Полинейропатия неясного генеза ж, 43

[Renika]

Здравствуйте, уважаемые доктора!
Буду очень признательна за ваш ответ по следующей проблеме.

Около полугода назад появились симптомы сжатия, онемения по типу носков в нижней части ног. Два месяца назад обратилась к врачу в связи с нарастанием симптомов, мурашки и онемение поднимаются уже выше колен, на руках тоже появились в последний месяц с мизинцев и безымянных пальцев. В течение дня не проходят. При подъеме по лестнице - чувство гудения в ногах.
Чувство холода, как ментол. Хирург смотрел, кровоток в ногах в норме.
Невролог ставит диагноз "полинейропатия неясного генеза", ахиллов рефлекс отсутствует.

Женщина, 43 года, работаю за компьютером, рост 177, вес 60. В 2012 г - двойня, КС, гемморагический шок III ст. Двойню свою регулярно носила на руках.

Из того, что предшествовало (где-то полгода назад): ушиб позвоночника - наступила на самокат и упала спиной на подоконник. Несколько ОРВИ подряд с лечением антибиотиками (клацид, аугментин). Беспокоили позывы при полупустом мочевом пузыре - урологи не нашли отклонений, прошло после симптоматического приема таблеток (уротол, везикар) - несколько эпизодов. Есть ощущение дискомфорта/инородного тела в анусе в вертикальном положении, при ходьбе - при обследовании отклонений не нашли.
Свербит в спине в локалькой точке справа от позвоночника, периодически исчезает в течении дня. Болей нигде нет. Труднее стало бегать, ухудшилась координация, память и скорость мышления.
Сейчас опухает участок под нижней губой слева, есть высыпания на лице. Температура не повышалась.

Лейкопения несколько лет. Полтора года как - ранняя менопауза, есть перерывы в цикле, принимаю дюфастон (давно), ФСГ 80, эстрадиол <18.

Все имеющиеся анализы и обследования выкладываю.
МРТ мозга делала на следующий день после сильной головной боли (приняля аскофен) и скотомы. Вообще голова редко болит.

Витамин В12 выше в 2 раза, возможно из-за курса инъекций Мильгамма №10, (+ принимала по назначению таблетки Мексидол, Нейромультивит, Октолипен)?

По находке в гипофизе уже отправили сдать гормоны, пока не сдала.

Прохожу лечение в стационаре - тиогамма, планируют реамберин, динамика только ухудшается, чувство сжатия становится сильнее и распространяется дальше по ногам и рукам. Врач предполагает причиной аскаридоз.

Подскажите, какие еще анализы, обследования нужно сделать, чтобы выявить или подтвердить причину полинейропатии. Спасибо большое!

Ответить смогу вечером.

[Renika]

Стимуляционная электронейромиография 04.09.2015

М-ответ и Н-рефлекс с n.tibialis (регистрация с m.soleus) справа амплитуды м-ответов – норма, латентности Н-рефлекса умеренно увеличены.
М-ответ и Н-рефлекс с n.tibialis (регистрация с m.soleus) слева амплитуды м-ответов – норма, латентности Н-рефлекса умеренно увеличены.

F-волны, м-ответы n.tibialis (регистрация с m.abd. hallucis) справа амплитуды м-ответов – норма, латентности F-волн умеренно увеличены.
F-волны, м-ответы n.tibialis (регистрация с m.abd. hallucis) слева амплитуды м-ответов – норма, латентности F-волн умеренно увеличены.

Моторное проведение n.peroneus с регистрацией на m.ext. dig. brevis справа амплитуды м-ответов слегка снижены, скорость проведения на голени снижена на 10%.
Моторное проведение n.peroneus с регистрацией на m.ext. dig. brevis слева амплитуды м-ответов слегка снижены, скорость проведения на голени снижена незначительно.

