АНТИШАРЛАТАНСКИЙ САЙТ

[Artemij Okhotin]

Сегодняшнее состояние российской медицины — крайне тяжелое. Не хватает денег, лекарств, техники и врачей. Но прежде всего не хватает грамотности. Уровень подготовки кадров очень низкий. На этом фоне широкое распространение получило всякого рода шарлатанство: от простого обмана пациентов, до добросовестного заблуждения и применения методов лечения с сомнительной эффективностью. Достижения современной медицины, а особенно клинической эпидемиологии, остаются чуждыми большинству врачей. Мало того, у многих она вызвает активное неприятие.
Можно утверждать, что за последние десятилетия в медицине случилась настоящая революция. Осознание несовершенства медицины и используемых в ней методов познания привело к появлению клинической эпидемиологии — науки об ошибках и о том, как их избежать. Беспристрастный взгляд показал, что многие ставшие традиционными методы лечения не только не эффективны, но и вредны для больного. Революция, конечно же, коснулась и медицинского образования, что привело к тому, что многие медицинские институты (в США) были признаны неэффективными и закрыты. В оставшихся образование коренным образом изменилось. Основным принципом образования стал независимый и объективный контроль знаний. К сожалению, социально-политические обстоятельства препятствовали этим процессах в СССР. Медицина здесь строилась по тем же принципам, что и все остальное: авторитет и централизация. Хотя это способствовало определенному прогрессу в области медицинской науки, состояние медицины, как социального института, пришло в совершеннейший упадок. Больной в этой системе занимал последнее место. На место контроля знаний и усовершенствования пришла псевдонаучная деятельность в виде написания кандидатских и докторских диссертаций. Клинические испытания заменила защита ряда дисертаций. На ведущие позиции часто выбивались люди, имеющие к науке лишь посредственное отношение.
Поэтому сегодня российские врачи оказались неготовы к восприятию новой парадигмы. Клиническая эпидемиология многими активно непринимается. Другими она воспринимается лишь на словах, как модное направление. Необходимо, чтобы врачи понимали, что клиническая эпидемиология это не "свод правил", по которым живут их западные коллеги, а разумные ограничения, позволяющие избежать ошибок, основной целью которой является поиск максимально эффективных методов помощи больному.
Очень близко к означенной выше проблеме лежит проблема медицинского оразования и сертификации медицинских работников. К низкой грамотности врачей ведет отсутствие объективного контроля знаний учащихся. Обучение в мединститутах происходит по конвеерному принципу, напоминая советский анекдот про двух рабочих, один из которых выкапывал ямы, а второй шел за ним и закапывал. На удивленный вопрос прохожего, один из них объяснил: третий, который должен был сажать в ямы сажецы, заболел. Попытки ввести тестовый контроль знаний в мединститутах носят гротескный характер и только усугубляют ситуацию.
Результатом такого подхода явилась полная невозможность отличить грамотного врача от безграмотного. На этом фоне пышным цветом расцвело разного рода шарлатанство. "Бесплатность" медицины привела к взяточничеству на всех уровнях. Но даже давая взятку, больной не может расчитывать на качественную медицинскую помощь: за одну и ту же сумму можно получить помощь грамотного специалиста, недоучившегося студента или просто шарлатана. В этой ситуации больные стараются идти к знакомым врачам или, попробовав вкус официальной медицины, справедливо предпочитают «альтернативную», хотя разница эта стала чисто условной.

Чтобы внести посильный вклад в решение этой проблемы, мы запускаем проект с рабочим названием "антишарлатанский сайт" (более удачные названия приветствуются).

