Читаем 5й выпуск "Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом" 2011

[Kreebis]

Галина Афанасьевна, т.е. слово "декомпенсация" все-таки допускается в формулировке диагноза? Можно поставить диагноз "СД 1 типа, декомпенсация, кетонурия" ? Такого понятия, как "компенсированный ДКА" нет?
Извините, что так подробно спрашиваю. Я интерн, так что многое непонятно еще в практическом аспекте. В литературе вопрос лечения таких пациентов практически не освещен, в учебниках есть главы по ДКА, но нет главы про "кетоз без ацидоза".
Спасибо!

[Melnichenko]

Декомпенсация- конечно , можно, борьба велась со степенями тяжести .
Мб , посмотри мы кетоновые тела , мы писали бы кетоз но суть в том , что делать - а делать просто : инсулин в/м

[Anna_Shvedova]

А почему именно внутримышечно, Галина Афанастевна? Ни разу не приходилось в таких ситуациях назначать инсулин в/м

[Melnichenko]

На мой взгляд это скорее рекомендация для больного с СД 1 - если выраженая гипергликемия, по 4 ед в/ м каждый час до 15 смоль/ л
Можно, конечно, и поджкожно начинать - не пойду на плаху. Но по сути это ситуация еще для пациента- скорректируй гипергликемию, а то скоро кетоацидоз
Конечно, гипотетически нет еще нарушения всасывания и под кожные инъекции будут вполне уместны, ночь мне так надежнее

[o_udovichenko]

Я тоже много мучаюсь вопросом о "кетозе" (правомерен ли или нужен ли такой диагноз)
Конечно, это континуум - от нормальной глюкозы крови в доклинической стадии СД1 до смерти от диабетической комы, но...

ИМХО, ДКА мы выделяем, поскольку это состояние требует особого лечения, госпитализации в ОРИТ, а в отсутствие правильного лечения несет в себе высокий риск летального исхода. По сути, ДКА = диабетическая прекома и кома (и, как известно, существуют и другие типы диабетических ком).

А ацетонурия при СД1 встречается довольно часто, и она может быть вообще безобидной ("голодный ацетон" при резком сокращении углеводов в диете), а может быть и одним из проявлений "декомпенсации" (если говорить по-старому). Но такое состояние, как "кетоз" мы не выделяем, т.к. "декомпенсация" с кетонурией может быть излечена увеличением дозы и кратности введения инсулина и обильным питьем без госпитализации в ОРИТ (зачастую - вообще без госпитализации)).

И еще как-то возникает вопрос о пользе термина "декомпенсация" на сегодняшний день Вроде бы и тяжело без него...
Когда появилось последнее издание "Алгоритмов", и понятия компенсация / декомпенсация отменили, все равно осталась эта потребность как-то отражать это в диагнозе (помимо целевых показателей гликемии).
Может быть, стоит писать "гликемия выше индивидуальных целевых параметров (HbA1c=7%)" ?
Хотя, опять же, этот подход имеет свои слабые стороны:
- Целевые параметры - по HbA1с, а он меняется медленно. Если на момент госпитализации была декомпенсация, а потом назначили инсулин, и при выписке гликемия идеальная, но HbA1c еще не изменился...
- и вообще: в диагнозе мы отражаем состояние при выписке или при поступлении? (не всегда в структуре выписки заложены обе версии)
- У пациента с СД1 идеальная компенсация, но поехал на дачу, забыл инсулин - получил глюкозу 25 мМ. Вернулся в город, ввел достаточно инсулина - опять идеальная компенсация. Кратковременное состояние декомпенсации? (измеряемое часами)
Получается, что действительно: более важно - измерять HbA1c всем госпитализированным в специализированное отделение (и амбулаторным регулярно), чем выносить в диагноз слова, которые мало на что влияют
(как при гиперлипидемии - не пишем же мы в диагнозе "субкомпенсация" или "декомпенсация")
Получается, я сам себя переубедил

[Samitin]

Сообщение от o_udovichenko

... У пациента с СД1 идеальная компенсация, но поехал на дачу, забыл инсулин - получил глюкозу 25 мМ. Вернулся в город, ввел достаточно инсулина - опять идеальная компенсация. Кратковременное состояние декомпенсации? (измеряемое часами)

Следующий логичный шаг - определить данную ситуацию как субкомпенсацию диабета, а затем продолжить сваливать в этот термин всё, что компенсацией не является...
Сложно, конечно, это всё. На мой взгляд, долгосрочное состояние углеводного обмена должно иметь преимущество при отражении в диагнозе, а про остро развившуюся декомпенсацию в диагнозе можно изобразить что-то вроде "остро развившаяся декомпенсация" (всё строго ИМХО).

[FilippovaYulia]

И маленькое ИМХО (не-не, ни на что не претендую)... Как-то сложно представить, чтобы поводом для госпитализации был, например, HbA1c=11%. Но вот гипергликемия натощак 22 ммоль/л с ацетонурией у пожилого полиморбидного пациента (СД тип2) - запросто. Да и без ацетонурии, все-таки перевод на инсулинотерапию у таких пациентов стараемся начинать в стационаре... Причем обозначить это как "остро развившуюся декомпенсацию" не всегда возможно - не секрет. что некоторые пациенты со 2 типом эти сахара имеют годами. И лично я все же, консультируя в стационаре этих пациентов, обозначаю состояние как "Сахарный диабет тип 2, декомпенсация, (ацетонурия)/(кетоз)...". Особенно если нет никаких сведений о пресловутом гликированном (и не предвидится. поскольку иной раз в терапевтическом стационаре/поликлинике этот гликированный берется из расчета 12-14 пациентов в неделю; на учете пациентов с диабетом примерно 1100 человек).

[Samitin]

Согласен полностью, бывают случаи, про которые приходится делать запись типа "длительная декомпенсация углеводного обмена"...

[Melnichenko]

Насколько я понимаю идеологию Марины Владимировны и коллектива авторов, борьба шла отнюдь не с идеей компенсации/ декомпенсации, но с идеей степеней тяжести, про кои уже благополучно забыли все( кроме ВТЭК)
А как запретишь острую или хроническую декомпенсации?
Честно говоря,я хотела бы уйти от идеи алгоритмов в идею консенсусов( рекомендаций)