: люди делом заняты, мужской работой. Прошло много лет, а до сих пор помню, как в начале 90-х под чутким руководством того же saab'a однажды за день сделал шесть ангиографий, да какими катетерами — по два года ими работали! Вот это был праздник! Что в сравнении с этим ЭхоКГ — так, поводил по грудной клетке датчиком, написал что-то на бумажке и все, следующий. «УЗИ сердца здесь делают? Мне для МСЭКа, вы уж там, доктора (хорошо если доктора, иногда — ребята) напишите». Некоторые больные предлагают во время исследования помочь — подержать датчик. Конечно, это каждый дурак может. А все почему? — потому что отечественная ЭхоКГ находится в ж(алком положении).

О том, на что способен метод, я думаю, подробно писать не надо. Все, кроме коронарных артерий, видно изумительно (когда видно). Когда не видно — можно засунуть датчик в пищевод и станет видно. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ — лучший неинвазивный метод диагностики ишемии, ЭхоКГ при пороках — эталонный метод, давление в легочной артерии, сократимость, диастола и прочее — с большой точностью. И — никаких расходных материалов (кроме одноразовых электродов по 4 руб. и геля).

Во многом, по-моему, это произошло оттого, что эхокардиографией у нас занимаются в большинстве своем не кардиологи, а функциональные диагносты. Такой специальности нет нигде в мире (Шиллер, правда, сказал, что есть — в Швеции, может, и так).

Предлагаю принять радикальные меры:

1. Призвать всех кардиологов научиться ЭхоКГ. Способному человеку это не сложно: пара месяцев — и готово.

2. Записывать все исследования на пленку или (лучше) на электронные носители. Тех, кто не записывает исследований целиком, называть эхокардиоскопистами (сокращенно — скопцами).

3. Проводить исследования целиком, по стандартному протоколу.

4. Выработать единую систему выдачи заключений. Во всяком случае, договориться, что в заключении обязательно должно быть.

А теперь — случай, показывающий как хорошо проводить исследование полностью и его целиком записывать.

Больной Б., 68 лет. ИБС, передний инфаркт миокарда в 2002 г., ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертония. Умеренная аортальная недостаточность. Сердечная недостаточность 3 ф.к. Мерцательная аритмия.

Смотрим мы его (еще на прежнем нашем портативном аппаратике), доходим до субкостальных позиций и вдруг видим вот такую штуку (T=thrombus):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Транстрикуспидальный градиент 38 мм рт. ст.
Через 10 минут, пока возились с контрастом (медсестра набирает перекись, вводит ее в вену), штука исчезла. Насовсем. Больной чувствует себя так же, как раньше. Градиент вырос до 54 мм рт. ст. SpO2 немножко снизилось, но жалоб не появилось. (Дальше с больным происходили всякие события, но здесь не о них речь).
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Мы тихо радуется, что записали ТЭЛА в тот момент, когда она произошла. Мораль: не записывай мы исследования полностью, решили бы, что померещилось. Не делай мы исследование целиком, не получали бы субкостальных позиций, пропустили бы ТЭЛА.

Желающим посмотреть видео предлагаю взять его вот отсюда:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Прошу высказываться.

Кардиолог по месту жительства

[acha]

трудно не согласиться с вышеизложенным, но качество диагностики на мой взгляд прямопропорционально заинтересованности в нем лечащих врачей. в ситуации когда 90% кардиологов не интересует фракция выброса (а у нас именно так) то врач-функционалист не будет ее расчитывать. оно ему надо? (иллюстрация: РКБ на борту которой 4 кардиологии, 3 неврологии и 1 кардиохирургия не в состоянии обеспечить фракции холестерина)

обучить кардиологов методике эхо наверное можно, но в этом случае придется в каждое отделение покупать соответствующий узи сканер. Думаю администрация не согласится

протокол это прекрасно, но в ситуации когда каждый больной кардиологического отделения направляется на эхо нужно будет увеличить количество аппаратов, опять таки администрация будет против. проще ведь смотреть больного за 10 (!!!) минут.