Основные цели проекта:
1) показать врачам и студентам клиническую эпидемиологию в действии
2) привлечь внимание общества (в том числе и медицинского) к сложившейся ситуации

В этих целях мы собираемся размещать на сайте:
1) конкретные примеры, иллюстрирующие принципы клинической эпидемиологии (в т. ч. и примеры пренебрежения этими принципами)
2) примеры явного шарлатанства и безграмотности в рамках официальной медицины;
3) примеры шарлатанства и безграмотности в медицинском образовании;
3) подписной лист для врачей (и не только), согласных в общих чертах с вышеприведенной оценкой ситуации, их мнения (если они интересны и аргументированы);
4) раздел "контра": аргументированные возражения

Размещаемые публикации:
1) все статьи должны быть четко аргументированы и доступны, со списком литературы
2) критика тех или иных методов или статей должна быть конструктивна: недостаточно указать, что такая-то статья не отвечает критериям EBM, надо показать, каким образом это может привести к ошибкам и какие они могут иметь последствия (в противном случае критика неинтересна);
2) критика не должна быть слишком эмоциональна: цель привлечь читателя, а не отпугнуть его своим высокомерием;
3) никакая анонимность не допускается, желательно чтобы метариалы были отрецензированы;
4) желательно, чтобы объектами критики были распространенные ошибки или статьи в известных журналах (особенно, претендующих на приверженность принципам EBM); чтобы проблема была знакома и интересна потеницальному читателю (практическому врачу).

Основные разделы сайта:
1) рецензии на статьи и книги (в т.ч. учебники);
2) частые ошибки диагностики (гипердиагностика);
3) лишние обследования;
4) лишнее или неправильное лечение;
5) вопиющие истории из практики (максимально конкретно и обоснованно);
6) "шарлатанство" в образовании.

Начинать проект с нуля очень сложно, нельзя избежать ошибок, перегибов и т. д. Найдутся ли авторы, не жалеющие времени на написание материалов? Найдутся ли читатели? Не умрет ли проект не родившись?

Ответы на все эти вопросы зависят от ВАС, дорогие читатели сего текста, и в первую очередь врачи. Я очень надеюсь на помощь и нижайше прошу поддержать начинание д-ра Живова, проф. Мельниченко, Thorn'а, Hard'а, А. Павлюченко и др. сочувствующих. Для начала материалы имеет смысл помещать прямо на этом форуме, тем более что так будет легче их обсуждать. Конечно, есть опасность, что форум зальют флеймом "противники" идеи, поэтому прошу придерживаться следующих правил:
1) отвечать только по сути, не придираться к мелочам;
2) не переходить на личности: все аргументы только в рамках обсуждаемого вопроса;
3) критика неточностей и "мелочей" в конкретных материалах — очень важна, но она должна быть продуманной, доброжелательной и иметь своей целью помочь общему делу, а не показать себя, тем более — унизить автора;
4) на "оголтелые" выпады лучше просто не реагировать.

Собственно сайт имеет смысл запускать, когда наберется критическая масса хороших материалов. Приветствуется как собственно материалы, так и предложение темы, после обсуждения которой может родиться хороший материал.

Приношу извинения за многословный и перегруженный текст, но с чего-то надо начинать. Любая аргументированная критика "проекта" также приветствуется.

Итак, в путь...

[V. ZAITSEV]

Маленькая ремарка к открытию «АНТИШАРЛАТАНСКОГО САЙТА».
Одна только фраза «Конечно, есть опасность, что форум зальют флеймом "противники" идеи…», (а «сторонники», конечно, по определению чисты и невинны, и уж на счет флейма ни, ни, даже предположить такое невероятно) - лишний раз подчеркивает (хотя и так было ясно) насколько тенденциозным будет этот сайт, несмотря на все «красивые» вступительные слова.

[Hard]

Уважаемый, Владимир Яковлевич. По моему мнению, предварительное обсуждение на форуме может иметь своей целью в какой-то мере сбалансировать взгляды на проблему и удержать редакцию от поспешной публикации крайних позиций.

