Амбулаторное ведение ран.

[Sereda Andrey]

Комментарии хорошие.
1. В первой ссылке написано непосредственно вот это:
OBJECTIVE: To determine toxicity indexes of commercially available skin, wound, and skin/wound cleansers on in vitro fibroblasts and keratinocytes. DESIGN: Seventeen cleansers and 3 liquid bath soaps were evaluated for cytotoxic effect on human infant dermal fibroblasts and epidermal keratinocytes. Both skin cell types were exposed to serial 10-fold dilutions of each cleanser until treated cell viability was comparable to untreated controls. RESULTS: The experimental design allowed calculation of relative toxicity indexes ranging from 0 to 100,000. Shur-Clens, SAF-Clens, and saline were found to be the least toxic to fibroblasts (toxicity index 0); Dial Antibacterial Soap and Ivory Liqui-Gel were the most toxic (toxicity index 100,000). Biolex, Shur-Clens, and Techni-Care were the least toxic to keratinocytes (toxicity index 0); hydrogen peroxide, modified Dakin's solution, and povidone (10%) were found to be the most toxic (toxicity index 100,000). CONCLUSIONS: Successful cutaneous tissue repair depends on the viability of the principal cell types involved (fibroblasts and keratinocytes). Toxicity indexes provide helpful guidelines for subsequent in vivo evaluations and clinical applications. The study findings also suggest that judicious use of these supposedly innocuous agents should be considered in a clinical setting.

Это далее я привел копи-пайст из книжки, где про кости и в целом про неблагоприятное влияние раны.
А тут про "в-особенности остеобласты и остеокласты" как раз ничего нет.

2. Вопрос можно поставить и по другому: если рекомендуется перексиь, где можно посмотреть о ее эффективности? (Ведь примерно как-то так мы разговариеваем с носителями идей про мульти-тубс-иммуно-бад?)

3. Свое мнение о тактике раны я уже высказал- перевединие раны во вторично закрытую. С антибиотикопрофилактикой. С окклюзионной повязкой на сутки. А далее -деликатно протирать изотоническим раствором.
Или, учитывая, локальные особенности, использовать зеленые или красные граффити. При этом зеленый цвет мне более симпатичен.

4. Case вавка-то яйца выеденного не стоит.

[o_udovichenko]

Коллеги, согласитесь, есть повод вспомнить А.П.Чехова: Если от одной болезни существует много лекарств - значит, эта болезнь неизлечима
Получается, что по ведению ран мы знаем много вариантов местной обработки, но очень далеки от консенсуса

Может быть, исходить из того, что возможно (помимо ушивания раны):
1. Создание струпа (сухая повязка + дубящие антисептики типа зеленки. Токсическое действие у них посильнее, чем у перекиси... но это нас не пугает). Но применим этот метод, похоже, только при мелких поверхностных ранах, где нет хронических заболеваний/состояний, замедляющих заживление (диабет, ХВН, раневая инфекция?)
2. Влажное ведение раны (создание оптимально влажной (но не мокрой!) среды, щажение грануляционной ткани и т.п.). Есть исследования, которые показали, что вариант 2 эффективнее, чем 1.

Несмотря на большое количество литературы по ведению хронических ран, четких ЕВМ-рекомендаций все же нет (за исключением того, что влажное ведение - в целом лучше).
Участники нашей дискуссии предлагали как варианты ведения под струпом, так и влажного. Только сочетать их, наверное, не следует

[DrSusha]

Андрей, пардон, я решила что первая ссылка дана и потом отрывок из нее же процитирован, сорри (С) Поэтому по верхней ссылке не ползала
В общем и целом, как показывает мой опыт, такие ранки сами безо всякой обработки затягиваются без проблем. Ау нас этих ранок-туча и именно под пупком.

[брукса]

К птосту № 15
Т. е. на поверхностную просто чистую или уже гранулирующую рану вы предлагаете класть сухую повязку?

[michmed]

Сообщение от брукса

К птосту № 15
Т. е. на поверхностную просто чистую или уже гранулирующую рану вы предлагаете класть сухую повязку?

Да.
А Вы как считаете?

