|
#1
04.08.2008, 23:02
|
|||
|
|||
|
гломерулонефрит (нефротуберкулез)
Помогите разобраться с ситуацией.
Мужчина, 20 лет, вес 63кг, рост 175 без хронических заболеваний. С 10.05.2008 по настоящее время - стойкий субфебрилитет, гломерулонефрит (?), прогрессирующая эритроцитурия (до 25000), вялотекущий конъюнктивит. 1.05.2008 Контакт с больным, предположительно с МБТ+. 10.05.2008 ОАМ: реакция кислотная, белок 0,066 г/л, лейкоциты 1-2-3, эритроциты 6-8-10, эпителий плоский 3-4-5. 20.05.2008 ОАМ: реакция кислотная, , белок 0,1 г/л, лейкоциты 3-4-5, эритроциты 10-12-14, эпителий плоский 3-4-5. Нечипоренко: лейкоциты 1000, эритроциты "в большом количестве". ОАК+L+биохимия в пределах нормы. 30.05.2008 Радиоизотопная ренография: почки расположены симметрично, размеры и формы не изменены, с обоих сторон задержка рфп на уровне лоханок и мочеточников. На ренограммах: слева удлинение фильтрацинно-эвакутаорного времени, выведение рфп неравномерное, справа значительная задержка выведения рфп, слева снижена фильтрация активности почки. 3 посева мочи на флору и бактериурию отрицателен. Пропит 5 дневный курс офлоксацин, вильпрафен. 3.06.2008. Рентгенография обзорная + экскреторная урография: почки в положении лежа обычной формы размеров и положения. Рентген контрасных теней конкрементов не обнаружено. Экскреторная функция отчетливо выражена с обеих сторон. ЧЛС с обеих сторон с деформацией характерной для хронического пиелонефрита, более выражено справа, где отмечается небольшое локальное расширение верхней чашечки - симптом Фролея. Мочеточники не расширены. Мочевой пузырь округлой формы гомогенный. Флюорография - легчие чистые, хрипов нет, дыхание жесткое. Пациентом замечены боли в легких во время глубоких вздохах + глубокий кашель. 3.06.2008 ОАМ: белок отр, лейкоциты 0-1-2, эритроциты 1-15, пителий плоский 0-1-2. Нечипоренко: лейкоциты 1000, эритроциты 3570. (улучшения, возможно на фоне пропитых антибиотиков) 20.07.2008 Нечипоренко: эритроциты 27500, лейкоциты 1000. 30.07.2008 Нечипоренко: эритроциты 25000, лейкоциты 1000. 1. Спустя 10 дней с момента инфицирования Mycobacterium может вызвать поражение почек (эритроцитурия и белок в моче)? 2. Какие анализы необходимо сдать для исключения внелегочного мочевополового туберкулеза и др. бактерий из рода Mycobacterium? Есть ли смысл делать МР-томографию? Можно ли "экспериментально" назначить стандартный курс противотуберкулезной терапии? 
|
|
#2
31.08.2008, 11:00
|
||||
|
||||
|
За 10 дней не заболеет даже новорожденный ребенок.
Схема лечения с офлоксацином прекрасна тем, что посев на МБТ будет отрицательным, даже если это туберкулез. А начинать надо с обследования у нормального уролога.
|
|
#3
02.10.2008, 14:54
|
|||
|
|||
|
Анна Сергеевна, очень рад что Вы тут есть, спасибо!
