дабигатран vs варфарин

[tambofff]

1) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2) непонятно, почему не следует контролировать ни АЧТВ, ни ТВ:

- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
- [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3) выходит, тромболизис в случае развития ОНМК будет противопоказан - имеются ли рекомендации на этот счёт?

4) разница в цене на месяц - примерно 10 раз, хотя 2500 в месяц - вполне приемлемо для многих

[Dick]

Прадакса (Дабигатран) - препарат , используемый для профилактики тромбоэмоблических осложнений, в т.ч. церебральных. Действует на последний этап тромбообразования - сам тромбин. Также, как и низкомолекулярные гепарины, не требует лаб. контроля. Известны смертельные случаи на фоне приема Прадаксы в форме некупируемых геморрагий, однако FDA считает, что польза от применения препарата превышает риск геморрагии.
Полагаю, что с учетом стоимости, место Прадаксы в настоящее время в лечении больных с высоким риском эмболий и невозможностью обеспечить Варфарином стойкий уровень МНО. Стоимость препарата это уже другой вопрос.

[audovichenko]

Тромболизис противопоказан как на варфарине, так и на дабигатране.

[tambofff]

Вот здесь ещё:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Следует заметить:

1) не включались пациенты с клапанными пороками сердца (уточняется - т.е. с наличием протезированных клапанов или с гемодинамически значимым клапанным пороком сердца) - а значит, здесь нельзя рекомендовать дабигатран

2) в 2 раза выше риск диспепсии при приёме дабигатрана, явно выше частота развития инфаркта миокарда (86/89 vs 63)

3) за первичную конечную точку взято "инсульт (любой) + системная эмболия"; при этом таблица по частоте развития различных инсультов дана, а по системным эмболиям - нет, но если посчитать самому ("stroke or systemic embolism" - "stroke"), то выходит 182-171=11 / 134-122=12 / 199-185=14. Короче, превосходства по системной эмболии нет.

[Gilarov]

Вы, собственно, к чему эти выкладки приводите? Ну нет у него превосходства по системной эмболии и что с того. Их и было-то, эмболий этих меньше двух десятков в каждой группе. А в группе было по 6000 чел. Контроль АЧТВ и ТВ не нужен в силу стабильной и предсказуемой фармакокинетики и фармакодинамики препарата. Кроме того, контроль этих показателей не обеспечивает оптимальный мониторинг. А обеспечивает его помянутый Вами Hemoclot, которого в нашей стране нет. Если интересно, могу предоставить целую брошюру по вопросам применения дабигатрана.

[Dick]

Объем статьи ограничен. Советую обратиться к другим, посвященным результатам RE-LY, где на многие вопросы даны вполне определенные ответы. К тому же нигде не утверждается, что новый препарат безоговорочно вытеснил старый.

[tambofff]

Брошюру - интересно. Собственно, речь не столько о системной эмболии, сколько о клапанных пороках и возрастании частоты инфаркта миокарда - мне кажется это важным.

[Gilarov]

Действительно, в RELY не включали пациентов с "клапанной" ФП. Но речь идет, прежде всего, о стенозах. С митральной же недостаточностью (относительной) пациентов включали. Протезы клапанов не включали, но сейчас идет исследование с дабигатраном, которое покажет, способен ли он помочь таким больным. Рассуждая об инфаркте, наверное стоит все же говорить о меньшем снижении частоты ИМ на фоне дабигатрана, а не о возрастании оной. В исследовании ACTIVE-W в группе, получавшей клопидогрел+аспирин (!!!) было 36 случаев ИМ (0,86% в год), а в группе, получавшей варфарин - 23 (0,55% в год). ОР 1·58 (0·94–2·67), р=0,09. Это не мешает использовать клопи+аспирин при ИМ. Для брошюры сообщите свое мыло в личку.

[tambofff]

Рассуждая об инфаркте, наверное стоит все же говорить о меньшем снижении частоты ИМ на фоне дабигатрана, а не о возрастании оной.

Безусловно, речь об этом.

Но, быть может, я что-то не догоняю - почему же графа с геморрагическим инсультом включена в таблицу эффективности препаратов (что существенно портит статистику варфарина), тогда как это не есть показатель эффективности, но показатель безопасности антикоагулянтов.

[Gilarov]

Геморрагические инсульты включены в раздел "инсульты". Это была вторичная конечная точка эффективности - все случаи инсультов. Критерии безопасности включали: Геморрагические осложнения (большие и малые), внутричерепные кровоизлияния, внутримозговые кровоизлияния, субдуральные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, повышение уровней печеночных ферментов или нарушения функции печени

[Dr.Vad]

Хорошо и непредвзято о дабигатране в тезисах недавней публикации:

Prescrire Int. 2012 Feb;21(124):33-6.
Dabigatran and atrial fibrillation: the alternative to warfarin for selected patients.

