Беседы о хламидиозе и микоплазмозе.

[gfraspopov]

Сообщение от olga81
... об отличиях между ОРВИ и гриппом... мне-то как быть? Как отличить? ...
Самойленко -- Оля. Все дело в том, что нет смысла отличать – вызвано ли заболевание вирусом гриппа или это другая вирусная инфекция – тактика лечения, прогноз, алгоритм действий одинаковы.

На практике не всегда алгоритмы одинаковы.
Сижу на приеме. Лето! Скучно! 1-2 легких ОРВИ в день, в основном у детсадовских детей с легкой клиникой.
Вдруг из пионерского лагеря 2 ребенка, на следующий день еще 3, затем сразу 5, у всех одинаковые симптомы – мучительный навязчивый кашель, очаговые хрипы в легких, воспалительная кровь, субфебрильная Т. и великолепное самочувствие.
Что это? ОРВИ, бронхит (вирусный), пневмония? Три разных педиатра смотрят этих детей и каждый склоняется к этим трем разным диагнозам. Три разных ренгенолога смотрят Рентген.снимки этих детей , один говорит –у всех ОРВИ, второй –бронхит, уж больно прикорневой рисунок у всех не «хороший», третий –у всех «двухсторонняя мелкоочаговая пневмония», мол и хрипы у всех, и кровь с лейкоцитозом, и множество очаговых теней по всем полям.
Я, чтобы разрешить сомнения, ( в маленькой сельской больничке хорошей лаборатории нет) 2 детям назначаю флемоксин, 3 – рокситромицин, остальным из вновь прибывших, ничего не назначаю. Первые и последние кашляют 2-3 недели и поправляются одинаково. Те же, кто получал макролиды (рокситромицин) через 3-4 дня перестают кашлять и лихорадить. Значит что это? Мне становиться ясно.Это – типичная вспышка хламидийной инфекции в лагере.
( По данным американских авторов – до 50 -60% летних бронхитов у школьников вызываются хламидией) у нас их не меньше, но никто им эту инфекцию не ставит, всех кладут в стационар с «затяжной пневмонией» по два месяца лечат убойными цефалоспоринами в инъекциях без эффекта, попутно заражая «внутрибольничной пневмонией»
Вопрос к Валерий Валерьевичу, так надо ли такие легкие хламидийные бронхиты с кашлем 3 недели лечить макролидами? Ведь все равно иммунитет выработают и поправятся?

[BBC]

Сообщение от gfraspopov

На практике не всегда алгоритмы одинаковы.
Сижу на приеме. Лето! Скучно! 1-2 легких ОРВИ в день, в основном у детсадовских детей с легкой клиникой.
Вдруг из пионерского лагеря 2 ребенка, на следующий день еще 3, затем сразу 5, у всех одинаковые симптомы – мучительный навязчивый кашель, очаговые хрипы в легких, воспалительная кровь, субфебрильная Т. и великолепное самочувствие.
...Я, чтобы разрешить сомнения, ( в маленькой сельской больничке хорошей лаборатории нет) 2 детям назначаю флемоксин, 3 – рокситромицин, остальным из вновь прибывших, ничего не назначаю. ...
( По данным американских авторов – до 50 -60% летних бронхитов у школьников вызываются хламидией)

Дорогой коллега,
Я посоветую Вам внимательно перечитывать написанное перед публикацией и на бумаге, и в сети.
Какой реакции Вы ждете на сообщение такого толка:

Мне было скучно. На счастье в мои руки попало 8 детей из детского лагеря. Чем они были больны я не знал, да и сейчас не знаю (и, вероятно, не хочу знать). Обращаться за помощью мне не захотелось и я решил поиграть в науку – кому то дал одну таблетку, кому то другую, кому то вообще не дал (плацебоконтролируемое?). Метод рандомизации – пол-палец-потолок.
Выжили все. Даже поправились. От чего не ясно. Какой ценой не ведомо. Но препарат действует и на хламидий. Какова цена, которую заплатили за мой эксперимент дети не получавшие лечения или получавшие ненужный/неэффективный препарат – вопрос неважный.