Продолжение обследования... В июне и августе в мокроте высеивался St. pneumonia в 10^6. 12 августа: УЗИ почек и мочевого пузыря – выявлены воспалительные процессы, МКД, образование конкрементов до 3-4мм, перенесенный цистит. 12-17 августа: ОАМ: белок 2-4 г/л. 12 августа сдан бак. посев на туберкулез (до сдачи 40 дней не принимал никаких антибиотиков, 40 дней назад – разово 1.2г Авелокс) 14 августа: ПЦР на туберкулез отрицателен. С 18-30 августа (госпитализирован в ГБСМП2): в/в 1.2г Амоксиклав в раза в сутки. 19 августа: в ОАМ: белок отрицательный после 1 инъекции амоксиклава!!!, эритроциты 5-11, лейкоциты 2-5. 20 августа: Нечипоренко: эритроциты - 32000. лейкоциты 2000. 27 августа: Нечипоренко: эритроциты - 3250. лейкоциты 1250. С 28 августа: несмотря на продолжение до 30 августа в/в Амоксиклав моча на вид начинает ухудшаться (красный оттенок) – амоксиклав перестал действовать. 1 сентября: Нечипоренко: эритроциты "в большом кол-ве", лейкоциты - 2000. 3 сентября: Нечипоренко: эритроциты 14500, лейкоциты 4000. 11 сентября: ОАМ: эритроциты 20-25 в п/зр. 12 сентября: С-реактивный белок ПОЛОЖИТЕЛЬНО, иммуноглобулин M–3.24 (при норме 2.3), антинуклеарные антитела – 1.4 (норма до 1.5. 13-26 сентября: начат прием антибиотика Авелокс (моксифлоксацин). 15 сентября: ОАМ: эритроциты 8-10, лейкоциты 1-2. 16 сентября: С-реактивный белок – ОТРИЦАТЕЛЬНО, волчаночный антикоагулянт – 1.79 (при норме до 1), антинуклеарные антитела – 1.02. 19 сентября: ОАМ: эритроциты 4-6, лейкоциты 1-2. 22 сентября: ОАМ: эритроциты 3-5, лейкоциты 1-2. 23 сентября: С-реактивный белок – ОТРИЦАТЕЛЬНО, иммуноглобулин M–2.82, волчаночный антикоагулянт – 1.2, антинуклеарные антитела – 1.02 (при норме до 1.2) С 26 сентября: несмотря на продолжение до 29 сентября прием Авелокса моча на вид начинает ухудшаться (красный оттенок) – Авелокс перестал действовать (возникла резистентность?). 29 сентября: ОАМ: эритроциты 8-10, лейкоциты 1-3. 1 октября: волчаночный антикоагулянт снизился до нижней грани нормы 0.82 (референтные значения 0.8-1.2), иммуноглобулин М повысился до 3г/л, С-реактивный белок – ПОЛОЖИТЕЛЬНО. ОАМ: эритроциты 15-17, лейкоциты 1-2 (ухудшение анализов). Мои выводы: 1. Многочисленные бак. посевы мочи отрицательны (3 раза высеивался St. Epidermidis в незначительных кол-вах). Несмотря на отрицательный бак. посев мочи в нефрологическом отделении ГБСМП2 ставят диагноз «хронические пиелонефрит, МКД», т.к. антибиотик дал положительный результат . 2. Амоксиклав (принимал в мае и августе в стационаре ГБСМП2) дал временный положительный результат. 3. Авелокс дал временный положительный результат (подтверждено анализами: значительно улучшился ОАМ – эритроциты с 20-25 до 3-5 в п/зр, С-реактивный белок с положительного перешел в отрицательный, снизились показатели иммуноглобулинов A, G, M, снизились антинуклеарные антитела с 1.4 до 1.02, снизился волчаночный антикоагулянт с 1.79 до нормы 0.8. 4. ПЦР на туберкулез и бак. посев BACTEC на туберкулез отрицателен. 5. Антибиотики чувствительные к микобактериям Амоксиклав (умеренно-чувствителен к микобактериям) и Авелокс (сильно чувствителен) значительно временно улучшают анализы мочи и помогают первые 5-7 дней, затем перестают действовать и начинается обратное ухудшение мочи несмотря на продолжение приема антибиотика (возможно быстрое развитие резистентности при монотерапии). 6. Т.к. помогают антибиотики, то нельзя исключать активную атипичную микобактериальную инфекцию, которая разрушает почки и что возможно является первопричиной аутоиммунных процессов. 7. На протяжении 5 месяцев сохраняется субфебрилитет 37-37.7, потливость, конъюнктивит, сухой кашель, боли в нижнем отделе легких, возможно поражение этой микобактерией зубов (недавно зубной камень/кариес устранен специальными пастами достаточно быстро). Для меня больше всего остается загадка почему легкие чистые, бак. посев мочи отрицателен и был особо сильноположительный ответ (на вид мочи улучшение произошло уже через 12 часов) на Авелокс (ОАМ почти пришел в норму - эритроциты с 20-25 в п/зр до 3-5, С реактивный белок стал отрицательным), но потом все вернулось..за дней 10 может так быстро развиться резистентность к Авелоксу? 2 препарата я уже потерял Авелокс и Амоксиклав - инфекция к нему уже не чувствтельна. Повторюсь, что с момента инфицирования до проявления гломерулонефрита и др. симптомов прошло менее 10 дней. Предполагаю, что поможет рифабутин+кларитромицин, но пробовать их вслупую и потерять еще 2 антибиотика в следствии развития резистентности не хочется...На доксициклин 200мг в сутки 10 дней, эритромицин, офлоксацин ответа не было (ОАМ не улучшался). Анна Сергеевна, что Вы можете посоветовать в данной ситуации? Что делать?
|
|
#4
02.10.2008, 15:28
|
||||
|
||||
|
Для меня загадка в том, что гломерулонефрит лечат вовсе не антибиотиками...