For patients with atrial fibrillation and a high risk of thrombosis, the standard prophylaxis is warfarin, an anticoagulant, at a dose adjusted to the INR. Warfarin and aspirin are both reasonable choices for patients with a moderate risk of thrombosis. Dabigatran, an oral anticoagulant that inhibits thrombin, has been authorised for patients with atrial fibrillation and a moderate or high risk of thrombosis, without associated valvular abnormalities. Clinical evaluation of dabigatran is based on a randomised "non-inferiority" trial comparing two doses of dabigatran (110 mg and 150 mg) taken twice daily, and adjusted-dose warfarin, in 18 113 patients treated for an average of 21 months. Overall mortality was about 4% per year and did not differ between the 3 groups. There was a greater reduction in the annual incidence of stroke or systemic embolism with the higher dose of dabigatran (1.1%) than with warfarin (1.7%). This is not the case for the lower dose (1.5%). In patients with good INR control, the difference in favour of the higher dose of dabigatran was no longer statistically significant. All-cause treatment discontinuation rates were higher with dabigatran than with warfarin (21% versus 17%, p<0.001). The incidence of serious bleeding did not differ statistically between warfarin and the higher dose of dabigatran (3.57% versus 3.32%), but was lower with the lower dose of dabigatran (2.87%). Compared with warfarin, dabigatran appears to be associated with about a 0.2% excess of myocardial infarction (0.73% versus 0.53%). Dyspepsia is also more frequent with dabigatran (6% versus 1.4%). Hepatic adverse effects appear to be mild but need to be monitored. The effects of dabigatran are potentiated by combination with P-glycoprotein inhibitors and drugs that impair renal function. Combination with other antithrombotic agents should also be avoided. Treatment with dabigatran does not require monitoring of haemostasis, whereas vitamin K inhibitors necessitate close INR monitoring. In contrast, renal function must be monitored, as renal impairment increases the risk of bleeding. Unlike vitamin K antagonists, there is no antidote for dabigatran overdose.

In practice, warfarin remains the standard drug for patients with atrial fibrillation and a moderate or high risk of thrombosis. Aspirin is an alternative for moderate-risk patients. When the risk is significant and the INR cannot be maintained within the target range despite close monitoring, dabigatran is the alternative to warfarin, provided the patient is closely monitored, especially for changes in renal function.

[Gilarov]

Соглашусь со всем, кроме того, что аспирин - альтернатива для пациентов с умеренным риском. Аспирин, увы, практически бесполезен в качестве средства профилактики тромбоэмболий при ФП. Уж если говорить об альтернативах из ныне доступных, то это комбинация аспирина и клопи. Ну, и ксабаны, конечно (хотя их пока в РФ в продаже нет).

In patients with good INR control, the difference in favour of the higher dose of dabigatran was no longer statistically significant.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Dr.Vad]

Коллеги из Новой Зеландии также недавно опубликовали свои данные о дабигатрановых больших кровотечениях: кроме низкого клиренса, старческий возраст и/или низкая масса тела также могут быть факторами риска на нем: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На фоне вот таких недавних независимых публикаций в периодике:

Clinical Challenges in a Patient With Dabigatran-Induced Fatal Hemorrhage.
Cano EL, Miyares MA.
Am J Geriatr Pharmacother. 2012 Mar 2.

Neurosurgical complications of direct thrombin inhibitors-catastrophic hemorrhage after mild traumatic brain injury in a patient receiving dabigatran.
Garber ST, Sivakumar W, Schmidt RH.
J Neurosurg. 2012 Mar 6.

В Бладе проскочила весьма оптимистичная:

Blood. 2012 Mar 1;119(9):2172-4.
Recombinant factor VIIa (rFVIIa) and hemodialysis to manage massive dabigatran-associated postcardiac surgery bleeding.
Warkentin TE, Margetts P, Connolly SJ, Lamy A, Ricci C, Eikelboom JW.
McMaster University and Hamilton Health Sciences, Hamilton, ON.
(которая по какому-то странному обстоятельству не обошлась без Eikelboom JW - доктору, известному "адвокату" дабигатрана по всем недавним критическим замечаниям, прозвучавшим в мед. периодике)

вот такой образец что же нужно делать с пациентом, чтобы он не умер от кровотечения - если нет под рукой НовоСевена+экстренного диализа, то или дабигатран не назначать или может закончиться как в первых двух публикациях...

хочется повторить дельное замечание от одного доктора, прозвучавшее в Stroke: в распоряжении компании после трайлов имеются десятки случаев больших кровотечений на данном препарате, если все так радужно, то огласите весь список пострадавших и комплекс применявшихся мер, чтобы проанализировать какой именно подход нужно применить и что как минимум иметь в арсенале, чтобы пациент не отправился на тот свет... а если большинство больших кровотечений, описанные как конечная точка в трайле на дабигатране, через 8-24 ч превратились в фатальные, то предупредите докторов о такой пустяковой неприятности, а то "их так ругают за смертельные исходы"...

[Dr.Vad]

приятно удивила Украина на диаграмме...

кстати, о мультицентровости RELY - где-то читал коммент к этому исследованию, где приводилась статистика-сравнение, что МНО контроль лучше, чем меньше центров принимает участие в трайле (отсюда можно предположить, что если Украина была представлена одним центром в Киеве, а в России - это были 3-5 центров в Москве, Питере и еще где-либо, то понятно почему на Украине показатели получше)... то есть в реальном одном центре, где проводится централизованная антикоагуляция, варфарин может быть более-эффективен/безопасен, чем прадакса:

A recent Medco Health Solutions report found that the actual stroke and bleeding rates found at 4 months for dabigatran were equivalent
to or higher than the stroke and bleeding rates per year for warfarin from the RE-LY trial. (отрывок из недавнего комментария от редактора Анналов Медицины Интерны)

[Dr.Vad]

Dabigatran as anticoagulant therapy for atrial fibrillation:
Which patients should receive it, which patients may not need it,
and other practical aspects of patient management

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]