Моторное проведение n.peroneus с регистрацией на m.tibialis ant. справа амплитуды м-ответов в норме.
Моторное проведение n.peroneus с регистрацией на m.tibialis ant. слева амплитуды м-ответов в норме

Сенсорное проведение n.suralis справа – ПД нерва не регистрируется
Сенсорное проведение n.suralis слева – ПД нерва не регистрируется

Д.: Выраженное диффузное поражение сенсорных волокон и легкое поражение моторных волокон нервов ног вероятно по типу аксонопатии.


Иммунологический анализ крови 25.09.2015
Иммуноглобулин А 1.82 [0.70 – 4.00]
Иммуноглобулин M 1.44 [0.40 – 2.30]
Иммуноглобулин G 13.29 [7.00 – 16.00]
Циркулирующие иммун. комплексы 84.00 [50.00 – 80.00]

Иммунохимический анализ крови 24.09.2015
Витамин B12 1359.00 [191.00 – 663.00]
Фолиевая кислота 11.38 [4.60 – 18.70]


МРТ головной мозг 27.09.2015
Зоны патологической интенсивности сигнала в веществе головного мозга не выявлены. Срединные структуры не смещены, топография их не нарушена. На уровне семиовальных центров в суправентрикулярном белом веществе и на уровне базальных ядер определяются рсширенные периваскулярные пространства по ходу пенетрирующих сосудов.
Боковые желудочки несколько асимметричные (D>S), не расширены.
III и IV желудочки без особенностей.
Борозды субарахноидального пространства по конвексу над лобными и теменными долями расширены.
В сагиттальной проекции в структуре гипофиза (в проекции кармана Ратке) определяется очаг гипоинтенсивного МР-сигнала в Т2-ВИ, размерами до 0,3 см, что возможно, обусловлено последствиями микрокровоизлияния.
Структуры задней черепной ямки не изменены.
В левой верхнечелюстной пазухе определяется подушкообразное утолщение слизистой.
Пневматизация остальных околоносовых пазух не нарушена.
Д.: - МР-признаки расширения наружных ликворных пространств
- консультация эндокринолога
- МР-признаков очаговых изменений, патологических образований, а также острой внутримозговой патологии в веществе головного мозга не выявлено.

[Renika]

МРТ грудной отдел позвоночника, пояснично-крестцовый отдел 17.08.2015
Грудной кифоз усилен. Правосторонний сколиоз.
Определяются начальные признаки дегенеративно-дистрофических изменений в виде:
- снижения интенсивности МР сигнала от межпозвонковых дисков, со снижением их высоты; - уплотнения замыкательных пластин тел позвонков; - заднебоковых и передних краевых костных заострений тел позвонков;
признаки умеренно выраженного спондилоартроза в виде гипертрофии суставных фасеток, краевых костных разрастаний, субхондрального склероза;
- на уровне ТН2/3 определяется медианная-парамедианная протрузия межпозвонкового диска до 2 мм, уплощающая переднюю стенку дурального мешка, межпозвонковые отверстия не сужены, корешки нервов интактны. Переднезадний размер позвоночного канала на данном уровне равен 13 мм.
- на уровне ТН5/6 определяется медианная-парамедианная протрузия межпозвонкового диска до 2 мм, уплощающая переднюю стенку дурального мешка, межпозвонковые отверстия не сужены, корешки нервов интактны. Переднезадний размер позвоночного канала на данном уровне равен 14 мм.
- на уровне ТН8/9 определяется медианная-парамедианная протрузия межпозвонкового диска до 2 мм, уплощающая переднюю стенку дурального мешка, межпозвонковые отверстия не сужены, корешки нервов интактны. Переднезадний размер позвоночного канала на данном уровне равен 15 мм.
- на уровне ТН10/11 определяется медианная-парамедианная протрузия межпозвонкового диска до 2 мм, уплощающая переднюю стенку дурального мешка, межпозвонковые отверстия не сужены, корешки нервов интактны. Переднезадний размер позвоночного канала на данном уровне равен 16 мм.
- на уровне межпозвонкового отверстия ТН5/6 определяется периневральная киста диаметром 13 мм
- МР данные за изменение структуры спинного мозга не выявлены.
- паравертебральные мягкие ткани не изменены.


