Амитриптилин и хронический болевой синдром у кардиологических больных

[Dr.]

Очень часто получается так, что хочется назначить амитриптилин больному с сердечной недостаточностью, пороком сердца, стенокардией высокого функционального класса (обычно - всем этим вместе). Что же делать? Так ли он "кардиотоксичен"? или все проблемы исчерпываются его собственными холинолитическими свойствами? Например, у меня есть больная с тяжелым аортальным стенозом, сердечной недостаточностью. Плюс хронический болевой синдром, связанный с разными хитрыми проблемами в спине, которые с трудом поддаются моему осмыслению (листез туда, ротация сюда и что-то обратно...). Все же добавил 12,5 мг на ночь.

[Gilarov]

А чего это Вы желтые? Саш, 12,5 мг - не Бог весть какая доза. Ну, QT померяешь в первую неделю, хотя вряд ли он сильно удлинится.

[Dr.]

Сообщение от Gilarov

А чего это Вы желтые? Саш, 12,5 мг - не Бог весть какая доза. Ну, QT померяешь в первую неделю, хотя вряд ли он сильно удлинится.

Так я поэтому так мало и назначил, в надежде на это . Померяю, ага

[Lyubimova]

Сообщение от Gilarov

12,5 мг - не Бог весть какая доза.

Ага, поэтому смысл назначения пока не поняла. Для лечения ХБС доза маленькая, и кроме как сонливого эффекта, и то не у всех, она врятли что-то полезное даст.
Когнитивно-поведенческая терпия входит в лечение ХБС (уровень С конечно, но для пихотерапии и это пока почетно)

А вот контроль ЭКГ должен быть обязательно:

Tricyclic antidepressants (amitriptyline, nortriptyline, desipramine, imipramine, and others) continue to hold a prominent place in the management of a broad range of pain disorders, including neuropathic pain. Their mechanism of action is believed to involve potentiation of descending inhibitory pathways, especially at the level of the lower brainstem. Among the large number of controlled and uncontrolled studies, two comparative trials have demonstrated superior efficacy for amitriptyline or desipramine over fluoxetine or lorazepam in diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia. These trials showed that the effect of the tricyclic antidepressant on pain was independent of its effect on depression. A screening electrocardiogram is recommended for elderly patients and others at risk of the conduction delay that these drugs can cause [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

У пациентов с ХСН и т.д. весьма частой является депрессия, которая сама по себе может давать кучу болевых ощущений.
У этой пациентки депрессия исключена?

[Mikhail]

Сообщение от Lyubimova

Ага, поэтому смысл назначения пока не поняла. Для лечения ХБС доза маленькая, и кроме как сонливого эффекта, и то не у всех, она врятли что-то полезное даст.

Строго говоря, справочник Epocrates для лечения "pain, chronic" предлагает
Start: 0.1 mg/kg PO qhs, titrate slowly over 2-3wk;Max: 150 mg/day; Info: taper dose gradually to D/C
Так что не думаю, что это доза маленькая и ничего полезного она не даст. У худых пациентов я вообще начинаю с 5 мг.
Кроме справочника мое мнение основано и на собственном опыте

[Lyubimova]

Миша, вопрос же в другом: сколько будет пользы, а сколько вреда при лечении ТЦА "pain, chronic" у пациентов с ХСН и пороками. Оправдывает ли польза риск или нет?

Про то что стартовая доза может быть маленькой - не вопрос. Я порой у худеньких СИОЗС тоже с малых доз стартую. Что Epocrates рекомендует как среднюю терапевтическую дозу при "pain, chronic"?

И очень важный вопрос - есть ли депрессия. Так как при ХСН она примерно от 30 до 50 % встречается. Болевых ощущений она может давать огого сколько, при этом:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Mikhail]

Средней терапевтической дозы нет. идея в постепенном подборе минимально эффективной в диапазоне 0.1-2 мг/кг.
В чем смыл вопроса (риск/польза) я как раз очень понимаю, т.к. постоянно сталкиваюсь с этой проблемой. В ситуации, описанной Александром не совсем понятно что делать. Может стоит попробовать что-нибудь из СИОЗС? Из эконом-класса разве что флуоксетин есть.
Что касается наличия сопутствующей депрессии - это все понятно. Но не понятно, что первично, а что вторично, не так ли?