Это в принципе тоже, что Вы сказали другими словами.
Этический комитет стреляется в полном составе. Доказательную медицину сжигают на костре из гайдлайнов.

Я не знаю от чего Вы лечили детей.
Я не встречал указаний на тот факт, что 60% бронхитов («летних бронхитов у школьников» - не знал такого заболевания, поищу) вызываются хламидиями и буду благодарен на ссылку на источник
Я не считаю, что рассматривать бронхит с такой картиной в контексте ОРВИ – разумно и оправдано.
Я не вижу оснований в XXI веке возвращаться к лечению методом тыка.

Впрочем, я благодарен Вам: в одной из моих лекций есть слайд, приведенный ниже. Вы подарили мне чудесный пример для его иллюстрации. Спасибо.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[gfraspopov]

Сообщение от ВВС --- Какой реакции Вы ждете на сообщение такого толка: «…-Мне было скучно. … Чем они были больны я не знал, да и сейчас не знаю (и, вероятно, не хочу знать). … и я решил поиграть в науку – кому то дал одну таблетку……Выжили все. Даже поправились. От чего не ясно…»
--))) Да не виноват я, что 30 лет работал инфекционистом в больнице, а сейчас, работая в забытой богом сельской больничке, знаю от чего лечу детей ( не в 65%, как Вы указываете, а в 95%), Изучая эпидемиологическую ситуацию в районе ( и нюансы клиники) знаю, когда к нам пришла эпидемия гриппа, когда вспышка микоплазменной инфекции, а когда хламидийной.
Да не болеют дети в районе ОРВИ. А болеют то все (60-80%) парагриппом, то респираторно синцитиальным вирусом и т. д. и конца края таким малым « эпидемиям» нет. ( как нет возможности детей с хламидийным бронхитом обследовать в «центрах»)
---- «… Этический комитет стреляется в полном составе. Доказательную медицину сжигают на костре из гайдлайнов….»
___--))) На форуме я 2 месяца , а доказательную медицину ( один на весь район) использую уже лет 10 ( пусть не на 100% , как Вы предлагаете, но процентов на 80 точно)
С Вашего разрешения вопрос о вспышках хламидийных и микоплазменных респираторных заболеваний подниму на педиатрическом форуме (для врачей)
Извините, если эти ссылки Вас не устроят. (Хотя практические педиатры мой пост о том « что мене летом было скучно» поняли правильно.)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
о.-«…Эпидемиологические исследования в США, Финляндии и других странах свидетельствуют, что Chlamydophila pneumoniae вызывает около 10-12% пневмоний [Kalin M. Atypical pneumonia agents in Scandinavia clinical importance and diagnostic aspects. In: B.P. Berdaled. Legionella infection and atypical pneumonias. Oslo, Norway; 1996.p.139-44.]. Для инфекции характерно клиническое течение средней тяжести, … C.pneumoniae нередко вызывает эпидемические вспышки в закрытых коллективах. Помимо пневмоний возбудитель вызывает фарингиты, бронхиты, синуситы и гриппоподобные заболевания….»

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (..Материалы 4-го Европейского конгресса по хламидиям…)
-«…При проведении сероэпидемиологических исследований антитела к С. pneumoniae были обнаружены более, чем у 60% взрослого населения земного шара…»
…