[maysky]

Странное это дело - спорить с приехавшим в Бостон другом через Российский форум. Но поспорить придется: не согласен я, что за 2 месяца можно научить ХОРОШО делать эхо. А плохо делать - зачем? Появится много кардиологов, которые хоть и делают эхо, но плохо - и это не будет намного лучше, чем функционалисты. И зачем изобретать велосипед? Программа адекватной кардиологической подготовки хорошо отработана в Штатах - три года, включая инвазивную кардиологию и электрофизиологию в первом приближении к ним, с последующей возможной суб-специализацией. Тогда кардиолог действительно будет компетентен в своей специальности.
Ну а в остальном, конечно, согласен.

[ostroumov]

Сообщение от acha

трудно не согласиться с вышеизложенным, но качество диагностики на мой взгляд прямопропорционально заинтересованности в нем лечащих врачей. в ситуации когда 90% кардиологов не интересует фракция выброса ...

Уважаемые коллеги! Радиоизотопная отечественная диагностика по сравнению с вашими методами просто не существует. Особенно в кардиологии. С уважением ОЕН.

[Mikhail]

Сообщение от M_Osipov

Предлагаю принять радикальные меры:

1. Призвать всех кардиологов научиться ЭхоКГ. Способному человеку это не сложно: пара месяцев — и готово.

2. Записывать все исследования на пленку или (лучше) на электронные носители. Тех, кто не записывает исследований целиком, называть эхокардиоскопистами (сокращенно — скопцами).

3. Проводить исследования целиком, по стандартному протоколу.

4. Выработать единую систему выдачи заключений. Во всяком случае, договориться, что в заключении обязательно должно быть.

Позвольте высказаться не как кардиологу или Эхисту, а как заведующему ОФД.
Это все правильно, и в идеале должно так и быть. Основной вопрос, как осуществить это в условиях стационара, в котором ежедневная потребность в исследовании (на 3 отделения по 75 коек) мин 15-20 шт, поскольку по МЭСАМ Эхо-КГ показана любому гипертонику или человеку с подозреваемой гипертонией?
Нужно проводить жесткий отбор больных? Это нереально на уровне человека, проводящего исследование.
Переходить на двух- трехсменную работу? Нужно увеличивать ставки, а это также не реально, т.к. их никто не даст.
Подскажите, как обстоят организационные дела в Тарусе?

(заранее сорри, за орфографию, пунктуацию и стилистические неточности )

[M_Osipov]

Сообщение от maysky

Но поспорить придется: не согласен я, что за 2 месяца можно научить ХОРОШО делать эхо.

А по-моему 2 месяца -- хороший срок, чтобы начать работать самостоятельно, записывать исследования, показывать знатокам и т. д. У меня вот на глазах Tim Hunter эхо научился -- сколько это времени у него заняло? В чистом виде -- не больше 2 месяцев. И я у тебя учился в далеком 1988 (или 89?) году не больше 2 месяцев перед тем, как взяться самому. Да и у Шиллера clinical fellows приходили в echo lab на 2 месяца. Или теперь все иначе?

Сообщение от acha

в ситуации когда 90% кардиологов не интересует фракция выброса (а у нас именно так) то врач-функционалист не будет ее расчитывать. оно ему надо?

Вот-вот. Ему ОНО (эхо) не надо. А фракцию все равно считать надо. Вот мы в Тарусе у ВСЕХ больных (с синусовым ритмом), которых смотрим, записываем кровоток в легочных венах. ОНО никому кроме нас не надо. Но записываем и смотрим, потому что -- для себя. Про фракцию выброса я уж и не говорю. В прошлом году посмотрел больного 54 лет с врожденным субаортальным стенозом (мембранозного типа), клапанным аортальным стенозом, аортальной недостаточностью; до этого ему неоднократно делали эхо в разных местах, где никому, видно, не было надо ОНО. Поэтому и должен делать эхо тот, кому оно (эхо) надо, т.е. кардиолог.
В каждом кардиологическом отделении должен быть один аппарат, на котором кардиологи по очереди будут смотреть своих больных.

Радиоизотопная отечественная диагностика по сравнению с вашими методами просто не существует. Особенно в кардиологии. С уважением ОЕН.