Хотелось бы обратить внимание коллег на весьма удачный, моей точки зрения опыт, отечественного сайта под названием [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Zhivov]

Уважаемый Артемий,
Для начала я бы сформировал как бы это лучше назвать - совет участников или учредителей сайта. Т.е. группу лиц (специалистов) и учреждений (организаций), которые разделяют и поддерживают основные идею сайта, в т.ч. готовы финансировать его становление и развитие. Ну а соучастники процесса должны объединяться вокруг четко сформулированных идей, целей и задач. Вы, как я понял, за основу своей прокламации, взяли идеи Стентона Гланца. Я их тоже разделяю, но думаю, что они требуют уточнений и дополнений. В связи с этим к тому, что Вы написали, я бы добавил следующее:
1. Необходимо показать, почему на сайте утверждается, что российское здравоохранение в плачевном состоянии. Цифры и факты, жизненные примеры.
2. Необходимо показать причины сегодняшнего плачевного состояния российского здравоохранения, которые имеют исторические корни в тех временах, когда формировалась уродливая и надуманная (как и вся советская экономическая и политическая система) - система советского здравохра.
3. Необходимо четко и ясно объяснить, здравоохранение это часть экономики страны, это индустрия, призванная решать определенные социально-экономические задачи.
4. Необходимо показать требования этой индустрии к кадрам, условиям их работы и материальной базе (средствам производства, простите), которые необходимы для ее успешного функционирования.
5. Необходимо показать, что эта индустрия требует огромных затрат и должна быть экономически эффективной. Нашему народу, как святому ребенку, до сих пор неясно, что за медицину должен кто-то обязательно заплатить.
6. Кто сегодня платит, сколько платит и куда деньги деваются в Российском здравоохранении (вот где полный абсурд и шарлатанство).
7. Кто сегодня российский врач, его профессиональный и социально-экономический портрет (за счет чего живет и как живет), каков авторитет врача и врачебного сообщества в современном российском обществе. Кто выражает сегодня интересы врачебного сообщества. Сколько врачей требуются обществу, и сколько оно может достойно содержать. Контракт между обществом и врачами (общество признает, что ему нужны врачи и предлагает определенные условия, врач с этими условиями соглашается и предлагает работу или продукт определенного качества).
8. Медицинское образование в России. Что оно сегодня и каким оно должно быть. Шарлатанство в сфере медицинского образования. Контракт между преподавателями (учебным заведением), студентами и третьей стороной (если таковая есть), которая платит за образование. Я убежден, что медицинское образование (и первичное и усовершенствование врачей) должны быть легально абсолютно платными. При этом оплачивать его должен обучаемый за счет собственных, заемных средств (банк, частный инвестор, предприятие, учреждение здравоохранение, где собирается работать, или работает обучаемый, или средств созданных государством программ подготовки кадров для здравоохранения). Общество должно знать, сколько реально стоит подготовка врача, знать цену не только дорогостоящих железок, но и врачебного образования как такового.
9. Только осветив эти базисные вопросы, можно говорить о медицинском шарлатанстве. Говорить очень деликатно, без эмоций, объясняя на литературных и собственных примерах, почему тот или иной подход - обычное осознанное или добровольно заблуждаемое жульничество. Следует создать классификацию медицинских шарлатанов.
10. Надо быть готовым к тому, что и физические, и юридические лица, которых коснется критика данного сайта могут подавать на организаторов сайта в суд. Необходимо заранее обзавестись юридической поддержкой.
11. И, наконец, главное - на каком-то этапе антишарлатанскому сайту и этому благородному делу вообще потребуются деньги. Хотелось бы выслушать предложения коллег, на какие средства будет развиваться это начинание.
12. Прежде чем начинать чего-то делать, давайте выслушаем мнения и позиции всех заинтересованных участников.

С уважением и благодарностью Артемию за инициативу!