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
-«…врачам амбулаторной практики приходится начинать лечение больных детей чаще без перспектив на дальнейшую верификацию этиологического агента. Эффективность выбора стартовой антибактериальной терапии при этом во многом зависит от знаний врача об эпидемиологической ситуации и вероятных потенциальных возбудителях, наиболее часто вызывающих инфекционные процессы различной локализации в зависимости от возраста детей. … Эмпирический учет вышеперечисленных компонентов позволит уже на первом этапе лечения больного ребенка проводить целенаправленную антибактериальную терапию (В.К. Таточенко, 1996)…. Эмпирический выбор стартовой антибактериальной терапии — это выбор не интуитивный, не наугад. Это выбор, основывающийся на убедительных и достоверных данных о вероятных (потенциальных) возбудителях при различных нозологических формах инфекционного процесса у детей определенного возраста.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (B.K. Таточенко НИИ педиатрии РАМН, Москва)
-«..Поскольку в большинстве случаев этиология бронхитов (в том числе обструктивных у детей раннего возраста) - вирусная, их антибактериальное лечение не показано. Во время вирусного бронхита, как и при любом ОРВИ, происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) в мокроте, однако, как показали контролируемые испытания, проведение антибактериального лечения никак не отражается на течении заболевания.
Антибактериальное лечение показано при 2 формах бронхита. У дошкольников и школьников в период эпидемического подъема мико-плазменной инфекции бронхиты этой этиологии поддаются лечению макролидами… Для лечения хламидийных бронхитов у подростков используются те же препараты и дозы, что и для микоплазменных бронхитов..."

[Melnichenko]

Использую доказательную медицину,,, Это круто - как же Вы ее, бедную, используете?

[Morphey]

[quote=gfraspopov;416907]

Да не виноват я, что 30 лет работал инфекционистом в больнице, а сейчас, работая в забытой богом сельской больничке, знаю от чего лечу детей ( не в 65%, как Вы указываете, а в 95%),

Скажите, а этот "ДАР" передается по наследству? И еще Вы не хотели бы создать свою школу а-ля "Хогвартс"???

Изучая эпидемиологическую ситуацию в районе ( и нюансы клиники) знаю, когда к нам пришла эпидемия гриппа, когда вспышка микоплазменной инфекции, а когда хламидийной.

Простите, за любопытство, не могли бы рассказать подробнее, в плане передачи опыта, так сказать, молодому поколению. А то все какие то анализы, смывы, посевы... А оказывается все так просто.

Да не болеют дети в районе ОРВИ. А болеют то все (60-80%) парагриппом, то респираторно синцитиальным вирусом и т. д. и конца края таким малым « эпидемиям» нет. ( как нет возможности детей с хламидийным бронхитом обследовать в «центрах»)

Чувствую Себя полным невеждой. Однако откуда бы хламидийный бронхит брался, и откуда такая уверенность, про хламидии??? Вдруг микоплазма?

На форуме я 2 месяца , а доказательную медицину ( один на весь район) использую уже лет 10 ( пусть не на 100% , как Вы предлагаете, но процентов на 80 точно)

Вот и снова любопытно. Как еще можно пользовать доказательную медицину?

Ссылки конечно интересные. Только вот есть еще и стандарты диагностики. Ах забыл, в "Хогвартсе" новый подход.

С уважением Д.А.

[Chebotnikova T.]

Я бы говорила об приверженности принципам доказательной медицины ... С моей точки зрения, это политкорректнее...

[APTEM]

Сообщение от Morphey

Скажите, а этот "ДАР" передается по наследству? И еще Вы не хотели бы создать свою школу а-ля "Хогвартс"???

Ссылки конечно интересные. Только вот есть еще и стандарты диагностики. Ах забыл, в "Хогвартсе" новый подход.

С уважением Д.А.

Думаю, "с уважением" можно было в этом случае опустить. Правильной дорогой идете,товарищь.

[gfraspopov]

