назначение вв кортикостероидов пациентам с травмой мозга

[skept]

То есть люди в Америке исключают необходимость оперативного лечения,как могут предупреждают осложнения и ждут исхода. У нас же попробуй не назначить кучу всего что можно и нельзя,в первую очередь ноотропы- при неблагоприятном исходе тебя чуть ли не в умышленном бездействии обвинят- у меня был такой случай. Может,это только мой горький опыт,а как у кого?

[Dr.]

Сообщение от skept

при неблагоприятном исходе тебя чуть ли не в умышленном бездействии обвинят- у меня был такой случай. Может,это только мой горький опыт,а как у кого?

Я думаю, так у всех

[Dr.KoMet]

Сообщение от Dr.

Я думаю, так у всех

Для борьбы с отеком (как и его профилактике) гормоны - неэффективны и мало того - увеличивают смертность, хоть не сильно но факт остается фактом, ноотропы - только увеличивают очаг повреждения, осмодиуретики - усиливают отек, гипервентиляция - и та ставится под сомнения, наркотики без ИВЛ - это зло?! Профилактика стресс язв - омез, раннее энтеральное питание, пролежне - матрасы, смена полож. тела и т.д.
Что то складывается впечатление, что кроме поддержания адекватного газообмена, артериального давления не ниже 90 мм.рт.ст, ЧСС не выше 90 в 1 минуту. т.е. проведение симптоматической терапии - это единственная возможность борьбы и профилактики отека мозга. И все таки профилактического назначения а/б - цефтриаксон. (все таки думаю, что надо).
Однако если в карте нет гормонов, ноотропов, и желательно двух а/б , да еще АС и ПСС, то получается, что ты ничего не делал и выновен...
А слушать никто ни о чем не хочет!
И все таки остается вопрос - что эффективно?

Сообщение от reopoliglucin

это. мне конечно до гайд-лайнов далеко

Зря ! Я рекоммендую в первую очередь читать именно гайдлайны.
Правильно интерпретировать оригинальные статьи, бывает очень сложно. Даже если исследование котроллируемое и рандомизированное, все равно существует много возможностей для манипулирования данными. Иначе как объяснить то что иногда два исследования с хорошим дизайном дают различные (иногда противоположные) результаты.
Лично я бы не взялся судить, какому исследованию можно доверять, а какому нет.
А гайдлайны (руководства) создаются группами компетентных специалистов, которые систематически отслеживают все публикации по определенной теме, тщательно оценивают их с точки зрения дизайна исследования и в результате коллегиально принимают решение в пользу той или иной тактики.

[Dr.KoMet]

Сообщение от zubarew

А гайдлайны (руководства) создаются группами компетентных специалистов, которые систематически отслеживают все публикации по определенной теме, тщательно оценивают их с точки зрения дизайна исследования и в результате коллегиально принимают решение в пользу той или иной тактики.

А компетентные специалисты, тоже могут получать разные результаты - они же люди, а фарм фирмы богатые. Я бы все таки больше доверял доказательной медицине, там тяжелее подделать.

Сообщение от kostear

А компетентные специалисты, тоже могут получать разные результаты - они же люди, а фарм фирмы богатые. Я бы все таки больше доверял доказательной медицине, там тяжелее подделать.

Гайдлайны - это не сборник мнений специалистов. Каждая рекомендация классифицируется по шкале доказательности. Список цитат обязателен в конце гайдлайна.
И все ж таки, группу специалистов подкупить гораздо сложнее и дороже, чем одного исследователя. В идеале, канешн, надо читать и цитируемые исследования.

[Dr.KoMet]

Сообщение от zubarew

Гайдлайны - это не сборник мнений специалистов. Каждая рекомендация классифицируется по шкале доказательности. Список цитат обязателен в конце гайдлайна.
И все ж таки, группу специалистов подкупить гораздо сложнее и дороже, чем одного исследователя. В идеале, канешн, надо читать и цитируемые исследования.

