плохой контроль на серетиде

[KseniaMog]

Уважаемые коллеги, посоветуйте, пожалуйста! Пациент 5 лет, диагноз бронхиальная астма тяжелого течения выставлен в 3 года. У его мамы- бронхиальная астма тяжелого течения, плохо контролируемая (получает серетид, на 1000 мкг по Фликсотиду - регулярно госпитализируется в реанимацию). Ребеночек получал в качестве базисной терапии Фликсотид, но в связи с повторяющимися приступами был переведен на Серетид в 3,5 года"по жизненным показаниям". Получает Серетид 25/50 по 2 вд. 2 р.д., но при этом полного контроля достичь СОВЕРШЕННО не удается: Физическую нагрузку переносит плохо - с сильным кашлем, одышкой, свистящим дыханием, периодически с эпизодами удушья. Эмоциональную нагрузку переносит с одышкой. Я добавила к Серетиду Сингуляр - (получали 3 месяца) без выраженного положительного эффекта. Тяжелые приступы (как правило на фоне ОРВИ) практически раз в 1 - 2 месяца, причем стандартно добавляемые к Серетиду Беродуал( Вентолин)+Пульмикорт обструкцию до конца не купируют.Со слов мамы ребенку хорошо помогает Эуфиллин- целая таблетка. У меня 2 вопроса : 1) Добавлять такому ребенку во время приступов преднизолон в таблетках? Если добавлять, то в каком режиме дозирования? 2) не попробовать ли его перевести на Серетид 25/125 по 1 или 2 вд. 2 р.д. И можно ли это делать, ведь ребенку 5 лет?

[ОльгаШа]

Серетид в любой дозировке разрешен с 4х лет. Если хорошая сила вдоха - можно пробовать Мультитдиск 50/100, некоторые пациенты на нем лучше идут, чем на ДАИ.

Ребенок получает Серетид через спейсер? Уверены, что мать дает препарат регулярно? Другие причины обструкции исключены, ребенок каким-то образом обследовался? ГЭР нет?

[KseniaMog]

Ольга Владимировна, спасибо большое за ответ, а то я что-то с этим малышом уже весьма унываю.
Мама ребенка - очень организованная женщина, дают регулярно.
Боюсь,то на Мультидиске он не сможет нормально продышать - ребенок достаточно капризный, расторможенный, не очень адекватный для своего возраста (я ему уже месяц назад добавила Фенибут; со слов мамы - с положительным эффектом). Дышат они через спейсер, люди опытные.
ГЭР исключили уже достаточно давно, обследован в полном объеме в хорошем аллергологическом отделении.
Как Вы посоветуете - переводить на 25/125 сразу по 2 вд. 2 р.д. или 2 утром, 1 вечером?
А как ему купировать приступы? Пришли они ко мне тут в приступе, продышавши 6 дней Беродуалом через небулайзер (в нормальной дозировке, по з раза в день), ну и не отменяя Серетид - и над всей поверхностью легких я выслушала множественные свистящие хрипы. Я назначила Вентолин (по 1/2 небулы 3 раза в день) на 10 дней + Пульмикорт (по 0,5 в 1мл) по 1 мл аж 3 раза в день. Со слов мамы"стало получше", но купировали они в конце концов большой дозой Эуфиллина в таблетках. Как же мне поступать в приступный период у этого ребенка?

[ОльгаШа]

Вентолин по пол-небулы - мало же, он с 18 мес. идет в одной и той же дозе.

Давно обследован? Что удалось тогда сделать? Спирометрия - вряд ли, меленький + расторможенный. Бронхоскопию никогда не делали?
Вес-рост какие?

Системные стероиды получал когда-нибудь? Продленный теофиллин?

Я бы перевела сразу на 25/125 по 2*2 раза.

[KseniaMog]

Спасибо огромное за помощь!
Перевела на Серетид 25/125 по 2вд. 2 р.д., а то у нас сейчас еще время пыления березы, а у этого мальчика - поллиноз: сенсибилизация к пыльце деревьев.
Полностью он обследовался в 3 года в стационаре, исключали микоплазмы-хламилии-токсокары, глистные инвазии, ВЭБ итд. Делали компьютерную бронхографию, бронхоскопию не делали. Системные стероиды получал пару раз по "03" - преднизолон (насколько я помню,в/м). У меня как-то было желание назначить ему преднизолон в таблетках (30 мг/сут дня на 3), но тогда справились Пульмикорт+Беродуал.
Действительно важно, что он так хорошо отвечает на Эуфиллин. Но Теотард(пролонгированный по 200 мг) не дать - мальчик мелкий, около 16 кг. Может Теопэк по 1 таб. 2 р.д. дней на 5 в приступный период?
Я как-то, к своему позору, не очень "держу в голове" ГЭР у детей с обструкциями. Посоветуйте, пожалуйста, где хорошо написано на эту тему - буду восполнять пробелы.

