Невропатия локтевого нерва

[nebel]

С левой рукой пока предпринимать ничего не стоит. Следуйте пока вышеуказанным рекомендациям

[vgolubev]

Добрый день,

В виду того, что симптомы онемения на правой руке всё также остались, записался на ЭМНГ+приём повторный у того же невролога. К сожалению, самая ранняя дата 13 ноября (3 месяца с начала симптомов). Подскажите, не слишком ли большое промедление с диагностикой с моей стороны?

Пока продолжаю её шинирование на ночь. На левой руке также периодически появляется/пропадает онемение, никаких действий не предпринимаю.

Заметил, что в период активного времяпрепровождения/хождения не отмечается онемения в обеих руках. Оно чувствуется при работе за компьютером (ведь локти всё же согнуты, хотя и пытаюсь по минимуму).

Спасибо за рекомендации

[vgolubev]

Добрый день,

Вчера сделал ЭМНГ (фото прилагаю) в соответствии с планом действий, составленным на прошлом приёме у невролога.
Полученная по результатам рекомендация - пройти консультацию в ЦИТО в 3 отделении "микрохирургия и травмы кисти", рассмотреть вопрос об операции по декомпрессии нерва.
Планирую послезавтра их посетить.
Предварительно по телефону сориентировали, что потребуется осмотр+возможно УЗИ нерва.

Подскажите, пожалуйста,
1. Правильное ли продолжение действий в моём случае - консультация у хирурга кисти и правильно ли выбрано учреждение - ЦИТО? Онемение осталось, появляется при работе за компьютером в течении короткого времени. При другой активности (на выходных) могу и совсем забыть про него, по ощущениям - не чувствую онемения. Два месяца назад было также.

2. Возможно какие-то важные моменты имеет смысл спросить/отметить при осмотре в ЦИТО?

3. В связи с тем, что на второй руке периодически также появляется онемение и самопроизвольно проходит, мне сказали никаких действий (ортезирование на ночь, например) не применять, наблюдать просто. Также сказали, что генетическая особенность исключена. Все верно?

4. Можно ли по проведённым исследованиям говорить об объективной проблеме с локтевым нервом? У меня имеется повышенная тревожность, психосоматика (мнение доктора Guseinov после очного осмотра по проблеме https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=408695).

Дополнительно:
Не знаю, игольчатая ЭМНГ была проведена или какая-то другая, но кожу не прокалывали, прикладывали к руке что-то с наконечником и при воздействии сокращались мышцы=дергалась/сжималась кисть. Сильное впечатление произвела процедура измерения скорости распространения по нерву, когда на графике выбирают точку измерения времени прихода отклика. Кажется, что довольно большая погрешность при этом может быть, т.к. сам по роду деятельности решаю подобную задачу, только для нужд сейсмической разведки.

Заранее спасибо за консультацию!

[Golosa]

Сообщение от vgolubev

Предварительно по телефону сориентировали, что потребуется осмотр+возможно УЗИ нерва.

Вот интересно, а что на УЗИ можно увидеть такого интересного? Вот сегодня прооперировал двух больных с синдромом кубитального канала и ни у одного не увидел никакой деформации локтевого нерва на протяжении 14 см и всех мест возможной компрессии нерва. И до этого ни у одного не видел "песочных часов".

[vgolubev]

Добрый день,

Был на консультации в 3 отделении ЦИТО "кистевой хирургии". У Меркулова Максима Владимировича.
Он провел осмотр и врач-УЗИ в ЦИТО сделала УЗИ нерва, сравнительное, на 2х руках (разместил здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). "УЗ-признаки незначительно выраженных изменений структуры правого локтевого нерва на уровне кубитального канала".

По результатам осмотра, ЭМНГ и УЗИ рекомендация хирурга - сделать операцию по транспозиции нерва с формированием под него канала. В целом он сказал, что раз онемение проходящее, то совсем начальная стадия процесса. Но т.к. работа у меня за компьютером, и за 3 месяца с появления симптомов полностью онемение не прошло, то он рекомендует проведение операции, чтобы полностью решить вопрос. Т.к. атрофии мышц он не увидел, операция не экстренная, можно и в начале следующего года. Ещё сказал, что по ОМС до конца года можно найти место.

Подскажите, пожалуйста:
- объективно - есть ли показания к операции в моём случае?
- если показания есть, как понять, целесообразно ждать ещё какое-то время в надежде саморазрешения процесса или делать уже сейчас?
- правильно ли я понимаю, что если через какое-то время появится некоторая атрофия мышц, то даже в условиях - сделал операцию в этот же день - сильно ниже вероятность восстановления полноценного (мышц, функций пальцев)?

Спасибо!

