Иммунограмма

[rodrn]

Исследование, назначаемое "направо и налево". За примером далеко ходить не надо:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...F0%E0%EC%EC%E0

Давно хотел обсудить показания к назначению и влияние результатов на дальнейшую тактику лечения. В нашей клинике, например, измеряют конкретные показатели иммунной системы по конкретным показаниям, а такой практики, чтобы посмотреть "сразу все" (т.е. "иммунограмма"), нет.

Первая же попавшаяся ссылка (специально не привожу, чтобы не перейти на обсуждение конкретных медицинских центров):
"...Показатели иммунограммы:

CD4 (В-ХЛЛ)
CD8 (Т-лимфоциты-киллеры/супрессоры)
СD16 (NK-клетки, естетсвенные клетки-киллеры)
CD56 (часть Т-клеток)
CD20 (В-клетки)
CD23 (активированные В-клетки)
CD38 (В-клетки, активированные лимфоциты)
CD4+/ CD20+ (активированные В-клетки)
LT DR -B клетки (активированные Т-клетки, моноциты)
и т.д..."

Формулирую ворпос к коллегам:
Назначаете ли Вы иммунограмму, если да, то по каким показаниям, что в нее входит и как это влияет на Вашу дальнейшую тактику лечения?

[Annabella]

Да, назначаю. При ВИЧ-инфекции. Влияет. Решение о назначении ВААРТ принимается только на основании иммунограммы.
Показатели - CD4+, больше и не надо (хотя там в панели и другие выплывают).

Также назначила бы ребенку до года при подозрении на врожденный иммунодефицит (скажем, при генерализованной БЦЖ-инфекции, или при септических заболеваниях на первом году жизни). В этом случае исследуются популяции лимфоцитов и иммуноглобулины. Но опять же, сначала есть клиническое подозрение. На тактику влияет - например, полная отмена живых вакцин. Теоретически, при дефиците чего-то восполнение.

При иммунодепрессии на фоне химиотерапии иммунограмма не нужна, достаточно клинического анализа крови - лейкопения - нейпоген.

[DmitryTro]

Сообщение от Annabella

...сначала есть клиническое подозрение...

...к примеру - повторые менингококкемии - исследование терминальных компонентов комлемента (во главе с шефом активно выявили более полутора сотни по всему Союзу - были успешно привиты),
...или состояние - посттранслпантационные пациенты.

[rodrn]

Спасибо.

Сообщение от Annabella

Да, назначаю. При ВИЧ-инфекции. Влияет. Решение о назначении ВААРТ принимается только на основании иммунограммы.
Показатели - CD4+, больше и не надо (хотя там в панели и другие выплывают)...

Это как раз вариант "определенный показатель по конкретным показаниям". Получается, как Вы сами пишете, в панели в данной ситуации необходимости нет.

Сообщение от Annabella

...Также назначила бы ребенку до года при подозрении на врожденный иммунодефицит (скажем, при генерализованной БЦЖ-инфекции, или при септических заболеваниях на первом году жизни). В этом случае исследуются популяции лимфоцитов и иммуноглобулины. Но опять же, сначала есть клиническое подозрение. На тактику влияет - например, полная отмена живых вакцин. Теоретически, при дефиците чего-то восполнение...

Воспользуюсь моментом, чтобы пополнить мои знания. Восполнение, это только про иммуноглобулины или еще и про клеточный иммунитет? Как-то сложно представить как можно скоррегировать нарушение в субпопуляциях лимфоцитов.

А если ситуации, в которых Вы назначаете иммунограмму при подозрении на сниженный иммунитет у взрослых? Не отдельные показатели, как CD4+ при ВИЧ или иммуноглобулины при подозрении на синдром недостаточности иммуноглобулинов (тут понятно, что можно в крайнем случае восполнить), а именно полную панель?

Одна из причин, по которой я создал данную тему - сталкивался с тем, что иммунограмму назначают "высокоплатежеспособным больным", после чего ни к каким особенным последствиями это не приводит. Под последствиями имеется в виду изменения в тактике лечения, которых в отсутствии иммунограммы бы не было. Невольно складывается впечатление, что пациентов "раскручивают на ненужные анализы". Отсюда и желание максимально критично оценить показания.

[Annabella]

Не, без ВИЧ назначать иммунограмму не буду. Полную панель делают инфекционисты. Я только СД 4+ контролирую.
Если человек дожил до взрослого возраста и не умер от инфекций в детстве - врожденного ИД у него нет. Поэтому назначение иммунограммы смысла не имеет.

