Пациентка с ИМ

[dmblok]

Короткий пример, просто для развлечения. Качество представленных материалов поганое. Сканера нет. Все съемки сегодня мобильным телефоном. Дама 72 лет, учитель, поступает в Блок 16.03 вне приступа, после недельного обострения ИБС. В анамнезе АГ, без адекватной терапии, ИМ неизвестной локализации 2002г, сахарный диабет 2 тип, на сахароснижающих препаратах - компенсация. Самый сильный приступ с 14-15.03. На момент осмотра жалобы на слабость, небольшую одышку. При осмотре без особенностей. КФК 750, МВ 12%. Тропонин Т -1,1 нг/мл. По ЭХО-КГ (перечисляю только особенности!) . Концентрическая умеренная гипертрофия 13-14 мм. Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ, дискинез нижне-верхушечного, верхушечно-перегородочного, верхушечно-бокового, акинез среднего сегмента МЖП, среднего сегмента переднего бокового , переднее-перегородочного сегментов. ФВ -25%. Гемодинамически значимых патологических потоков нет. СДЛА-36 мм рт ст. КДДЛА -14 мм рт ст.Нижняя полая вена 22мм, коллабирует больше чем на 50% на вдохе. ВТПЖ - 29 мм. На рентгене умеренные признаки венозного застоя. SpO2 на ингаляции О2 98-99%.
Терапия: аспирин, плавикс, ингибиторы АПФ, статины, клексан, фуросемид, верошпирон. Бета-блокаторы не назначены из-за АВ блокады 1 ст (PQ - 280-300 мс) и ЧСС в покое 60-65 в 1 мин.

Стандартная ситуация? Вопрос: что можно еще сделать полезного для пациентки?

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Dr.Vad]

Анемии (гемоглобин менее 122-123) в общем анализе крови нет?

[dmblok]

Сообщение от Dr.Vad

Анемии (гемоглобин менее 122-123) в общем анализе крови нет?

Нет. HB 13,1 г/дл Эр 4,76 млн/мкл
PS Если ЭКГ плохо видно, опишу словами

[alex_md]

Ректальное пальцевое исследование - есть ли скрытая кровь. Назначение омепразола профилактически. Как известно кровотечение из ЖКТ в особенности стрессовые язвы резко повышают смертность при ACS (пациенты просто не получают нужную терапию). Отмена оральных сахараснижающих в особенности Метформина и TZD. Внутривенная инсулиновая программа как минимум на 3 дня со коридором 80-110 мг. Острое определение гемоглобина A1c. При уровне больше 6.5 - выписка на инсулине. Назначение ранолазина при сохранении противопоказаний к блокаторам (личное мнение категории C). Доведение альдактона до целевых доз или замена на эплеринон. Назначение кандесартана в комплексе с ингибиторами. Решение вопроса об ангиографии можно сразу если есть возможность. Как вариант возможна стабилизация на лекарствах и если нет повторной ишемии - стресс тест с MIBI через 2 недели для решения вопроса о реваскуляризации. Установка AICD сразу в момент ангиоргафии. В перспектике оценка синхронности LV при сохранении EF 25%.

[alex_md]

Нужно также вопрос о назначении варфарина при значительной дискинезии для профилактики эмболии, особенно первые несколько месяцев. Однако, аспирин+плавикс+варфарин, как закровит - не остановишь.

[Gilarov]

Не, я бы варфарин давать побоялся...

[M_Osipov]

Поставить электрод. Трехпучковая блокада (АВ-блокада 1-й ст + блокада передней ветви левой ножки + блокада правой ножки) да еще при переднем инфаркте -- точно надо электрод.

[M_Osipov]

Нет, Alex, AICD здесь не будет. Надо поставить временный эндокардиальный электрод. И я уверен, что dmblok это уже сделал.

[alex_md]

Сообщение от M_Osipov

Нет, Alex, AICD здесь не будет. Надо поставить временный эндокардиальный электрод. И я уверен, что dmblok это уже сделал.

Рассуждаем с учетом местных особенностей. Тогда конечно. Отпадает инспра и кандесартан. Отпадает инсулин? Точно отпадает ранолазин . Варфарин тоже отпадает (будет ли участковый контролировать INR)? Остается гепарин, аспирин, плавикс, спиронолактон, каптоприл омепразол, ангиография только при продолжающейся нестабильности, если нет, то стресс эхо с нагрузкой через две недели по результатам решить вопрос об ангиографии и режиме реабилитации. В любом случае у пациентки прогноз как у рака IV стадии. Обсудить с ней и с родственниками вопрос о целесообразности реанимационных мероприятий и интубации.