[ОльгаШа]

При тяжелом приступе можно попробовать преднизолон p.o. на несколько дней, м.б, тогда без теофиллина удастся справиться.

Про ГЭР - можно здесь посмотреть [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или совсем просто, для пациентов - в ЧаВо

В 5 уже можно учить пользоваться пикфлоуметром и пробовать спирометрию (хотя вряд ли получится). М.б., где-то в Москве можно сделать импульсную осциллометрию, она как раз используется у детей младшего возраста.

[KseniaMog]

Ольга Владимировна, спасибо Вам большое за помощь! Ребенка с того времени, как с Вами советовалась, я не видела, но тут встретила его папу, который сказал, что у ребенка (после увеличения Фликсотида до 125 2х2) совершено явно улучшилась переносимость физической нагрузки, приступов не было.
И параллельно вопрос по Фликсотиду. Так сказать, парные случаи.
1) Мальчик 6 лет с формирующейся БА (дневник ПФМ не ведут) зимой 2013 получал курс Фликсотида 50 мкг 2х2 с выраженным положительным эффектом. Весну 2013 опять начал покашливать, продержались на Сингуляре. 2 недели назад усиление кашля+ начал кашлять при физической нагрузке. Выставила БА и назначила Фликсотид на 3 мес, но на 2й день Фликсотида кашель очень усилился, что мать четко связывает с началом нового курса. Фликсотид новый баллон. Мать курс прервала (перешли на Пульмикорт через небулайзер. На приеме будут только через 3 дня). Мог ли Фликсотид спровоцировать усиление кашля? Как это все объяснить?Зимой мальчик на нем пошел замечательно.
2) Девочка 6 лет с формирующейся БА. Ведут дневник ПФМ, в хорошем состоянии(в частности на Сингуляре) выдыхает около 200-210. Начали курс Фликсотида - К 3му дню ПФМ снизилась до 140-150! ПОЧЕМУ? Периодически покашливает, в легких дыхание жестковатое, хрипов нет.

[ОльгаШа]

1. Подделка? Пользовались и тогда и сейчас через спейсер?
2. Зачем с Сингуляра уходили на Фликсотид? Приобрели препарат примерно в то же время, что и мальчик? тогда хорошо бы сравнить номера серий

[KseniaMog]

1. Да, и тогда и сейчас через спейсер. Я тоже думала, что подделка, и что второй раз они купили Фликсотид в чем-то типа аптечного ларька у метро. Но мать ребенка сказала, что куплено в той же аптеке, что и зимой ( а мальчик на Фликсотид зимой очень хорошо ответил). Номера партий сверю, спасибо за мудрую идею ; правда только в сентябре - сейчас все разъехались.
2. Поясню почему перешли с Сингуляра на Фликсотид.
Девочку наблюдаю недавно, с декабря 2012 г. Из анамнеза:со времени начала посещения ДДУ - частые ОРВИ, на фоне которых начали рецидивировать обструктивные бронхиты. Обструкцию обычно купировали небулайзерными ингаляциями Беродуал+Пульмикорт. В декабре 2012 г. небулайзером обструкция не купировалась, протекала тяжело, ребенок был госпитализирован (в стационаре 2хкратно преднизолон в/м). Вскоре после этого они ко мне и пришли, ну я на долечивание назначила Сингуляр. Через месяц после начала приема Сингуляра у девочки развивается о.правостороняя пневмония и на ее фоне БОС 1ст. , была госпитализация. Пролечили, продолжили Сингуляр, стали вести дневник ПФМ, месяц все было хорошо.Затем на фоне ОРВИ начал начался кашель, не купируемый Беродуалом+Пульмикортом (ПФМ снизилось до 140);затем развился острый приступ одышки, свистящего дыхания; по "03" Преднизолон в/м с положительным эффектом, но кашель сохранялся; долечили Пульмикортом до 10 дней (ПФМ стала 185). И я назначила Фликсотид. И почему-то на нем получили снижение показателей ПФМ, незначительное покашливание. В легких выслушивалось только жестковатое дыхание. Я сказала Фликсотид продолжить, посмотреть в динамике, если будет ухудшение - звонить.Не звонили. Ваше мнение о всей этой истории? Оценка тактики? Варианты ведения больной?
Дообследование: сенсибилизация к грибковым, эпидермальным, пыльцевым и пищевым аллергенам.

[ОльгаШа]

По 2 ребенку. Я бы поискала что-то еще, кроме астмы. ГЭРБ, аномалию бронхов и т.п. Доношенная? Спирометрию делали? Насколько выражена сенсибилизация и каким методом выявлена? Аллергический ринит имеется?