Д.А. –«…Чувствую Себя полным невеждой…»
---))Спокойней пожалуйста!. Адрес: Lisboa и « деревня Гадюкино», две большие разницы.
--)))) -. Меня в институте учили, как по клинике и эпидемиологии отличить краснуху от кори, но на практике стертые формы этих инфекций отличить ой как трудно. Но стыдно когда педиатр не умеет это делать.
Меня в институте не учили как по клинике и эпидемиологии отличить микоплазменный бронхит от хламидийного, сам читал, сравнивал, и оказывается, когда приходит в район вспышка микоплазменной инфекции, отличить ее от хламидийной легче, чем корь от краснухи. По книжкам этому не научишься, работать с такими больными надо.
Я описал ключевые слова в своем посте: - лето, лагерь, школьники, одновременно у многих спастический кашель приступами, хрипы в легких, хорошее самочувствие, длительность кашля 3-6 недель без макролидов, неделя с макролидами. = хламидия (Chlamydophila pneumoniae) ( не путать с той, которой гинекологи занимаются -Chlamydia trachomatis.)
Могу о микоплазме : (Mycoplasma pneumoniae) - осень, вспышки раз в 3-5 лет, не в районе, а по всей стране сразу, все стационары переполнены якобы пневмониями, в основном детьми раннего возраста, реже школьники, которые по 1-2 месяца не дают эффекта на антибиотики, приступы кашля более похожи на коклюшный, хрипов разнокалиберных больше, обструкций очень много, у всех астматиков обострение, не купируется гормонами. И много, много других нюансов. Главное, назначаешь рулид, кларитромицин и хрипы быстро проходят, приступ астмы снимается.
---«.. Только вот есть еще и стандарты диагностики…»
---))) И я о том же, начался подъем микоплазмы в стране, центры должны «брать парные сыворотки» и т.д., проводить мониторинг, информировать педиатров о начале эпидемии, как при гриппе . Помогать с обследованием. Я попробовал взять парные сыворотки и отправить в Новгородскую клиническую больницу, мне ответили, диагностикумов на Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae нет, есть только на то, чем урологи и гинекологи занимаются.
Стыдно в « центрах» не видеть, что вспышки Mycoplasma pneumoniae поражают детей в стране не меньше, чем грипп, и трагедий дают не меньше ( не нужная госпитализация, неправильное лечение, внутрибольничные инфекции с летальным исходом).

[Mara___dok]

С Вашего разрешения вопрос о вспышках хламидийных и микоплазменных респираторных заболеваний подниму на педиатрическом форуме (для врачей)

Геннадий Федорович, давайте действительно обсудим этот вопрос на форуме педиатров.

[Chebotnikova T.]

Сообщение от gfraspopov

Д.А. –«…Чувствую Себя полным невеждой…»
Меня в институте учили, как по клинике и эпидемиологии отличить краснуху от кори,...

думаю, что недопонимание начинается с подобных выражений: пора объяснить, что вы понимаете под эпидемиологией , и как педиатру эпидемиология поможет отличить краснуху от кори, например? (Можно привлечь доказательную медицину)

[gfraspopov]

Сообщение от Chebotnikova T.

Я бы говорила об приверженности принципам доказательной медицины ... С моей точки зрения, это политкорректнее...

Спасибо за уточнение, так лучше, не думал, что меня поймут « я насилую доказательную медицину»
Простите, но не стоит педиатру-инфекционисту ( К,М,Н,) объяснять эндокринологу –гинекологу ( К,М,Н,) зачем нужна эпидемиология при диагностике инфекций.
В России со времен земства врачей учили клинически мыслить, что не есть плохо.
Со времен Семашко отучали от «принципов доказательной медицины» - что есть плохо.
Но еще хуже всю медицину сводить к фразам «Только вот есть еще и стандарты диагностики», «Можно привлечь доказательную медицину в вопросе как . отличить краснуху от кори»?

[Morphey]

[quote=gfraspopov;417007]Д.А. –«…Чувствую Себя полным невеждой…»
---))Спокойней пожалуйста!. Адрес: Lisboa и « деревня Гадюкино», две большие разницы.
Что же так не дает всем покоя заграница. Быть может Лиссабон, как Москву, или С-Петербург не стоит сравнивать с деревней Гадюкино, но вот речь то не об этом...
Говорим о том как правильно, а не о том как получается. С учетом, что как правило, получается и там, и там, как всегда.

Меня в институте не учили как по клинике и эпидемиологии отличить микоплазменный бронхит от хламидийного, сам читал, сравнивал, и оказывается, когда приходит в район вспышка микоплазменной инфекции, отличить ее от хламидийной легче, чем корь от краснухи.

Простите, что молодой доктор советует более опытному. Но это Ваше наблюдение и подводить его под понятие док.медицины все таки не нужно.

По книжкам этому не научишься, работать с такими больными надо.

Еще раз простите, но слово "работать" в Вашем контексте как то сильно перекликается со "ставить опыты", на людях заметьте.

