дабигатран vs варфарин

[Gilarov]

Сообщение от MKMED

Вот этимим.

нет ничего удивительного в том, что комбинация эта не встречается в приведенных рекомендациях. Первые посвящены вторичной профилактике инсульта, а вторые опубликованы в 2008 г. До появления результатов ACTIVE-W. Вы только поймите правильно, я не ратую за данную комбинацию, после появления новых антитромботических средств она не особо нужна. И кардиологи свои рекомендации пишут именно потому, что неврологи в массе своей, никакой профилактикой инсультов при ФП вообще не занимаются, особенно в нашей стране. Часто ли неврологи ищут ФП у пациентов с инсультом?

[MKMED]

Вот по первичной профилактике:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Неврологи редко занимаются первичной профилактикой, и обычно вопросы возникают по вторичной.

В любом случае, достаточно сложно неврологу назначать комбинацию, зная, что она повысит риск геморрагического инсульта (который протекает тяжелее ишемического, как правило). Да и пациенты которым нельзя назначить вафарин не так уж часто встречаются.
Что касается рекомендаций - то они (приведенные выше) составлены неврологами (или при активном участии).
И в нашей стране... хотя в нашей стране центры так отличаются друг от друга, что за всех говорить сложно. Но любой стандарт включает в себя ЭКГ (+/- хотлер, Эхо).

[Gilarov]

Кстати, идея проведения холтера всем пациентам с ишемическим инсультом вполне разумна. ФП выявляется достаточно часто, особенно в старшей возрастной группе.
Канада впереди планеты всей....

We suggest, that when OAC therapy is indicated, most patients should receive dabigatran, rivaroxaban, or apixaban (once approved by Health Canada), in preference to warfarin (Conditional Recommendation, High-Quality Evidence).

Values and preferences. This recommendation places a relatively high value on comparisons with warfarin showing that dabigatran and apixaban have greater efficacy and rivaroxaban has similar efficacy for stroke prevention; dabigatran and rivaroxaban have no more major bleeding and apixaban has less; all 3 new OACs have less intracranial hemorrhage and are much simpler to use. The recommendation places less value on the following features of warfarin: long experience with clinical use, availability of a specific antidote, and a simple and standardized test for intensity of anticoagulant effect. The preference for 1 of the new OACs over warfarin is less marked among patients already receiving warfarin with stable INRs and no bleeding complications.

Цитата из [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[carel]

В Канаде вообще идут вперед планеты и уже не рекомендуют дабигатран больным с высоким риском кровотечений. Это 3 балла по HASBLEED.

Patients at high risk of bleeding should not be prescribed Pradax®.
По сути, прадакса в Канаде показана только относительно молодым пациентам без серьезных сопутствующих заболеваний.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tambofff]

Каково место сулодексида в современных рекомендациях по ИБС и ЦВБ? В ПабМеде также не могу найти ничего путного.

[efns]

Сообщение от Gilarov

нет ничего удивительного в том, что комбинация эта не встречается в приведенных рекомендациях. Первые посвящены вторичной профилактике инсульта, а вторые опубликованы в 2008 г. До появления результатов ACTIVE-W. Вы только поймите правильно, я не ратую за данную комбинацию, после появления новых антитромботических средств она не особо нужна. И кардиологи свои рекомендации пишут именно потому, что неврологи в массе своей, никакой профилактикой инсультов при ФП вообще не занимаются, особенно в нашей стране. Часто ли неврологи ищут ФП у пациентов с инсультом?

Да ищем-то ФП с вашей помощью. Не поленитесь, посмотрите записи консультаций кардиологов в стационарах, грустно станет. Открещиваются от пациентов быстро и навсегда. Никто и не собирается искать ФП. Многие даже не понимают, что инсульт это синдром. Так уж в этом разберитесь. Ну тут на "помощь" приходят кардиохирурги. Их манипуляции малодоказательны, но платные. А уж потом у больного найдут диабет, тиреоТоксикоз, эмбологенные очаги . Но это уж сделают неврологи, они этому самообучаются, получая исчерпывающие рекомендации кардиологов и результаты манипуляций кардиохирургов.

