CE (эндартеректомия сонных артерий)

[stroke]

Сообщение от Surgeon

1. В Америке нет разнарядок. Никто ничего приукрашивать не станет.
2. Я не знаю где Вы взяли эти цифры, статистику веду не я, а больница, и если бы мои показатели были бы хуже 1.5% мне бы не дали делать ЭАЭ.

Дайте, пожалуйста, ссылки на голландское руководство и цифры осложнений при ЭАЭ.

РУКОВОДСТВО ПО КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ.
Guidelines for Carotid Endarterectomy.
Circulation. 1995; 91: 566-579; Stroke, 1995 – 26(1):188-201).
W.S. Moore, HJM Barnett, HG Beebe, EF Bernstein, BJ Brener, T Brott, LR Caplan, A Day, J Goldstone, RW Hobson II, RF Kempczinski, DB Matchar, MR Mayberg, AN Nicolaides, JW Nor-ris, JJ Ricotta, JT Robertson, RB Rutherford, D Thomas, JF Toole, HH Trout III, DO Wieberg.


Операционный риск, как производная отбора больных, определяется не только общим состоянием здоровья пациентов, но также показаниями к операции. Обзор медицинской литературы ясно показывает, что наиболее низкая частота осложнений отмечена среди асимптомных пациентов. Риск операции несколько выше среди больных, страдающих ТИА и оказывается наиболее высоким у больных после перенесенного инсульта, особенно с выраженным остаточным неврологическим дефицитом (32, 161). Невозможно оценить общий риск операции, поскольку важны факторы, связанные с операционным риском, и включающие квалификацию хирурга и качество оказываемой помощи в учреждении, где проводится операция. Данные об осложнениях и летальности в ретроспективных обзорах отражают тенденцию к определенным значениям, так как они отражают опыт хирурга или хирургов, готовящих сообщение. Общественные слушания устных докладов обеспечивают более глубокое понимание среднего риска периоперационных осложнений. На эти цифры однако влияет процесс отбора пациентов и хирургический опыт учреждения, представляющего доклад. Результаты 5 конференций показали, что количество больных, получивших осложнение или умерших после каротидной эндартерэктомии варьирует от небольшого (4,8%) до значительного (9,0%) (140,162-165). Комитет Совета по Инсульту Американской Сердечной Ассоциации (ad hoc Committee of the AHA) провел обзор имеющихся сообщений и дал рекомендации в отношении верхнего уровня допустимого риска летальности и\или инсульта при каротидной эндартерэктомии как кри-терия показания к операции. Предел установлен в 3% для асимптомных больных, 5% - при ТИА, 7% - после перенесенного инсульта и 10% - при операциях по поводу рестенозов сонной артерии (153). По последним данным, во многих работах сообщается о более низких по-казателях, чем определенный верхний предел. Ясно, что некоторые хирурги выполняют эту операцию с низкими показателями, в то время как другие имеют неприемлимо высокую частоту осложнений;


ЧТО МОГУТ СЕГОДНЯ СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ?
А.В.Покровский [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (Kresowik T. et al, 2001).

[stroke]

Сообщение от Surgeon

1. В Америке нет разнарядок. Никто ничего приукрашивать не станет.
2. Я не знаю где Вы взяли эти цифры, статистику веду не я, а больница, и если бы мои показатели были бы хуже 1.5% мне бы не дали делать ЭАЭ.

В предыдущем посте показана эверсия не ВСА, а НСА, то, что и мы делаем рутинно. Отсекать ВСА, делать её эверсию, видимо, можно, но во-первых, зачем, а, во-вторых - опаснее. KISS principle.
Самая большая опасность эверсии - отсутствие контроля над местом отрыва - если Вы его не видите, то Вы не можете гарантировать, что там всё гладко. Если кровь под давлением 130-160 мм дунет под интиму, то всё расслоится до первой же бифуркации и у больного будет stroke.
Как Вы можете гарантировать результат эверсии?

Дайте, пожалуйста, ссылки на голландское руководство и цифры осложнений при ЭАЭ.