В идеале методические рекомендации, да должны быть основаны на принципах доказательной медицины. Однако к примеру возьмем рекомендации РАСХИ по лечению сепсиса. Как показали здесь присутствующие коллеги и там не все в порядке. А этих рекомендаций в инете масса, да и каждая кафедра имеет свои рекомендации, зачастую координально отличающихся друг от друга. И многие врачи не знакомы с доказательной медициной и ограничиваются только рекомендациями кафедр. Толчом интереса к доказательной медицине дала мультимедийная лекция Шифмана Ефима Муневича. (про кесарево сечение). До этого момента к своему стыду понятия не имел про этот вопрос.

[mefody]

Сообщение от kostear

Для борьбы с отеком (как и его профилактике) гормоны - неэффективны и мало того - увеличивают смертность, хоть не сильно но факт остается фактом, ноотропы - только увеличивают очаг повреждения, осмодиуретики - усиливают отек, гипервентиляция - и та ставится под сомнения, наркотики без ИВЛ - это зло?! Профилактика стресс язв - омез, раннее энтеральное питание, пролежне - матрасы, смена полож. тела и т.д.
Что то складывается впечатление, что кроме поддержания адекватного газообмена, артериального давления не ниже 90 мм.рт.ст, ЧСС не выше 90 в 1 минуту. т.е. проведение симптоматической терапии - это единственная возможность борьбы и профилактики отека мозга. И все таки профилактического назначения а/б - цефтриаксон. (все таки думаю, что надо).
Однако если в карте нет гормонов, ноотропов, и желательно двух а/б , да еще АС и ПСС, то получается, что ты ничего не делал и выновен...
А слушать никто ни о чем не хочет!
И все таки остается вопрос - что эффективно?

Вы, конечно же, имели в виду среднее артериальное давления не ниже 90 мм.рт.ст.
Эффективно минимум 3 дня седировать фентанилом и мидазоламом. Тиопентал - только если надо выиграть время перед краниотомией для декомпрессии (хотя если другого ничего нет ...).
Лучшее. если нейрохирург введет катетер для измерения в-ч давления, тогда видно, какие преп. эффективны.

Позволю себе процитировать гайдлайн, ссылку на который прописал чуть выше. Итак, Guidelines for the management of severe traumatic brain injury (вкратце):

- Мониторинг ВЧД показан больным с тяжелой ЧМТ (Глазго 3 - 8) с отклонениями на КТ, либо тяжелой ЧМТ без отклонений на КТ и одним из следующего : возраст > 40 лет, одно- или двухсторонние моторные нарушения, систолическое АД < 90 мм Hg. *рекомендуют начинать терапию против внутричерепной гипертензии при значении ВЧД выше 20 - 25 мм Hg ** самым аккуратным и недорогим методом считают вентрикулярный катетер.
- ЦПД необходимо поддерживать на уровне > 60 мм Hg. Если нет церебральной ишемии, поднимать ЦПД выше 70 мм Hg агрессивной инфузионной терапией и вазопрессорармми не следует из-за риска развития дистресс-синдрома.
- Профилактическую гипервентилляцию в течение 24 часов после травмы проводить не следует. Гипервентилляцию можно использовать в течение короткого периода если происходит острое ухудшение неврологического статуса или в течение более длительного периода, если сохраняется рефрактерная к другим методам внутричерепная гипертензия.
- показания для использования маннитола - признаки транстенториального вклинения или прогрессирующий неврорлгический дефицит, не связанный с экстракраниальнымми причинами. При этом, у больного должна быть устранена гиповолемия, осмолярность сыворотки не должна повышатьтся выше 320 mOsm, обязателен мочевой катетер.
- высокие дозы барбитуратов могут быть назначены гемодинамически стабильным пациентам с тяжелой ЧМТ и внутричерепной гипертензией, рефрактерной к максимальной хирургической и консервативной снижающей терапии
- стероиды не показаны больным с ЧМТ
- питание