Уважаемый доктор Golosa. Доктор сказал, что грубого нарушения на УЗИ не будет, т.к. это видно по клинике. В виду наличия у себя повышенной тревожности и акцентирования внимания на своих болезнях (ранее частые простуды, сейчас боль в пояснице, мобильный спондилолистез) и предположению (в том числе родителей), что проявление в пальцах может быть "придуманным", УЗИ было попыткой определить "истинность заболевания - кубитальный синдром".

Фактами на сегодня я бы назвал:
- поверхностное не сильное онемение (укол острым предметом чувствую) мизинца и безымянного пальца на правой руке периодически проходящее, длится 3 месяца.
- практически схожие симптомы (может чуть менее интенсивные) на левой длятся 2 месяца
- осмотр невролога, ЭМНГ с "пограничным" снижением показателей, свидетельствующее о начальной стадии на правой руке
- если стучать под локтём что на правой руке что на левой руке отдаёт как током в мизинцы на соответствующей руке.

[Golosa]

Если онемение преходящее, то оно может пройти, а может и нет. Преходящее онемение не является абсолютным показанием к проведению операции. Вчера прооперировал еще одну больную с синдромом кубитального канала: своими глазками не увидел никаких мест сдавления локтевого нерва. Так я смотрел глазками, а не через мягкие ткани аппаратом УЗИ. Поэтому и задаю вопрос, а так ли необходимо такое субъективное исследование, каким является УЗИ, если глазами на операции ничего определить не удается? И еще. Интересно, а зачем делать транспозицию локтевого нерва? Что, результаты лучше, чем просто после обычной декомпрессии? В чем причина того, что надо делать транспозицию?

[vgolubev]

Уважаемый Golosa, по-видимом, УЗИ действительно не было необходимо. Транспозиция была предложена с самого начала, про ревизию речи не шло. Причин не знаю. Возможно врач лучше владеет такой технологий. Или результат в данном случае с большей вероятностью без рецидивов.

Уважаемая Анастасия Валерьевна, буду признателен, если Вы выскажете своё мнение.

[Golosa]

Сообщение от vgolubev

Транспозиция была предложена с самого начала, про ревизию речи не шло. Причин не знаю. Возможно врач лучше владеет такой технологий. Или результат в данном случае с большей вероятностью без рецидивов.

Технически траспозиция нерва является несколько более сложной операцией, даже, если это подкожная транспозиция. Плюс ко всему исходы транспозиции и просто декомпрессии локтевого нерва не отличаются друг от друга в плане рецидивирования и вообще результатов. Транспозицию обычно выполняют при различных "неприятностях" в области локтевого сустава. При обычной патологии - просто декомпрессия.

[vgolubev]

Большое спасибо, попробую тогда на следующей неделе прояснить целесообразность именно транспозиции у консультирующего хирурга. Возможно, я что-то не правильно передаю.

Подскажите, пожалуйста, а может ли быть причиной - продолжительное давление в области пятой пястной кости (снизу)? Работаю за ноутбуком с железным корпусом, получается постоянно на относительно острый край корпуса опираюсь этим местом при наборе текста. Субъективно кажется, что в такой позе уже через несколько минут немеет низ ладони вдоль пятой пястной кости от начала кисти и до мизинца. Или мои результаты ЭМНГ чётко говорят о наличии проблемы именно в области локтя?

[vgolubev]

Уважаемый доктор Golosa,

Собственно, задал вопрос хирургу по поводу показаний именно к транспозиции. Ответ - политика отделения делать сразу её, просто ревизий мы не делаем. "Сразу нерв перемещаем в более безопасное место". Насколько я понимаю, это можно отнести к "предпочтению" конкретных оперирующих доктор из ЦИТО.

Подскажите, пожалуйста:
1. Время реабилитации после транспозиции и простой ревизии кардинально различаются? Сейчас мне сказали: две недели в гипсе, далее по ощущениям разрабатывать. Полное восстановление примерно через 3 месяца.

2. После грамотно сделанной транспозиции что-то сильно изменится в руке? Появятся какие-то ограничения в нагрузках, движениях, спорте и т.д.?

В настоящее время в течении дня получается то на одной руке ощущается онемение, то на другой. Например сейчас после бассейна набираю текст - на левой ощутимо немеет кончик мизинца, на правой никаких плохих ощущений. Когда не ощущается онемение кажется что руки полностью здоровы. Склоняюсь к мысли сделать операцию на правой, пугает перспектива получить абсолютные показания к операции на обеих руках одновременно через 2-3 месяца. Да и на правой руке такое преходящее онемение уже 3 месяца точно сохраняется.

[Golosa]

Сообщение от vgolubev

Собственно, задал вопрос хирургу по поводу показаний именно к транспозиции. Ответ - политика отделения делать сразу её, просто ревизий мы не делаем. "Сразу нерв перемещаем в более безопасное место". Насколько я понимаю, это можно отнести к "предпочтению" конкретных оперирующих доктор из ЦИТО.