Поясничный лордоз усилен.
Определяются начальные признаки дегенеративно-дистрофических изменений в виде:
- снижения интенсивности МР сигнала от межпозвонковых дисков на уровне L1-S1, со снижением их высоты максимально на уровне L5/S1; - уплотнения замыкательных пластин тел позвонков; - небольших заднебоковых и передних краевых костных разрастаний тел позвонков L1-S1;
- признаки спондилоартроза в виде гипертрофии суставных фасеток, краевых костных разрастаний, субхондрального склероза, неравномерного утолщения желтых связок
- на уровне L2/3 определяется диффузная протрузия межпозвонкового диска, размером до 2 мм, уплощающая передний контур дурального мешка, межпозвонковые отверстия не сужены, спинномозговые корешки интактны. Переднезадний размер позвоночного канала на данном уровне равен 21 мм.
- на уровне L3/4 определяется диффузная протрузия межпозвонкового диска, размером до 2 мм, уплощающая передний контур дурального мешка, межпозвонковые отверстия не сужены, спинномозговые корешки интактны. Переднезадний размер позвоночного канала на данном уровне равен 20 мм.
- на уровне L4/5 определяется диффузная протрузия межпозвонкового диска, размером до 3 мм, деформирующая передний контур дурального мешка, межпозвонковые отверстия не сужены, спинномозговые корешки интактны. Переднезадний размер позвоночного канала на данном уровне равен 18 мм.
- на уровне L5/S1 определяется диффузная протрузия межпозвонкового диска, размером до 3 мм, деформирующая передний контур дурального мешка, межпозвонковые отверстия не сужены, спинномозговые корешки интактны. Переднезадний размер позвоночного канала на данном уровне равен 15 мм.
- МР данные за изменение структуры спинного мозга, конского хвоста не выявлены.
- паравертебральные мягкие ткани не изменены.

Д.: МР-картина начальных дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз) грудного и поясничного отделов позвоночника с нарушением статики. Периневральная киста на уровне межпозвонкового отверстия ТН5/6 слева.



УЗИ молочных желез 16.09.2015
эхопризнаки диффузного фиброаденоматоза с преобладанием фиброзного компонента на фоне инволюции.


УЗИ органов малого таза 10.09.2015
тело матки 46х40х52, контуры неровные, структура неоднородная, эндометрий 8,1 мм секреторного типа, шейка матки с мелкими крж, мах 9 мм. Церв. канал не расширен, правый яичник 25х14 мм с единичным фолликулом 9 мм, левый яичник 23х13 мм, фолликулы не определяются. Д.: Синдром истощенных яичников.

УЗИ брюшной полости 07.09.2015
НОРМ Д.: Незначительное количество мелких микролитов в проекции час обеих почек. Лоханка правой почки расширена до 15 мм, деформация желчного пузыря.


Колоновидеоскопия 18.09.2015
наружный осмотр – геморроидальные узлы в спавшемся состоянии. Внутренний геморрой – небольшой. Колоноскоп введен до 10 см подвздошной кишки от илеоцекального угла. Слизистая толстой кишки на всем протяжении розового цвета, сосудистый рисунок не изменен, складки обычные. В сигмовидной кишке немногочисленные дивертикулы с устьями 3-5 мм. Баугиниева заслонка сомкнута. Слизистая подвздошной кишки розового цвета, ворсинчатость сохранена. Образований, дефектов слизистой не выявлено.
Д.: Дивертикулез сигмовидной кишки. Комбинированный геморрой.


Ректороманоскопия 17.09.2015
НОРМ Органической патологии не выявлено. Хронический комбинированный геморрой 2 ст.


Эзофагогастродуоденовидеоскопия 18.09.2015
НОРМ. Слизистая постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки осмотрена до нижне-горизонтальной части, умеренно гиперемирована, ворсинчатость сохранена. БДС не изменен. Базальная секреция в норме, Уреазный тест на H.Pilory: слабоположит. (+)
Д.: Хронический поверхностный гастрит. Хрон. дуоденит.