[Dr.Vad]

Недавний анализ внутричерепных кровотечений из RE-LY: все основные результаты в нижеприведенном фрагменте тезисов, добавлю, что частота/процент смертности была примерно одинаковой что на варфарине, что на дабигатране, усиление кровотечений на аспирина было более значимым на варфарине (но это могло быть связано с меньшим числом кровотечений на дабигатране):

During a mean of 2.0 years of follow-up, 154 intracranial hemorrhages occurred in 153 participants: 46% intracerebral (49% mortality), 45% subdural (24% mortality), and 8% subarachnoid (31% mortality). The rates of intracranial hemorrhage were 0.76%, 0.31%, and 0.23% per year among those assigned to warfarin, dabigatran 150 mg, and dabigatran 110 mg, respectively (P<0.001 for either dabigatran dose versus warfarin). Fewer fatal intracranial hemorrhages occurred among those assigned dabigatran 150 mg and 110 mg (n=13 and n=11, respectively) versus warfarin (n=32; P<0.01 for both). Fewer traumatic intracranial hemorrhages occurred among those assigned to dabigatran (11 patients with each dose) compared with warfarin (24 patients; P<0.05 for both dabigatran doses versus warfarin). Independent predictors of intracranial hemorrhage were assignment to warfarin (relative risk, 2.9; P<0.001), aspirin use (relative risk, 1.6; P=0.01), age (relative risk, 1.1 per year; P<0.001), and previous stroke/transient ischemic attack (relative risk, 1.8; P=0.001).
---
Stroke. 2012 Apr 5. Intracranial Hemorrhage in Atrial Fibrillation Patients During Anticoagulation With Warfarin or Dabigatran: The RE-LY Trial.

[carel]

Thrombosis & Hemostasis Summit of North America 2012
Dabigatran Use in the Real World—Preliminary Results of a Prospective Trial Comparing Outcomes with Dabigatran and Warfarin Therapy
Mark W. Wurster1, Maureen Howard2, Cynthia Price2 , Barbara Chopin1, and Lindsay Felderman1
1Standing Stone Inc, Westport, USA; 2Staten Island University Hospital/Long Island Jewish, Staten Island, USA


Background: Little information is available regarding complications rates with real-world dabigatran use when compared with warfarin use in anticoagulation clinics. We report on the preliminary results of a study addressing dabigatran with warfarin as a comparison.

Methods: This is a prospective, observational cohort study at an anticoagulation clinic following 2,200 patients. From November 2010, all clinic patients who switched from warfarin to dabigatran were identified and followed prospectively. Outcome measures focus on clinical events that required discontinuation of agent, including thrombosis, bleeding, death, or other episodes. Event frequency was tracked throughout consecutive treatment periods on warfarin and dabigatran, and the results were compared with Fisher’s exact test.

Results: Preliminary results focus on the frequency of observed complications obtained from the first six months of dabigatran use and a 6 -month period of prior treatment on warfarin in 113 patients. Dabigatran mean exposure time was 3.9 months; for warfarin, mean exposure time was 6 months (TTR for patients while on warfarin was 70%). During warfarin treatment, outcomes included one hospitalization for warfarin toxicity. During dabigatran treatment, outcomes included one death ( GI bleed), four other bleeding episodes (two GI bleeds, one rectus sheath hemorrhage, and one intracranial hemorrhage), one DVT, one atrial thrombus, one TIA, one skin rash, and four GI reactions. Outcome frequency during warfarin treatment was 0.88% when compared with 11.5% during dabigatran treatment (P < 0. 0014). Mean age of patients who experienced complications on dabigatran was 73.4 years vs. 66.5 years overall. Females represented 29% of patients overall, but 71% of those with complications.

Conclusions: When compared with warfarin used in an organized clinic setting, dabigatran is associated with a significantly higher complication rate. Complications affected older patients and female patients more frequently. The final study report will include information on possible contributing factors including renal function, comorbid conditions, and medication use.