[Dr.]

Сообщение от Mikhail

Средней терапевтической дозы нет. идея в постепенном подборе минимально эффективной в диапазоне 0.1-2 мг/кг.
В чем смыл вопроса (риск/польза) я как раз очень понимаю, т.к. постоянно сталкиваюсь с этой проблемой. В ситуации, описанной Александром не совсем понятно что делать. Может стоит попробовать что-нибудь из СИОЗС? Из эконом-класса разве что флуоксетин есть.
Что касается наличия сопутствующей депрессии - это все понятно. Но не понятно, что первично, а что вторично, не так ли?

В общем, амитриптилин 12,5 мг, трамал 2,0 в/м на ночь (таблеток выписать не получилось. Подумал, обсудил с пациенткой и решили уж лучше перекрыть 4-8 часов ночью, а всаживать в старого человка человека с тяжелым аортальным стенозом, анемией и ХСН 300 мг в сутки по часам под наблюдением дежурной смены я не рискнул...). Контроль ЭКГ. А что из СИОЗС хорошо работает при хроническом болевом синдроме? Не серталин ли? Правда, все равно ничего этого нет.
P.S. Поликлинические злодеи опять-таки сделали хитрую УЗИ-денситометрию (которая ве же показала остеопению), лечения не назначили, на DEXA не направили, в итоге с позвоночником теперь творятся чудеса. Как я понимаю, в том числе и перелом позвонка.

[Gilarov]

Сообщение от Dr.

с тяжелым аортальным стенозом, анемией и ХСН

А анемия не лечится?

[Dr.]

Сообщение от Gilarov

А анемия не лечится?

Лечится. Но пока не излечивается Гемоглобин - на уровне 85-95 плавает. Завтра по дежурству ОАК возьмут, посмотрим. Аспирин все равно не отменял, гепарин идет в профилактической дозе п/к. Омепразол 40 мг/сут. Учитывая ХСН, абсолютно кривое сердце (все известные науки клапаны), варикозную болезнь (глубокие вены чистые), мерцательную аритмию и терапию диуретиками - не рискнул отменять антиагреганты и антикоагулянты...

[Gilarov]

А эритропоэтин пробовали? С железом в/в?

[Dr.]

Сообщение от Gilarov

А эритропоэтин пробовали? С железом в/в?

Для эритропоэтина нужна demokratia, и там не видно пока четких показаний - это не анемия хронических состояний, это ЖДА с хорошим ОЖСС (просто больная меньше недели еще лечится ). Мы, бывает, комбинируем железо per os и в/м с хорошим эффектом. Венофер заказывается с некоторым геморроем. Кстати говоря, давно мечтаю испытать цианистое зелье под названием нитропруссид на больных с аортальным стенозом. Капиталисты обещают недетское улучшение

[Gilarov]

А что они обещают от нитропруссида, скажи где это написано?

[Dr.]

Сообщение от Gilarov

А что они обещают от нитропруссида, скажи где это написано?

С одной стороны, программа OCM ссылается на NEJM, в котором было написано, что сутки нитропруссида у больных с тяжелым аортальным стенозом приводят их в чувство и готовят к переходу на пеороральные средства типа ИАПФ. В аптудейте:

In critically ill patients with severe aortic stenosis, optimization of loading conditions with invasive hemodynamic monitoring in the intensive care unit may be necessary [42,43]. The magnitude of benefit was indicated in a study of 25 patients with severe aortic stenosis (mean aortic valve area 0.6 cm2), severe left ventricular dysfunction (mean left ventricular ejection fraction 21 percent), and a low cardiac index (mean 1.6 L/min per m2) [43]. After the initiation of intravenous nitroprusside therapy, the cardiac index increased to 2.22 L/min per m2 at six hours and 2.52 L/min per m2 at 24 hours. Such an approach can be used cautiously as a bridge to aortic valve replacement. (See "Indications for valve replacement in aortic stenosis in adults", section on Medical management in patients awaiting surgery).

Ну, никакая операция нашим пациентам не грозит, так что...