Грыжа L5 S1, консервативное лечение, что дальше?

[zdorov]

Здравствуйте,
Два месяца назад меня скрутило, согнуло, так что не мог разогнуться и стоять прямо. Было это в первый раз, да и ходить не мог нормально, поэтому помчался быстро по врачам. Поначалу даже не знал к какому врачу идти, но посоветовали к неврологу, как и выснилось в дальгнейшем правильно. Тот посмотрел и отправил на МРТ, прописал вольтарен, найз, мильгамму. Сделал МРТ. Выкладываю МРТ вместе с аключением, ссылки внизу сообщения.Грыжа L5S1 7,5 мм.
Получив такой диагноз начал думать куда пойти лечиться. Несколько лет назад моейм маме успешно сделали операцию в ЦИТО (другой профиль, колено), я поехал туда. Там посмотрели и сразу предложили лечь на обследование, срок неделя - цена 25 тыс.руб., в это входили только анализы/обследования, написано неразборчиво, но туда входит миелография, это разобрал точно. На мои вопросы - нельзя ли амбулаторно и какие препективы - отвечали жестко - нельзя, сдашь анализы и будем смотреть. При этом к ним я приехал уже с результатами вчерашней МРТ. Мне показалось, что они нацелены на операцию, потому как направление на госпитализацию выписывал хирург. Вообщем после раздумий - не пошел я к ним, вопрос не в деньгах, тем более консервативное лечение выходит даже дороже. Решил посмотреть альтернативно, что можно сделать, Выбрал клинику консервативного лечения, она оказалась недалеко от дома. Лечение - вытяжение на кушетке, массаж, электрофорез с карипазимом, ЛФК. Прошел курс 40 процедур. Ходил каждый день. В процессе лечения стало лучше, боли ушли почти совсем, НО потом появились снова. Изначально болела поясница и отдавала в правую ягодицу. В дальнейшем ягодичные боли прошли, но стала болеть левая нога по задней поверхности, пятка, голень. Боли остались после прохождения курса. Сейчас даже утром, есть ощущение сведения в голени, боли в стопе при стоянии. Кроме того, на вид заметил, что левая голень меньше чем правая (не знаю может и было так и ранее, просто не обращал внимание). Измерил окружность в самом широком месте - расхождение 0,5-1 см. При этом бедро левое и правое одинаковые.
Боюсь оставить все как есть , запустить и сделать процессы необратимыми и в этой связи мои вопросы:

1. Где в Москве я могу получить квалифицированную помощь, начиная от консервативного лечения и если не поможет то заканчивая операцией.
2. Нужно ли мне пройти медикаментозное лечение. В клинике где я проходил физиолечение мне ничего не назначали, НО я самостоятельно проколол мильгамму 10 инъекций, натираю вольтареном.
3. Расхождение в размерах голени, это следствие моего заболевания или возможны физиологические особенности, (левая меньше правой?)
4. Что мне делать, т.к. сейчас боли есть, а дельнейшего плана по ее устранению нет. В клинике, где пролечился, сказали повторить курс через 2 месяца.
Делаю ЛФК каждый день по часу.

Еще забыл - все рефлексы в норме, онемений вроде нет, потери чувствительности тоже.

Заранее спасибо за ответы. Нахожусь в растерянности, т.к. еще до конца не пришел в себя после поставленного диагноза.

Ссылки на МРТ: (не знаю как сделать, чтобы раскрывались сразу, извините)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr. Tata]

Во-первых,то,что рефлесы и чувствительнсть в норме - это хорошо,но нужно еще,чтобы не было парезов в мышцах,иннервируемых L5 и S1.Проверить это можно так:1)потянуть на себя большие пальцы стоп и надавить на них.Если сила в них хорошая,то сдавление корешка L5 еще незначительно,2)попробовать походить на носочках.Если это удается одинаково с обеих сторон,то S1 тоже еще живой.Тогда можно обойтись еще без операции(для точности Еще раз проверить ахилловы рефлексы).

*********** Отредактировано модератором.

Назначение лечения в интернете безответственно. Повтор - бан.

[zdorov]

на носочках ходить одинаково нормально, что на левой, что на правой ноге, болезненных ощущений нет, после правда чуть подсводит стопу левой ноги

по первому - потянуть большие пальцы ног из какого положения , лежа? сам смог только из положения сидя, боли нет, сила вроде нормальная....

куда все же обратиться, чтобы грамотно прописали медикаментозное лечение, проверили правильность ЛФК и пр.....?