Я описал ключевые слова в своем посте: - лето, лагерь, школьники, одновременно у многих спастический кашель приступами, хрипы в легких, хорошее самочувствие, длительность кашля 3-6 недель без макролидов, неделя с макролидами. = хламидия (Chlamydophila pneumoniae) ( не путать с той, которой гинекологи занимаются -Chlamydia trachomatis.)

Спасибо за "не путать", все таки с интеллигентными людьми и спорить приятно. Но Вы прекрасно знаете спектр действия макролидов... там не только хламидия, которая не трахоматис. Зачем "подгонять" клинику под возбудителя??? Это клиническое мышление? Я уже молчу, о том что выборка, в несколько человек... мягко говоря, не позволяет делать выводы... тем более их озвучивать...

Могу о микоплазме : (Mycoplasma pneumoniae) - осень, вспышки раз в 3-5 лет, не в районе, а по всей стране сразу, все стационары переполнены якобы пневмониями, в основном детьми раннего возраста, реже школьники, которые по 1-2 месяца не дают эффекта на антибиотики, приступы кашля более похожи на коклюшный, хрипов разнокалиберных больше, обструкций очень много, у всех астматиков обострение, не купируется гормонами.

А ведь действительно МОЖЕТЕ!!! Ф.Коппола и С.Кинг отдыхают, Голливуд закрывается.

И много, много других нюансов. Главное, назначаешь рулид, кларитромицин и хрипы быстро проходят, приступ астмы снимается.

Вы знаете, если я попробую снять приступ астмы рулидом (несмотря на то, что говорят он "рулит") диплом у меня могут и забрать...

-

--«.. Только вот есть еще и стандарты диагностики…»
---))) И я о том же, начался подъем микоплазмы в стране, центры должны «брать парные сыворотки» и т.д., проводить мониторинг, информировать педиатров о начале эпидемии, как при гриппе .

Это скорее похоже на станд. эпидемиологии... но могу ошибаться...

Помогать с обследованием. Я попробовал взять парные сыворотки и отправить в Новгородскую клиническую больницу, мне ответили, диагностикумов на Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae нет, есть только на то, чем урологи и гинекологи

Экспресс тесты - ферментно-сорбентные, простите неточность перевода (Rapid diagnostic enzyme-linked immunosorbent assays), в этом случае были бы предпочтительнее. Но соглашусь, все упирается в деньги.

С уважением Д.А.

[Chebotnikova T.]

можно ли мне, кмн, признаться Вам что я не только в эпидемиологии краснухи и кори хотела бы спросить Вашего совета, но д-р Морфей уже высказал Вам немало претензий, из-за которых хочется спросить Вас о том, есть ли у Вас чувство меры во врачебном опытах?

[Dr.]

Acute bronchitis
John G Bartlett, MD

Mycoplasma pneumoniae*—*Mycoplasma pneumoniae is a relatively common infection in young adults that is characterized by pharyngitis, constitutional symptoms, and cough which may be persistent for up to four to six weeks [14]. However, studies of adults with acute cough lasting for more than five days implicate M. pneumoniae in fewer than 1 percent of cases [15]. From seroepidemiologic studies, the incidence is limited to the upper airways and bronchi, and upper respiratory involvement with this organism far exceeds cases of pneumonia [16]. For most patients, M pneumoniae infection is experienced as a "nasty cold" [17]. (See "Mycoplasma pneumoniae infection in adults").

Sputum is usually mucoid and shows mononuclear cells with sparse organisms on Gram's stain. M. pneumoniae appears to preferentially bind to tracheal epithelial cells in a hamster model and produces eventual sloughing of cells [18]. Bronchial biopsies often show evidence of bronchial inflammation with invasion below the basement membrane by typical organisms.

**Chlamydophila pneumoniae*—*In a study of 63 college students with acute bronchitis, C. pneumoniae was responsible in five percent [19]. Clinical features include pharyngitis, laryngitis, and bronchitis; hoarseness and a low grade fever, although uncommon, are particularly suggestive findings [15,20]. (See "Pneumonia caused by Chlamydophila (Chlamydia) species in adults").