Лавочку пора закрывать. Просто удивительно, какое количество радужных публикаций пишутся по результатам исследования, результаты которого весьма сомнительны.
Диссертационный конвейер на новом уровне.

[Dr.Vad]

лавочку закрывать пока рановато - результаты данного исследования будут очень важны практическим врачам США для принятия решения о переводе с варфарина на дабигатран, если таковая необходимость возникнет. Результаты данного исследования очень предварительны и имеют множество подводных камней, которых не разглядеть при беглом сравнении:

1. данные из США, где 2 из трех пациентов на варфарине находятся стабильно в диапазоне МНО 2-3 (полагаю, что в антикоаг. клинике, аффиллированной с Alere Inc., что занимается прицельно вопросами улучшения варфарин-мониторинга, данный показатель может быть и 3 из 4 или даже выше), а для этой группы эффективность варфарина была равнозначна большой дозе дабигатрана при лучшей переносимости;

2. пациенты УЖЕ находились на стабильной антикоаг. дозе варфарина, а значит те, кто плохо переносит варфарин или не может его принимать или неудается удержать в тер. диапазоне, априори исключены, естественно у таких пациентов может быть или ретромбоз или кровотечение; при переводе на дабигатран как и следовало ожидать у кого-то проявилась ЖКТ непереносимость, а уже известные факторы как преклонный возраст или невысокий вес (у женщин) стали главной причиной повышенной кровоточивости на дабигатране;

3. неприятным открытием стали обнаруженные факты тромбообразования на дабигатране, что могло быть следствием недо-антикоагуляции в начале терапии или вследствие пропуска приема таблетки, скорее всего следствием того, что селективное угнетение тромбина не всегда оптимально для предотвращения тромбообразования.

[Dr.Vad]

из уже опубликованного, но нелишне напомнить:

comparing the use of warfarin and dabigatran in patients with atrial fibrillation, found that the yearly incidence of major bleeding in the warfarin group was 3.36%. This rate is much higher than that previously reported by the same author (1.78 to 2.92%) and than that reported for warfarin groups in clinical trials of anticoagulants such as ximelagatran (1.8%) and idraparinux (1.4%) in the treatment of atrial fibrillation. We surmise that the high percentage of patients concomitantly treated with aspirin in the recent report by Connolly et al. (about 20%) contributed substantially to the unusually high incidence of bleeding.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

из публикации по внутричерепным кровотечениям, статистически достоверным было обнаружено взаимодействие меж аспирином и варфарином на риск кровотечений, тогда как дабигатран-аспириновое взаимодействие было стат. недостоверным; если принять на веру сей факт, то вполне вероятно, что риск больших кровотечений был выше на варфарине, чем на дабигатране, в РЕ-ЛАе только по причине неудачного сочетания его с варфарином. Отсюда в реальной жизни - когда врачи назначают варфарин без аспирина, то риск больших кровотечений всего 2-2.5%, а в то время, как дабигатран 150 дают низковесным или пожилым, у последних риск кровотечений на такой дозе более 5% - дабигатран иполучается более кровоточиво-опасный...

[carel]

Никто не ожидает что лавочку закроют завтра. Все же деньги, затраченные на исследования, надо дать хоть частично вернуть. Хотя по количеству AER в том чисел со смертельным исходом, дабигатран переплюнул варфарин и стабильно занимает первое место. Похоже, у ингибиторов тромбина незавидная судьба.
Проблема в том, насколько можно доверять результатам RE-LY. Дизайн типа PROBE вводит фатальную в данном случае систематическую ошибку.
Достаточно вспомнить ксимелагатран. PROBE дизайн RE-LY был использован в SPORTIF III, который изучал ксимелагатран (другой прямой ингибитор тромбина, как дабигатран) против варфарина.
Результаты четко демонстрировали превосходство ксимелагатрана над варфарином для первичной конечной точки, 1,3% / год против 2,2% / год (Р = 0,02) RRR был 29%
А когда провели двойное слепое SPORTIF V, не подтвердили положительные результаты openlabel SPORTIF III. on-treatment анализ показал прямо противоположный вывод, с более высокой частотой первичной конечной точки 1,6%/год против 1,0%/год (р = 0,09), для ксимелагатрана по сравнению с варфарином, соответственно
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вообще исследование RE-LY, я предсказываю, войдет в учебники эпидемиологии. Там просто масса недостатков, вводящих bias.
Один только неравномерный drop-out 21 и 16,6% ( в группе варфарина) заставляет задуматься.