[neiro1]

Уважаемый Zdorov, Вы нейрохирургический пациент. МРТ - сканы хорошего качества, но заключение им не соответствует, как будто не на них смотрели. У Вас циркулярная протрузия надкрестцового диска, на фоне которой имеется подсвязочный секвестр (собственно грыжа) с компрессией S1 корешка слева. Секвестр подлежит удалению хирургическим путем.
С уважением, А.В.Пронько

[neiro1]

Сообщение от Dr. Tata

Во-первых,то,что рефлесы и чувствительнсть в норме - это хорошо,но нужно еще,чтобы не было парезов в мышцах,иннервируемых L5 и S1.Проверить это можно так:1)потянуть на себя большие пальцы стоп и надавить на них.Если сила в них хорошая,то сдавление корешка L5 еще незначительно,2)попробовать походить на носочках.Если это удается одинаково с обеих сторон,то S1 тоже еще живой.Тогда можно обойтись еще без операции(для точности Еще раз проверить ахилловы рефлексы)
если слабость в вышеуказанных мышцах все же есть или выпали ахилловы рефлексы,то тут ужу показана операция и немедленно,иначе могут так корешки сдавиться ,что функции их не восстановятся.

Вот как, оказывается. Показание к оперативному лечению- симптомы выпадения функции корешка. И не раньше. Вот уж действительно "Тут ужу".... Простите коллега, Вы какой Мед заканчивали?

[zdorov]

спасибо за ответ, но я ничего не понимаю
у меня в заключении неправильный диагноз?
секвестр - я понимаю это понятие, когда грыжа отделяется от диска или я не прав?

показанием к операции является компрессия S1?
какой вид операции может быть показан при моем диагнозе?

можно ли неоперативно убрать компрессию?

[neiro1]

Сообщение от zdorov

спасибо за ответ, но я ничего не понимаю
у меня в заключении неправильный диагноз?
секвестр - я понимаю это понятие, когда грыжа отделяется от диска или я не прав?
показанием к операции является компрессия S1?
какой вид операции может быть показан при моем диагнозе?
можно ли неоперативно убрать компрессию?

В заключении МРТ не описан секвестр, который наиболее наглядно виден здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (скан слева). С учетом клиники компресии S1 корешка- показано оперативное лечение. Суть секвестрированной грыжи диска Вы трактуете верно. Вид операции подлежит обсуждению на очном приеме у нейрохирурга. Наиболее вероятно будет предложена открытая микрохирургическая дискэктомия. Устранить конфликт между грыжей диска и корешком внутри позвоночного канала консервативным путем нельзя.
С уважением, А.В.Пронько

[neiro1]

Уважаемый zdorov. Если еще есть вопросы, постараюсь ответить вечером. Удачи.

[zdorov]

to neiro

1. открытая дискэктомия? что это, это большой разрез? удаляются какие-то части позвонка, желтой связки и т.д. для доступа к грыже? Отсекается грыжа и удаляется диск?
Лазерная дискэктомия или прочие аналогичные операции не подходят?

2. на указанном снимке не вижу отрыва грыжи от тела диска, вижу "кивок" грыжи вниз... но я вижу только свой снимок, а Вы видели их сотни, потому просто комментарий, без вопросов.

3. а на каком снимке видна компрессия корешка S1?

[pepp]

Сообщение от neiro1

Уважаемый Zdorov, Вы нейрохирургический пациент. МРТ - сканы хорошего качества, но заключение им не соответствует, как будто не на них смотрели. У Вас циркулярная протрузия надкрестцового диска, на фоне которой имеется подсвязочный секвестр (собственно грыжа) с компрессией S1 корешка слева. Секвестр подлежит удалению хирургическим путем.
С уважением, А.В.Пронько

Я конечно очень извиняюсь, но что Вы могли обнаружить на аксиальных снимках, не понятно. Качество оставляет желать лучшего.
На сагитальной проекции видна грыжа диска L5-S1 не секвестр, а екструдед. Большая. При болевом синдроме, даже без неврологии, такую грыжу надо далять.
Если это сделано в течение 3 месяцев от момента болей, вероятность исчезновения болей очень высока, при удалении больше чем через 3 месяца, результат проблематичный статистически по мировой литературе. Никакой лазер здесь не поможет. Но надо четкие аксиальные снимки для определения место положения грыжи.

[zdorov]

какой снимок плохо виден. аксиальный, это какой - горизонтальный срез? я могу переснять, улучшив качество, только какой конкретно нужен, не знаю...

экструдер - это что?
какие из возможных операций могут быть в моем случае?

[pepp]

Сообщение от zdorov

какой снимок плохо виден. аксиальный, это какой - горизонтальный срез? я могу переснять, улучшив качество, только какой конкретно нужен, не знаю...

экструдер - это что?
какие из возможных операций могут быть в моем случае?

