Требуется консультация

Ребенок 2-х лет, девочка. Жалобы на схваткообразные боли в животе. Заболела более 3-х недель назад. Начало острое - частый жидкий стул со слизью до 6-8 раз в сутки с тенезмами. Был контакт с домашними животными, выезд на дачу. У родителей и сестры без проблем. Температура тела в пределах нормы, умеренная вялость. Далее нормализация стула постепенная. Боли в животе. Смекта регулярно более недели без видимого эффекта. Сейчас активна, подвижна. Соскоб(липкая лента) перианальной области 3-х кратно - чисто. Анализ крови через 3 недели от начала болезни: лейкоциты - 11,8*10 в 9; СОЭ - 7 мм\час.; лимфоцитоз 60%. Живот мягкий, болезненность только при пальпации спазмированных сегментов кишечника, которые меняют локализацию, непостоянная. АД,пульс в норме.
Вопросы:1) Терапия наудачу противогельминтная? Имеются ли основания для нее? 2) Какова дальнейшая тактика диагностическая и лечебная?
3) При отрицательном анализе на диз.группу при сохранении жалоб на боли в животе нужна ли антибактериальная терапия?

[Участковый]

Если продожаются боли в животе, то я делаю микроскопию стула на яйца глист и паразитов, включая Giardia, скрытую кровь в стуле. Если продолжается понос, то и посев стула. Если применялись антибиотики и продолжается понос, то и тест на токсин C.dif.
Если все симптомы исчезли, то ничего делать не надо. Следите за прибавкой веса.

После противогельминтной терапии боли в животе уже в 1-е сутки уменьшились, на 2-е сутки уменьшился аппетит. Игры не прерывает, спит спокойно. Похоже, выздоровление.

[Участковый]

Доктор Зиновьев написал:


В случае с 2-х летним ребенком ситуация не разрешилась после приема антигельминтных препаратов. Боли в животе сохраняются. Стул чаще офрмленный, но бывает полужидкий(естественно, это сопровождается сильными болями в животе схваткообразного характера). Дополнительно, по анамнезу: с рождения экссудативный диатез(экзема) на все молочные продукты, материнское молоко, красные овощи, яйцо, многие фрукты. Возможно, что-то не вычислили... После перевода на соевое молоко симптоматика практически полностью регрессировала. Симптомы( кожные и изменение поведения) появлялсиь при попытке расширить рацион. После недельного поноса прекратили давать соевую смесь, что привело(может и совпало) и в тот же день понос прекратился. Но боли в животе сохраняются уже 6-ю неделю. Обследование: соскоб перианальной области(липкой лентой), кал на я\г, посев кала на диз.группу - все троекратно - отрицательные результаты. УЗИ органов брюшной полости - в норме. Общий анализ крови в норме, сахар крови в норме. Прием антацидов(смекта) без особого эффекта. Но-шпу(дротаверин) плохо переносит.
А просьба такая: что необходимо сделать еще неинвазивно? Биохимию сделаю. А дальше?
С уважением и надеждой.

----------------------------------
Если боль в животе у ребенка продолжается, то надо разбираться. Ниже список вопросов выдуманный не мной, а умными людьми по хронической боли в животе у детей. На те, которые Вы ответили, я постарался не ставить. Каждый важен. Не все приведенные анализы обязательно делать сейчас. Просто укажите если есть результат.

• 1. Есть ли запоры.
  2. Есть ли временное отношение к приему пищи
  3. Пробуждает ли боль по ночам?
  4. Боли при мочеиспускании?
  5. Кровь в стуле? Проверялся ли стул на микроскопическую кровь химическим анализом?
  6. Температура? Потеря веса? Артралгия? Какой вес/ рост?
  7. Боль в одном месте?
  8. Рвота?
  9. СОЭ нормальная?
  10. ОАМ ОК? Посев мочи?
  11 Дыхательный лактозный тест?
  12. Стандартный рентген снимок живота?
  13. Амилаза, Липаза?
  14. Функциональные анализы печени (АЛТ, АСТ)
  15. Альбумин крови?
  

И еще: как часты боли? Плачет? Поносы? Частота? Был ли проведен тест на Giardia?