Флюорография 24.07.2015
НОРМ.

[Renika]

Общий анализ крови 06.08.2015
Гемоглобин (HGB) 131 [120 – 150]
Эритроциты (RBC) 4.49 [4.1 – 5.1]
Гематокрит (НСТ) 39 [35 – 45]
Средний объем эритроцита (MCV) 86.9 [80 – 96]
Среднее содержание гемоглобина (MCH) 29.2 [28 – 33]
Средняя концентрация гемоглобина (MCHС) 336 [330 – 360]
Ширина распределения эритроцитов (CV) 13.8 [11.5 – 14.5]
Ширина распределения эритроцитов (SD) 43.6 [37 – 54]
Лейкоциты (WBC) 3.32 [4 – 9]
Нейтрофилы (%) 41 [50 – 70]
Нейтрофилы (абс.) 1.36 [0.4 – 6.3]
Эозинофилы (%) 1.2 [0 – 5]
Эозинофилы (абс.) 0.04 [0 – 0.45]
Моноциты (%) 9.3 [3 – 9]
Моноциты (абс.) 0.31 [0.1 – 0.8]
Лимфоциты (%) 48.2 [20 – 40]
Лимфоциты (абс.) 1.6 [0.8 – 3.6]
Базофилы (%) 0.3 [0 – 1]
Базофилы (абс.) 0.01 [0 – 0.09]
Тромбоциты 239 [149 – 409]
Средний объем тромбоцита (MPV) 10.7 [8.5 – 12.8]
Содержание крупных тромбоцитов (P-LCR) 30.8 [10 – 40]
Тромбокрит (PCT) 0.26 [0.15 – 0.4]
СОЭ методом капиллярной микрометрии 10 [2 – 30]
Биохимические исследования
Мочевая кислота в сыворотке 234 [142 – 340]
Глюкоза в сыворотке 4.38 [3.5 – 6.1]
Липидный спектр
Холестерин общий 5.61 [0.1 – 5.2]


Общий анализ крови 04.09.2015 сдавала при начавшемся ОРВИ
Гемоглобин (HGB) 134 [120 – 150]
Эритроциты (RBC) 4.53 [4.1 – 5.1]
Гематокрит (НСТ) 38.1 [35 – 45]
Средний объем эритроцита (MCV) 84.2 [80 – 96]
Среднее содержание гемоглобина (MCH) 29.5 [28 – 33]
Средняя концентрация гемоглобина (MCHС) 350 [330 – 360]
Ширина распределения эритроцитов (CV) 14.7 [11.5 – 14.5]
Ширина распределения эритроцитов (SD) - [37 – 54]
Лейкоциты (WBC) 5.07 [4 – 9]
Нейтрофилы (%) 60.7 [50 – 70]
Нейтрофилы (абс.) 3.08 [0.4 – 6.3]
Эозинофилы (%) 2.6 [0 – 5]
Эозинофилы (абс.) 0.13 [0 – 0.45]
Моноциты (%) 5.6 [3 – 9]
Моноциты (абс.) 0.28 [0.1 – 0.8]
Лимфоциты (%) 29 [20 – 40]
Лимфоциты (абс.) 1.47 [0.8 – 3.6]
Базофилы (%) 0.5 [0 – 1]
Базофилы (абс.) 0.02 [0 – 0.09]
Тромбоциты 268 [149 – 409]
Средний объем тромбоцита (MPV) 8.5 [8.5 – 12.8]
Содержание крупных тромбоцитов (P-LCR) - [10 – 40]
Тромбокрит (PCT) 0.23 [0.15 – 0.4]
Большие неокрашенные клетки % 1.7
Большие неокрашенные клетки (LUC) 0.09
СОЭ методом капиллярной микрометрии 8 [2 – 30]
Биохимические исследования
Общий белок в сыворотке 74 [64 – 83]
Креатинин в сыворотке 61 [44 – 103]
Билирубин общий 9.2 [1.7 – 21]
АЛТ 11.5 [5 – 33]
АСТ 18.8 [1 – 32]
Гамма-глютамилтрансфераза 13 [5 – 36]
Амилаза общая 43 [28 – 100]
Щелочная фосфатаза общая 38 [35 – 105]
Белки «острой» фазы и маркеры воспаления
Ревматоидный фактор 9.3 [0 – 14]
Иммунологический анализ крови
Иммуноглобулин А 1.643 [0.70 – 4.00]
Иммуноглобулин M 1.411 [0.40 – 2.30]
Иммуноглобулин G 14.13 [7.00 – 16.00]
Инфекционные заболевания
Сифилис (IgG/IgM-ИФА) – Отрицательный
Антитела к Mycoplasma pneumonia Ig M – Отрицательный
Антитела к Mycoplasma pneumonia Ig G – Отрицательный
Антитела к Chlamydia trachomatis Ig G – Отрицательный
Антитела к Chlamydia trachomatis Ig A – Отрицательный
Антитела к Toxoplasma gondii Ig M – Отрицательный
Антитела к Toxoplasma gondii Ig G – Отрицательный
Антитела к антигенам лямблий Ig M – Отрицательный
Антитела к антигенам лямблий суммарные (IgА, IgM, IgG) – Отрицательный
Диагностика гепатитов
Антитела к HCV – Отрицательный
Аnti-HBCor Ag – Отрицательный
HBeAg – Отрицательный
Аnti-HBs – Отрицательный
HBsAg – Отрицательный
Функция щитовидной железы
Тиреотропный гормон (ТТГ) 1.23 [0.27 – 4.2]
Диагностика гельминтозов
Антитела к аскаридам Ig G – ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
Антитела к антигенам токсокар Ig G – Отрицательный
Антитела к антигенам эхинококка – Отрицательный
Диагностика ВИЧ-инфекции
АТ к ВИЧ типов 1,2 и АГ р24 к ВИЧ 1 – Отрицательный


