Запор у младенцев

[SergMak]

Полчаса увещевал сегодня тревожную мамочку, что запор у 3-месячного малыша на ГВ - исключительная редкость, и что дефекация раз в 5-6 дней - абсолютно нормально, если стул не твердый и ребенок не плачет. В доказательство этому открываю перед мамой статью в медскэйпе и густо краснею:
In the United States, constipation is extremely common among infants and young children.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Помнится, были на РМС жаркие споры насчет детских запоров, по итогам которых все пришли к выводу, что запоры на ГВ - казуистика.
Как же реагировать на приведенную выше информацию?

[BBC]

Ну а дальше?
Typically, childhood constipation develops during 3 stages of childhood: in infants during weaning, in toddlers during toilet training, and in school-aged children.
Most children with constipation have no underlying medical condition. They are often labeled as having functional constipation or acquired megacolon.

[SergMak]

Тем не менее, extremely common как-то не очень вяжется с "Constipation is practically unknown in breast-fed infants receiving an adequate amount of milk and is rare in formula-fed infants receiving an adequate intake. The consistency of the stool, not its frequency, is the basis for diagnosis. Most infants have 1 or more stools daily, but some occasionally have a stool of normal consistency at intervals of up to 36–48 hr." из 18-го Нельсона...
Оговорок насчет отлучения от груди не было ни в первой сентенции, ни во второй...
Кроме того, судя по этой цитате, получается, что авторы признают нормальным интервал 36-48 часов, а не "one or two weeks".
Тем более не понятно, почему во время weaning должен возникать запор, если бытует мнение, что редкий стул как явление как раз проходит после введения solid food.

[SergDoc]

А в чем, собственно, вопрос?
В том, почему медицинские источники иногда противоречат друг другу? В том, как убедить маму, что это не запор? Или Вы сами запутались, что есть запор, а что нет? Сформулируйте, пожалуйста, предмет обсуждения более четко.
Пока отвечу, насколько сам понял Ваше недоумение.

...Честно говоря, ваш топик напомнил мне поставившую меня недавно в тупик, почти на час, задачу:

Допустим, я взял у друга 100 рублей,
пошел в магазин и потерял их.
Встретил подругу, взял у нее 50 рублей и
купил 2 шоколадки по 10, у меня осталось
30 рублей.
Я отдал их другу и остался должен 70
рублей и подруге 50 рублей, итого 120
рублей. Плюс у меня еще 2 шоколадки,
итого 140 рублей! Где же 10 рублей?!

Если решать задачу в уме - она не решается (по крайней мере у меня).
Если с монетками - то решается, но непонятно - где же происходит ошибка, когда решаешь в уме.
Но если все же разобраться - ошибку можно найти, она в методологии.

...Нечто подобное видится мне в построении Вашего вопроса.

Сообщение от SergMak

Полчаса увещевал сегодня тревожную мамочку, что запор у 3-месячного малыша на ГВ - исключительная редкость, и что дефекация раз в 5-6 дней - абсолютно нормально, если стул не твердый и ребенок не плачет.

Совершенно верное увещевание

Сообщение от SergMak

В доказательство этому открываю перед мамой статью в медскэйпе и густо краснею:
In the United States, constipation is extremely common among infants and young children.

В разговорах с мамами лучше использовать "адаптированные" источники, особенно когда заранее известно о некоторых противоречиях и разбросе в терминологии - у разных авторов. Именно для того, чтобы не запутать маму еще больше, и не нарушить стройность изложения

Я люблю Ла Лече Лигу цитировать, вполне себе достойный и авторитетный источник:

