Констатация смерти на основании неврологических критериев. (смерть мозга)

[Mikhail]

Уважаемые коллеги!

Этот раздел посвящен обсуждению концепции и практике констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

Будут обсуждаться теоретические, практические и юридические вопросы.

опрос закрытый и с возможностью нескольких ответов

Поскольку признание человека мертвым на основании диагноза смерти мозга признано всеми основными религиозными конфессиями, прошу воздержаться от религиозной тематики.

[EVP]

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

04.03.2003 Москва № 73

Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий

В соответствии со статьей 46 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33)

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (приложение).

Министр
Ю.Л. Шевченко

Приложение
УТВЕРЖДЕНО приказом
Минздрава России
от 04.03.2003 №73

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
I. Общие сведения

1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) Отсутствие сознания.

б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.

в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) Электроэнцефалографические.

б) Ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) Максимальное расширение зрачков.

б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

в) Снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения:

а) Ранние признаки.

б) Поздние признаки.

II. Констатация смерти человека

3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20,12.2001 № 460 "Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170).

III. Прекращение реанимационных мероприятий

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) При наличии признаков биологической смерти.

б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

[EVP]

ИНСТРУКЦИЯ
ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА
НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

I. Общие сведения

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех
функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и
искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти
человека.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта
прекращения функций всего головного мозга с доказательством
необратимости этого прекращения.
Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной
информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть
мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного
повреждения.
Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается
вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного
им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно -
мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния,
инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а
также вследствие открытой черепно - мозговой травмы, внутричерепных
оперативных вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии
различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или
резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно
продолжающегося шока и др.

II. Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не
исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные,
первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные
комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти
мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия
лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно - мышечную передачу,
интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых
электролитных, кислотно - основных, а также эндокринных) и
инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования
больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С,
систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт.ст. (при более
низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением
вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в
результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до
исчезновения ее признаков не рассматривается.

III. Комплекс клинических критериев, наличие которых
обязательно для установления диагноза смерти мозга

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области
тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше
шейного отдела спинного мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом
должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не
применялось. Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение
у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между
кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова
поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом
положении 3 - 4 сек., затем - в противоположную сторону на то же
время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они
стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об
отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не
исследуются при наличии или при подозрении на травматическое
повреждение шейного отдела позвоночника.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования
окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая
проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации
барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше
горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер
малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового
прохода холодной водой (температура +20 град. С, 100 мл) в течение 10
сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20 - 25 сек.
появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента
нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при
калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об
отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые
определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних
дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для
аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия
дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как
развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм
и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ
должно производиться с помощью специально разработанного
разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).
Разъединительный тест проводится после того, как получены
результаты по пп. 3.1 - 3.8. Тест состоит из трех элементов:
а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна
быть канюлирована одна из артерий конечности;
б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10 - 15
минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 - 35 -
45 мм рт.ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт.ст.) - FiO2 = 1,0
(т.е. 100 % кислород), подобранная VE (минутная вентиляция легких),
оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное
давление);
в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в
эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 %
кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление
эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной
крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в
условиях ИВЛ; 2) через 10 - 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом;
3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока
РаСО2 не достигнет 60 мм рт.ст. Если при этих или более высоких
значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются,
разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций
дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных
дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

[EVP]

IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты
к комплексу клинических критериев при установлении
диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на
основании клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты
выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ
- исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения
клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются
сложности в выполнении пп. 3.6 - 3.7 (травма или подозрение на травму
шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок).
Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится
для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).
4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга
выполняется в соответствии с международными положениями
электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За
электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой
амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от
скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при
сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые
электроды, не менее 8, расположенные по системе "10 - 20%", и 2 ушных
электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и
не более 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см.
Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия
непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов.
Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не
менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя
граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются
аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и
монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих
условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации.
При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима
повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий
звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми
стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник
вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на
расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей
(щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы
максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и
фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы
кожи иглой.
ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована
для определения электрического молчания мозга.
4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения
производится контрастная двукратная панангиография четырех
магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с
интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время
ангиографии должно быть не менее 80 мм рт.ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых
артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о
прекращении мозгового кровообращения.