Это верно. Но эхокардиографии от этого не легче. ("Тепло мне оттого, что холодно тебе")

Сообщение от Mikhail, невролог

как осуществить это в условиях стационара, в котором ежедневная потребность в исследовании (на 3 отделения по 75 коек) мин 15-20 шт, поскольку по МЭСАМ Эхо-КГ показана любому гипертонику или человеку с подозреваемой гипертонией?

Если кардиологи будут смотреть сами своих больных (а также будут консультировать, скажем, неврологических или хирургических больных --но все равно это будут уже их больные), то они и будут решать, кому надо делать эхо, а кому не надо. Про гипертонию -- отдельная история. На такие МЭСАМ (пардон, я не знаю, что это такое) надо, по-моему, просто наплевать. Гипертонией а) страдает такое количество людей и б) ЭхоКГ настолько мало влияет на выбор гипотензивной терапии, что проводить ЭхоКГ при гипертонии не надо. Первое, что я объявил, появившись в Тарусе: ГИПЕРТОНИЯ САМА ПО СЕБЕ НЕ СЛУЖИТ ПОКАЗАНИЕМ К КОНСУЛЬТАЦИИ КАРДИОЛОГА И К ЭХОКГ. Назначьте ингибитор АПФ, гипотиазид и бета-адреноблокатор, убедитесь, что больной это все принимает, а потом, если не поможет -- поговорим. А если уж по утверждению загадочного МЭСАМ и подозрение на гипертонию служит показанием к эхо, то дело плохо. Мне кажется, при подозрении на гипертонию достаточно измерить АД.

[Mikhail]

В теории все правильно. В реальности, выделение одного УЗ-сканера на кардиологический этаж с допуском к нему всех врачей потребует перестройки системы стационарной помощи.
МЭС (медико-экономический стандарт) - такая дрянь, по которой страховая компания оплачивает пребывание больных в стационаре. Там еще много чего написано про обследование больных с артериальной гипретензией. Раз есть такая замечательная возможность, лучше не читайте, а то спать будете плохо.

[ostroumov]

Сообщение от M_Osipov

Вот мы в Тарусе у ВСЕХ больных (с синусовым ритмом), которых смотрим, записываем кровоток в легочных венах. ОНО никому кроме нас не надо. Но записываем и смотрим, потому что -- для себя...

Все это именно так, и я бы удивился, если бы было по-другому. Результат зависит не от "железа", а от того, кто за ним сидит. Прийдут и спросят именно кровоток в легочных венах. Только ждать этого результата приходится десятилетиями. Знаю по собственному опыту. С уважением к Вам. ОЕН.

[maysky]

Никому не советую для сроков обучения пользоваться опытом Д-ра Осипова, или уважаемого Tim Hunter'a. Оба - весьма неординарные, очень талантливые и мотивированные врачи. У обычного американского fellow -очень (в среднем) толкового врача с хорошим пониманием кардиологии - уходит не менее 6 месяцев для самостоятельной интерпретации эхо. В России срок может оказаться еще большим (американские fellow привыкли вкалывать по 12-14 часов в день, и могут из-за этого учиться быстрее)

[acha]

Сообщение от maysky

Никому не советую для сроков обучения пользоваться опытом Д-ра Осипова, или уважаемого Tim Hunter'a. Оба - весьма неординарные, очень талантливые и мотивированные врачи. У обычного американского fellow -очень (в среднем) толкового врача с хорошим пониманием кардиологии - уходит не менее 6 месяцев для самостоятельной интерпретации эхо. В России срок может оказаться еще большим (американские fellow привыкли вкалывать по 12-14 часов в день, и могут из-за этого учиться быстрее)

при всем уважении, не уверен, что российские мотивированные врачи работают меньше

[M_Osipov]

Сообщение от ostroumov

Результат зависит не от "железа", а от того, кто за ним сидит.

Спасибо за добрые слова. С железом, к слову, тоже все в порядке (спасибо благотворителям!): Acuson Cypress, с пищеводным датчиком и стресс-эхо.

