ВУИ: герпес и ЦМВ

[Smagin Alexandr]

Г-н Зайцев, приветствую Вас.
А, Вы когда-нибудь видели новорожденного недоношенного ребенка с клиническими проявлениями герпетической инфецкии. Энцефалит, судороги, полиорганная недостаточность, тяжелейшая интерстициальная пневмония, "жесткие" режимы ИВЛ. Иммунокорригирующая терапия не помогает. А после назначения Ацикловира, буквально за 3-4 дня наступает клиническое улучшение. Можно ли говорить в этом случае о токсических воздействиях? А, видели ли Вы ребенка не пролеченного на специфической терапии, если он доживает до 1 месяца, а до 1 года?
С уважением, до встречи, с ответом не спешите, ухожу на дежурство.

[V. ZAITSEV]

Совсем Вы меня застыдили Александр!
Где я хоть полслова против интенсивной терапии при тяжелых клинических проявлениях герпетической инфекции? В том числе, ацикловиром, раз у Вас ничего альтернативного и не предвидится. Но разговор начался со «специфического лечения» при носительстве. А ведь ВПГ сосуществует с примерно с 90% людей земного шара, а сколько болеет?
Далее Вы посетовали: «Вообще, не знаю с чем это связано, но по нашему Омскому региону рост инфекционной патологии у новорожденных просто катастрофический, и продолжает увеличиваться вот уже 4-й год». Я в подтверждение своего виденья этого процесса привел соответствующее исследование: что дело не в том, что микробов (вирусов, грибов и т.п.) стало больше или лекарств из-за дороговизны стали кушать меньше, а …..(см. выше). Поэтому если «это самое» учитывать, усиливать при хроническом течение заболевания у будущих мам, то и состояний, где новорожденных спасают ацикловиром до 90мг/(кг*сут) резко снизится. А вот если эта мама ранее длительно применяла ацикловир, то она может «подарить» ребенку такой штамм вируса, с которым непонятно как Вы будете бороться.
Поэтому мне и обидно за «это самое», что для врачей оно «абстрактное понятие, которое нельзя использовать в клинической практике».

[Smagin Alexandr]

Г-н Зайцев, совершенно не хотел Вас стыдить.
И, совершенно против профилактической антимикробной и любой другой терапии носительства герпетической инфекции. Согласен с убеждением о инфицированности практически всего населения, у меня у самого часто вылезает лабиальный. Вопрос в другом, у новорожденных острый, первичный процесс проявляется не так, как у взрослых, и если вовремя не начать лечение, последствия просто чудовищные. Поэтому, часто мы прибегаем к лечению процесса, если выявлен IgM, IgJ, но только при соответствующей клинике.
А, лечить беременных женщин при носительстве не следует. А, при первичном инфицировании? Легче прервать беременность.
С уважением, до встречи.

[V. ZAITSEV]

Спасибо за ответ, Александр!
Не могли бы Вы уточнить: встречается ли такое развитие герпетических энцефалита, пневмонии у неослабленных новорожденных? Какой примерный процент новорожденных при таких тяжелых патологиях удается с помощью ацикловира спасти?
P. S. Александр! Разрешите высказать на этом форуме несколько соображений, связанных интенсивной терапией новорожденных только косвенно.
Под будущими мамами, я подразумевал не беременных, а всех девочек и молодых женщин. Именно для них и их возможных будущих детей было бы, полагаю, лучше, если удалось бы справиться с рецидивами с помощью своего же организма, а не поддерживать, иногда и длительное время, статус ТОЛЬКО с помощью препаратов ацикловира. При этом они нередко продолжают использовать гормональные противозачаточные средства.
Александр, взгляните на вкладыши сопровождающие зовиракс, валацикловир:
Тератогенность: Не оказывал тератогенного действия у крыс и кроликов.
Сведения о проникновении в грудное молоко отсутствуют.
Сведений о передозировке нет.
И сравните со статьей И. Кокоткина, и данными о побочных действиях, на которые я ссылался.
А то, если почитать некоторые высказывания на форуме, то наибольшее возмущение у ряда авторов вызывают технологии типа озонотерапии, а в своих привычных простите «бревна не видят».

[Smagin Alexandr]

Правельнее сказать, беременность - это уже ослабление иммунитета!
Конечно, недоношенные дети наиболее подвержены воздействию инфекционного процесса, не только герпетического, и встречаются в превалирующем большинстве. Но и у доношенных часто можно видеть клинику тяжелого вирсного менингоэнцефалита при отсутствии у матери.
По статистике за 2001 год по нашему отделению прошло 269 новорожденных. Изолированной герпетической инфекции выявлено 11 случаев, 10 случаев на фоне наслоившейся бакфлоры, и 4 случая в сочетании с ЦМВИ (всего 25 детей). Самые тяжелые формы генерализованной инфекции наблюдались в группе микст-, а именно бактериальной, из них умерло 3 детей до 7 суток жизни. Все остальные дети были пролечены Зовираксом курсом 10-21 день Практически все имели клинику менингоэнцефалита, пневмонии, и в дальнейшем переведены в отделения реабилитации.
Не могу сказать об отдаленных последствиях, катамнез не собирал, но явления энцефалита приостанавливаются и не рецидивируют.
Вообще, с целью улучшения иммунитета женщин детородного возраста, необходимы мощные правительственные программы (адекватное питание, витамины, бесплатное обследование и т.д.), а не подачки, как сделал наш губернатор. Увеличил выплату ежемесячных пособий всем беременным, вставшим на учет. Первые ласточки (поздние аборты) уже стали появляться.
Жду ответа, всего доброго.