ПОСЛЕ ШЕСТИ НЕДЕЛЬ

После шести недель частота стула грудного ребенка обычно уменьшается. Это происходит, когда молозиво, имеющее слабительные свойства, полностью сменяется молоком. Для ребенка этого возраста также нормально продолжать пачкать подгузники более 5 раз в сутки, в некоторых случаях даже после каждого кормления. Также считается нормой для детей старше шести недель на полном грудном опорожнять кишечник всего 1 раз в несколько дней. Некоторые абсолютно здоровые дети опорожняют кишечник всего 1 раз в неделю. Если ребенок пачкает подгузники нечасто, объем стула должно быть значительным. Пока малыш хорошо набирает вес, мочит достаточное число подгузников и ведет себя нормально, волноваться не стоит, и не следует давать ребенку слабительное, соки или оказывать другую «помощь». Наоборот, пытаясь вызвать дефекацию, можно серьезно навредить малышу.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от SergMak

Тем не менее, extremely common как-то не очень вяжется с "Constipation is practically unknown in breast-fed infants receiving an adequate amount of milk and is rare in formula-fed infants receiving an adequate intake. The consistency of the stool, not its frequency, is the basis for diagnosis. Most infants have 1 or more stools daily, but some occasionally have a stool of normal consistency at intervals of up to 36–48 hr." из 18-го Нельсона...

Здесь просто неверно расставлены акценты, здесь сравнивается несравнимое. А это и есть - ошибка методологии.
Все упирается в определение термина "запор".

...Мне этот вопрос видится так:

Нельсон дает очень специфическое определение термину "запор":

Запором называют отсутствие или затруднение дефекации на протяжении 2 недель и более.

http://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=289
(именно отсюда, видимо, берет начало часто повторяемая консультантами РМС рекомендация, что "отсутствие стула у младенца на ГВ меньше 2 недель - это не запор")

И основываясь именно на таком определении и заключает, что запоры (чтобы подчеркнуть связь с определением, нужно бы написать "истинные запоры") - это исключительная редкость у детей на грудном вскармливании. Обратите внимание, он говорит о частоте постановки диагноза.

Но, во-первых, определение термина "запор" в emedicine.com - совсем уж размытое

...constipation is generally defined as infrequent defecation, painful defecation, or both.

а во-вторых, читая текст приведенной Вами статьи, складывается впечатление, что авторы ведут речь о частоте жалоб родителей, беспокойства родителей, обращений родителей к педиатру с этими жалобами,.. а не постановки врачом диагноза к59.0

Разве нет? Цитировать здесь бесконечные "of parents reported that...", с Вашего позволения, не буду.

...Но ведь не мне Вам рассказывать, что частота постановки диагноза врачом и "постановки" диагноза пациентом - нередко существенно различается.

Especially during the first months of life, parents pay close attention to the frequency and the characteristics of their children's defecation. Any deviation from what is thought by any family member to be normal for children may trigger a call to the nurse or a visit to the pediatrician. Thus, it is not surprising that approximately 3% of general pediatric outpatient visits and 25% of pediatric gastroenterology consultations are related to a perceived (предполагаемым) defecation disorder

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И еще одно немаловажное "но". Обратите внимание, что хоть авторы и обобщают свои выводы на "among infants and young children", но приводят данные докладов - начиная с 2х лет (!) а далее переходят и вовсе на исследования, которые проводились на детях в возрасте "4-17" и "9-11" лет. Как эти результаты можно переносить на "младенцев и детей раннего возраста" - мне непонятно. Поэтому статью бы, по-хорошему то, надо было и ограничить этим рубежом, в 2 года, и написать отдельную - по детям менее 2х лет.

Гайдов по запорам немало, все они дают свое определение запорам и, соответственно, свою частоту, например
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Но все они, все же, охватывают слишком широкий возрастной диапазон. А в Вашем случае - идеально бы найти рекомендации по запорам у детей первого полугодия жизни (в пабмеде я таких не нашел).

...Наиболее оптимальной, и лишенной указанных выше недостатков, является, на мой взгляд, статья в справочнике аптудейт - Constipation in children: Etiology and diagnosis (полный текст см во вложении)

Constipation is common among children, accounting for an estimated 3 to 5 percent of all visits to pediatricians. Estimates of the true prevalence of constipation vary between 1 and 30 percent, even when uniform criteria are used

Приведенная в этом документе таблица - дает возможность врачу опереться на конкретные критерии, дифференцируя запор от физиологической задержки стула и убеждая маму в отсутствии причин для волнений:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

...Если я не до конца ответил на Ваши вопросы, или вовсе неверно их понял - конкретизируйте их, пожалуйста.