По международным стандартам есть три стадии грыжи диска
1 протрузия-когда нер разрыва наружней оболочки диска, есть только небольшое выпячивание.
2 экструзия-разрыв наружней оболочки с большим выпячиванием
3 секвестр- когда выпячивающаяся часть отсоединяется от основания.
секвестр может, оторвавшись, продвинуться вниз по каналу, это вызывает дополнительные проблемы, не сочитающиеся с тем, что мы видим на снимках.

В вашем случае кроме открытой ламинотомии и удаления выступающей части, больше делать нечего. Разрез может быть см 4-5. этого достаточно для такого образования.

[pepp]

Сообщение от Dr. Tata

Во-первых,то,что рефлесы и чувствительнсть в норме - это хорошо,но нужно еще,чтобы не было парезов в мышцах,иннервируемых L5 и S1.Проверить это можно так:1)потянуть на себя большие пальцы стоп и надавить на них.Если сила в них хорошая,то сдавление корешка L5 еще незначительно,2)попробовать походить на носочках.Если это удается одинаково с обеих сторон,то S1 тоже еще живой.Тогда можно обойтись еще без операции(для точности Еще раз проверить ахилловы рефлексы).

*********** Отредактировано модератором.

Назначение лечения в интернете безответственно. Повтор - бан.

Извините, хотел только поправить Вас.
Для правильного определения силы, Вы должны одновременно тянуть две ноги, сравнивая их силы. Иначе результат будет не достоверен.
Мало того, Вы обязаны проверить не только екстенсор халлюцис, но и экстенсор дигиторум лонгус, а так же тибиалис антериор и тибиалис постериор, а так же илеопсоас. Тогда это будет полное исследование. Рефлексы само собой, не только поверхностные, но и глубокие, например тибиальный.

[pepp]

Сообщение от neiro1

В заключении МРТ не описан секвестр, который наиболее наглядно виден здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (скан слева). С учетом клиники компресии S1 корешка- показано оперативное лечение. Суть секвестрированной грыжи диска Вы трактуете верно. Вид операции подлежит обсуждению на очном приеме у нейрохирурга. Наиболее вероятно будет предложена открытая микрохирургическая дискэктомия. Устранить конфликт между грыжей диска и корешком внутри позвоночного канала консервативным путем нельзя.
С уважением, А.В.Пронько

Уважаемый коллега, на данном саггитальном снимке Вы секвестра не видите, это обычный екструдированнй диск. Мало того, его расположение Вам не известно, так, как вы не можете различить, аксиллярный это диск или нет. В дополнение, Вы так же четко не видите, на какой корешок давление, на L5 ли S1.Поэтому здесь однозначно, нужен нормальный аксиальный снимок.

[neiro1]

Сообщение от zdorov

1. открытая дискэктомия? что это, это большой разрез? удаляются какие-то части позвонка, желтой связки и т.д. для доступа к грыже? Отсекается грыжа и удаляется диск?
Лазерная дискэктомия или прочие аналогичные операции не подходят?
2. на указанном снимке не вижу отрыва грыжи от тела диска, вижу "кивок" грыжи вниз... но я вижу только свой снимок, а Вы видели их сотни, потому просто комментарий, без вопросов.
3. а на каком снимке видна компрессия корешка S1?

Зачем большой? Обычно удается уложиться в 4 см. Желтая связка частично удаляется, костные структуры- нет. "Окно" в междужковом промежутке в конце операции можно заместить имплантатом. Основная задача операции- ликвидировать механический конфликт между корешком и выпавшим фрагментом диска, путем удаления последнего. Далее обычно производится кюретаж диска для удаления "свободных" фрагментов пульпозного ядра, оставшихся в межтеловом промежутке. Тотальную дискэктомию из одностороннего интерламинарного доступа выполнить нельзя, и целесообразности в этом нет, поскольку это не улучшает отдаленные исходы, а риск ранних осложнений увеличивает.
Лазерная вапоризация Вам не подходит. Возможно рассмотреть вопрос об эндоскопической микродискэктомиии, хотя убедительных преимуществ ее перед открытой микродискэктомией на сегодняшний день не показано.
"Кивок грыжи вниз", как вы сказали, свидетельствует о разрыве фиброзного кольца с распространением фрагмента диска каудально под задней продольной связкой. Поэтому я сказал о подсвязочном секвестре. Видимый на МРТ "контакт" проксимальной части отшнурованного фрагмента с диском не означает сохранившейся анатомической связи. И на хирургическую тактику это не влияет.
Компрессия корешка- преимущественно клинический термин. Впрочем, на том же сагитальном скане, который я указывал, на мой взгляд, визуализируется дуральная манжетка S1 корешка, деформированная грыжей.
С уважением, А.В.Пронько