[Zhivov]

Владимиру Яковлевичу хотелось бы заметить, что все существующие сегодня антишарлатанские сайты по сути отражают точку зрения официального научного и медицинского сообщества. Таковым видимо будет и планируемый сайт. Если Вы считаете официальную позицию тенденциозной, а современные стандарты диагностики и лечения несовершенными или даже вредными - Ваше дело. Создавайте сайт, на котором Вы будете объяснять, что современная медицина, благодаря которой в том числе человечество в цивилизованном мире скоро будет жить уже в среднем 100 лет, на самом деле развивается по тупиковому пути. Посатрайтесь собственными силами и силами ваших единомышленников обосновать свою позицию. Ну а уж какая позиция найдет больший отклик в обществе и всех его слоях и структурах, это уж выбор за ними. То, что Вы себя ставите за пределы общего пути развития современной медицины и куда "радикальнее" проф. Bocci (которого в свое время так часто цитировали и не говорили о том, что у Вас есть разногласия по "механизмам" до того, как Галина Афанасьевна разобралась в различиях Ваших подходов) - Ваш выбор.

[Zhivov]

Ув. Hard,
Безусловно у сайта должна быть редколлегия. которая бы формировала взвешенную, но все же достаточно твердую и определенную позицию. Иначе сайт не достигнет свое цели. Думаю также, что совет да любовь с деятелями вроде Владимира Яковлевича, вряд ли возможны. Водораздел должен быть проведен достаточно четко. Критерий - современные и общепринятые в мире медицинские, экономические и управленческие стандарты, которые работают и работают при существующих всегда недостатках достаточно эффективно.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Во-первых, не надо переиначивать смысл сказанного мною. Я лишь отметил, что при таком настрое, когда для организаторов сайта любые единомышленники – люди высшего сорта, белые и пушистые, а «оппоненты» - дремучие и злобные, ни о какой объективности речи быть не может.
Будут приветствоваться только рассуждения «ЗА», любые данные или размышления «ПРОТИВ», как уже неоднократно было на этом форуме, или в упор не замечаются, или стараются опорочить по личностным признакам, не рассматривая их по существу.
Чистоту дискуссии на эту тему, хорошо иллюстрируют любимый метод доказательства, нередко здесь применяемый, когда смешиваются в одну кучу, ставится на одну ступень тетю Маню, лечение по фотографии, мочу и обсуждаемую, но мало знакомую автору методику, которую он (автор) жаждет смешать с грязью.
Поэтому никакого хоть приблизительно объективного обсуждения: так ли все однозначно и правильно в современном развитии медицины, почему же в этом случае на слушаньях в белом доме США произносятся такие слова: «Люди голосуют ногами» говорит д-р Шнайдер. «Причина в том, что современная медицина обманула надежды американского общества. У нас 125 миллионов людей с хроническими нарушениями, которые не излечиваются или не предупреждаются современной медициной» - и быть здесь не может, потому что сама постановка такого вопроса вызывает бурное раздражение.
Так что это будет сайт, где единомышленники будут убеждать друг друга (зачем?), что практикуемые ими методики единственно правильные, и что именно они являются держателями истины последней инстанции. В добрый путь!

[Zhivov]

Владимир Яковлевич,
Мне неизвестно почему, но Вы, возможно в силу радикальности своих взглядов, не хотите понять очевидные вещи. Точка зрения д-ра Шнайдера - его личное мнение, кстати повсеместно и официально в США большинством специалистов в области медицины и большинством общества не разделяемое. В этой стране достаточно высокая продолжительность жизни (по сравнению с нами очень высокая), снижается смертность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В этой стране ежегодно делаются маленькие и большие открытия в медицине, которые приближают человечество к победе над многими болезнями, в этой стране чрезвычайно развита система социальной реабилитации и инвалиды ведут полноценную жизнь. Да, американское здравоохранение в полном объеме доступно не более чем 40% жителей этой страны, да оно, как и все сотворенное человеком, не совершенно. Но в бедных странах ( в т.ч. в России) современное здравоохранение фактически доступно едва ли 5-10% населения. И то при условии, что у этих людей хватит денег отправиться на лечение за рубеж, т.к. в самой России многие современные медтехнологии не развиты должным образом или просто отсутствуют.