V. Продолжительность наблюдения

5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической
картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6
часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 -
3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация
результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций
мозга согласно пп. 3.1 - 3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9)
повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен,
если сразу же после установления выпадения функций мозга в
соответствии с пп. 3.1 - 3.9 проводится двукратная панангиография
магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового
кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга
констатируется без дальнейшего наблюдения.
5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической
картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24
часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1 -
3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения
увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа
производится регистрация результатов неврологических осмотров,
выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1 - 3.8.
Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же
после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1 -
3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы,
выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).
При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо
учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в
условиях продолжающейся ИВЛ.

VI. Установление диагноза смерти мозга и документация

6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей
лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в
составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении
интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же
стажем работы по специальности. Для проведения специальных
исследований в состав комиссии включаются специалисты по
дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности
не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на
консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение
Протокола установления смерти мозга производится заведующим
реанимационным отделением, где находится больной, а во время его
отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения.
6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие
участие в заборе и трансплантации органов.
6.3. Основным документом является Протокол установления смерти
мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных
мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти
мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и
отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации
смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).
6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека
являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно -
профилактического учреждения, где больной умер.
6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление
смерти мозга у детей.

[EVP]

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ
ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

ПРИКАЗ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

20 декабря 2001 г.
N 460

(Д)


В соответствии с Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992
г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"
(Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного
Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 62) приказываю:
Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на основании
диагноза смерти мозга.

Министр здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО
20 декабря 2001 г.
N 460

Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
17 января 2002 г.
N 3170


Приложение

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 20 декабря 2001 года
N 460

[Mikhail]

Игорь Николаевич опубликовал ту часть закона, которая прямо и однозначно говорит об идентичности двух вариантов констатации смерти -
1. Констатация биологической смерти (традиционная - отсутствие сердцебиения, дыхания, остальные признаки)
2. Констатация смерти мозга.
Т.е. признание человека мертвым возможно в условиях реанимации при продолжающейся ИВЛ и поддержки вазопрессорами. Это абсолютно законно, и не может вызывать никаких претензий.

[Evdoshenko]

Работая в больнице федерального значения, не могу сказать, часто, но приходится констатировать смерть мозга. Не очень люблю. Процедуры соблюдаются.
ps: Благо есть ангиография, сомнений как правило нет, если есть то всегда в сторону больного.

[ErickRed]

Сообщение от Mikhail

Уважаемые коллеги!

Этот раздел посвящен обсуждению концепции и практике констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

Будут обсуждаться теоретические, практические и юридические вопросы.

опрос закрытый и с возможностью нескольких ответов

Поскольку признание человека мертвым на основании диагноза смерти мозга признано всеми основными религиозными конфессиями, прошу воздержаться от религиозной тематики.

А может быть правильнее задать вопрос: "А кто еще с Форума ставил диагноз СМ и оформлял протокол?"

[ErickRed]

У Вас в Штатах эта проблема решена. А у нас - тотальное невежество и уголовные преследования врачей. Кстати, на форуме по мед.праву всего несколько человек осудили последнее решение верховного суда. О чем это говорит?
По-моему, не лишне еще раз напомнить, что правовая база по диагностике СМ худо-бедно существует. Вы же знаете, что Ваш покорный слуга более 10 лет "в теме". И в прокуратурах бывал по этому поводу.
ЗЫ: две недели назад читал лекции по СМ в Самаре: половина аудитории специально приглашенных врачей (реаниматологов, неврологов и функционалистов) Клиник самарского мед. Университета вообще не знали о существовании "Инструкции..." А местные правоведы пытались запретить органное донорство в муниципальных больницах из-за того, что в их названии нет слова "Государственное учреждение". Полная чушь!