[брукса]

Принято класть мазевые или вести под струпом. Раньше я чаще делала последнее - т. к. в основом это были ушибленные поверхностные СВЕЖИЕ раны, осаднения, которые сразу при поступлении обрабатывались марганцовкой - и заживление далее под струпом. С гнойными ранами я особо не работаю, но когда загранулирует "принято" класть мазевые повязки...
В итоге - вторичное заживление под струпом уже отпавший вариант - ибо марганцовку "запретили", а зеленку для создания струпа я считаю "злом". Заживление под мазевой повязкой.. Класть на гранулирующую рану "Левомеколь".. кхе..
Остается как раз простая сухая повязка, в которой меня смущает только одно: насколько и через сколько она станет влажной?Ибо рана мокрой быть не должна... И не будет ли наоборот "присыхать" к ране?
Специальными повязками, впитывающими экссудат работать не приходилось... В моем представлении это нечто "идеальное"

[michmed]

в которой меня смущает только одно: насколько и через сколько она станет влажной?Ибо рана мокрой быть не должна... И не будет ли наоборот "присыхать" к ране?

Она может немножко подмокнуть в первые - вторые сутки за счет раневого отделяемого, затем образуется струп .
Может и "присыхать" (ровно как и влажновысыхающая или с левомеколем-эта чуть дольше) в чем не вижу ничего страшного. Опять же будет струп.(только к нему прилипнет марля) А как заживет - отвалится.
По крайней мере, если речь идет о поверхностных чистых ранах.
Специальные повязки типа уже упоминаемых(не хочу рекламы) имеют главное преимущество - качественная фиксация на любом участке тела, а соответственно хорошая барьерная функция. Кроме того: низкая стоимость\гигроскопичны, но как марля не липнут. В целом одна перевязка получается дороже, но, как правило, хватает одной. При этом амбулаторный пациент чувствует себя свободно. Чувствует себя свободно и врач.
ИМХО: Левомеколь мазь - водорастворимая и в адекватных количествах имеет право прикладываться куда угодно. "Хода нет - ходи с ..."(с) левомеколя.

[брукса]

Ну возможно у меня пунктик на этот счет.. не знаю.. Просто в отделении где я "обучаюсь" левомеколь кладут всюду, даже на кожу, на рану заживающую первичным натяжением. Мне трудно одобрить такой подход...
Все-таки я предпочитаю обработку марганцовкой - и ведение раны открытой под струпом, т. е. + возможность визуального за ней контроля и отказ от ношения повязок на лице. Хотя порой раны и без повязки, под струпом нагнаиваются и не всегда это можно определить не сняв струпа..

А cosmopor очень любим у меня на работе: на первые сутки после операции, когда много отделяемого, одевается сурьезная марлевая повязка, на вторые сутки - удаляется дренаж и лепится космопор, который пациент носит пока не отвалится сам или пока пора снимать не придет. Очень даж удобна.

[Sereda Andrey]

По поводу мазей на раны, заживающие первичным натяжением:

Prevention of Perioperative Infection

Nicholas Fletcher, D'Mitri Sofianos, Marschall Brantling Berkes and William T. Obremskey
2007;89:1605-1618. doi:10.2106/JBJS.F.00901 J Bone Joint Surg Am.

A variety of creams, ointments, and solutions have been
advocated as means of propagating wound epithelialization.
Cooper et al. evaluated the toxicity of several antimicrobial
agents and found povidone-iodine to be significantly more
toxic to fibroblasts than other agents (p < 0.05). Kramer
showed a detrimental effect of povidone-iodine on wound-
healing. Triple antibiotic ointment was shown to increase
re-epithelialization by 25% in an animal model. In a prospective, randomized, controlled trial evaluating 426 uncomplicated wounds, the infection rates in the groups treated with bacitracin ointment (six of 109, 5.5%) or triple antibiotic ointment (five of 110, 4.5%) were lower than those in the
groups treated with silver sulfadiazine (twelve of ninety-nine, 12.1%) or petroleum (nineteen of 108, 17.6%) (p = 0.0034)
Broad-spectrum ointments provide occlusion and increase
epithelialization while the wound heals.
The majority of evidence-based reports on wound
dressings have been published in the plastic surgery and der-
matology literature. Current recommendations for the man-
agement of uninfected surgical wounds include the use of a
three-layered surgical dressing. The use of a triple antibiotic
ointment can be followed by application of a nonadherent,
hydrophilic layer. The second layer should be absorptive, and
the final layer should be occlusive to contain the underlying
physiologic milieu. The dressing may be removed as early as
the first postoperative day, and the wound may be gently
cleaned with water or saline solution (Table IV).
И мази "тройной антибиотик" включили в группу рекомендаций степени В:
1.Surgical dressings may be removed as early as the first postoperative day without any apparent increase in the risk of infection
2.Triple antibiotic ointment increases epithelialization and has been associated with fewer infections in uncomplicated clean surgical wounds
Вероятно леврмеколь ближе к этому, чем спитовка.