Водно-солевой обмен 20.08.2015
Кальций общий в сыворотке 2.37 [2.15 – 2.55]
Натрий в сыворотке 141 [133 – 145]
Калий в сыворотке 5.2 [3.3 – 5.5]
Хлор в сыворотке 105 [97 – 108]


Исследование мочи методом сухой химии 06.08.2015
удельный вес 1.018 [1.015 – 1.03]
реакция 5 [5 – 9]
лейкоциты 0
нитриты 0
белок 0
глюкоза в норме
кетоны 0
уробилиноген в норме
билирубин 0
эритроциты 0

[Renika]

Дексаметазон 3 раза также делали в капельницах.
Левая сторона сильнее немеет. При осмотре невролог отметил похудение подушечек больших пальцев рук. Нос и колено - норм пробы. Сила мышц сохранена. Постараюсь найти осмотр невролога точный, пока - своими словами. Спасибо.

[Renika]

Уважаемые доктора, просьба ответить по возможности! Спасибо.

21.09.2015 Невролог. St. В сознании, ориентирована, адекватна. Зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Глотание оронация N. Глубокие р-сы D=S, низкие; ахиллов справа abs. Отмечается гипотрофия мышц дистальных отделов верхних конечностей. Выявляется нарушения тонкой чувствительности по полиневротическому типу в виде высоких «носков» с явлениями гипостезии, переходящие в гиперстезию. Пред. нарушения мышечно-суставного чувства в пальцах левой стопы. Координат. пробы вып-ет удовлетворительно. Оболочечные с-мы отрицат.
Ds. Полинейропатия конечностей.

[Renika]

Сделано 3 капельницы реамберина. Симптомы усиливаются.
Температура тела пониженная 36,3, при этом чувство как будто повышенная.
Очень жду ответа специалиста по моей ситуации. Спасибо.

[Dr.Vad]

Не специалист, но как модератор могу сказать, что шансы на получение заочной консультации от специалистов форума крайне призрачные. Как специалист из другой области, хотелось бы уточнить: геморрой кровит? цифры ферритина? могу предположить, что невысокий били- в комплексе с др. факторами могут намекать, что частично Ваши проблемы могут быть обьяснены наличием дефицита железа.