[V. ZAITSEV]

Александр! Мне по этому вопросу больше добавить нечего. Спасибо. Единственное замечание к Вашему последнему посту: и доношенные новорожденные могут быть по тем или иным причинам с ослабленным иммунитетом, не правда ли?

[Smagin Alexandr]

Совершенно с Вами согласен г-н Зайцев.
До встречи на новом форуме!
Приятно было пообщаться.

[Smagin Alexandr]

Совершенно с Вами согласен г-н Зайцев.
До встречи на новом форуме!
Приятно было пообщаться.

[Ilya Safonov]

Позволю себе пару замечаний напоследок. Очень интересно было наблюдать за дискуссией. Несмотря на наши бывшие споры в данном случае практически полностью согласен с г-ном Зайцевым. Лечить носительство герпеса ацикловиром - только в крайних случаях, каковыми, на мой взгляд является крайне большая частота рецидивирования при планируемой беременности. В таком случае ВОЗМОЖНО потребуется полечить будущую маму. А главное - повышение иммунитета! Как, вопрос другой, но это гораздо безопаснее и не менее (на мой взгляд) эффективно.
При здоровом образе жизни матери (условия жизни, питание, физкультура) герпес ребенку передаться не должен. Отсюда вывод о необходимости улучшения социальной сферы в нашей стране. А сфера эта, к сожалению, ухудшается, что и является одной из причин роста количества в/у инфекций у новорожденных. Второй же немаловажной причиной я считаю гипердиагностику, связанную с развитием лабораторной службы. Опять таки по моему мнению часто описываемые случаи якобы генерализованной ЦМВ- или герпетичекой инфекции на самом деле таковыми не являются.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Илья Владимирович !
Спасибо за Ваши комментарии. Правда я не понял Вашу фразу: «Несмотря на наши бывшие споры …». Мне казалось, что моё участие на Вашем форуме трудно назвать спорами: я никогда не был связан с интенсивной терапии новорожденных и у меня нет на это никаких оснований. Полагаю, что мои посты - просто рассуждения, вопросы вслух к которым я пытался привлечь участников этого форума.
Значительно лучше я знаком с результатами терапии, способствующей нормализации реактивности организма (иммунокоррекция – очень важный, но далеко не единственный фактор сопротивляемости организма) у больных с часто рецидивирующем герпесом.
Среди таких больных, как Вы понимаете, было немало и потенциальных (в неопределенном будущем) мам.

[V. ZAITSEV]

К вопросу о росте внутриутробных инфекций.

В дополнении к нашему разговору на этой дискуссии сошлюсь на обзор, попавшийся только что мне на глаза.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Обратите, пожалуйста, внимание, что наряду с условиями жизни к росту ВУИ причастны и любимые антибиотики и длительное применение гормональной контрацепции и целый ряд других моментов, за которые губернатор ответственности не несет.

С уважением.

[Zhivov]

Владимир Яковлевич.
Вы извините конечно, но я в который раз поразился низкому качеству цитат на которые Вы ссылаетесь (автор этого литобзора не приводит даже источники, которые она "обозрела", что делает его похожим на набор досужих домыслов). По поводу влияния применения антибиотиков на рост ВУИ, я нашел только одну фразу:
"Другим фактором является активное внедрение в практику антибиотиков широкого спектра действия, что ведет к заметному нарушению взаимоотношений организма хозяина и его микрофлоры."

Это совершенно ничего не значащее утверждение и общая пустая фраза, не более того. Вам же так и хочется выдать ее за факт имеющий отношение к ВУИ, хотя автор литобзора не приводит ни одного исследования, которое бы подтверждало данное высказывание, а также вообще отношение кишечного дисбактериоза (и какого) к росту ВУИ. Или Вы готовы ссылаться на что угодно и использовать в качестве аргументов что попало во имя "великой цели"? Грустно это.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Вы прямо преследуете меня на различных форумах. А информация из той фраза, которую Вы охарактеризовали, как «досужий домысел», как и то, что любой дисбактериоз (кишечный, вагинальный….) способствует росту патогенной микрофлоры уже давно и настолько очевидно, и об этом так много написано в различных статьях и руководствах, что обсуждать это я не вижу никакого смысла. Продолжайте верить в то, во что Вам хочется.
P.S. В интернетовских вариантах статей нередко не пропечатывается список используемых литературных источников.