Дело в том, что в частных центрах врачи имеют откаты с лабы, и неслабые (сорри за тавтологию). Поэтому тут все зависит от совести - бывают ситуации, когда много и часто анализов надо - например, при лечении гепатита интерферонами - этим же и убить можно - и тут все по-честному. А бывают - когда человека надо срочно отправлять к психотерапевту, но ить "кушать хочется всегда".

ЗЫ. Популяции лимфоцитов, конечно, не восполняются, но тут можно подумать о дополнительной вакцинации, например.

[rodrn]

Сообщение от Annabella

...ЗЫ. Популяции лимфоцитов, конечно, не восполняются, но тут можно подумать о дополнительной вакцинации, например.

А есть какие-то гайдлайны, при каких изменениях в субпопуляциях лимфоцитов дополнительная вакцинация показана, а при каких - нет?

Субпопуляции лимфоцитов (за исключением ситуации с ВИЧ), представляется мне наименее очевидным анализом - непонятно как реагировать.
Например, CD56 меньше нормы. И что? Мне не представить себе клиническую ситуацию, в которой это что-то изменит в тактике лечения. Или я что-то упускаю? А если не упускаю, то зачем тратить деньги пациента?

[Annabella]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Вот неплохие рекомендации кому надо. Подробнее по видам иммунидефицитов - в Пабмеде.

[LupusDoc]

Сообщение от rodrn

Давно хотел обсудить показания к назначению и влияние результатов на дальнейшую тактику лечения. В нашей клинике, например, измеряют конкретные показатели иммунной системы по конкретным показаниям, а такой практики, чтобы посмотреть "сразу все" (т.е. "иммунограмма"), нет.

Такой пример:
пациент 25 лет с рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями, скажем, 3 эпизода синусита, пневмония и отит, не считая нескольких легих ОРВИ, за прошедший год. Общий анализ крови без отклонений в клеточном составе, умерено ускорена СОЭ. При исследовании иммуноглобулинов IgG в 4 раза ниже нормы, IgA в 5 раз ниже нормы, IgM нормальный, ближе к нижней границе.
Какой конкретный показатель иммунной системы будут смотреть в Вашей клинике?

[rodrn]

Спасибо за интерсный пример. Сразу оговорюсь, что я обычно пишу на этом форуме в двух случаях: когда считаю, что хорошо разбираюсь в какой-то области, или когда хочу разобраться получше в каком-то отдельном вопросе и повысить свою квалификацию. В данной ситуации второй вариант, поэтому, не судите строго.

Такой пример:
пациент 25 лет с рецидивирующими бронхо-легочными инфекциями, скажем, 3 эпизода синусита, пневмония и отит, не считая нескольких легих ОРВИ, за прошедший год. Общий анализ крови без отклонений в клеточном составе, умерено ускорена СОЭ. При исследовании иммуноглобулинов IgG в 4 раза ниже нормы, IgA в 5 раз ниже нормы, IgM нормальный, ближе к нижней границе.
Какой конкретный показатель иммунной системы будут смотреть в Вашей клинике?

Думаю, что еще до определения уровня иммуноглобулинов данный пациент попадет к ЛОРу с вопросом о наличии и возможном санировании хронических очагов инфекции. Что сказал ЛОР?

[LupusDoc]

Сообщение от rodrn

Думаю, что еще до определения уровня иммуноглобулинов данный пациент попадет к ЛОРу с вопросом о наличии и возможном санировании хронических очагов инфекции. Что сказал ЛОР?

ЛОР сказал, что показаний к хирургическому лечению нет. На данный момент в лечении у ЛОРа не нуждается.