[Gallen]

Не думаю, что левомеколь хорош в чистую свежую рану. Хоть и пишут о т.н. "консервации" ран левомеколем, когда нет возможности сейчас наложить первичные швы. Всё же его нерегулируемая гиперосмолярность должна "пересушивать" грануляции. Однако мои познания в этом основаны на предположениях нашей фармфирмы Дарница, которая выпускает гиперосмолярные мазевые средства с "регулируемой" осмолярностью, они к "левомеколевскому" ПЭО 1500 добавляют ПЭО 400 в различных пропорциях, вплоть до только ПЭО 400, мол это позволяет подобрать осмолярность в зависимости от фазы и кол-ва отделяемого... Выглядит логично. На практике эпителизация под левомеколем или офлокаином-дарница кажется менее активной, чем на дермазине или даже синтомицине (последний при исключительной чистоте раны).

[o_udovichenko]

Кстати, вот еще один свежий консенсус по этой теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(Сonsensus Statement Describes Dressings for Acute and Chronic Wound Management)

October 18, 2007 — Based on a systematic review, a consensus statement has been issued to explain appropriate dressings for use in the management of acute and chronic wounds. Both documents appear in the October issue of the Archives of Dermatology.

...For the systematic review, the authors searched MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Controlled Clinical Trials Register from January 1990 to June 2006 for trials of the efficacy of modern dressings in healing chronic and acute wounds by secondary intention.
Of 99 studies meeting selection criteria, 89 were randomized controlled trials, 3 were meta-analyses, 7 systematic reviews, and 1 was a cost-effectiveness study.
These studies suggested some evidence that hydrocolloid dressings were better than saline gauze or paraffin gauze dressings for complete healing of chronic wounds, and alginates were superior to other modern dressings for debriding necrotic wounds.
Compared with other traditional dressings or a silver-coated dressing, respectively, hydrofiber and foam dressings reduced time to healing of acute wounds.
The steering committee for the consensus statement selected a panel of 27 experts in wound care with no declared conflicts of interest to generate recommendations. Evidence considered was the accompanying review, a classification of indications established by a working group, and definitions for the dressings.
Criteria that the panel deemed to be useful in choosing a dressing were pain on application and removal, management of exudates, and dressing tolerance.
Chronic wounds were defined as those expected to take more than 4 to 6 weeks to heal because of 1 or more factors delaying healing, including venous leg ulcers, pressure ulcers, diabetic foot ulcers, extended burns, and amputation wounds.
The various stages of wound healing are debridement or the stage in which debridement is required; granulation, in which the wound is recovered by newly formed, pink granular tissue (granulation tissue); and epithelialization, in which keratinocytes migrate across the wound surface.
Strong consensus opinion supported the following for chronic wounds: hydrogels for the debridement stage, foam and low-adherence dressings for the granulation stage, and hydrocolloid and low-adherence dressings for the epithelialization stage.
Acute wounds were defined as those expected to heal in the expected time frame, with no local or general factor delaying healing, including burns, split-skin donor grafts, skin graft donor site, sacrococcygeal cysts, bites, frostbites, deep dermabrasions, and postoperative-guided tissue regeneration.
Strong consensus opinion supported low-adherence dressings for the epithelialization stage of acute wounds.
Low-adherence dressings were favored for fragile skin, alginates for hemorrhagic wounds, and activated charcoal for malodorous wounds.
The consensus statements giving rise to strong agreement did not confirm the highest level (level B) evidence from the literature, which the panel thought may have been the result of limited relevance of the indications defined in published clinical trials to real-life situations. In the latter, considerations such as the stage of the healing process, or specific factors such as hemorrhagic or malodorous wounds, take precedence.
There was neither evidence nor consensus opinion to support claims that specific dressings, such as silver-containing antibacterial dressings, are most appropriate for selected indications, such as care of infected wounds or prevention of infection.
Although many panelists used classic paraffin gauzes, often combined with other topical agents, in their routine daily practice or in specialized treatment protocols, such as specific surgical procedures or care of extensive burns, the panel could not reach any consensus opinion on their clinical value.