Здравствуйте.
1. Запоры не допускаются родителями. При отсутствии стула на 2-е сутки делается очистительная клизма.
2.Четкой временной связи с приемом пищи болей в животе нет.
3.Сейчас после ужесточения диеты (только продукты, известные хорошей переносимостью у этого ребенка: мясо, макароны, картофель, ржаной хлеб, капуста, немного растительного масла) ночных болей в животе нет.
4.Боли при мочеиспускании нет (мочится спокойно, не часто - сколько выпьет).
5.Кровь в стуле не определялась химически. Цвет стула физиологический (от бледно- до коричневой окраски).
6.Температура тела в норме в течении всего периода болезни. Потеря веса была в период максимальных болевых ощущений и неустойчивости стула. Артралгии нет. Рост соответствует средним возрастным нормам.
7. Боль носила мигрирующий характер, но чаще ребенок указывал на область селезеночного угла толстой кишки.
8.Рвоты не было.
9.СОЭ в норме - 7 мм\час.
10.ОАМ еще не делали.
11.Что дыхательный лактозный тест?
12.Ренген не делали.
13. Амилаза, липаза не делали.
14 и 15. б\хим. анализ крови не делали.
Улучшение самочувствия на фоне строгой диеты(по переносимости продуктов) + прием внутрь препарата Хилак-форте (продукты жизнедеятельности кисломолочных бактерий). Боли в животе уменьшились.
Мое предположение: с учетом отягощенности наследственного аллергологического анамнеза (мать страдает аллергией на домашнюю пыль, не переносит молочные продукты, непереносимость многих лекарственных средств), собственного анамнеза (непереносимость материнского молока, молочных и многих других продуктов), возможно, имеет место врожденная ферментопатия ЖКТ...??
Жду откликов коллег.
С уважением.
Зиновьев О.В.
P.S. Ранее у этого ребенка (до 1,5 лет) непереносимость продуктов проявлялась кожными реакциями и изменением поведения (возбуждение). После 1,5 лет кожа очистилась. Родители стали расширять диету. В 2 года ..смотри условия задачи.

[Участковый]

Вы исключили целый ряд органических причин боли. Но тут пропущены важные вещи.

Когда ко мне приходит ребенок с болью в животе, независимо от локализации, первое, что я делаю, это анализ мочи. Цистит с пиелонефритом являются частой причиной боли в животе, особенно у девочек. Особенно это важно в плане тяжелых последствий в будущем: фиброз почек, гипертензия, почечная недостаточность. Как врач не проверил наличие инфекции в мочевой системе у ребенка с болью в животе мне непонятно. Для определения инфекции в моче леикоэстераза в общем анализа мочи является быстрым методом, посев мочи более точным и надежным.

Дыхательный лактозный тест определяет наличие нетолерантности лактозы, еще одна причина хронической боли в животе.

У ребенка с болью в животе определение уровня свинца в крови важно.

Инфекция Giardia тоже частая причина хронической боли в животе.

То что родители ставят клизму при первых признаках запора не приведет ни к чему хорошему.

Во первых: Нам неизвестно, есть ли хронический запор у ребенка, может ли он самостоятельно двигать стул без клизм. Это важно в плане диагностики боли. Может у нее Hirschsprung's? Кроме того, если это функциональные запоры, вызывающие боль, то частые клизмы только усугубят проблему, особенно если это делается насильственно. Клизмы надо использовать только при длительном тяжелом запоре. В третих: у детей этого возраста прекрасно работают высокоосмотические сто процентный грушевый, яблочный или сливовый соки. Два раза в день. Кукурузный сироп: чайная ложка два раза в день. Глицериновые свечи. Можно лактулозу. Хорошо работает простое увеличение питья жидкости, овощи и грукты. Мясо способствует запорам.

Если сейчас болей нет, то я бы ограничился минимум исключением мочевой инфекции и если боли были раньше с поносом, то Giardia в стуле. Эти вещи могут продолжаться без боли.

Дайте знать, если продолжаются боли.

Итак, анализ мочи, исследование кала на лямблии (дважды проводилось), исключение свинцовой интоксикации(невероятно).
Молочные продукты, многие фрукты, кукурузу, гречиху, рис ребенок не переносит. Стул самостоятельный в большинстве случаев. Болезнь Гиршпрунга - очень хорошо знаком с этой патологией.
Боли реже, но есть.
Спасибо.
С уважением.

Здравствуйте.
Анализ мочи: удельная плотность 1012, белок отрицательный, осадок в норме(эпителий 1-4 в п\зрения; лейкоциты 1-6 в п\зрения, соли мочевой кислоты+, фосфаты+). Тест на лейкоэстеразу не делают.
Исследование кала на Giardia продолжаю. Пока все тесты отрицательные (4).
С уважением.
P.S. Жду высказываний педиаторов, детских гастроэнтерологов.

