ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ. ( короткий перевод )

[dr.Ira]

Сообщение от eduardshraibman

В 80-90-е такого не было

Где же Вы работали, коллега? В 3-ей детской все решала з/ о. Без нее даже клизму нельзя было поставить.
Вспомнила обход проф. Дещекиной. Ребенок с пневмонией. Получает пенициллин. Разумеется, внутрипопочно (сиропов-то тогда вообще не было.) Ну и кучу всякой другой дряни типа "от кашля", "от головы", витамины внутрипопочно "для поднятия имунитета"...... Самочувствие хорошее, температуры нет, все отлично...
Профессор смотрит ребенка и глубокомысленно изрекает: "Надо окна в палате открывать почаще". Вот Вам и профессорский обход. Т.е. окна-то, конечно, надо открывать почаще, тут двух мнений быть не может. Но разве для этого нужна консультация профессора?
А пресловутая "литичка" на Т? А эуфиллин детям при малейшем "посвистывании" парентерально и бесконтрольно? Нет, виферонов тогда не было, но были всякие прописи из кучи каких-то составляющих...и попробуй только не назначить ребенку с ОРЗ минимум 5 разных лекарств ( от кашля, от соплей, от Т, для укрепления имунитета...) да плюс горячие ванны для ног, горчицу в носки и горчичники на грудь. Зав отделением со свету сживет. У меня был конфликт с з/о, поскольку я отказалась младенцу с соплями и без Т назначать а/б. "А если пневмонию разовьет?",- кричала на меня заведующая. Я сказала, что, когда разовьет, тогда и назначу. Она хотела на меня жалобу кому-то настрочить, но тут у меня цикл поликлиники закончился...

[eduardshraibman]

Сообщение от dr.Ira

Где же Вы работали, коллега? .

Работал в Брянске и Липецке и в этом отношении была у нас демократия- врачи участковые решaли вопрос по своему усмотрению : назначение антибиотика или госпитализация.Только если были осложнения- были разборки.На дежурстве в больнице при поступлении ночью по скорой даже грудничков старше 3 месяцев с температурой при клинике ОРВИ антибиотики не назначал и даже ненавязчиво "подталкивал " родителей к отказу от госпитализации( сам отказать не имел право,а оформлять историю- вычет 30 мин от сна),говоря .что уколами (антибиотиком) ребенка лечить не будем, только жаропонижающими и неизменным димедролом- и многие доходили, что и дома так лечиться можно

[SundayMorning]

Сообщение от dr.Ira

А пресловутая "литичка" на Т? А эуфиллин детям при малейшем "посвистывании" парентерально и бесконтрольно? Нет, виферонов тогда не было, но были всякие прописи из кучи каких-то составляющих...и попробуй только не назначить ребенку с ОРЗ минимум 5 разных лекарств ( от кашля, от соплей, от Т, для укрепления имунитета...) да плюс горячие ванны для ног, горчицу в носки и горчичники на грудь. Зав отделением со свету сживет. У меня был конфликт с з/о, поскольку я отказалась младенцу с соплями и без Т назначать а/б. "А если пневмонию разовьет?",- кричала на меня заведующая. Я сказала, что, когда разовьет, тогда и назначу. Она хотела на меня жалобу кому-то настрочить, но тут у меня цикл поликлиники закончился...

а два антибиотика для лечения бронхита у 6месячного без температуры, без дыхательной недостаточности, с отличным самочувствием? еще и вычитали, как же я его бедного не госпитализировала, какая я садистка, и родителям наплели - доктор неопытный, мол, не соображает,что делает..
тут у каждого мешок таких историй( самое неприятное,когда выставляют тебя полной идиоткой - типа ребенок так тяжело болен, что ж это за врач такой, не лечит вас

[Dr.Nathalie]

Коллеги, все замечательно, все порыдали. Давайте вернемся к мононуклеозу?

[POLINA_S]

Как у нас лечат - мы, увы, знаем.
Хотелось бы чтобы в ЧАВО было написано, как нужно лечить.

Это я от имени потребителя выступаю.

[eduardshraibman]

Сообщение от POLINA_S

Как у нас лечат - мы, увы, знаем.
Хотелось бы чтобы в ЧАВО было написано, как нужно лечить.

Это я от имени потребителя выступаю.

