Какой вирус гепатита виноват?

[Assandra]

Уважаемые врачи-инфекционисты, помогите, пожалуйста, решить следующую проблему.

Поступила пациентка 72 года с выраженной желтухой, возникшей 9 дней назад.
Анализы нашей КДЛ:

О.билир.220 мкмоль/л, прямой 135, АЛТ 41 (Н до 32), АСТ 36 (до 31), ГГТ 528 (до 39), ЩФ 360 (до 306), альбумин 41,2.

Дообследован материал в другой лаборатории:
Гепатит А: (0,2 S/CO при серой зоне 0,8-1,2)
IgM отриц.
IgG более 100 S/CO (выше 20,0 - полож.)

Гепатит В: отрицательный (иммунохроматографический метод)

Гепатит С:
анти-HCV - положительный
ПЦР кач. положительный.

Вопросы у меня к уважаемым специалистам такие:
1. Можно ли 100% исключить острый гепатит А (или IgM должны были еще сохраняться)?
2. Есть ли реальная возможность доказать, что это острый ГС, а не обострение хронического? Теоретически это возможно при наличии отрицательных IgG к NS на фоне положительных anti-HCV IgM и anti-HCV core IgG (плюс положительный ПЦР), но практически этого не делает ни одна лаборатория.

[easl]

В 72 года гепатит А - это едва ли не большая казуистика, чем беременность.
Я пока острого гепатита не увидел при таких АЛТ и АСТ. Вот только если они на самом деле не очень высокие и не требуется повторить анализ с разведением.

[easl]

Механику ищите на фоне хронического гепатита С.

[Assandra]

Сообщение от easl

Механику ищите на фоне хронического гепатита С.

Врач сказал - делали УЗИ, механику исключили.

[easl]

А ФГДС с осмотром фатерова соска? Если возможно, то подробные клинические данные.
При остром гепатите С HCV IgM должны уже/еще присутствовать.

[AlexT]

Ферменты в разведении посмотреть бы - билирубин 220 не очень вяжется с АЛТ 41 и ЩФ 360

[Assandra]

При остром гепатите С HCV IgM должны уже/еще присутствовать.

Если я не ошибаюсь, они могут присутствовать и при реактивации хронического ГС. То, что мне удалось выискать по поводу диф. острого и реактивации хронического изложено в первом посте.

Вчерашние трансаминазы в разведении - АЛТ 1690, АСТ 1520. Спасибо за подсказку. Эта информация хранилась в глубинах памяти и не изымалась, т.к. выше 800-1000 в моей практике не было, и анализатор с ними прекрасно справлялся, самостоятельно требуя разведения образца.

Клинических данных, увы, нет.
Возможно, постфактум узнаем.

[AlexT]

"Ошибка истощения субстрата" легче всего выявляется по форме кривой при графическом отображении кинетики. Анализатор наш (Флексор Е) не всегда автоматически ее указывает, потому приходиться в таких случаях смотреть активно самому.

[easl]

А вот при таком раскладе как раз-таки больше тянет на острый гепатит С. И тут хотелось бы видеть уровень вирусной нагрузки. При реактивации не будут такие высокие показатели АЛТ и АСТ.

[Assandra]

Спасибо!
Вирусная нагрузка и генотип будут в среду.

Из анамнеза - за последние три года пациентка перенесла несколько операций на позвоночнике, так что путь вероятного инфицирования более-менее ясен.

[easl]

Среда уже! Интересно, что там новенького?

[Assandra]

Генотип с, нагрузка 4.29Х10 в 7 степени МЕ.

На вчерашний день трансаминазы 1000 (АЛТ) и 600 (АСТ), желтуха почти ушла (общий билирубин 36, прямой 19), пациентку вчера выписали домой под наблюдение инфекциониста.

[Assandra]

Генотип 3. Очепятка.

[easl]

Ну вот, все встало на свои места. Теперь мониторинг вирусной нагрузки. Если к 12-й неделе болезни не будет негатива, то лечение вообще-то показано лечениепег-интерфероном в режиме монотерапии. Но в 72 года это вряд ли целесообразно затевать даже при хронизации болезни.

[Assandra]

Появились новые подробности.

Последние два года пациентка ежедневно принимала по 500-1000 мг парацетамола, мефенамовую кислоту, тизалуд.

Токсический или инфекционный фактор является ведущим?
Я правильно понимаю, что вирусная нагрузка у пациентки не самая высокая?