Как говорил незабвенный М.М.Жванецкий:" Давайте с пеной у рта спорить о взлете и падении Голивуда не видя ни одного фильма... ". Вы попробуйте сделать штук 20-30 эверсионных ЭАЭ а потом критикуйте! Что? Не можете? Мамка (страховая компания) не позволяет? По попке надает? А где же свобода? Свобода мысли, свобода оценки эффективности, свобода внедрения новых технологий? Да и чтоб кровь под таким давлением не дунула под интиму надо книжки читать и оперировать по-разному. Это и есть опыт.
Я нашел то что Вы просили. И заодно мнение Вашего американского известного нейрохирурга об операции ЭИКМА и моем тогда еще скромном (около 150 операций) опыте.

[alex_md]

Уважаемый коллега, наконец-то я понял откуда взялась цифра 6%! Это чисто рассчетный статистический порог ниже которого оперировать лучше, чем не оперировать, а выше которого, операционная смертность и заболеваемость превышает пользу от операции. Это у терапевтов на сертификационных экзаменах спрашивают как "Отче Наш". На практике 6% не имеет никто, иначе он просто останется без работы. Цифра чисто теоретическая. На досуге посмотрел опубликованную статистику по периоперационным осложнениям в Мейне. Диапазон 1% до 2.1%, очень узкий как видите. Когда я направляю своего пациента к тому или иному специалисту, в данном случае хирургу, я всегда интересуюсь такой статистикой, да и пациенты сами могут получить к ней доступ через сайт maine.gov. К сожалению по ММА я такой статистики не нашел, что печально, поэтому у большинства пациентов возникает "свобода экспериментировать", правда в данном случае на себе...

[Surgeon]

Сообщение от stroke

РУКОВОДСТВО ПО КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ.
Guidelines for Carotid Endarterectomy. Circulation. 1995; 91: 566-579; Stroke, 1995 – 26(1):188-201).
W.S. Moore, HJM Barnett, HG Beebe, EF Bernstein, BJ Brener, T Brott, LR Caplan, A Day, J Goldstone, RW Hobson II, RF Kempczinski, DB Matchar, MR Mayberg, AN Nicolaides, JW Norris, JJ Ricotta, JT Robertson, RB Rutherford, D Thomas, JF Toole, HH Trout III, DO Wieberg.

Предел установлен в 3% для асимптомных больных, 5% - при ТИА, 7% - после перенесенного инсульта и 10% - при операциях по поводу рестенозов сонной артерии (153).

Это старые данные (1995) и они включают общее количество осложнений, например раневую гематому.

J. Cameron "Current Surgical Therapy" (2004) - Stroke rates for CEA of less than 2% for symptomatic patients and 1% or less for asymptomatic patients should be considered the current gold standard.

Да, кстати, а к тем, кто не граждане США это относится?

[alex_md]

Уважаемый Др. Лавреньтьев, вот хорошо, что вы напомнили про операцию STA-MCA bypass (именно так она называется в международной литературе). На далее как два года назад мне прихлось напривить одну из пациенток с болезнью moyamoya на данную процедуру. Эта операция не популярна в США как и во всем остальном мире как рутинный метод лечения дистальных надбифуркационных поражения со времени опубликавания результатов исследования

Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. The EC/IC Bypass Study Group. N Engl J Med. 1985;313:1191–1200.

До этого операция пользовалась довольно широкой популярностью. Приведенное исследование "убило" данную процедуру, хотя в нем были определенные недостатки, но факт-упрямая вещь, особенно в медицине.

Сейчас по истечение более чем 20 лет проходит другое исследование, которое называется carotid occlusion surgery study (COSS) и сейчас набарает пациентов. Критерии включения в него будут определяться уже с испльованием PET сканирования. Напомню, что в первом исследовании параметры гемодинамики не учитывались при включении.

Поиживем - увидим. Думаю, что при современной медикаментозной терапии получить эффект от такой операции исследователяс будет крайне сложно, однако все возможно.

[Surgeon]

Сообщение от alex_md

Уважаемый Др. Лавреньтьев, вот хорошо, что Вы напомнили про операцию STA-MCA bypass (именно так она называется в международной литературе). Не далее как два года назад мне пришлось напривить одну из пациенток с болезнью moyamoya на данную процедуру. ...