[SergMak]

Большое спасибо за исчерпывающий ответ!
Проштудирую еще раз вопрос с использованием Ваших ссылок, попробую разложить все по полочкам.

[OlgaGenze]

Уважаемые коллеги, проштудировала всю тему запоров на данном форуме, но похоже не до конца. На практике применить не смогла в такой вот ситуации: ребёнку 5 мес, плохие прибавки в весе на грудном вскармливании ( на протяжении 3 месяцев масса держится в районе 3 центиля и ниже), в 4 мес ввели гречневую кашу. Во время введения каши стул был нормальным, как и раньше (несколько раз в день, желтый, кашицеобразный).
На момент появления жалоб на отсутствие самостоятельного стула несколько дней ребенок получал грудь и гречневую кашу до 150 мг в сут. Мама ждала 2-3 дня и ставила глицериновую свечу. В первый раз после свечи стул обычный кашицеобразный жёлтый, 2-й раз уже густой вязкий. Между дефекациями ребёнок проявлял беспокойство, видно было, что испытывает дискомфорт, после дефекации - облегчение. Мочится достаточно и свободно.
При осмотре - ребенок астенического телосложения, но трудно сказать, что жира маловато. Мама и папа тоже худые, а мама еще и низенькая. НПР даже опережает возраст. Кожа, слизистые, лёгкие, сердце - все без патологии. Живот подвздутый, мягкий. Печень +1,5 см. Селезенка не пальпируется.
Ребёнок по моему назначению начал принимать дюфалак по схеме увеличения дозировки. На данный момент уже 15 мл, а самостоятельного стула нет. При этом мать уже ввела овощи, сок, допаивает водой - безрезультатно. Но после свечи стул более жидкий. И еще особенность: на данный момент ребенок ведет себя спокойно, не видно, что испытывает какой-то дискомфорт.
В совокупности лечение дюфалаком у данного ребенка длится около 2 нед. Отменять гречневую кашу я не стала, потому что целый месяц на нее не было такой реакции.

Из анамнеза жизни на данный момент много не скажу (нет под рукой карты ребенка), есть небольшие записи в моем блокноте. Известно, что была длительная желтуха, б/х крови в 1 мес показала: билирубин общий 92,3, прямой - отр, небольшое повышение АЛТ (до 50 при норме лаборатории <40), АСТ (до 42 при норме лаборатории <38). В ИФА крови обнаружились IgG к ВПГ с высоким индексом авидности . Доктор, которая была до меня, выставила ребенку диагноз "гепатит герпесвирусный", назначила хофитол и сделала медотвод от прививок до 6 мес. Хотя, честно говоря, я ни с этим диагнозом, ни с лечением, ни с медотводом не согласна, но речь сейчас не об этом. Еще из анамнеза мне известно, что по УЗИ у ребенка имеется удвоение левой почки и пиелоэктазия 2-сторонняя, синдактилия 3 и 4 пальцев левой кисти. Как всегда невролог наблюдает с любимым им ПЭПом, но это уже лирика.

Отругайте меня конструктивно, что я сделала не так?
1. запор ли это? Все-таки ребенок уже получает прикорм, а не на чисто грудном вскармливании находится.
2. если это запор, показан ли вообще дюфалак в данной ситуации или достаточно было просто глицериновых свечей?
3. если дюфалак показан: мы остановились на 15 мл - есть ли смысл и возможность увеличивать дозу?
4. Надо ли отменять гречневую кашу?
5. Нужны ли доп.исследования?
6. Что можно предпринять или заподозрить в данной ситуации?

Приму также любые ссылки на статьи по данной тематике, поскольку сама еще плохо ориентируюсь в памеде и др.англоязычных базах, а мать ребенка ждет от меня дальнейших действий