[Dr.Vad]

Сообщение от carel

Один только неравномерный drop-out 21 и 16,6% ( в группе варфарина) заставляет задуматься.

Нельзя считать "drop-out"-ом прекращение приема лекарства во время трайла по разным причинам, во-первых сюда вошли исходы и серьезные побочки 4-6%, затем 6-7% прекращения приема лекарства по желанию пациента (чай не концлагерь, и исследователи-не-звери ведутся на поводу у пациентов), только ЖКТ-симптоматика, повлекшая прекращение лечения, разнилась на даби (2%) и варфарине (0.6%). Настоящий drop-out (lost to follow up) был в лице 20 пациентов, что составило около 0.1%

[carel]

Сообщение от Dr.Vad

Нельзя считать "drop-out"-ом прекращение приема лекарства во время трайла по разным причинам, во-первых сюда вошли исходы и серьезные побочки 4-6%, затем 6-7% прекращения приема лекарства по желанию пациента (чай не концлагерь, и исследователи-не-звери ведутся на поводу у пациентов), только ЖКТ-симптоматика, повлекшая прекращение лечения, разнилась на даби (2%) и варфарине (0.6%). Настоящий drop-out (lost to follow up) был в лице 20 пациентов, что составило около 0.1%

lost to follow up - это и есть lost to follow up.
А преждевременно выбывшие из исследования - это drop out. И неравномерность обеспечивалась не только из-за ЖКТ. Но и из за в том числе повышенного числа инфарктов. Что привело в конце исследования к неравномерным группам. Более тяжелые пациенты выбывали из группы дабигатрана.

[Dr.Vad]

еще раз:

Dropout:
1. A person in a phase III clinical trial who for any reason fails to continue the trial until the last visit required of him/her by the study protocol.
2. А patient which becomes inaccessible or ineligible to follow-up procedures.

У пациента, которого развилась побочка или эпизод, и поэтому он выбыл из трайла, не может считаться Dropout

Dropout: A failure to measure the outcome of interest for a trial participant at this and subsequent visits.

В "Новоаглицком журнале медицины" в ориг. статье о РЕЛАе те 21% на даби или 16.6% на варфарине назывались "прекратившие прием (лекарства)":

The rates of discontinuation for 110 mg of dabigatran, 150 mg of dabigatran, and warfarin were 14.5%, 15.5%, and 10.2%, respectively, at 1 year and 20.7%, 21.2%, and 16.6% at 2 years.

[carel]

Сообщение от Dr.Vad

еще раз:

Dropout:
1. A person in a phase III clinical trial who for any reason fails to continue the trial until the last visit required of him/her by the study protocol.
2. А patient which becomes inaccessible or ineligible to follow-up procedures.

У пациента, которого развилась побочка или эпизод, и поэтому он выбыл из трайла, не может считаться Dropout

Dropout: A failure to measure the outcome of interest for a trial participant at this and subsequent visits.

В "Новоаглицком журнале медицины" в ориг. статье о РЕЛАе те 21% на даби или 16.6% на варфарине назывались "прекратившие прием (лекарства)":

The rates of discontinuation for 110 mg of dabigatran, 150 mg of dabigatran, and warfarin were 14.5%, 15.5%, and 10.2%, respectively, at 1 year and 20.7%, 21.2%, and 16.6% at 2 years.

Уважаемый Вадим Валерьевич, вы меня поражаете.

1. A person in a phase III clinical trial who for any reason fails to continue the trial until the last visit required of him/her by the study protocol

Побочный эффект приведший к прекращению участия в исследовании - относится к any reason. Следовательно и к drop out.
Это если совсем русским языком.