[ggg]

Извините, что вмешиваюсь в вашу дискуссию
Анализ мочи сдать несомненно надо. Не поняла - делали УЗИ девочке?
Вообще-то не стала бы искать что-то страшное. Девочка аллергик. Были ли изменения на коже в период возникновения болей? Если нет - возможно течение интестинальной формы аллергии. Вообще-то однозначно, что имет место ферметативная недостаточность, совершенно точно - дисахаридазная (лактазная в частности) и, скорее всего, снижение функции поджелудочной железы. На этом фоне, естественно, дисбактериоз. Вобщем замкнутый круг.
Предлагаю: - копрология
- ан кала на углеводы ( лучше спектр, если находитесь в Москве, скажу где сдавать)
- ан кала на дисбактериоз
- ферментные препараты (креон, мезим) недельки на 2
-пробиотики (сначала дала-бы энтерол, потом бифидо и лакто, можно скорректировать после получения анализа)
- надо разобраться с аллергией, может все-таки что-то ест. Предлагаю глупый способ, честно - не знаю как работает, но РАБОТАЕТ!!!!
( Считается, что при попадании пищевого аллергена он часа через 1,5 выводится с мочой. Покупаете 10% CaCl2, через полтора часа после еды собираете мочу - можно немного - и добавляете в нее хлорид кальция в соотношении 5(мочи) к 1(хлорид). Через пять минут оцениваете - при появлении мути или хлопьев - наличие аллергена в моче, если моча остается прозрачной, то все ОК. Ваша задача за один прием кормить чем-то однотипным и собрать после этого мочу. Не инвазивно Кстати, в таком возрасте анализы крови на IgE и IgG4 как правило не информативны. Проверено не один раз. Работае в 80-90% случаев. У новорожденных вычисляется аллерген за 3-4 дня.
Желаю удачи.

[Участковый]

На каком основании, не сделав соответствующих тестов вы заявляете: совершенно точно "дисахаридазная недостаточность"? Зачем тогда предлагаете анализы? Какое отношение ферментная недостаточность имеет к аллергии?

Насчет вашего способа совершенно согласен, глупый. Наглые безграмотные заявления иногда принимаются за правду больными, если делаются с выражением полной уверенности. Но дорагая, сдесь же врачи присутствуют!

Откуда выпрыгнуло нарушение поджелудочной железы?! Еще один, не имеющий отношение к другим диагноз. С какой стати? Так, чтобы вякнуть что-то умное?

[ggg]

Даже странно...
Извините, конечно, я конечно не врач, так забежала...
Но и к вам лечиться я бы, дорогой, не пошла.
Насчет чисто немидицинских вопросов (что такое дисахаридазная недостаточность, почему о ней говорят при непереносимости грудного молока, почему присоединяются вторичные реактивные изменения в поджелудочной железе) я даже говорить не хочу. На досуге перед сном почитайте гистологию, физиологию. Если не забыли, что это такое.
С уважением...

PS кстати, познакомьте с ребенком у которого на фоне цистита развился фиброз почек?

[Участковый]

На каком основании вы вякаете "совершенно точно "дисахаридазная недостаточность"?

Совершенно точно?!

Вообще-то однозначно, что имет место ферметативная недостаточность?!

Зачем тогда анализ мочи?!

Не зная диагноза креон, мезим недельки на 2, энтерол, потом бифидо и лакто?!

[Участковый]

А ну, давайте, перечислим причины хронической боли в животе у двухлетнего ребенка в последовательности частоты возникновения и методы выявляния этих причин.

1. Причина 1 Способ выявления.
2. Причина 2 Способ выявления.
.....
и т.д.

В состоянии?

Вперед.

[ggg]

Уважаемый, вы меня на вшивость не проверяйте, пожайлуста.
Почему вы говорите о хронической боли в животе??? Речь идет, помойму, о последних 6 неделях, прчем явно после провоцирующего фактора - острое начало, погрешности в диете, прибывание на даче (глисты, возможность любой другой кишечной инфекции, той же самой дизентерии легкой степени тяжести).
Конечно проще подумать о гиршпрунге у ребенка с неустойчивым стулом.
Насчет мочи - совершенно с вами согласна, но исключала бы не пиелонефрит ( это при отсутствии интоксикации-то), а какой-нибудь ПМР, То биш делала УЗИ, сдавала мочу. Но догда причем жидкий стул??
Насчет дисахаридазной недостаточности и ферментативной недостаточнсти - снижение ф-ции поджелудочной железы (а это совсем разные вещи) даже и не собираюсь спорить. Не хочу объяснять примитивные вещи. Ответьте себе на вопрос, что такое непереносимость грудного молока, это во-первых. А во-вторых, жидкий стул - это всегда плохая перевариваемость пищи, ВСЕГДА ( не верите, посмотрите копрологию у таких детей) Воспаление слизистой к-ка - это триада симптомов любого воспаления, в том числе и нарушение ф-ции. А если Вы, уважаемый, не согласны, что там есть воспаление - ну тогда, не знаю...
Еще вопросы будут?
С уважением
PS Кстати, Вы ведь тоже что-то там писали о толерантности г лактозе, а каком-то дыхательном тесте. Из какой книжки вычитали? И что имели ввиду?

[Участковый]

Вы в состоянии это сделать?