История болезни. Доктор, Вы умеете ее вести?

[BBC]

Все что Вы говорите, может быть… а может и не быть – слово к делу не пришьешь.
А вот все что Вы пишите (или не пишите) – может быть (и обязательно будет) использовано против Вас

Тема навеяна дискуссией, прошедшей на семинаре «юридические аспекты медицинской деятельности и предупреждение ответственности за профессиональные правонарушения» 19 декабря 2007, КБ 122 ФМБА России.
В теме использованы материалы и примеры Сергея Юрьевича Сашко – ведущего семинара, судебно-медицинского эксперта БСЭМ КБ 122 ФМБА, к.м.н., доцента курса «Правоведение» медицинского факультета СПб ГУ. За что ему большое спасибо.

Вводные постулаты, очевидные, всем понятные, но…

1. Любой судебный случай, связанный с оказанием медицинской помощи подлежит судебно-медицинской экспертизе. При ее проведении эксперт отвечает на вопросы, письменно заданные судьей. Впрочем, в большинстве случаев вопросы формулируют участники процесса. Это не секрет.
2. Судьи не имеют медицинского образования и вынесение решения судьей базируется на совокупности доказательств, представленных сторонами. При этом судье не известны медицинские традиции, обычаи, консенсусы… ему известны нормативно-правовые документы – он сравнивает, как есть и как должно быть. Оставившим за кадром личностный фактор, истерию желтой прессы, «врачей-убийц» и сконцентрируемся на главном – в совокупности доказательств важнейшее значение имеет заключение эксперта.
3. Но эксперт – не Бог, за спиной у Вас не стоял, нередко пациента не видел и судит только по тем материалам, которые ему представили. Среди этих материалов какие то встречаются чаще, какие то реже, но история болезни есть всегда! И среди вопросов, формулируемых судом, есть один, который встречается в 100% случаев – «Нет ли дефектов ведения медицинской документации». По данным Сергея Юрьевича (при анализе более чем 8000 ИБ) правила не соблюдаются в 95% случаев.
4. Ведение первичной медицинской документации регламентировано несколькими документами, отступать от которых нам с вами не дано. Никакие модернизации ИБ, ее дополнения и т.п. не могут изменять требований закона – они просты, но… Заключение эксперта «в ведении документа выявлены грубые нарушения» существенно ухудшает Вашу позицию в суде.

Поговорим?

[ErickRed]

О чем?
Идеальных историй не бывает. Бывают плохие, очень плохие и вопиюще плохие.

[Aminazinka]

Чтобы несколько подогреть обсуждение (ибо накипело), вот действующая инструкция к заполнению

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(форма N 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Заметьте сразу, что тип медицинской карты тут не указан. А между тем эта форма не единственная, какая в стационаре ведется.
Кроме того, очень интересны пояснения к документу, откуда собственно цитата

Источник публикации
В данном виде документ опубликован не был.
Первоначальный текст документа также опубликован не был.
Информацию о публикации документов, создающих данную редакцию, см. в справке к этим документам.

Примечание к документу


Название документа
"ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (БЕЗ ДОКУМЕНТОВ ЛАБОРАТОРИЙ), УТВЕРЖДЕННЫХ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА N 1030"
(УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР ОТ 20.06.1983 N 27-14/70-83)
(РЕД. ОТ 25.01.1988)

[BBC]

После обсуждения консультантами форума дискуссия на объявленную тему признана ненужной. Поскольку ведение историй болезни – повседневная задача всех врачей, они (к их чести) прекрасно владеют правилами ведения первичной медицинской документации.

К сведению читателей (да и просто для эрудиции, чтобы тема не висела мертвым скучным грузом).
В 2007 году в Питере прошло 2 судебных дела
- в первом – во время диагностической лапаротомии женщине повредили и закономерно удалили здоровую селезенку,
- во втором – во время проведения 11-го (sic!) за последние 5 лет аборта пациентке перфорировали стенку матки и немедленно ушили дефект.

Обе женщины обратились в суд с исками о причинении вреда здоровью и моральных страданиях.
- в первом случае в иске было отказано,
- во втором суд присудил истице 280 000 рублей компенсации и осудил врача на 1 год лишения свободы условно (по словам присутствовавшего на семинаре адвоката, добиться условного, а не реального срока было чудом).

В обоих случаях решающим аргументом была экспертиза записей в истории болезни.
Будьте аккуратны! Тема закрыта.

Вместо послесловия

Быть истинным другом – значит увещевать откровенно
и побуждать к доброму, но если тебя не слушают,
не упорствовать и не унижать настойчивостью
ни себя, ни друга
Конфуций