Вся основная литература по EIC байпасам - нейрохирургическая и проседура применялась в основном для лечения Артериально-венозных малформаций, и аневризм мозга, как и для лечения болезни moyamoya, и уважаемый Александр Вадимович лукавит, так как он это прекрасно знает.

И убейте меня, но я доверяю публикациям в New England Journal of Medicine больше, чем статьям в Вестнике Хирургии, независимо от того сколько академиков подписалось под статьёй. Не в обиду.

Я не нашёл ссылок на этот учебник ни в National Library of Medicine, ни в National Institutes of Health, ни в Medline Plus. Дайте точную ссылку пожалуйста.

Raymond Limet, МD работает в городе Льеж, который в Бельгии.

[stroke]

Сообщение от Surgeon

Вся основная литература по EIC байпасам - нейрохирургическая и проседура применялась в основном для лечения Артериально-венозных малформаций, и аневризм мозга, как и для лечения болезни moyamoya, и уважаемый Александр Вадимович лукавит, так как он это прекрасно знает.

Я восхищен Вашей непоколебимой уверенностью, и Вы с пеной у рта спорите... ЭИКМА был придуман как раз для лечения ишемии мозга в 1967 году. А вот когда в 1985 Барнетт и Норис по заказу БАЙЕРа показали отсутствие в отделенном периоде достоверных преимуществ операции перед аспирином страховые компании перестали оплачивать эти операции. А у Вас без бабла ничего не делается. Да и повторное исследование недавно начавшееся уже закрыто в связи с отсутствием материала (ведь чтоб опровергнуть Барнетта надо хоть кого-то прооперировать, а без бабла- .... ) Вот и сдулись. Я в общем и не хочу Вас переубеждать, хлопотно это, да и мне хорошо - практически монополия. И убивать я Вас не буду, живите с твердой уверенностью что единственная операция которая помогает от всех болезней - каротидная ЭАЭ.
Если честно то я не понимаю, как может не быть этой книги в национальной библиотеке. Но она у меня есть и я переслал просто скан с титульного листа и более подробных ссылок мне не надо - у меня есть сама книга, Что я могу прислать?
Кстати в основе своей я сосудистый хирург, нужда заставила освоить нейрохирургия, т.к. я работаю и лечу мозг. Еще я неплохо знаю патофизиологию кровообращения и преподаю ее не только в России, но и в Англии. А фундаментальные аспекты ( сосудистая стенка как волновод, геометрия бифуркации и т.д.)заставили меня освоить математическое моделирование и многие разделы математики. Но я сосудистый хирург и не лукавлю.

[Surgeon]

Сообщение от stroke

Я восхищен Вашей непоколебимой уверенностью, и Вы с пеной у рта спорите... ЭИКМА был придуман как раз для лечения ишемии мозга в 1967 году. А вот когда в 1985 Барнетт и Норис по заказу БАЙЕРа показали отсутствие в отделенном периоде достоверных преимуществ операции перед аспирином, страховые компании перестали оплачивать эти операции. ...

Уважаемый Александр Вадимович,

Успокойтесь Вы. Нет никакой пены. Никто не сомневается в том что Вы специалист высокого уровня. Давайте уберём термины типа "бабло", "ребятки" и пр. из лексикона и всё обсудим как нормальные уважающие друг друга врачи. Никто не отстаивает медицину в США как лучшую в мире, поверьте, её недостатки отсюда виднее.
Любое серьёзное экспериментальное исследование может оплачиватся, например NIH, так что не всегда в деньгах дело.
Книгу эту я видел раньше, просто сейчас найти не смог, поэтому, мне нужен год и издатель. Когда я посмотрел на первую фотографию, геометрия подсказывала, что это эверсия НСА (ветку выше зажима я видел), я хочу это проверить для себя.

А во всём остальном, я уверен, что нам есть о чём поспорить без ударов по срамным местам. Была, например, такая операция - депортализация селезёночной вены. Н.В.Проценко (покойник) большой апологет её был, ну и другие там.