[Dr.Vad]

Сообщение от alex_md

Точно отпадает ранолазин .

Есть зато предшественник с аналогичным действием - предуктал

[audovichenko]

Сообщение от alex_md

Обсудить с ней и с родственниками вопрос о целесообразности реанимационных мероприятий и интубации.

Кидайте в меня гнилыми помидорами, но это в России сильно не принято... Пожалуй, единственная ситуация, в которой родственники и сам пациент воспримет такое обсуждение адекватно - это онкологическое заболевание IV стадии, сопровождающееся выраженным болевым синдромом и/или неврологическими нарушениями. Во всех остальных случаях больной и родственники будут требовать чуда.

[dmblok]

Сообщение от M_Osipov

Поставить электрод. Трехпучковая блокада (АВ-блокада 1-й ст + блокада передней ветви левой ножки + блокада правой ножки) да еще при переднем инфаркте -- точно надо электрод.

Чувствуется знание местных особенностей! Тем не менее, исходно зонд не был поставлен (поздние сроки (?), отсутствие клиники (?)). Утром при приеме смены - внезапная потеря сознания, асистолия. Реанимация (непрямой массаж, интубация + ИВЛ), атропин без эффекта. Зонд-электрод через вн. яремную вену под контролем ЭХО. Артифициальный ритм 2 часа, потом восстановление проводимости, как при поступлении. Повторное ЭХО - ЧПЭХО, контрастирование правых отделов (поиски разрыва) - без результата. Экстубирована в 4 утра.
Нужно ли МРТ? КАГ - PCI?
Инсулин в вену капает. Кардиовертеры у нас так быстро не ставят.
P.S. У нас нет опыта наружной стимуляции. Может, у кого есть?


[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[M_Osipov]

Пардон, при чем тут местные особенности? Вот цитата из Терапевтического справочника Вашинтонского университета (М. Практика 2002):

Блокады ножек пучка Гиса встречаются у 10% больных инфарктом миокарда. Возможны три варианта: 1) блокада правой ножки или одной из ветвей левой ножки пучка Гиса, 2) двухпучковая блокада (в любых сочетаниях) и 3) ¶трехпучковая блокада (двухпучковая блокада плюс АВ-блокада 1-й степени). Впервые возникшая двух- и ¶трехпучковая блокада чаще встречается при переднем инфаркте миокарда и сопряжена с высоким риском асистолии, в таких случаях применяют наружную или эндокардиальную ЭКС.

[Sergnt]

Можно меня стукнуть об стенку, но такой пациентке (особенно после клинической смерти) я бы сделал коронарографию - а вДруг рецидив ИМ?

[M_Osipov]

Мы продолжаем обсуждать, что делать дальше? Или dmblok объявит, что Макс, мол, был прав, зря не вняли и на этом предложит закончить? (Из отвращения к разным смайликам -- не ставлю).

Если мы продолжаем лечить учительницу, то вот что: 1) клиническая смерть вызвана блокадой третьей ветви (задней ветви ЛНПГ), теперь в любом случае нужен постоянный стимулятор, 2) КАГ for all the wrong reasons, кончено, сделать неплохо. Как, кстати, вы, рентгенохирурги, относитесь к тому, что больная получает Клексан? 3) Неплохо бы назначить карведилол, например 6,25 мг 2 раза с увеличением дозы вдвое каждые 2-3 недели до 25 мг 2 раза: электрод стоит, да и без него ясно, что удлинен не AH-, а HV-интервал, бояться нечего. 4) Про опыт наружной стимуляции: очень надеемся скоро заполучить дефибриллятор с наружным стимулятором, неужели у вас нет такого? 5) Про рак IV стадии и проч. -- какое-то недоразумение. Ну да, инфаркт, низкая фракция, блокада, но откуда такие пораженческие настроения? А AICD надо ставить, когда будет доказано, что никаким способом (ни ингибиторами АПФ, ни бета-адреноблокаторами, ни реваскуляризацией) фракцию выброса ей не поднимешь. Так, вроде.
Dm-block, отзовись, больная-то еще жива?