Пробы Манту

[maricle]

подскажите пожалуйста, какими должны быть результаты пробы Манту и реакции Пирке, в диспансере сделали. Сыну 10 лет, частые болезни простудными заболеваниями, есть скачек раекции Манту за предидущие периоды, из школы отправили к фтизиатору. Наш терапевт особой тревоги никогда не высказывала. И теперь я просто места не нахожу, а вдруг получим не тот результат. И чтож? Он зимой почти все время находится в простуженном состоянии. Я боюсь, что все это исследования не будут достоверными.

[Alexei]

Положительной пробой Манту считается папула размером более 5 мм на 2ТЕ. Нарастание размера папулы на 6 мм по сравнению с предыдущим годом расценивается как вираж пробы. Размер папулы более 5 мм при пробе Пирке расценивается как положительная. Положительные пробы и вираж свидетельствуют об инфицировании микобактериями туберкулеза, а именно, о раннем периоде первичной туберкулезной инфекции.

Немного о хорошем. Все население РФ инфицировано (т.е. в организме есть микобактерии туберкулеза (МБТ)). Наличие МБТ в организме не свидетельствует об активной форме инфекции и, в случае отсутсвия последнего, человек считается здоровым (и так и есть, т.к. МБТ из организма не выводятся). Поэтому пробы у лиц старше 18 лет не проводятся, т.к. они у большинства положительны. Сам по себе значение имеет первый контакт с МБТ т.к. высок риск развития активной формы туберкулеза (из-за отсутствия наличия специфического иммунитета) и это требует консультации фтизиатра и обследования с целью раннего выявления и предупреждения развития активной формы туберкулезной инфекции и, как правило, показана химиопрофилактика в течение 3 мес.

Завернул немного. В общем, не пугайтесь понапрасну, а идите в тубдиспансер и обследуйтесь по правилам. Все будет хорошо.

[Alon]

Definitions of Positive Tuberculin Skin Test (TST) Results in Infants, Children, and Adolescents (1)

Induration 5 mm
Children in close contact with known or suspected contagious cases of tuberculosis disease
Children suspected to have tuberculosis disease:
• Findings on chest radiograph consistent with active or previously active tuberculosis
• Clinical evidence of tuberculosis disease (2)
Children receiving immunosuppressive therapy (3) or with immunosuppressive conditions, including HIV infection

Induration 10 mm
Children at increased risk of disseminated disease:
• Those younger than 4 years of age
• Those with other medical conditions, including Hodgkin disease, lymphoma, diabetes mellitus, chronic renal failure, or malnutrition
Children with increased exposure to tuberculosis disease:
• Those born, or whose parents were born, in high-prevalence regions of the world
• Those frequently exposed to adults who are HIV infected, homeless, users of illicit drugs, residents of nursing homes, incarcerated or institutionalized, or migrant farm workers
• Those who travel to high-prevalence regions of the world

Induration 15 mm
Children 4 years of age or older without any risk factors
HIV indicates human immunodeficiency virus.

(1) These definitions apply regardless of previous bacille Calmette-Gu?rin (BCG) immunization (see also Interpretation of TST Results in Previous Recipients of BCG Vaccine); erythema at TST site does not indicate a positive test result. TSTs should be read at 48 to 72 hours after placement.
(2) Evidence by physical examination or laboratory assessment that would include tuberculosis in the working differential diagnosis (eg, meningitis).
(3) Including immunosuppressive doses of corticosteroids (see Corticosteroids).

[Alon]

Interpretation of TST Results in Previous Recipients of BCG Vaccine
Generally, interpretation of TST results in BCG recipients is the same as for people who have not received BCG vaccine. After BCG immunization, distinguishing between a positive TST result caused by M tuberculosis infection and that caused by BCG can be difficult. Reactivity of the TST after receipt of BCG vaccine does not occur in some patients. The size of the TST reaction (ie, induration) attributable to BCG immunization depends on many factors, including age at BCG immunization, quality and strain of BCG vaccine used, number of doses of BCG received, nutritional and immunologic status of the vaccine recipient, and frequency of TST administration.
Disease caused by M tuberculosis should be suspected strongly in any symptomatic person with a positive TST result, regardless of history of BCG immunization. When evaluating an asymptomatic child who has a positive TST result but who possibly received BCG, verification of previous BCG immunization by written documentation or identification of the typical BCG immunization scar should be undertaken. Although a positive TST result never can be proven to be attributable to BCG vaccine, certain factors, such as documented receipt of multiple BCG immunizations (as evidenced by multiple BCG scars), decrease the likelihood that the positive TST result is attributable to LTBI. Evidence that increases the probability that a positive TST result is attributable to LTBI includes known contact with a person with contagious tuberculosis, a family history of tuberculosis, immigration from a country with a high prevalence of tuberculosis, a long interval (>5 years) since the last BCG immunization, and a TST reaction 15 mm.
Prompt radiographic evaluation of all children with a positive TST reaction is recommended, regardless of the child’s BCG immunization status. Chest radiographic findings of a granuloma, calcification, or adenopathy can be caused by M tuberculosis but not by BCG immunization. In most situations, an asymptomatic BCG-immunized child with a positive TST result will have normal chest radiograph findings. In such children, LTBI should be assumed and antituberculosis therapy should be initiated to prevent progression to M tuberculosis disease. For some children, such as children recently immunized with BCG, children with documented multiple BCG immunizations, or children who immigrated from a country with a low prevalence of tuberculosis, treatment may not be indicated. In such cases, follow-up should include patient education and awareness of the signs and symptoms of tuberculosis disease.