Есть и у американских фершелов здравый смысл пока что. Trust me.

[Vasilenko]

Сообщение от stroke

Олег Яковлевич! Кажется по отношению к Вам "гнутых пальцев" и не было. Именно Вам я и пытаюсь помочь. Жаль, что Вы это не понимаете. А насмешки в адрес Российского здравоохранения мне не нравятся.

Я от помощи никогда не отказывался, тока способ подачи... И мне как-то не внушило оптимизма сочетание

Я с упоением прочитал весь форум

и

не нашел ни одного участника, который бы разбирался в проблеме

Чему радоваться? Не надо из одной крайности в другую кидаться. Да, и мы людей лечим. И получается иногда Надо найти золотую середину, и при этом отличать ее от посредственности. И отличать насмешки от здоровой критики. Это я не о конкретных фразах, так, в общем. В общем "давайте жить дружно (с)"...

[thorn]

Сообщение от stroke

Да и повторное исследование недавно начавшееся уже закрыто в связи с отсутствием материала (ведь чтоб опровергнуть Барнетта надо хоть кого-то прооперировать, а без бабла- .... ) Вот и сдулись.

Если речь идет о [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], то в феврале 2006 оно еще продолжалось. Рандомизировано 68 из запланированных 372.
Да и с баблом все ОК - спонсируется NINDS. Так что, присоединяйтесь...
ЗЫ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и инфа с [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[stroke]

Сообщение от Surgeon

Уважаемый Александр Вадимович,

Успокойтесь Вы. Нет никакой пены. Никто не сомневается в том что Вы специалист высокого уровня. ...

Глубокоуважаемые коллеги!
А ведь никто и не волновался Просто в ходе двухсуточной легкой пикировки был получен достаточно четкий психологический портрет основных участников диспута ( заранее прошу прощения за подобный прием). Аналогичные пикировки я уже использовал на просторах ресурса medlinks.ru с Красниковым А. В. (nik Neurolog). Было очень приятно увидеть как тогда еще аспирант держит удар . После этого я предложил ему перейти к себе на работу - такого грамотного и во всех отношениях корректного специалиста сейчас трудно найти. А использование лексикона только раззадоривает и немного расслабляет участников общения. Всем спасибо, еще раз прошу прощения за психологические этюды.
Теперь по делу. - книга 1994г., Boehringer Ingelheim International GmbH.
Я наткнулся на этот форум по результатам поисковика на слово "ЭИКМА" (где-то раньше этот вопрос поднимался) Прочитав форум я убедился в безрадостности происходящего. Поймите правильно не хочу обидеть - но полноценного разностороннего подхода к проблеме я не нашел. Кстати именно это и является основной причиной создания своего сайта. Расскажу один факт: как-то не называясь я позвонил на кафедру академика Гусева (неврология и нейрохирургия РГМУ) и спросил у доцента:" А что делать со стенозом сонной артерии 75-80 %?" Ответ убил - ничего Вы не сделаете и никто ничего сделать не сможет, операций по удалению бляшек нет, один только Шахнович А.Р. в НИИ нейрохиру3ргии что-то разрабатывает. С одной стороны я был рад за Александра Романовича, что за 8-10 лет работы специалиста по УЗ-диагностики он создал себе такое имя, а с другой стороны жутко обидно за всех сосудистых хирургов страны во главе с акад.Покровским А.В., которые 40 лет пытаются убедить неврологов, кардиологов и т.д. что инсульт можно профилактировать и можно лечить.
Простите, надо уезжать на консультацию, продолжу вечером.

[Mikhail]

Уважаемые коллеги! Пожалуйста, избегайте излишне длинных цитат оппонентов. Страница ими перегружена, а разговор идет интересный, и, надеюсь, пока не сворачивается.
Я удалил некоторые части цитированных сообщений для всеобщего удобства.

[alex_md]

Интересно заметить также, что максимальная эффективность операции оценивается в 0.33. This is quite high, and if find so or close will make this procedure very popular in patients with specific PET findings.