ЗЫ : при спинальной травме стероиды по-видимому тоже не показаны - http://www.trauma.org/spine/steroids.html

[efns]

Простите, коллеги. Но при чем здесь реаниматологи и анестезиологи - у больного есть врач, з.о. (невролог, нейрохирург и т.д.), он и отвечает за него. Это по его протоколу ведут больного с отеком мозга реаниматологи и строго отвечают за его (протокола) соблюдение. Только лечащий врач знает патологию, литературу, тактику ведения. Кто за что отвечает? Реаниматолог - врач транзитного отделения, он даже на аутопсию не ходит! Интересно, где это отеки мозга лечат реаниматологи? Инфа давно дошла до тех, кто имеет отношение к этой патологии. В целом дискуссия интересна, может реанимационная агрессивность несколько поутихнит. С огромным уважением к реаниматологам.

[LANCET]

Сообщение от efns

Простите, коллеги. Но при чем здесь реаниматологи и анестезиологи - у больного есть врач, з.о. (невролог, нейрохирург и т.д.), он и отвечает за него. Это по его протоколу ведут больного с отеком мозга реаниматологи и строго отвечают за его (протокола) соблюдение. Только лечащий врач знает патологию, литературу, тактику ведения. Кто за что отвечает? Реаниматолог - врач транзитного отделения, он даже на аутопсию не ходит! Интересно, где это отеки мозга лечат реаниматологи? Инфа давно дошла до тех, кто имеет отношение к этой патологии. В целом дискуссия интересна, может реанимационная агрессивность несколько поутихнит. С огромным уважением к реаниматологам.

Согласно Пр.МЗ СССР № 841 от 11.06.86 г. «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» врач-реаниматолог является лечащим врачом и несет персональную ответственность за обследование и лечение больного, приоритет в выборе метода и сроках проведения интенсивной терапии законодательно закреплен за лечащим врачом-реаниматологом. Сомневаюсь, что отек головного мозга вы лечите в нейрохирургическом отделении. А вот приходя в ОРИТ (ПИТ или отд. АиР) хирург является врачем-консультантом. У нас с этим как-то никто и не спорит. Может потому, что хорошо организована Служба.

Сообщение от efns

Простите, коллеги. Но при чем здесь реаниматологи и анестезиологи

Мда, задело честно говоря. У больных в критическом сосотоянии физиология значительно отличается от физиологии относительно стабильных больных. Вы рискнете спорить с интенсивистами относительно стратегии инфузионной терапии, назначения диуретиков, антибиотиков и пр. больным в критическом состоянии ? А режим вентиляции у вас тоже нейрохирурги подбирают ?

[Surgeon]

Сообщение от zubarew

Мда, задело честно говоря. У больных в критическом сосотоянии физиология значительно отличается от физиологии относительно стабильных больных. Вы рискнете спорить с интенсивистами относительно стратегии инфузионной терапии, назначения диуретиков, антибиотиков и пр. больным в критическом состоянии ? А режим вентиляции у вас тоже нейрохирурги подбирают ?

Есть два типа отделений интенсивной терапии - "открытые" и "закрытые". В последних больного "сдают" интенсивистам и те его ведут. И там и там есть преимущества и недостатки. Спор будет вечным.
Хирурги могут достаточно хорошо регулировать вентиляцию, нас этому 6 лет учили в резидентуре.

Сообщение от Surgeon

Хирурги могут достаточно хорошо регулировать вентиляцию

Я не знаю как у вас, но наши люди в булочную на такси не ездят !

[Surgeon]

Сообщение от zubarew

Я не знаю как у вас, но наши люди в булочную на такси не ездят!

Знать-то всё равно надо. Кстати, ежегодные экзамены, которые хирургические резиденты сдают, в первую очередь акцентированы на основные дисциплины (такие как патофизиология) в течение первых 3-х лет.