[EMG]

Скан ЭНМГ выложите, пжт, с цифрами и кривыми! Почему руки не посмотрели?
Клеш кусал?

Пока причин ПНП на поверхности не определяется.

Хронические заболевания?
Какие препараты принимаете?
Алкоголь выпиваете в каком количестве и как часто?
Онемение нарастает постепенно и продолжает нарастать или возникло остро за месяц и нарастание остановилось?

[Renika]

Уважаемый Dr.Vad, спасибо за ответ.
Геморрой не кровит, это спавшиеся узлы, появившиеся во время беременности.
Ферритин сейчас не назначали сдать, год назад 20.11.2014 был 21 [20-200]

[Dr.Vad]

Ферритин менее 35-40 в 95-98% указывает на латентный дефицит железа, который может проявляться след. симптомами http://forums.rusmedserv.com/showpos...62&postcount=2

[Dr.Vad]

В дополнение - турецкие коллеги описывали у 8% пациентов с ЖДА явления полинейропатии как парестезии, онемение пальцев ног; потерю чувствительности к боли/горячему, снижение глубоких рефлексов и виброчувствительности, которые в 3 из 4 случаев восстановились после 3 мес. курса ликвидации дефицита железа.

[Renika]

Уважаемая доктор EMG, спасибо за ответ.

Когда делали ЭНМГ ног, руки еще были в порядке. В руках начались симптомы 2-3 недели назад.
Клещ не кусал.

Хронические заболевания?
Хронический гастродуоденит, лейкоциты 2,8 - 3,3 несколько лет, истощение яичников и ранняя менопауза (1,5 года назад начались симптомы климакса с приливами, перерывы в цикле по неск. месяцев, потом набрала в весе 3 кг и симптомы прошли, мес. приходят на дюфастоне. Операция краевая резекция яичников 1992 г.). Кесарево двойня 3,5 года, геморр. шок 3 ст. (3 л.), хирург сказал, есть эндометриоз и внутренний варикоз. Сильный стресс на протяжении 2 лет после родов. Гиперхолестеринемия (5,8-6,5). Жесткое дыхание (не курю). Частые ОРВИ.

Какие препараты принимаете?
1/2 кардиомагнил 1 р/день, дюфастон с 16 по 25 д.ц. по 2 табл./день, свечи Овестин 1-2 раза в неделю.

Алкоголь выпиваете в каком количестве и как часто?
1-3 раза в месяц по 0,250 - 0,350 л вина последний год, до этого 2 года практически не употребляла.

Онемение нарастает постепенно и продолжает нарастать или возникло остро за месяц и нарастание остановилось?
Нарастает постепенно 4-6 месяцев, сначала симптомы стягивания по типу "носков" были слабыми и проходящими, потом перестали проходить в течении дня и усилились. Теперь забираются выше колен и присоединились руки недавно.

При осмотре отметили синдром - когда проводят по стопе острым, нет отклика. Виброчувствительность пальцев ног пропала.

Спасибо.

[Renika]

Dr.Vad,
Концентрация железа была 10,6 [6,6-26], это указывает на дефицит?
Какие анализы сдать сейчас, чтобы узнать, есть ли дефицит, кроме ферритина?
А цики повышенные - ?
Спасибо.

[Dr.Vad]

концентрация железа в крови колеблется в течение суток и не может быть использования для исключения ЖД, если в норме, только в соотношении железо/ОЖСС, которое менее 0.2 указывает на ЖД, с указанием обьема выпитого вина - неточность: или 200-350 мл или 0.2-0.35 литра
железо, ожсс, ферритин - 3 основные показателя оценки ЖД;
что лечили дексаметазоном (воспаления же нет, а ЦИКи как СОЭ могут быть повышенными в десятке др. причин) и реамберином (который вообше ничего не лечит)? зачем принимаете аспирин/кардиомагнил?