**Pertussis*—*Bordetella pertussis and B. parapertussis, the etiologic agents of whooping cough, were responsible for substantial morbidity and mortality before the mid-1940s when a vaccine was introduced. However, the incidence of pertussis has been increasing worldwide over the past 15 to 20 years, including in the United States. B pertussis may account for about 1 percent of cases of acute bronchitis in the US [21]. (See "Pathogenesis and epidemiology of Bordetella pertussis infection" section on "Incidence").

Patients with partial immunity from prior immunizations often have atypical cases that may resemble viral bronchitis, except for the prolonged duration of the cough. One study from San Francisco of 153 adults with chronic cough persisting for at least two weeks found that 12 percent had evidence of pertussis; the diagnosis was not specifically suspected by the evaluating physician in any of the patients [22]. (See "Clinical features and diagnosis of Bordetella pertussis infection in adolescents and adults").

...



Other diagnostic tests that may be considered include the following: Diagnostic studies for Mycoplasma include cultures of pharyngeal washings for cell-wall deficient organisms [33] (few laboratories offer this test), IgM titers that are usually elevated after seven days [34], seroconversion (IgA, IgM, or IgG) [33], antigen detection with polymerase chain reaction [35], or a cold agglutinin titer exceeding 1:64 (nonspecific) [36]. None of these tests has achieved a consensus endorsement by experts [37]. (See "Mycoplasma pneumoniae infection in adults"). The CDC-defined diagnostic criteria for C. pneumoniae are: a 4 fold rise in microimmunofluorescence (MIF) titer using acute and convalescent specimens separated by 3 weeks or positive PCR using reagents from one of four assays which are all "home grown" and not generally available [38,39]. (See "Pneumonia caused by Chlamydophila (Chlamydia) species in adults").


...

Lack of efficacy of routine antibiotic therapy*—*The major therapeutic issue in most cases of acute bronchitis is the use of antibacterial agents. Multiple studies indicate that patients with acute bronchitis do not benefit from these drugs [1,44-47]. In the meta-analysis cited above, nine placebo-controlled, double-blind studies of antibiotic treatment of acute bronchitis were reviewed; five of the nine showed no benefit for doxycycline or erythromycin, two showed only slight clinical differences in patients treated with erythromycin or trimethoprim-sulfamethoxazole, and two demonstrated superiority of albuterol to erythromycin [11,46]. Another meta-analysis found a statistically significant reduction of 0.6 days in cough duration with antibiotic treatment, but concluded that the modest benefit was offset by potential adverse effects


Оппа!

[gfraspopov]

Сообщение от Dr.

Acute bronchitis
John G Bartlett, MD

In the meta-analysis cited above, nine placebo-controlled, double-blind studies of antibiotic treatment of acute bronchitis were reviewed; five of the nine showed no benefit for doxycycline or erythromycin, two showed only slight clinical differences in patients treated with erythromycin or trimethoprim-sulfamethoxazole, and two demonstrated superiority of albuterol to erythromycin [

Оппа!

Студентов сейчас уже учат, не стоит лечить атипичные (микоплазменно-хламидийные) бронхиты макролидами 1 поколения (эритомицином) у них плохая биодоступность, я тоже не видел от эритромицина эффекта. А у кларитромицина биодоступность другая, эффект очень быстрый. Так же видел, как приступ бронхиальной астмы спровоцированный микоплазмой снимается кларитромицином.
Все ! (Оппа!) Пора в врачебную ветку.
Мамочки уже поняли. Молодой Лисабонский врач-теоретик их не вылечит. Столичный проффесор - преподаватель запутает. Им нужен местный врач с клиническим опытом ( и с приверженностью принципам доказательной медицины) .
Я просто хотел подчеркнуть , кроме алгоритма – «вирусные респираторные инфекции не лечить, а микробные пневмонии лечить» есть ой как много нюансов, о которых врачи спорят не понимая и не слыша друг друга. Поэтому и надо искать врача, которому доверишь ребенка, а не самим диагностировать заболевания у своих детей.