Ну, политика отдельно взятого отделения, кафедры, школы..... ясна. Правда, почему-то иностранная литература пишет, например,

1. However, the results of our meta-analysis suggest that simple decompression and decompression with transposition are equally effective in idiopathic ulnar neuropathy at the elbow, including when the nerve impairment is severe.
Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD006839. DOI: 10.1002/14651858.CD006839.pub3.

2. "Current data confirm that in situ ulnar nerve decompression, partial medial epicondylectomy, and anterior transposition result in equal success rates; however, more invasive techniques may increase the risk for complications." - Jarrett CD, Papatheodorou LK, Sotereanos DG. Cubital Tunnel Syndrome.//Instr Course Lect. 2017 Feb 15;66:91-101.

А по поводу предпочтений хирурга.... Вот почему-то во Флориде предпочитают абсолютно обратное. "Conclusions—In Florida, surgeon practice reflects the widespread adoption of in-situ release as
the primary treatment for cubital tunnel syndrome and these numbers are increasing. Patient demographics and surgeon-level factors influence procedure selection." - Joshua M. Adkinson, Lin Zhong, Oluseyi Aliu and Kevin C. Chung. Surgical Treatment of Cubital Tunnel Syndrome: Trends and the
Influence of Patient and Surgeon Characteristics // J Hand Surg Am. 2015 September ; 40(9): 1824–1831. doi:10.1016/j.jhsa.2015.05.009.

Сообщение от vgolubev

1. Время реабилитации после транспозиции и простой ревизии кардинально различаются? Сейчас мне сказали: две недели в гипсе, далее по ощущениям разрабатывать. Полное восстановление примерно через 3 месяца.

После простой декомпрессии и даже после подкожной транспозиции никакой иммобилизации сустава не требуется. Как Вы думаете, для сустава лучше ранние движения или гипс?

[vgolubev]

Спасибо за ответ!

Правильно ли я понимаю, что раз мне хирург сказал 2 недели в гипсе, то планируется даже не "подкожная транспозиция", а что-то более сложное?

Относительно того, что для сустава лучше - я не специалист. В мае у доктора zaitsev планировал артроскопию плечевого сустава (трама Банкарта) - как я понял движения и разработку после неё начинать сразу.

Если честно, совсем запутался. Уважаемая nebel здесь порекомендовала невролога Гришину, которая по осмотру, консервативному лечению и ЭМНГ настоятельно советовала именно в ЦИТО обсудить операцию. Сказала что вне России предпочитают не тянуть с этим. Меркулов из ЦИТО сказал планово рекомендует делать транспозицию с формированием нового канала, гипс 2 недели, восстановление 3 месяца. Насколько я понимаю уважаемого Golosa предложенная техника сложнее и преимуществами не обладает. Вроде бы начал с rusmedsev и опять в тупике - не понимаю как обоснованно принимать решение?
Уважаемая nebel, может быть Вы все же могли бы присоединиться к теме в связи с последними обследованиями?

Спасибо!

[vgolubev]

Добрый день,

Проконсультировался в декабре повторно с Гришиной Д.А. (невролог), перечитал сообщения в этой теме.

На настоящий момент онемение сохраняется, всё ещё преходящее, чаще и больше на правой руке, но в значительно меньше степени бывает и на левой.

Решил пока операцию не делать, буду наблюдать за динамикой и в случае ухудшения оперировать. Надеюсь, что саморазрешится. Выписал список мест в Москве, специализирующихся на кистевой хирургии на предмет обсудить возможность проведения простой декомпрессии.

Сейчас:
- на ночь не фиксирую руку, по ощущениям, за прошедшее время привык во сне сам спать с распрямлёнными руками
- посещаю спорт зал, работаю на тренажёрах с фиксированной поясницей, в том числе на мышцы рук
- занимаюсь с экспандером-кольцом, наверное, мышечную слабость в таком случае почувствую сразу как появится

Благодарю за консультации

[Golosa]

Ясно.

[vgolubev]

Уважаемый доктор Golosa, буду признателен за консультацию вот по какому вопросу.
Я хотел планово сделать операцию летом на правом плечевом суставе (травма Банкарта). После операции - обычная косыночная повязка, как я понял неделю точно. Реабилитация будет длиться 3-4 месяца до полного восстановления.

Подскажите, пожалуйста:

1) Как понять, не ухудшит ли ношение косынки ситуацию с невропатией? Т.е. не приведет ли к необходимости оперировать? Или если за такой срок полностью не прошло приходящее онемение - если и ухудшит, то так тому и быть?

2) В условиях, если во время восстановления плеча будет резкое ухудшение с кистью и придётся делать операцию на локте - это технически осуществимо? Насколько я понимаю, вращение в плече будет существенно ограничено.