Что же до предвзятости в оценках, то здесь Вы, как мне кажется, упускаете важную вещь. Сегодня существуют общепризнанные в мире критерии оценки эффективности методов лечения. Логично ведь, чтобы все существующие методы лечения, независимо от их "механизмов" и причастности к научной или альтернативной медицине, оценивались по одним критериям (без всяких индульгенций)? И одно дело если Вы говорите, что у Вас просто нет денег на проведение клиниспытаний (или просто отдельных работ) известного дизайна (хотя в реалиях России это не так уж и дорого). Другое же дело, когда Вы объявляете клиническую эпидемиологию лженаукой, а рандомизированые, слепые, контролируемые - полной ерундой и вместо этого призываете ориентироваться на "памагает", "звонить врачам", "попробовать", "посмотреть истории болезни" и т.п.. Вот тут то Вы и ставите себя вне цивилизованного врачебного сообщества и с Вами становится невозможным играть по общепринятым правилам. Надеюсь я понятно объяснил.

P.S. Кстати, я не разделяю многих взглядов моих сторонников на форуме, а они моих. И для меня нет ни одного белого и пушистого, и ни одного черного и противно-лохматого. Когда в разговорах Владмира Дворянчикова (по прежнему считаю его человеком очень даже не глупым и по сравнению с Евгением просто гениальным) появились ноты разума, я попытался с ним даже как-то повзаимодействовать. Увы, не получилось по ряду причин.

[V. ZAITSEV]

Алексей Викторович!
Именно такая трактовка, переиначивание сказанного оппонентами делает бессмысленным любое обсуждение. К примеру, я нигде "не объявлял клиническую эпидемиологию лженаукой, а рандомизированые, слепые, контролируемые - полной ерундой". Напомню, все же что писал я :

Многие теории, рекомендации, положения полезны, несут в себе здравое начало, до тех пор пока они не становятся культом.
Введение многоуровневых статистических испытания с одобрением было воспринято медицинским сообществом – появился понятный любому медику стержень, помогающий врачам ориентироваться во множестве выпускаемых и рекламируемых препаратах, не погружаясь при этом глубоко в механизмы и патогенез. Благосклонно отнеслись к таким испытаниям и гиганты фарминдустрии, хотя бы потому, как шутливо отметил один из топ-менеджеров такого фарм. гиганта, наконец, под ногами миллиардеров не будут путаться всякие миллионеры.
Не буду возвращаться к давнему спору: насколько оправданны силы и средства, потраченные на такие исследования для всех без исключения препаратов. А лишь отмечу, что для конкретного больного такие испытания дают лишь информацию, что ВЕРОЯТНОСТЬ получения более высокого терапевтического эффекта от препарата А, настолько-то процентов выше, чем от препарата В (или плацебо), а вероятность каких-либо побочных эффектов, которые у него могут возникнуть, столько-то процентов. И ВСЁ (!), и то если полностью доверять таким испытаниям. Можно с улыбкой вспоминать дискуссию по НМГ, авторы в пику друг другу приводили опубликованные результаты клинических испытаний таких гепаринов, которые сильно разнились друг от друга. При этом, чтобы доказать, что приведенные им данные более правильные, оперировали понятиями, кто финансировал те или иные испытания и какие из них более свежие.
Не спорю, что такие данные полезны, дают врачам некую точку опоры, определенность при выборе метода лечения, но до тех пор пока из методики сравнительного испытания различных лекарств, они не превращаются в идеологию, единственный критерий при лечении, полностью вытесняющий из сознания врачей другие характеристики и критерии.
Широкие, многочисленные статьи, книги и разъяснения
«доказательной медицины» привели к тому, что такие требования становится необходимым атрибутом, модой при любых исследованиях, вне зависимости (без предварительной оценки) насколько они в этом случае необходимы. Без слов double triple blind, random allocation, как без галстука или бабочки, несолидно появляться в высшем медицинском обществе.
Такие принципы стараются узаконить при исследованиях на любых выборках, хотя элементарная оценка показывает, что при небольших выборках, сравнительные клинические результаты, согласующиеся с различными лабораторными показателями могут быть более достоверными, чем «голые» клинические результаты, но усложненные «тайной переписки».

[Artemij Okhotin]

Господа, давайте не повторять здесь старые споры.