[Baul]

Маленькое пожелание. (Если создано не к месту и не по форме, то прошу извинить).
Просьба отписывать об имеющихся в практике прецендетах, пусть даже не личной. Какие возникли сложности и на каких этапах. Условия для диагностики много где есть, а пока я понимаю, что все ограничиваетя только теорией

[ErickRed]

Сообщение от Baul

Маленькое пожелание. (Если создано не к месту и не по форме, то прошу извинить).
Просьба отписывать об имеющихся в практике прецендетах, пусть даже не личной. Какие возникли сложности и на каких этапах. Условия для диагностики много где есть, а пока я понимаю, что все ограничиваетя только теорией

Отчего же не личной?
Ежели желаете, поделюсь 10-летним опытом работя в этой области: могу кинуть на е-мейл кое-какую информацию. Но проблема настолько глубока, что на страницах форума ее не охватить.

[Baul]

Сообщение от ErickRed

Ежели желаете, поделюсь 10-летним опытом работя в этой области: могу кинуть на е-мейл кое-какую информацию.

Был бы благодарен. В свое время эта проблема была у нас на острие, потом подзабыли. Сейчас наверняка всплывет вновь, а практического опыта как не было, так и нет. Лишь с вегетативными состояниями работали.

[Mikhail]

Сообщение от Baul

Был бы благодарен. В свое время эта проблема была у нас на острие, потом подзабыли. Сейчас наверняка всплывет вновь, а практического опыта как не было, так и нет. Лишь с вегетативными состояниями работали.

В Москве ежемесячно смерть на основании смерти мозга констатируется в среднем 2-5 раз. Так же смерть мозга констатируют в Питере.
Задавайте конкретные вопросы, постараемся ответить.

[Baul]

Отлично. Тогда начну.
1. С чего на практике начинается процедура по выставлению диагноза. Т.е. ситуация: состояние пациента ухудшилось, клинических признаков мозговой деятельности нет и затем начинается ......
2. Есть ли опыт выставления диагноза в тех случаях, когда в отделении отсутсвует или не функционирует аппарат ИВЛ. Т.е. пациент был на экстубации. Правомощен ли вообще диагноз "смерть мозга" тут или является курьезом?
3. В какой последовательности реально прекращали реанимационные мероприятия и кто при этом присутсвовали?
4. Как информировали родственников и какая у них была реакция?

[ErickRed]

Сообщение от Baul

Отлично. Тогда начну.
1. С чего на практике начинается процедура по выставлению диагноза. Т.е. ситуация: состояние пациента ухудшилось, клинических признаков мозговой деятельности нет и затем начинается ......
2. Есть ли опыт выставления диагноза в тех случаях, когда в отделении отсутсвует или не функционирует аппарат ИВЛ. Т.е. пациент был на экстубации. Правомощен ли вообще диагноз "смерть мозга" тут или является курьезом?
3. В какой последовательности реально прекращали реанимационные мероприятия и кто при этом присутсвовали?
4. Как информировали родственников и какая у них была реакция?

Уважаемый Baul! Советую Вам воздержаться от задавания вопросов без минимального ознакомления с предметом: приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001г. "Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" (могу кинуть на е-мейл).
Есть переводные книги: Дж. Уолкер "Смерть мозга", а также Плам и Познер "Диагностика ступора и комы".
Иначе Вы рискуете нарваться на неодобрение аудитории: здесь не курсы ликбеза, а врачебный форум (не обижайтесь) .
Все это я написал потому, что заданные Вами вопросы не корректны:
1. Процедура начинается с осмотра больного и мониторинга прогрессирующей комы;
2. При наличии спонтанного дыхания д-з смерти мозга рассматриваться не может;
3. Информирование родственников о прекращении бесполезной реанимации трупа (при установлении диагноза смерти человека на основании смерти мозга и оформлении соответствующего протокола за подписью 3-х врачей) не обязательно.