Multiple puncture tests are not recommended, because they lack adequate sensitivity and specificity.

---------------------------
Red Book 2003 (Последняя 26-я редакция)

[Alexei]

Уважаемый Алон!
Ну не очень подходит американская литература для нашей страны Начиная с того, что американцы в общем-то отстали от нас в области фтизиатрии. В нашей стране накоплен исключительный опыт в диагностике и лечения туберкулеза. Такого нет ни в одной стране (то ли в силу бедности, то ли в силу богатости). Чего например только стоит американская классификация туберкулеза (первичный и рецидив). А под первичным подразумевается как правило очаг Гона. У нас покруче будет. Мне не удалось найти сколько-нибудь приемлимой зарубежной литературы по фтизиатрии (все очень примитивно).

Я Вас поймал! В америке используется проба с 5ТЕ, а у нас с 2ТЕ! Поэтому и размеры папулы другие! Более того, у нас более развернутая и сложная схема интерпретация, учитывающая большее кол-во возможных вариантов. Размер папулы также зависит от способа введения (например, при безыгольном способе папула меньше). Ключ к ранней диагностике - ежегодная постановка проб и сравнение результатов в динамике. Любое нарастание требует внимания. Увеличение более чем на 6 мм трактуется как явно положительный результат (с высокой специфичностью и чувствительностью).

Поствакцинальная аллергия в зависимости от размера рубчика имеет значение в течение 1-1.5 лет после вакцинации и имеет обязательную тенденцию к угасанию с возрастом. В 10 лет поствакцинальная аллергия не может быть больше 2 мм папулы и скорее дожна быть отрицательной (отсутствовать). Любопытно как американцы будут дифференцировать аллергию другой этиологии (человек-аллергик).

Кроме того, выделение микобактерий в качестве ведущего метода диагностики туберкулеза у нас считается дикостью - можно продемонстрировать массу деструктивных форм (считай открытых) с отрицательными многократными результатами посева.

[maricle]

Спасибо за ответы
мы сейчас как раз и проходим обследование в диспансере
меня интересует как раз вот что пробы Пирке у него все разных размеров, от легкого покраснения в месте надреза до 10мм (четвёртая)
и здесь как раз у меня есть вопрос, по поводу аллергии.... исследования в этом направлении не проводились, но признаки есть и тут самое ужасное, что на нашу кошку (((
как аллергия может повлиять на эти исследования?

[Alon]

Сообщение от Alexei

Уважаемый Алон!
Ну не очень подходит американская литература для нашей страны Начиная с того, что американцы в общем-то отстали от нас в области фтизиатрии. В нашей стране накоплен исключительный опыт в диагностике и лечения туберкулеза. Такого нет ни в одной стране (то ли в силу бедности, то ли в силу богатости). Чего например только стоит американская классификация туберкулеза (первичный и рецидив). А под первичным подразумевается как правило очаг Гона. У нас покруче будет. Мне не удалось найти сколько-нибудь приемлимой зарубежной литературы по фтизиатрии (все очень примитивно).

Уважаемый Алексей, все действительно настолько примитивно, что в Израиле, к примеру, больного туберкулезом можно найти исключительно среди выходцев из Эфиопий и Советского Союза, богатого литературой по фтизиатрии и "исключительным опытом диагностики и лечения туберкулеза". Эти больные выявляются, вылечиваются (в полном соответствии с этими детскими и совершенно неподходящими для России стандартами) и все... до следующего самолета.
Классификация, Алексей, хороша не своей замысловатостью, а результатами ее применения.

Сообщение от Alexei

Кроме того, выделение микобактерий в качестве ведущего метода диагностики туберкулеза у нас считается дикостью - можно продемонстрировать массу деструктивных форм (считай открытых) с отрицательными многократными результатами посева.

А у нас это не считается дикостью, хотя высеваемость, например, действительно, около 50-75%. Дикостью, напротив, считается проба Пирке.
Ну и так далее...