[Nevrolog]

Уважаемый Александр Вадимович!
Хочу обратить внимание, что и в нашей клинике наложение анастамоза при окклюзии и субтотальном стенозе, также тандемном стенозе каротиды проводится уже не один десяток лет и практика подтверждает, что в ряде случаев (!) операция действительно показана. Другое дело, что показания к ЭИКМА требуют уточнения.
P.s. Кстати, благодарю за столь лестные слова в мой адрес. Это было очень неожиданно

[Igor73]

Сообщение от alex_md

4. SAPPHIRE. We all know. The study showed that the stents are at least as good if not better then the CE short term. The longterm results will be vailable soon and are probably going to be somewhat worse for the stents due to reocclution and progression rates.

Conclusion

1. Stenting was compared to CE in only 2 RCT
2. In both of them it produced similar results in terms on the rates of complications and strokes
3. There is some data from the earlier study suggesting a higher rates of reocclussion in one year follow up
4. Long term outcome data are on the way

Based on this stenting with proper thromb protection techniques could be recommended to selected candidates. In the future stenting may become a prefered method.

Уважаемые коллеги, с большим интересом перечитал дискуссию по CEA еще раз.
Хотелось бы вернуться к обсуждению с учетом последних трайлов.

1. В одном из последних (апрельских) номеров NEJM опубликованы 3-х летние результаты нашумевшего исследования SAPPHIRE

Long-Term Results of Carotid Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients
Hitinder S. Gurm
BACKGROUND
We previously reported that, in a randomized trial, carotid stenting with the use of an emboli-protection device is not inferior to carotid endarterectomy for the treatment of carotid artery disease at 30 days and at 1 year. We now report the 3-year results.
METHODS
The trial evaluated carotid artery stenting with the use of an emboli-protection device as compared with endarterectomy in 334 patients at increased risk for complications from endarterectomy who had either a symptomatic carotid artery stenosis of at least 50% of the luminal diameter or an asymptomatic stenosis of at least 80%. The prespecified major secondary end point at 3 years was a composite of death, stroke,
or myocardial infarction within 30 days after the procedure or death or ipsilateral stroke between 31 days and 1080 days (3 years).
RESULTS
At 3 years, data were available for 260 patients (77.8%), including 85.6% of patients in the stenting group and 70.1% of those in the endarterectomy group. The prespecified major secondary end point occurred in 41 patients in the stenting group (cumulative incidence, 24.6%; Kaplan–Meier estimate, 26.2%) and 45 patients in the endarterectomy group (cumulative incidence, 26.9%; Kaplan–Meier estimate, 30.3%) (absolute difference in cumulative incidence for the stenting group, −2.3%; 95% confidence interval, −11.8 to 7.0). There were 15 strokes in each of the two groups, of which 11 in the stenting group and 9 in the endarterectomy group were ipsilateral.
CONCLUSIONS
In our trial of patients with severe carotid artery stenosis and increased surgical risk, no significant difference could be shown in long-term outcomes between patients who underwent carotid artery stenting with an emboli-protection device and those who underwent endarterectomy. (ClinicalTrials.gov number, NCT00231270.)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Авторы делают вывод, что 50% симптомный или 80% асимптомный стеноз может быть безопасно и эффективно стентирован и что через 3 года исходы CAS сопоставимы с CEA.

2. В этом же номере NEJM открыта интересная дискуссия с голосованием (помните пациента с ИБС?) в разделе clinical decisions под названием Management of Carotid Stenosis http://content.nejm.org/cgi/content/short/358/15/1617, где представлены три тактики (медикаментозная, CAS и CAE) ведения асимптомного каротидного 70-80% стеноза. Как водится, все три тактики имеют право на жизнь.

3. Интересно, а что происходит с местом поражения после эндартерэктомии? Решает ли заплатка все проблемы с рестенозами/тромбозми и т.д.? Влияет ли медикаментозна терапия (иАПФ, анагонисты кальция и т.д.), кроме понятных аспирина и статинов, на прогноз? Какая наилучшая тактика ведения бессимптомных пограничных (60-70%) стенозов? Изменилось ли что-то в России со стентированием и эндартерэтомией за последние 3 года?