А совет - идти к нормальному нефрологу, другого совета я тут дать не могу.
|
|
#5
02.10.2008, 16:26
|
|||
|
|||
|
Повышение уровня С-реактивного белка проявляется при:
1. Системные ревматические заболевания; 2. Болезни желудочно-кишечного тракта; 3. Реакция отторжение трансплантата; 4. Злокачественные опухоли; 5. Вторичный амилоидоз; 6. Инфаркт миокарда (появляется на 2-й день заболевания, к концу 2-й - начале 3-й недели исчезает из сыворотки, при стенокардии СРБ в сыворотке отсутствует); 7. Сепсис новорожденных; 8. Менингит; 9. Туберкулез; 10. Послеоперационные осложнения; 11. Нейтропения; 12. Прием эстрогенов, оральных контрацептивов. Одни нефрологи ставят "пиелонефрит", другие гломерулонефрит под вопросом, т.к. есть положительный ответ от антибиотиков и подозревают туберкулез. Биопсию делать нет желания, т.к. возможны осложнения. Нефрологи, которые за диагноз "гломерулонефрит" возможно скоро назначат глюкокортикоиды. Риск в том, что если начать иммунодепрессивное лечение (глюкокортикоиды) ударными дозами для лечения гломерулонефрита и есть активная бактериальная инфекция в почках, то предполагаю, что результат будет очень печальным. Насмотрелся в единственном нефрологическом стационарном отделении больницы на весь город-миллионник страшных зрелищ - пациентов без всякого доп. обследования на аутоиммуную паталогию при отрицательном бак. посеве мочи начинают лечить глюкокортикоидами и доводят до терминальной почечной недостаточности и гемодиализа, других - до могилы - недообследованные пациенты умирают от простой гангрены – сепсиса в нефрологическом стационаре (это я видел своими глазами). Также читал в инете истории, что нефрологи ошибочно ставят диагноз гломерулонефрит. У некоторых только при пункции костного мозга высеивается всего 1 колония МБТ, у других спустя 3-5 лет, когда развивается терминальная почечная недостаточность легко диагностируется туберкулез, хотя на начальных стадиях тоже легкие чистые, посев на МБТ отрицательный. В моем случае возможен гломерулонефрит, но некоторые нефрологи сомневаюсь в этом диагнозе, т.к. есть ответ от антибиотиков "туберкулезного ряда" + много косвенных симптомов туберкулеза, кроме положительного бацилловыделения. С учетом того, что есть боли в нижнем отделе легких попробую сделать мультиспиральную КТ. Хочется полностью исключить туберкулез...
|
|
#6
02.10.2008, 21:16
|
|||
|
|||
|
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы:
- скорость клубочковой фильтрации сейчас и в мае-июне? - артериальное давление сейчас и в начале болезни? - какое другое (кроме антибиотиков) проводилось лечение?
|
|
#7
03.10.2008, 10:01
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Артериальное давление (в норме у меня вседа была нижняя грань нормы около 100-110-120/70-80). 1. в начале болезни - 140/90, пульс повышенный - 100 уд/м. 2. в конце мая - 110/80, пульс с мая по июль - 98уд/м. 2. в августе в стационаре на фоне приема амоксиклава и улучшения мочи в динамике - 110/70, 100/70, 90/60....потом после ухудшения в стационаре перед выпиской - 120/80. 3. 1 октября (после авелокса) - 120/80, пульс 79уд/м. Кроме антибиотиков лечение не проводилось, с сентября принимаю цистон. Самый худший момент - 12 августа (40 дней не принимал никаких антибиотиков) - были 1 день острые боли в почках, также в это время был отит, обострение рези в глазах, височной области, 12 августа белок в ОАМ был 2.04г/л (на вид осадка-белка не очень много), затем с 12 до 17 августа белок по внешнему виду мочи (осадок характерен для белка в банке до 10%) очень сильно наростал, в это время ОАМ не сдавался, но по виду до 10-50г/л. В первый день госпитализации 17 августа вечером после 1 инъекции амоксиклава к утру белок в ОАМ пропал (остались следы). Перед выпиской обострение кашля, температура до 37.8, воспаление верхней челюсти, эти симптомы (t снизилась до 37.2) ушли под действием самостоятельного приема доксициклина 200мг 10 дней, но на ОАМ доксициклин не повлиял. 12 сентября в моче методом ПЦР обнаружен коронавирус HCoV-229E, 23 сентября (когда были наилучшие анализы мочи за последние 5 месяца на фоне приема авелокса) ПЦР коронавирус отрицателен.
|
Линейный вид