Владимир Яковлевич, пожалуйста не критикуйте того, чего еще нет.

Кстати, вы наверное заметили что среди требований к материалам есть и такой: "критика тех или иных методов или статей должна быть конструктивна: недостаточно указать, что такая-то статья не отвечает критериям EBM, надо показать, каким образом это может привести к ошибкам и какие они могут иметь последствия (в противном случае критика неинтересна)". Так что делать идолов из double blind randomized пока что никто не собирается.
Такие методы кстати никто пока не пытается узаконить на всех выборках и во всех случаях, просто они обычно являются решающими. В западных журналах очень много case report и когортных исследований и все читают их с большим интересом. Без них, также как и без фундаментальных исследований, никакие клинические испытания никогда бы не появились.
Ваша ирония над вероятностями мне просто непонятна, поскольку всякое научное прогнозирование построено именно на вероятностях, а что есть медицина как не прогнозирование?

Вопросы финансирования этих самых исследований, подтасовок, и т. д. достаточно явно обсуждаются в западных журналах, так же как обсуждается коррупция во власти. Но, про клин.эпидемиологию можно сказать то же самое, что в свое время было сказано про демократию: "это ужасно, но лучшего человечество не придумало" .

Если бы Вы, Владимир Яковлевич, написали взвешенный очерк недостатков методов клинической эпидемиологии, я был бы Вам очень благодарен.

[V. ZAITSEV]

Артемий!
Я могу лишь ещё раз повторить, что дело не в возможных подтасовках или каких-либо других «недостатках» клинической эпидемиологии. Эта дисциплина заняла свою нишу и может быть полезна, а, в ряде случаев, необходима при различных клинических испытаниях.
Дело в том, как её воспринимает часть медицинского сообщества. Когда из неё сделали, что-то подобное культовой дисциплины, опираясь на неё, когда действительно надо и когда нет никакой необходимости. Когда она диктует свои правила исходя не из осознанной необходимости, что в данном конкретном испытании, такой дизайн является оптимальным, а просто исходя из раз и навсегда продиктованных требований, пролонгированных на все случаи жизни. Я много раз на форуме приводил примеры (например, см. ОЗОНОТЕРАПИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, сообщение за 24-03-2003 02:08), где спрашивал, ну а в этом случае зачем такие сложности – и натыкался на глухое молчание: «закон есть закон».
Именно поэтому попытка любого обсуждения целесообразности того или иного дизайна в конкретных случаях вызывает такую агрессивную реакцию. Попробуйте, задать вопрос верующему, зачем необходимо все время молиться, неужели Всевышний настолько тщеславен, в лучшем случае, Вам ответят, что так написано в священных книгах.

[A. Pavluchenko]

Меня, как вебмастера будущего сайта интересуют ещё и вопросы дизайна: мне видится проект в черно-красных тонах. Конечно, чтобы посетители не портили глаза, основной свет страниц будет нормальным светло-серым, текст черным. Но элементы дизайна надо подчинить единому стилю. В ближайшее время выложу сюда пару вариантов. Теперь про название сайта. Я предлагаю "Российское медицинское шарлатанство". Слоган: "(свободный) аналитический сайт". Жду мнений. Кстати, Зайцев, если вы сможете чего-нибудь написать на эту тему с серьезной аргументацией, а не на уровне "там профессор и два доктора сказали", то я думаю мы с удовольствием разместим подобный материал на сайте! В рамках дискуссионного духа нового сайта.
Я за плюрализм!

[Hard]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - еще один пример деятельности организации антишарлатанского направления.

[A. Pavluchenko]

Вариант шапки №1
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Или участникам дискуссии всё равно, как будет оформлен сайт? Так и скажите.

[Artemij Okhotin]

Нет, не все равно.
Но, во-первых, главное все-таки содержание. А конкретных идей пока никто не предложил.
А, во-вторых, по поводу этой шапки: немножко слишком таинственно, может лучше как-то более прозрачно. Все-таки основной message именно "прозрачность и контролируемость" против "мистика и интуиция".