[alex_md]

Золотые слова. Думаю еще дело не во времени.
Расскажу как я получал кредентиалс на ЭХО в своем госпитале (не будучи кардиологом). Во первых эхом, или то что называлось эхом занимался понемного с начала 90-х, когда еще был в России. Потом в резидентуре ввиду отсутствия кардиологических феллоу эхо после 4 PM приходилось делать (хоть и не часто). После этого 2 месяца 1:1 занятий с кардиологом (20-30 кейсов в день). После этого 1000 исследований самостоятельно с оверридом (бесплатно). Ежегодно 2 недели выезжаю на конференции в основном Mayo. Кроме этого помощь в подгововке к экзаменам ARDMS (физика). Жена УЗИ-технолог . Кремкау пришлось выучить почти наизусть...
Реально,для того, чтобы научиться интерпретировать нужно хорошо знать физику, теорию, разбираться в физиологии, почитать книжку и посмотреть кейсы и после этого самостоятельно прочитать 200 кейсов с оверридом. Думаю, что 2 месяцев если с нуля на это мало, но 6 вполне хватит. Поток у меня небольшой. В среднем пять кейсов в день, 70 кейсов в месяц. Стараюсь одним словом прогрессировать как могу. В следующую субботу собираюсь слетать на E3 по аортальному клапану .
Как долго учиться сканировать? Тут думаю все индивидуально. Тот кто никогда сканера в руках не держал, наверное научится кейсов за 100, тот кто держал, наверное за 50. Знаю радиологов, которые УЗИ вообще в руках держать не умеют. С кардиологами ситуация похожая. При отсутсвии практики навык теряется.
На будущее планирую научиться транспищеводному. Учитывая то, что есть опыт EGD, думаю интубация проблем не составит. Проблема будет набрать кейсы. При наличии дефинити и 3D необходимость в TEE резко сокрашается (уже некоторые центры даже платику делают без TEE) . Реально вижу необходимость у критических пациентов, когда трансторакальное затруднено. Стресс ЭХУ не доверяю патологически - слишком большая разница между провайдерами, и потом оно в Штатах постепенно отмирает (денег с него мало), да и нуклеар более доступно в любом госпитале больше 30 коек камера стоит.

[dmblok]

Сообщение от M_Osipov

...Предлагаю принять радикальные меры:
1. Призвать всех кардиологов научиться ЭхоКГ. Способному человеку это не сложно: пара месяцев — и готово.
2. Записывать все исследования на пленку или (лучше) на электронные носители. Тех, кто не записывает исследований целиком, называть эхокардиоскопистами (сокращенно — скопцами).
3. Проводить исследования целиком, по стандартному протоколу.
4. Выработать единую систему выдачи заключений. Во всяком случае, договориться, что в заключении обязательно должно быть.

Вы какой-то организатор здравохранения, Максим Александрович!

[Dtver]

М-да, уважаемые коллеги...
Максим Александрович, что же это у Вас за больница такая замечательная, что Вы не знаете, что такое МЭС? Это я с дикой завистью вопрошаю.
А почему только кардиологи? В моей богадельне пороки лежат в общей терапии. В кардиологии преимущественно только неотложка.
А вообще я сначала хотел повозражать Максиму Александровичу, дескать, организационно практически нерешаемо в не-тарусских условиях. Но потом передумал. На самом деле все в наших руках. У нас с приходом нового зав кардиологией динамика положительная в смысле заинтересованности. Конечно, функционалисты (я, например ) свою технику кардиологам никогда не отдадут, но, благодаря Великому НацПроекту, техника продолжает поступать, и у кардиологов (опять же я) при желании есть шанс урвать свой кусок. Сейчас у нас, например, кардиологи стали сами (один врач) ставить холтера на оборудовании, любезно предоставленном кафедрой (снова я - чертова мания величия с растроением личности ).

P.S. А еще говорят, что число совместителей по старне сократилось...

[ostroumov]

Сообщение от alex_md

... Стресс ЭХУ не доверяю патологически - слишком большая разница между провайдерами, и потом оно в Штатах постепенно отмирает (денег с него мало), да и нуклеар более доступно в любом госпитале больше 30 коек камера стоит.

Спасибо Александр! Еще один аргумент в наших спорах. Постоянно приходится отвечать на один и тот же вопрос Уважаемый Евгений Николаевич! Как Вы думаете, почему в России так мало интересуются радиоизотопной диагностикой в кардиологии…?