[michmed]

Strong consensus opinion supported the following for chronic wounds: hydrogels for the debridement stage, foam and low-adherence dressings for the granulation stage, and hydrocolloid and low-adherence dressings for the epithelialization stage.

Вот, имхо и момент. Во все укладывается, и влажность и тд.....
Я вот все жду какого-нибудь cost effectiveness study.
Может есть такие?

[Sereda Andrey]

См пост 26
.....of modern dressings in healing chronic and acute wounds by secondary intention.
Of 99 studies meeting selection criteria, 89 were randomized controlled trials, 3 were meta-analyses, 7 systematic reviews, and 1 was a cost-effectiveness study...... Надо в референсез смотреть реквизиты.

[Sereda Andrey]

А если попробовать .............Both documents appear in the October issue of the Archives of Dermatology............?

[o_udovichenko]

Сообщение от michmed

Я вот все жду какого-нибудь cost effectiveness study.
Может есть такие?

К сожалению, я не видел полного текста цитируемых мною рекомендаций, но было одно исследование такого типа:
Harding K., Cutting K., Price P. The cost-effectiveness of wound management protocols of care // Вritish Journal оf Nursing. — 2000. — Vol. 9. —№ 19. (supplement). — P. S1–S10.

Оно обсуждалось в книге по диаб.стопе, привожу текст оттуда:

"Вопрос о преимуществах «высокотехнологичных» (в частности гидроколлоидных) ПМ по сравнению с «традиционными» простыми атравматичными (Аtrаumаn, N-А Dressing), с точки зрения эффективности, окончательно не решен. В связи с этим представляет интерес недавнее исследование на эту тему [Harding K. et al., Cutting, Price, 2000].
Авторы сравнили литературные данные об эффективности гидроколлоидных повязок и «традиционных» простых атравматичных материалов (sаlinе gаusе) при пролежнях и венозных язвах голени (всего около 25 небольших исследований). На основании этих данных рассчитали соотношение «стоимость/эффективность» лечения для Великобритании.
Эффективность гидроколлоидных материалов, по данным литературы, была незначительно, но выше (например, заживление язв за 12 недель происходило соответственно у 60 и 50 % пациентов). Экономическая эффективность этих материалов сильно зависела от типа язв. При пролежнях стоимость одной зажившей раны на гидроколлоидных повязках была примерно в 10 раз ниже (!), чем на атравматических, но при венозных язвах — лишь в 1.5 раза ниже.
Чтобы понять, почему лечение гидроколлоидными повязками оказалось дешевле, надо вспомнить тот факт, что в стоимости лечения ран в Великобритании стоимость самой повязки составляет примерно 1/3, а 2/3 — оплата труда персонала. Авторы подчеркивают, что в других странах эти расчеты окажутся иными.
Таким образом, гидроколлоидные повязки несколько более эффективны, чем атравматические, а их экономическая эффективность высока в странах с высокой стоимостью труда медперсонала, при условии: перевязывает только медперсонал (а не сам пациент). Поскольку в данном исследовании экономическая эффективность сильно зависела от типа поражения (пролежни и венозные язвы), нужны дополнительные исследования у пациентов с синдромом диабетической стопы.
В статье приводятся также данные об объеме использования «традиционных» и «высокотехнологичных» перевязочных материалов в Великобритании. Ежегодно стационары расходуют на эти материалы соответственно 6 и 14 млн. фунтов стерлингов, амбулаторные службы — 15 и 64 млн фунтов стерлингов, т.е. в амбулаторной практике высокотехнологичные материалы используются чаще (видимо, из-за того, что эти повязки допускают более редкую их смену)."

Важно подчеркнуть, что высокотехнологичные материалы сравниваются не с нашей марлей, а с атравматичной (saline gause, paraphine gause - в процитированных рекомендациях).