[rodrn]

Начал бы дифференциальную диагностику синдрома недостаточности иммуноглобулинов (прошу прощение, если использую неправильный русскоязычный термин). Начал бы исключать причины потери иммуноглобулинов: нефротический синдром, эксудативную энтеропатию и т.д. Предполагаю, что ничего бы не нашел?
По клинической картине и описанным изменениям в уровнях иммуноглобулинов заподозрил бы Common Variable Immunodeficiency. Тут-то и положено, исходя из литературы, сделать иммунограмму...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Diagnosis/testing. The diagnosis of CVID is primarily established by testing for low serum IgG concentration ranging from profoundly reduced (<100 mg/dL) to just below adult normal range (500-1200 mg/dL). Individuals often manifest a functional defect in IgG responses to immunization by Pneumovax and Bacteriophage ΦX174. Other abnormal laboratory studies include reduced serum concentrations of other immunoglobulins, especially IgA or IgM, and reduced numbers of switched memory B-cells as assessed by peripheral B-cell immunophenotyping. Abnormal laboratory or imaging studies include abnormalities in T-cell memory subsets on T-cell immunophenotyping; in vitro proliferative responses of peripheral blood lymphocytes to a general mitogen, crosslinking of CD3, or activation with specific antigens; deficient cytokine production by peripheral blood lymphocytes; nodular lymphoid hyperplasia on x-ray, enteroscopy, or intestingal biopsies; and evidence of non-caseating granulomas on imaging or biopsy. Testing for loss of protein expression is clinically available for TACI-, CD19- and BAFFR-associated CVID. Molecular genetic testing for the TNFRSF13B(TACI) gene (found in 10-15% of individuals with CVID) and the ICOS gene (found in 1% or fewer of individuals with CVID) is clinically available.

Отличный пример, большое спасибо! Правильно ли я понимаю, что смысл большинства этих тестов - увеличить нашу уверенность в правильности диагноза. Другими словами, степень выраженности сдвигов, например, в субпопуляциях лимфоцитов на метод и режим терапии никак не повлияют? Иммуноглобулины-то можно восполнить, а лимфоциты из определенных субпопуляций вроде как нет?

[Dr.Vad]

Сообщение от rodrn

Другими словами, степень выраженности сдвигов, например, в субпопуляциях лимфоцитов на метод и режим терапии никак не повлияют? Иммуноглобулины-то можно восполнить, а лимфоциты из определенных субпопуляций вроде как нет?

Есть вот такие наблюдения по поводу субпопуляций лимфоцитов: (фрагмент из гематологии под ред. Винтроба, 2004)

"Iron deficiency clearly results in at least two abnormalities in the immune response: defective lymphocyte-mediated immunity and impaired bacterial killing by phagocytes. Evidence of defective cellular immunity includes as much as a 35% reduction in the number of circulating T cells. Both helper and suppressor T cells are affected (337). In addition, iron-deficient subjects do not respond as well as normal subjects to certain skin test antigens, such as to Candida, diphtheria, and Trichophyton. These abnormalities can be corrected by the administration of iron. No abnormalities have been noted in testing with tuberculin or dinitrochlorobenzene. Ribonucleotide reductase is an iron-containing enzyme required for the synthesis of DNA for cell division. Some authors have suggested that reduced levels of this enzyme might lead to impaired ability of the T cells to proliferate, thereby accounting for the defects in cell-mediated immunity, but others have reported changes in cytokine production in iron-deficient patients." http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=30256

Это же и в недавних публикациях, напр.:

METHODS: The levels of T lymphocytes, their CD4+ and CD8+ subsets and the CD4 : CD8 ratio were evaluated in 40 iron deficient and 30 healthy children. The impact of oral iron supplementation for three months on the same parameters was also noted in 30 children. RESULTS: Significantly lower levels of T lymphocytes as well as CD4+ cells was observed in the iron deficient children (P<0.01 and 0.002 respectively). The CD4 : CD8 ratio was also significantly lower in this group (P<0.05). Iron supplementation improved the CD4 counts significantly.
Indian J Med Res. 2006 Dec;124(6):647-54.
Impact of iron deficiency anaemia on T lymphocytes & their subsets in children.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rodrn]

Сообщение от Dr.Vad

Iron supplementation improved the CD4 counts significantly

Интересные ссылки, только сразу возник вопрос, повлияло ли это улучшение CD4 counts на какой-либо clinical end-point?

[Dr.Vad]

Нет, таких исследований не проводилось, где коррекция параметра приводила к коррекции какой другой точки, кроме анемии. Есть данные по детям, как коррекция анемии положительно влияет на риск снижения заболеваемости детей в районах, неэндемичных по малярии, но ВНЕ связи с коррекцией числа субпопуляции лимфоцитов...

[rodrn]

Тогда в какой ситуации, кроме ВИЧ, имеет смысл определять субпопуляции лимфоцитов?
Например, в примере, который привел LopusDoc достаточно неочевидно, что определение субпопуляций лимфоцитов как-то повлияет на дальнейшую тактику.