[Melnichenko]

Уважаемый Владимир Яковлевич !
Пожалуйста ,не говорите ,что я тоже Вас преследую на всех сайтах . ПОдобно доктору Живову я прочитала приложенный Вами труд( раз человек дал ссылку - может ,что разумное ... ) ,точно также поразилась его качеству , решила не комментировать ,но зато я вспомнила ,что же мне напоминает большинство цитируемых Вами источников ( молодое поколение не поймет ) .
Скажите , а у Вас в институте не было отличных отметок по научному коммунизму ? Дело в том ,что стиль написания столь дорогих Вам обзоров разительно напоминает учебники по научному коммунизму - их авторам тоже все всегда было ясно без доказательств ,на основании глубоких теоретических разработок и решений партии,благодаря переписыванию трудов друг друга ( естественно ,последних )......
А преподаватели всегда обижались, когда студенты спрашивали - а откуда Вы знаете , ведь это событие еще не происходило ( см. доказательную медицину - были ли проспективные рандомизированные исследования .....)

[Zhivov]

Я, Владимир Яковлевич, просто не могу пройти мимо подобных высказываний, которые лишены всякого смысла и используются Вами для обоснования идеи применения методов лечения не имеющих ни определенного приложения, ни обоснованной необходимости при какой либо конкретной патологии. Вы может быть не знаете, но в западной литературе таких определений как дибсактериоз в последнее время не встречается - это слишком общее понятие клиническое значение которого не ясно. В Медлайне на слово disbacteriosis откликается 9 ссылок, из которых 8 российских и одна французская относящаяся к 1965 г. Понятно, что в результате длительного и/или необоснованного применения ряда антибиотиков развивается псевдомембранозный колит, главной причиной которого является cl. deficile (в Медлайне 18023 ссылки). Приведу одну из них, которая хорошо иллюстрирует необходимость изучения многих нюансов расстройств кишечно микрофлоры, сущность и клиническая значимость которых пока не ясна и требует изучения, прежде чем могут быть даны какие либо клинические и терапевтические рекомендации. Там же говорится об индивидуальности расстройств кишечного биоценоза и необходимости их подробного изучения прежде чем применять какие то пробиотики у конкретного больного.

Probiotics and inflammatory bowel disease: from fads and fantasy to facts and future.

Shanahan F, Shanahan F.

Br J Nutr 2002 Sep;88 Suppl 1:5-9

Department of Medicine, Clinical Sciences Building, Cork University Hospital, Wilton,.

Probiotic therapy is attracting the renewed interest of clinicians and basic investigators from a variety of traditional research disciplines. While the theoretical rationale for modifying the commensal flora of the gastrointestinal tract in specific circumstances appears sound and requires scientific pursuit,
the field of probiotics has been clouded by exaggerated claims from some quarters. In general, many of the claims for therapeutic efficacy have not been well substantiated, but the field is now poised for evaluation within the realm of evidence-based medicine. Alterations in commensal bacterial flora within the
gastrointestinal tract are associated with susceptibility to pathogens such as Clostridium difficile and there is persuasive evidence that the normal flora may participate in the pathogenesis of inflammatory bowel disease and other chronic
diseases in genetically susceptible individuals. This has prompted various strategies to fortify or otherwise modify the enteric flora by dietary supplements containing probiotic formulations. Detailed comparisons of probiotic performance amongst different bacterial strains have not been performed in vivo in man or under clinical trial conditions, and the level of scientific characterisation of individual organisms has been variable. In addition, it cannot be assumed that the same probiotic is equally suitable for all
individuals. Moreover, the heterogeneity of clinical disorders such as Crohn's disease and ulcerative colitis implies that strain-specific properties may be required for subset-specific categories of patients. While cocktails of probiotics offer convenience, therapeutic progress may require clarification of the mechanism of probiotic action and may be delayed until individual bacterial
components have been rigorously studied. More importantly, the full potential of therapeutic manipulation of the enteric flora with probiotics or other strategies may not be optimally realised until the composition and metabolic activities of the normal flora are better understood.

Так что не надо превращать некоторые догадки в устойчивые мифы. То, что применение антибиотиков вызывает те или иные расстройства нормальной кишечной микрофлоры сомнений не вызывает. Но то, что это всегда имеет какое либо клиническое значение и требует коррекции - совсем не очевидно. Тем более не очевидно, что кишечный дисбактериоз (опять же какой по сути) может послужить причиной ВУИ. Ну а уж то, что применение антибиотиков само по себе как то увеличивает частоту ВУИ - выглядит как совершенно голословное утверждение.

P.S. Кроме того, что в цитированном Вами обзоре литературы нет собственно списка литературы, там нет еще и не одной ссылки на авторов, что еще более уменьшает его ценность и показывает, что Вам по моему все равно на что ссылаться. Я бы это пропустил, если бы Вы в наших дискуссиях не обвиняли меня в подтасовке фактов, передергиваниях и т.п. и не назвали себя ученым. Люди же просто профессионально образованные ссылок, которые очень часто используете Вы в качестве аргументации обычно не используют.
P.P.S. Я думаю, что Вы помните мои и проф. Мельниченко реплики о качестве российских обзоров литературы. Вы сослались как раз на типичный образчик низкопробности, что к сожалению для Вас очень характерно.