[maricle]

собственно прошу прощения, что я вмешалась в вашу дискуссию

[maricle]

собственно прошу прощения, что я вмешалась в вашу дискуссию

[Alexei]

maricle, Вы не приводите как бы конкретных результатов проб чтобы можно было говорить более точно. К тому же первостепенная роль в диагностике и выдаче заключений принадлежит лечащим врачам, а не заочным консультантам (не видно). А то Вы можете приводить не совсем верные данные (например, размер гиперемии, а не папулы и не через 72 часа и не учитывать косвенные и второстепенные признаки) и мы будем лишь только нагнетать обстановку что не будет пользой.
Но судя по всему, у Вашего ребенка есть вираж пробы. Это говорит (ну по правде) о первом столкновении с инфекцией и развитии специфицеского иммунитета. Есть риск развития активного процесса поэтому положено обследование. Как бы вот так.
Понятна Ваша обеспокоенность (все же туберкулез), но само по себе наличие микобактерий в организме не есть заболевание. Большинство людей с положительной пробой практически здоровы.

Уважаемый Алон, умеем мы и диагностировать и лечить туберкулез. И в соответствии со всеми стандартами и правилами и лучше. А почему у нас заболеваемость выше - так туберкулез болезнь социальная. Ведущий метод диагоностики - лучевой. Скажите, пожалуйста, каким образом в Израиле осуществляется выявление больных? Я так понимаю ни туберкулинодиагностика ни флюрография в Израиле не налажена?

[Aminazinka]

Сообщение от maricle

Спасибо за ответы
мы сейчас как раз и проходим обследование в диспансере
меня интересует как раз вот что пробы Пирке у него все разных размеров, от легкого покраснения в месте надреза до 10мм (четвёртая)
и здесь как раз у меня есть вопрос, по поводу аллергии.... исследования в этом направлении не проводились, но признаки есть и тут самое ужасное, что на нашу кошку (((
как аллергия может повлиять на эти исследования?

Аллергия очень даже может повлиять. Настолько повлиять, что может быть причиной "виража" и гиперчувствительной пробы (папулы более 15 мм). Самое простое, что Вы можете сделать - это закончить первичное обследование (от есть сдать все анализы, сделать снимок легких) и при получении всех результатов обстоятельно поговорить с врачом. Мы тут ребенка не видим, не знаем, что там на самом деле происходит, но если врач признает, что ЕДИНСТВЕННАЯ проблема - это реакция на туберкулин, и никаких отклонений в анализах и снимках нет, и рост-вес у ребенка нормальный, ВОТ ТОГДА требуйте повторных проб с туберкулином. Если эти пробы не больше нынешних - значит имеет место неспецифическая чувствительность.

[Gallen]

Так. Стоп. Видимо я чего-то в школе пропустил, а именно лекцию по оценке пробы Манту.

... приводить не совсем верные данные (например, размер гиперемии, а не папулы ...

Т.е. гиперемию не измеряют? Даже если она до 12-16 мм в диаметре? И как с точностью до миллиметра измерить папулу, когда она не имеет отвесных краёв?

[Alexei]

Aminazinka, ну это Вы, конечно, "дали маху". Папула 15 мм может расцениваться как неспецифическая или поствакцинальная только в течении года после БЦЖ и при размере рубчика в 10 мм. Неспецифическая аллергия сохраняет свою выраженность в течении динамического наблюдения и неспецифической аллергией можно объяснить изменения размеров папулы до 5 мм (2-4 мм). После 6 лет, когда поствакцинальная аллергия сходит на нет, папулу более 5 мм трудно объяснить неспецифицеской аллергией. Увеличение папулы за год более чем на 6 мм расценивается как первичное инфицирование.
При отсутсвии папулы оценивается размер гиперемии. При нечетких границах папулы можно попробовать оценить толщину кожной складки. Как вариант проба была неправильно поставлена или оценка производилась не в те сроки, что само по себе трудно представить, но можно поставить пробу еще раз. Есть дополнительные признаки как окраска, напряженность, четкость контуров, остаточная пигментация. При инфекционной аллергии папула ярко-красная, напряженная, с четкими границами и с остаточной пигментацией.

[Aminazinka]

Алексей!
Вы видимо недостаточно проштудировали нашей родной литературы или мало видели мамаш и их детей, которые не соблюдают правила "не трогать места инъекции и не кушать провоцирующих аллергию продуктов", если настолько уверены в моем "махе". Капля воды и вытирание полотенцем делает пробу Манту неинформативной и несет массу головной боли и врачу и родителям. Уж о конфетках - шоколадках и всяких клубничках вообще речи нет... Так что распознавание происхождения виража по виду места инъекции - это в книжках такое пишут. А по факту куча всякого разного в жизни происходит.
Поэтому знать про бустер-пробу никак не лишнее.

[Alexei]

Действительно ни в отечественной ни в зарубежной литереатуре (см.выше) такого не встретишь поскольку трудно объяснить развитие специфической иммунной реакции от "капли воды и вытирания полотенцем" не говоря уж о "шоколадках и клубничках"
Если есть "сомнения", то можно провести повторную пробу через некоторое время с "дополнительными ограничениями". К неясным же случаям относят отсутствие угасания туберкулиновой чувствительности или ее незначительное (2-4 мм) увеличение. В случае инфицирования при повторных пробах размер инфильтрата остается неизменным или нарастает.