Написать как лечить надо-это значит написать, что по сути лечить не надо.Настраивать пациентов против врачей,которые не имеют права не выполнять протоколы- приказы по лечению ЭБВ?
По поводу лечения хочу вернуться к статье и акцентировать внимание на 2 момента:1)СОЭ является самым полезным в дифдиагностике стрептококкового фарингита от инфекционного мононуклеоза EBV: ускорение у большинства пациентов с инфекционным mononucleosis EBV, но это не ускорено как правило при стрептококковом фарингите
2)Пациенты с инфекционным мононуклеозом EBV, у которых есть положительные культуры горла на стрептококк,не должны лечиться, потому что это представляет чаще носительство , а не инфекцию
Лечение амоксициллимном и ампициллином стрептококковой колонизации у в пациентов с EBV может привести к макулопапул.сыпи.

[POLINA_S]

Написать как лечить надо-это значит написать, что по сути лечить не надо.Настраивать пациентов против врачей,которые не имеют права не выполнять протоколы- приказы по лечению ЭБВ?

Продолжу как потребитель. Этим летом внук болел мононуклеозом. Он был с мамой ( моей дочкой) в Старой Руссе. Я была в Москве, а доктор Ира (которая вам отвечала) в Израиле.
Вот благодаря такой сложной цепочке удалось его лечить/не лечить правильно.
Хорошо или плохо что Ира нас "настроила" против врачей, которые настойчиво по три раза в день предлагали антибиотики и на ночь укол анальгина?
З.Ы. На поправку он пошел после того, как Ира не выдержала, позвонила в Старую Русу и срочно велела купить мальчику мороженное
Ир, еще раз тебе спасибо

Так что давайте уже настраивайте пациентов, но не против врачей, а на правильное отношение к лечению, основанному на ЕВМ.

[dr.Ira]

Сообщение от eduardshraibman

]СОЭ является самым полезным в дифдиагностике стрептококкового фарингита от инфекционного мононуклеоза EBV

Раз Вы говорите о СОЭ, значит колете ребенка. Раз колете, то почему бы не посмотреть титр антител к EBV и однозначно закрыть для себя этот вопрос?
Мой ход мысли таков: если я однозначно подозреваю стреп.ангину, то я не буду колоть ребенка. Если я подозреваю EBV у ребенка с фарингитом, то я возьму кровь на антитела в дополнение к мазку из зева. И смотреть СОЭ мне в принципе не нужно.
В моих рассуждениях есть ошибка?

[eduardshraibman]

СОЭ приходит в тот же день, в приемном покое- через час,серология на ЕБВ- неск дней.стоимость анализа меньше в 15- 20 раз, чем серологии

[dr.Ira]

Сообщение от eduardshraibman

СОЭ приходит в тот же день, в приемном покое

Для ДД стреп. ангины и ИМ приемный покой обычно не нужен. СОЭ в нашей б.к. приходит через 2 часа. Антитела к ЭБ в день взятия анализа через 5 часов ( примерно). Т.е. если я утром беру кровь, то в 16.00 ( начало вечернего приема) я уже имею ответ в компьютере. Вопрос остается все тот же - если я решила ребенка колоть ( для ДД стреп. ангины и ИМ ) то зачем мне СОЭ?

[eduardshraibman]

Др Ира,Вы наверное не в поликлинике работаете?Даже в госбольнице г.Хадера, где я дежурил,так же не каждый день серологию делают.И во многих нетелявивских поликлиниках серологию за один день в любой день недели не получают.А во многих городах российских даже в поликлиниках в обл . центрах состояние с лабораторной диагностикой еще хуже.Не все к сожелению такие хорошие клинические диагносты, как Вы,что бы легко всегда по клинике дифференцировать мононуклеоз и стрептококовый фарингит/тонзилит и на практике подозревают мононуклеоз, когда :возраст не подходит для стрептококкового фарингита, когда 2-3 дня лечения ангины не приводят к улучшению,а мазок отрицательный или не брали по каким то причинам(обратолись перед выходными), когда появилась сыпь на фоне лечения ангины амоксициллином, хотя ранее лечение этим антибиотиком не вызывало аллергию.В отличие от больниц, в поликлинике при каждом фарингите без налетов не делают мазки на стрептококк,а при тонзиллите с налетами не делают абсолютно всем больным серологию на ЭБВ,ЦМВ и т.п.

[eduardshraibman]

Сообщение от dr.Ira

Для ДД стреп. ангины и ИМ приемный покой обычно не нужен.

Но больные в приемный покой и сами напрямую вечером и ночью обращаются или врачи вечерних-ночных пунктов обслуживания по каким то причинам больных с выс. температурой иногда в приемный покой направляют, где врачам надо проводить диагностику первичную на месте и там гораздо чаще делают детям ОАК и СОЭ, а не серологию

[dr.Ira]

Сообщение от eduardshraibman

Др Ира,Вы наверное не в поликлинике работаете?

Я работаю в п-ке. Тем не менее, ситуация, когда надо срочно отдифференцировать ИМ (и не от стреп. ангины, разумеется, потому что нет никакой срочности в исключении ИМ при фарингите, даже, если он стрептококковый. Но бывают ситуации, тут Вы правы, когда подтверждение ИМ является просто спасением, поскольку ДД проводится между ИМ и гораздо более серьезными инфекциями) - такие ситуации достаточно редки. СОЭ в больницах центра в п/о у детей смотрят достаточно редко - только, если есть подозрение на серьезную бактериальную инфекцию или аутоимунное заболевание.
Да, я понимаю, что не всегда, тем более в России, можно получить быстро результаты анализов. Тем не менее, что мешает врачу, взяв мазок, назначить пенициллин (не амоксициллин) на н-ко дней, если он предполагает стреп.ангину. Если, несмотря на лечение, Т не падает, состояние не улучшается, то имеет смысл взять кровь (ОАК, антитела к ЭБ, печеночные пробы...) Получим однозначный ответ. СОЭ настолько неспецифичнa, что невозможно, с высокой долей вероятности, утверждать, что ее ускорение вызвано именно мононуклеозом. Тем более в России и странах СНГ, где СОЭ смотрят всем подряд и по любому поводу, а потом лечат "повышенную СОЭ". ( Вы почитайте Педиатрию - поймете о чем я.) Повышение монцитов, появление атипичных лимфоцитов (мононуклеаров) вкупе с повышением печеночных проб позволяет, при соответствующей клинической картине, предположить ИМ с гораздо более высокой долей вероятности, чем СОЭ . На основании ускоренной СОЭ и ОАК Bы, в любом случае, не можете утверждать, что у ребенка ИМ. Для подтверждения, все-равно, нужны антитела, т.е. измерение СОЭ, на самом деле, не удешевляет, а удорожает постановку диагноза, являясь еще одним, дополнительным исследованием.

[eduardshraibman]

dr.Ira,об возможности использования СОЭ в дифдиагностике стрептококкового и ЕБВ фарингита авторство и идея не мои,я просто акцентировал на эти моменты из статьи.Кроме того, СОЭ как всегда используется не как главный и единственный, а как дополнительный анализ.Стоит так же учитывать, что высев стрептокока бывает результат носительва(30%--согласно даным 2 статей, приведенных в форуме)и в дифдианостике этих фарингитов не рекомендуется.Кроме того, если в Израиле посев из зева результат готов через 1.5-2 дня, в России (судя по сообщениям на форумах- через 8-10 дней).Кроме того, стоит учитывать, что не всегда повышение монцитов, появление атипичных лимфоцитов (мононуклеаров) вкупе с повышением печеночных проб появляется (а бывает и не появляется) в первые дни болезни и при наличии умеренноло лейкоцитоза знание того, что ускорение СОЭ более характерно для ЕБВ,чем стрептококкового фарингта может помочь в решении не спешить с антибиотиком.У нас чаще всего кроме редких случаев необходимой диагностики нет необходимости проводить дифдиагностику и серологию, так как заболевание считается самопроходящее, не требующее лечения и длительного наблюдения( в отличии от необходимости лечения и длит. наблюдения в России :наблюдение педиатром и инфекционистом в течение 12 мес. Ан. крови клинический через 3-6-12 мес, определение уровня аминотрансфераз через 3-6 мес, ф-50 - . м/о отпрививок - до 6 мес, избегать инсоляций в течение года).У нас избыточное назначение дорогих анализов не всегда оправданных(профессиональный интерес) не приветствуется,тем более в отличие от СОЭ стоимостью примерно 6 долларов,стоимость серологии ЭБВ-ориентировачно более 100 долларов(точную цифру не помню-послезавтра смогу проверить только).

[dr.Ira]

Сообщение от eduardshraibman

У нас чаще всего кроме редких случаев необходимой диагностики нет необходимости проводить дифдиагностику и серологию, так как заболевание считается самопроходящее, не требующее лечения и длительного наблюдения( в отличии от необходимости лечения и длит. наблюдения в России .

Ну, так, идея-то как бы в том, "как надо", а не "как в России". Заболевание самопроходящее, не требующее лечения и длительного наблюдения. Следовательно, время, в любом случае есть.
На мой взгляд, информация об использовании СОЭ в ДД стреп.ангины и ИМ имеет исключительно теоретическое значение и никакого практического. Для примера, СРБ (CRP) тоже повышается сразу же ( раньше, чем ускоряется СОЭ ) но это не значит, что всем детям в первые сутки Т надо брать CRP, хотя он и более информативен, чем СОЭ для индикации воспаления в самом начале.